7. Caso clinico DOP e ADI - Home - Corso di Laurea in Medicina e

UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA
Prof. Maria Angela Becchi
Medicina di Comunità
7
Approccio Bio Psico Sociale
al paziente in Ospedale
Dimissione Ospedaliera Protetta
e presa in carico in ADI
CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno
a.a. 2014-2015
1/42
1
Viene descritto un Caso clinico relativo ad un Paziente
complesso ricoverato in Ospedale
Vengono descritti:
1. gli aspetti sanitari: polipatologia, bisogni (menomazioni
di funzioni e strutture)
2. gli aspetti assistenziali: grado di autonomia, bisogni
(limitazioni di attività e partecipazione)
3. gli aspetti ambientali: barriere e facilitatori (familiari,
economici, abitativi, dei servizi)
4. il percorso di cura e assistenza: tappe per garantire la
continuità di cura e assistenza/
2
Competenze da acquisire
1. Descrizione della complessità del paziente
• Complessità sanitaria
• Complessità assistenziale
• Complessità sociale/ambientale
2. Descrizione dell’ Approccio Bio-Psico-Sociale
• Rilevazione dei bisogni multidimensionali
• Stesura PAI
• Attivazione della partecipazione della famiglia
• Erogazione di interventi integrati e continui: percorso di
cura e assistenza/
3
Il paziente ed il suo problema recente
(anamnesi patologica prossima)
• Viene ricoverato nel Reparto di Medicina, con ricovero
urgente tramite Pronto Soccorso il Sig. R.Z di anni 70
con la seguente diagnosi di ricovero: “Malattia
neoplastica in fase avanzata in paziente con insufficienza
respiratoria grave e depressione”
• Il paziente viene portato al P.S. con ambulanza medica,
accompagnato dal figlio e con richiesta di ricovero del
MMG chiamato a domicilio dal suo assistito portatore di
colostomia parietale a seguito di intervento chirurgico di
resezione
del
retto
per
carcinoma
invasivo
metastatizzato. Il motivo della chiamata era vomito e
dolore ingravescente in sede addominale.
• La documentazione sanitaria consegnata dal figlio
consente di ricavare la storia anamnestica. Il colloquio
consente di raccogliere informazioni sulla situazione
familiare, abitativa ed economica/.
4
Il paziente e la sua storia anamnestica
(anamnesi patologica remota)
• Da quando aveva 20 anni R.Z. ha fumato 20 sigarette al
giorno e alla età 60 anni si è manifestata una
broncopatia ostruttuiva ingravescente con tosse cronica
e dispnea anche a riposo.
• Alla età di 68 anni ha subito intervento chirurgico di
resezione
del
retto
per
carcinoma
invasivo
metastatizzato per cui si è resa necessaria colostomia
parietale e cicli di chemioterapia.
• Dopo un breve periodo di relativo benessere RZ. ha
manifestato calo ponderale, astenia ingravescente e
grave depressione/
5
Il paziente e la sua situazione ambientale
(familiare, abitativa ed economica)
• R.Z. è coniugato. La moglie è casalinga di 65 anni in
condizioni di salute buone. Ha un figlio abitante in altra
città, operaio presso una industria meccanica. Le
relazioni familiari sono buone
• R.Z.ha svolto attività dipendente come operaio e gode
ora di pensione di anzianità.
• R.Z. vive in un appartamento in affitto, adeguato alla
assistenza. Nessun servizio di AD risulta attivato, fatta
eccezione per i presidi legati alla colostomia/
6
L’approccio clinico-assistenziale medico,
infermieristico e tutelare al ricovero
E.O. medico, esami strumentali e di laboratorio:
• vomito
• dolore in sede addominale e gastrica
• insufficienza respiratoria globale (EGA: ipossiemia <60mmHg,
ipercapnia > 50mmHg)
• Anemia moderata (Hb 8 g/dl)
• T: 37.5°C
• ipotensione arteriosa (100/70)
• ittero da stasi
• masse ipoecogene intra-epatiche
• stato nutrizionale gravemente compromesso (MNA 4)
• stato cognitivo conservato (MMS=25/30)
• depressione (GDS 24/30)
Assistenza medica
• viene prescritta terapia sintomatica per via parenterale (antidolorifica,
antiemetica, reidratante…) e ossigenoterapia
• viene richiesta applicazione PEG per alimentazione enterale, pianificata
7
per il giorno stesso/
E.O. infermieristico e tutelare:
• non autonomia nella cura della persona
• allettamento
• lesione decubitoin sede sacrale stadio 3
• incontinenza urinaria
• colonstomia
• nutrizione enterale artificiale (PEG)
Assistenza infermieristica e tutelare:
• viene
pianificata
assistenza
infermieristica
per
somministrazione terapia e ossigeno, gestione PEG e
colonstomia, medicazione piaga
• viene posizionato CV per la incontinenza urinaria
• viene posizionato materasso antidecubito (il paziente è
completamente allettato non collabora nei movimenti
passivi)
• viene pianificata assistenza tutelare per l’igiene personale e
per il cambio della biancheria/
8
La previsione della assistenza territoriale
• In 8° giornata di ricovero il MO presenta alla moglie il
quadro evolutivo grave della malattia, temporaneamente
stabilizzata, indica la dimissibilità e prospetta la
possibilità di ricovero in RSA ad elevata intensità
assistenziale o di attivare la Assistenza Domiciliare
Integrata (ADI 3° livello: MMG e IT 3 v/sett., Oss 3v/sett).
• La moglie fa presente che intende riportare a casa il
marito, come egli desidera.
• Il MO prende atto e la Capo Sala attiva le Dimissioni
Protette/
9
Condizioni di R.Z. alla dimissibilità
Criteri di Dimissibilità: paziente stabilizzato, parametri vitali non compromessi
(PAS/PAD, FC, FR, Temperatura, Ossigenazione sangue, Stato coscienza,
Colore cute, Dolor)
Parametri medici
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Stato di coscienza: paziente vigile,
orientato e collaborante
Stato cognitivo: conservato (MMS 25/30)
Depressione grave (24/30)
T 37.5°C
FC: 60 bpm
Sat O2: 89%
PA: 100/70
FR: 20/min
Glicemia: 75mg/dl
Hb: 8gr/dl
Creatinina: 1.5 mg/dl
Parametri di nursing
•
•
•
•
•
•
non autonomia nella cura
della persona
allettamento
decubito sacrale stadio 3
incontinenza urinaria
colonstomia
nutrizione enterale artificiale
(PEG)/
10
Percorso di cura e assistenza
1. Alla temporanea stabilizzazione clinica il medico del
reparto, sentita la famiglia, comunica al Distretto la
dimissibilità a domicilio
2. Viene attivata la DOP (secondo procedura). La UVM del
Distretto, ricevuta comunicazione dei bisogni del
paziente e della disponibilità della famiglia alla AD attiva
il servizio domiciliare (ADI 3° livello)
3. Il paziente viene dimesso e al rientro a domicilio la UVM
(MMG,IT,AS) accede al domicilio ed effettua la
valutazione multidimensionale/
11
1° Obiettivo formativo
Descrizione della complessità del paziente
• Complessità sanitaria. Strumenti ICD-10, CIRS, ISM
• Complessità assistenziale: Strumento Barthel
• Complessità sociale/ambientale: Strumento ONAS/
Patologie ICD-10
Capit
Sezioni
oli
I
A00-B99
II
C00-D48
III
D50-D89
Malattie infettive e parassitarie
Neoplasie
Malattie del sangue e del sistema immunitario
Ca retto
Anemia
IV
E00-E90
Malattie endocrine, nutrizionali e metaboliche
Malnutrizione
V
VI
VII
VIII
IX
X
XI
XII
F00-F99
G00-G99
H00-H59
H60-H95
I00-I99
J00-J99
K00-K93
L00-L99
Patologie mentali e del comportamento
Neuropatie
Oftalmopatie
Patologie dell'orecchio
Disturbi del sistema circolatorio
Disturbi del sistema respiratorio
Malattie gastroenterologiche
Dermatopatie
Depressione
XIII
M00-M99
Patologie muscoloscheletriche e connettivali
XIV
XV
XVI
N00-N99
O00-O99
P00-P96
Patologie genitourinarie
Gravidanza, parto e puerperio
Disturbi congeniti
Titolo
XVII Q00-Q99
Malformazioni e anormalità cromosomiche
XVIII R00-R99
Segni, sintomi e dati di laboratorio patologici non altrimenti classificati
XIX
S00-T98
Traumatologi, tossicologia e altre cause esterne di malattia
XX
V01-Y98
Altre cause esterne di morbilità e mortalità
XXI
Z00-Z99
Fattori che possono influenzare lo stato di benessere
XXII U00-U99
Codici speciali
BPCO
Ulcera decubito in sede sacrale
Insufficienza renale
13
Complessità Sanitaria ISM
I. MALATTIE RESPIRATORIE
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Asintomaticità, solo obiettività toracica o Rx
ISM 2
Tosse cronica, dispnea indotta da attività della vita quotidiana, FEV1 60-80%
ISM 3
Tosse produttiva mattutina, dispnea indotta da attività inferiori alle ordinarie o a riposo, FEV1<60%, storia di infezioni
respiratorie ricorrenti
ISM 4
Insufficienza respiratoria globale (ipossiemia <60mmHg, ipercapnia > 50mmHg)
L. NEOPLASIE MALIGNE
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Diagnosi ed eventuale ultimo trattamento >5 anni fa
ISM 2
Diagnosi ed eventuale ultimo trattamento >1 ma <5 anni fa
ISM 3
Diagnosi ed eventuale ultimo trattamento nell’ultimo anno, recidiva, non remissione, non metastasi
ISM 4
Neoplasia allo stadio terminale
N. MALATTIE RENALI
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Asintomaticità con storia di nefropatia, interventi per nefrolitiasi,IVU asintomatica, creatinina<1.5mg/dl
ISM 2
Nefropatia non complicata (creatinina 1.5 -2.5 mg/dl), nefrolitiasi sintomatica, IVU recidivanti sintomatiche
ISM 3
Nefropatia complicata (creatinina>2.5mg/dl), uropatia ostruttiva, encefalopatia, trapianto renale effettuato, dialisi
ISM 4
Uremia terminale
14
Q. MALNUTRIZIONE
ISM 0
MNA ≥ 24 Stato nutrizionale soddisfacente
ISM 1
MNA 17-23 Rischio di malnutrizione
ISM 2
MNA 16.5-12 Stato nutrizionale lievemente scadente
ISM 3
MNA 11.5-6 Stato nutrizionale moderatamente scadente
ISM 4
MNA 5.5-0 Stato nutrizionale gravemente scadente
S. DEPRESSIONE
ISM 0
Assenza di malattia (diagnosi clinica e/o GDS <10/30)
ISM 1
Depressione lieve (diagnosi clinica e/o GDS 10-15/30) o eutimia dopo trattamento
ISM 2
Depressione moderata (diagnosi clinica e/o GDS 16-20/30
ISM 3
Depressione grave (diagnosi clinica e/o GDS >21/30
ISM 4
Depressione maggiore con sintomi psicotici (criteri del DSM IV)
U. ANEMIA
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Anemia live (Hb 11.9-10 g/dl)
ISM 2
Anemia moderata (Hb 9.9-8 g/dl)
ISM 3
Anemia grave (Hb 7.9-6 g/dl)
ISM 4
Anemia gravissima (Hb <6g/dl)
15
Z. ALTRO: Decubito sacrale
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Presenza di malattia alla anamnesi ma corretta dal trattamento e asintomatica
ISM 2
Presenza di malattia con sintomi lievi, controllati dal trattamento
ISM 3
Presenza di malattia con sintomi gravi , scarsamente controllati dal trattamento
ISM 4
Presenza di malattia con sintomi gravi , non controllati dal trattamento
16
Giudizio di complessità sanitaria
Patologia
ISM
Malattie respiratorie
4
Neoplasie maligne
4
Malattie renali
2
Malnutrizione
4
Depressione
3
Anemia
2
Altro (Decubito sacrale)
3
Classe di comorbidità 4/
Complessità sanitaria CIRS
Patologie
1
2 3
4 5
1. Patologie cardiache (solo cuore)
2. Ipertensione
3. Patologie vascolari (sangue, vasi midollo, milza, sistema linfatico). Anemia
X
4. Patologie respiratorie (polmoni, bronchi, trachea) BPCO
X
5. Patologie occhio, orecchio, naso, gola, laringe
6. Patologie apparato gastro intestinale sup .(esofago, stomaco, duodeno, vie biliari, pancreas)
7. Patologie apparato gastro intestinale inf (intestino, ernie) CA retto
X
8. Patologie epatiche (solo fegato)
9. Patologie renali (solo rene) Insufficienza renale
X
10. Altre patologie genito-urinarie (ureteri, vescica, uretra, prostata, genitali)
11. Patologie del sistema muscolo-scheletrico-cutaneo Decubitp sacrale
X
12. Patologie del sistema nervoso (centrale e periferico) No Demenza
13. Patologie endocrino-metaboliche (compreso infezioni, stati tossici, sepsi) Malnutrizione
X
14. Patologie psichiatriche e comportamentali (anche demenza) Depressione
1 assente 2 lieve 3 moderato 4 grave 5 molto grave
IS: 4,4
X
IC. 5/
18
C
O
M
P
L
E
S
S
I
T
A’
A
S
S
I
S
T
E
N
Z
I
A
L
E
I
N
D
I
C
E
D
I
B
A
R
T
H
E
L
A. ALIMENTAZIONE
Indipendente
Necessita di aiuto
Dipendente (deve essere imboccato o alimentato)
B. BAGNO-DOCCIA
Indipendente
Necessita di aiuto
Dipendente
C. IGIENE PERSONALE
Indipendente
Necessita di aiuto
Dipendente (sostituzione, aiuto, supervisione)
D. VESTIRSI
Indipendente
Necessita di aiuto
Dipendente
E. CONTINENZA INTESTINALE
Continente, autonomo nell’uso di clisteri
Occasionale incontinenza, aiuto per clisteri
Incontinente
F. CONTINENZA URINARIA
Continente, gestione autonoma di dispositivo esterno
Occasionale incontinenza, aiuto per dispositivo esterno
Incontinente
G. USO WC
Indipendente (per uso WC o padella)
Necessita di aiuto
Dipendente
H. TRASFERIMENTI LETTO-SEDIA-CARROZZINA
Indipendente
Necessita di aiuto o supervisione
In grado di sedersi ma richiede assistenza per trasferirsi
Incapace (non equilibrio da seduto)
I. DEAMBULAZIONE
Indipendente (può usare ausili)
Necessita di aiuto di una persona
Indipendente con carrozzina
Non deambula
L. FARE LE SCALE
Indipendente (può usare ausili)
Necessita di aiuto o supervisione
Incapace
10
5
0
10
5
0
10
5
0
10
5
0
10
5
0
10
5
0
Punteggio A+B+C+D+E+F+G
(attività giornaliere ADL)
70 - 50 Autonomo o quasi
45 – 15 Parzialmente dipendente
10 - 0 Non autonomo
0 = non autonomo
Punteggio H+I+L
(mobilità)
40 - 30 Autonomo o quasi
25 – 15 Si sposta assistito
10 - 0 Non si sposta
0 = non si sposta
10
5
0
15
10
5
0
Giudizio di
complessità
assistenziale
Totalmente NA
15
10
5
0
10
5
0
19
Complessità sociale/ambientale
Strumento: Scheda ONAS modificata
Area
Items
Punteggi
Economica
Reddito
Reddito
Reddito
Reddito
buono
discreto
sufficiente
insufficiente
10
30
70
100
Abitativa
Alloggio
Alloggio
Alloggio
Alloggio
adeguato
adeguato ma poco idoneo alla assistenza
con carenze rilevanti
inadeguato
10
50
70
100
Nucleo familiare
Familiari che forniscono aiuto completo
Familiari che forniscono aiuto parziale
Persone (non familiari) che forniscono aiuto completo
Persone (non familiari) che forniscono aiuto parziale
Nessun aiuto
10
30
50
70
100
Servizi, benefici
economici
attivati
Servizi (tutti o quasi) e benefici economici attivati
Solo benefici economici attivati
Solo servizi (tutti o quasi) attivati
10
30
70
100
Nessun servizio e beneficio economico attivato
Giudizio di
complessità sociale
400-280
270-150
140-40
alta
media
bassa
20
2° Obiettivo formativo
Descrizione dell’approccio BPS
1. Rilevazione dei bisogni multidimensionali di
salute
2. Stesura del PAI
3. Attivazione della partecipazione della famiglia
4. Erogazione di interventi integrati e continui:
percorso di cura/
21
1
Rilevazione dei bisogni multidimensionali
(alla dimissione da Ospedale per ADI)
Strumento: Check-list ICF
Scopo: comunicare agli operatori dell’ADI i
bisogni del paziente
22
1. Rilevazione dei bisogni. Strumento Check-list ICF
Funzioni corporee
Specificare Menomazioni
FUNZIONI MENTALI
Coscienza
Orientamento
Intelletto
Energia e pulsioni
Sonno
Attenzione
Memoria
Funzioni psicomotorie
Funzioni emozionali
Depressione grave (GDS 24)
Funzioni percettive
Linguaggio
FUNZIONI SENSORIALI E DOLORE
Vista
Udito
Funzioni vestibolari
Dolore
Dolore neoplastico
FUNZIONI DELLA VOCE E DELL’ELOQUIO
FUNZIONI DEL SISTEMA CARDIOVASCOLARE, EMATOLOGICO, IMMUNOLOGICO, APP. RESOIRATORIO
Cuore
Pressione
Ipotensione
Sistema ematologico (sangue)
Anemia grave (Hb 8g/dl)
Sistema immunologico (allergie, ipersensibilità)
Respiro
23
Insufficienza respiratoria grave
Funzioni corporee
Specificare Menomazioni
FUNZIONI DELL’APPARATO DIGERENTE E SISTEMI METABOLICO ED ENDOCRINO
Digestione
Vomito
Defecazione
Incontinenza fecale (colonstomia)
Mantenimento del peso
Stato nutrizionale gravemente scadente
(MNA3), nutrizione enterale (PEG)
Metabolismo (carboidrati, proteine, grassi)
Equilibrio idrico ed elettrolitico
Disidratazione grave
Termoregolazione
Alterazioni endocrine
FUNZIONI GENITO-URINARIE E RIPRODUTTIVE
Funzioni urinarie
Incontinenza urinaria (CV)
Funzioni sessuali
FUNZIONI MUSCOLO-SCHELETRICHE E CORRELATE AL MOVIMENTO
Mobilità articolare
Forza muscolare
Debolezza muscolare
Tono muscolare
Movimento involontario
FUNZIONI DELLA CUTE
24
Strutture corporee
Specificare menomazioni
STRUTTURE DEL SISTEMA NERVOSO
OCCHIO, ORECCHIO e STRUTTURE CORRELATE
STRUTTURE DELLA VOCE E DELL’ELOQUIO
STRUTTURE DEI SISTEMI CARDIOVASCOLARE, EMATOLOGICO,
IMMUNOLOGICO, APPARATO RESPIRATORIO
STRUTTURE DEI SISTEMI DIGERENTE E SISTEMI METABOLICO ED ENDOCRINO
Resezione
retto
e
colostomia,
masse
intraepatiche (metastasi), Stomia gastrica (PEG)
STRUTTURE DEI SISTEMI GENITO-URINARIO E RIPRODUTTIVO
STRUTTURE CORRELATE AL MOVIMENTO
Regione del capo e del collo
Regione della spalla
Estremità superiori (braccio e mano)
Regione pelvica
Estremità inferiori (gamba e piede)
Tronco
CUTE E STRUTTURE CORRELATE
Decubito sacrale
2525
Attività e partecipazione
Specificare limitazioni
APPRENDIMENTO E APPLICAZIONE DELLE CONOSCENZE
Guardare
Ascoltare
Imparare a leggere
Imparare a scrivere
Imparare a calcolare
Risolvere i problemi
Compiti e richieste generali
Scarsa collaborazione per demotivazione
COMUNICAZIONE
Ricevere messaggi verbali
Ricevere messaggi non verbali
Parlare
Produrre messaggi non verbali
Conversare
MOBILITA’
Sollevare e trasportare oggetti
Uso fine della mano
Camminare
Spostarsi usando apparecchi (sedia rotelle)
Usare un mezzo di trasporto
Guidare (bici, auto…)
CURA DELLA PERSONA
Lavarsi
Prendersi cura di singole parti dl corpo
Bisogni corporali
Vestirsi
Mangiare
Bere
Prendersi cura della propria salute
Allettamento
Totale non autonomia in tutte le attività
26
Attività e partecipazione
VITA DOMESTICA
Specificare limitazioni
Totale non autonomia in tutte le attività
Procurarsi beni e servizi (fare la spesa)
Preparare i pasti
Fare i lavori di casa
Assistere gli altri
INTERAZIONI E RELAZIONI INTERPERSONALI
Assenti
Interazioni smplici
Interazioni complesse
Relazioni con estranei
Relazioni formali
Relazioni informali
Relazioni familiari
Relazioni intime
AREE DI VITA PRINCIPALI
Istruzione informale
Istruzione scolastica
Istruzione superiore
Lavoro retribuito
Transazioni economiche
Autosufficienza economica
VITA SOCIALE,CIVILE E DI COMUITA’
Vita nella comunità
Ricreazione e tempo libero
Religione e spiritualità
Diritti umani
Vita politica
ssenti
27
Fattori Ambientali
PRODOTTI E TECNOLOGIA
Prodotti o sostanze per il consumo personale (cibo, farmaci)
Prodotti e tecnologia per l’uso personale nella vita quotidiana
Specificare
Barriere
Specificare
Facilitatori
Barriere = prodotti necessari ma non
attivati
O2, farmaci antidolorifici,
antiemetici
Sacche per nutrizione enterale,
Facilitatori= prodotti attivati
Materasso antidecubito, ausili per
incontinenza urinaria (CV, sacche
urine),
Sacche colostomia
Barriere = mancanza, inadeguatezza
Facilitatori = esistenti,
adeguati
Prodotti per la mobilità e il trasporto personale in ambienti interni ed
esterni
Prodotti e tecnologia per la comunicazione
Prodotti e tecnologia per la istruzione
Prodotti e tecnologia per il lavoro
Prodotti e tecnologia per la cultura, la ricreazione e lo sport
AMBIENTE DI VITA (Abitazione e risorse economiche)
Abitazione
Idonea per ADI
Camera da letto individuale
Si
Servizi igienici
Sì
Riscaldamento
Sì
Ascensore
Non applicabile
Reddito
Sufficiente
Altro
28
28
Specificare
Barriere
Specificare
Barriere
Fattori Ambientali
RELAZIONI E SOSTEGNO SOCIALE
Barriere = mancanza, inadeguatezza
Famiglia ristretta e relazioni familiari
Nucleo familiare costituito da moglie
(convivente e )1 figlio (non convivente)
Relazioni familiari buone
Facilitatori= esistenti, adeguati
Amici
Conoscenti, colleghi, vicini, volontariato
Amministratore di sostegno
Persone retribuite (assistente domiciliare, badante)
Operatori sanitari (per assistenza domiciliare)
Operatori sociali
SERVIZI, SUPPORTI ECONOMICI
Barriere = Servizi necessari ma non attivati
Servizi sanitari
Team ADI non ancora attivato
Servizi sociali
Non attivati
Facilitatori = Servizi attivati
Supporti economici
29
2
Stesura PAI (alla presa in carico in ADI)
Strumento: Scheda PAI
30
2. Stesura PAI – Strumento Scheda PAI
PAI - Sezione Ambientale
Fattori ambientali
Obiettivi
Interventi
Prescrizioni
Nucleo familiare e persone che
forniscono aiuto
Facilitatori
Esistenza cargiver
Collaborazione nella
assistenza
Educazione Terapeutica
per gestione attività di cura
persona
incoraggiare la moglie
Colloqui, counselling
Attivazione Servizio ADI 3,
presidi, ausili, benefici
economici (assegno di
cura)
Segnalazione al Distretto
Atteggiamenti delle persone
Facilitatori: relazioni familiari buone
Ambiente di vita (abitazione, risorse
economiche)
Barriere: reddito sufficiente
Facilitatori: idoneità della abitazione
alla assistenza
Servizi, presidi,
economici
ausili,
benefici
Barriere: Nessun servizio,beneficio
economico attivato
Facilitatori: attivati presidi per
colostomia
1. Attivazione ADI 3 (MMG, IT,
OSS)
2. Attivazione farmaci
(palliativi), presidi
(antidecubito, incontinenza
urinaria e fecale) ausili (O2)
3. Attivazione assegno di cura
31
PAI - Sezione Sanitaria
Patologie
e menomazioni
Voci ISM
Neoplasia maligna
• Vomito
• Dolore
• Cachessia
Obiettivi specifici
Aree:
1.prevenzione delle riacutizzazioni
2. diagnosi, cura, palliazione
3. riabilitazione
4. supporto psicologico, counselling
5. educazione terapeutica
Prestazioni e operatori
(dei servizi+ familiari)
“cosa si fa e chi lo fa”
Prescrizioni
1.farmaci
2.presidi e ausili
3.dieta
Palliazione
Palliazione
Nutrizione artificiale
1. Somministrazione farmaci
palliativi (Chi: infermiere,
moglie)
2. Nutrizione via PEG
(Chi: infermiere, moglie)
Antiemetici
Antidolorifici
Sacche nutrizionali
BPCO
• Insufficienza
respiratoria
Palliazione
Ossigenoterapia
(Chi: infermiere, moglie)
Bombola O2
Anemia
Monitoraggio
Prelievi (Chi: IT)
Depressione
Cura
Somministrazione farmaci
(Chi: moglie)
Piaga decubito
Cura
Medicazione (Chi: Infermiere)
Antidepressivi
32
PAI– Sezione assistenziale
3. Sezione assistenziale
(Limitazioni di attività e
partecipazione)
Voci ICF e Barthel
Cura della persona
(comprende le Voci Barthel)
1. Alimentazione 0
2. Fare bagno e doccia 0
3. Igiene personale 0
4. Vestirsi 0
5. Continenza intestinale 0
6. Continenza urinaria 0
7. Uso WC 0
Mobilità
(comprende le Voci Barthel)
1. Trasferimenti letto-sedia 0
2. Deambulazione 0
3. Fare le scale 0
Obiettivi
Specifici
1.supervisione
2. aiuto
3. sostituzione
Prestazioni e operatori dedicati
(dei servizi + familiari)
Prescrizioni
1.farmaci
2.presidi e ausili
“cosa si fa e chi lo fa”
sostituzione
sostituzione
sostituzione
sostituzione
sostituzione
sostituzione
sostituzione
Gestione alimentazione enterale via PEG (Chi: inf,
moglie)
Gestione bagno (Chi: OSS)
Igiene personale (Chi: OSS)
Gestione cambio biancheria (Chi: OSS)
Gestione colon-stomia (Chi: IT,OSS, moglie)
Gestione CV (Chi: IT, OSS, moglie)
Sacche
nutrizionali
sostituzione
Mobilizzazione passiva
(Chi: IT, OSS)
Materasso
antidecubito
Ausili
per
colonstomia
Ausili
per
incontinenza
33
3
Educazione terapeutica alla Famiglia
(alla presa in carico in ADI)
Strumento: Schede di ET
Scopo: attivazione della partecipazione della
famiglia e alleanza terapeutica con i servizi
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La moglie può collaborare nelle seguenti attività di self-care:
1.Somministrazione dei farmaci (via PEG)
2.Trattamenti sanitari vari (gestione O2, PEG, colonstomia, sacche
urine)
3.Controllo di parametri vitali e funzioni (stato di coscienza, dolore,
respiro, eliminazione urinaria, eliminazione fecale)
4.Riconoscimento di eventi sentinella e di sintomi acuti
5.Gestione attività giornaliere (igiene personale, cambio biancheria…)
6.Gestione mobilizzazione passiva
35
Somministrazione dei farmaci
via PEG (OSS e moglie)
Cosa deve insegnare l’operatore
1.
2.
Cosa deve imparare il caregiver
1.
2.
Modalità (quando, quanto, come) di
somministrazione dei farmaci
(palliativi)
Fornire Schema di riferimento
Conoscere i nomi dei farmaci, le
relative dosi, le modalità e i tempi di
somministrazione
somministrare i farmaci (con
schizzettone via PEG)
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Ossigenoterapia (OSS e moglie)
Cosa deve insegnare
l’operatore
Modalità di somministrazione O2
(quando, quanto, come)
Cosa deve imparare il
caregiver
Il caregiver deve essere addestrato a:
1.
conoscere le modalità di erogazione di O2,
rispettare la prescrizione medica, sapere
usare il presidio fornito a domicilio
2. Impiegare il saturimetro (se in dotazione),
conoscere i valori critici di ipossia e
contattare al bisogno i servizi
3.
conoscere i criteri di utilizzo di “occhialini” e
“mascherina” e la loro eventuale alternanza
4. prevenire le complicanze (decubiti,
secchezza mucose)
5.
detergere giornalmente i presidi
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Gestione PEG (OSS e moglie)
Cosa deve insegnare
l’operatore
1.
2.
Sorveglianza e igiene stomia
Somministrazione nutrienti e farmaci via PEG
Cosa deve imparare il Il caregiver deve essere addestrato a:
caregiver
1.
applicare regole di igiene personale (lavarsi le mani
e mettere guanti )
2.
controllare giornalmente la cute attorno alla stomia
e applicare la medicazione
3.
riconoscere le complicanze (infezioni, ostruzione,
rimozione accidentale del tubo, dilatazione della
stomia…), possibili sintomi (nausea, vomito, diarrea,
tosse) e contattare al bisogno i servizi territoriali
competenti
4.
Somministrare gli alimenti (sacche, flaconi in
nutripompa) e regolare la velocità di
somministrazione
5.
Posizionare correttamente il paziente e assisterlo
durante la alimentazione
6.
Somministrare farmaci con schizzettone
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Gestione Colonstomia (OSS e moglie)
Cosa deve insegnare
l’operatore
1. Sorveglianza e igiene stomia
2. Modalità di cambio sacche
Cosa deve imparare il
caregiver
Il caregiver deve essere addestrato a:
1.
applicare regole di igiene personale
(lavarsi le mani e mettere guanti)
2.
effettuare giornalmente la igiene della
cute e della stomia e applicare la
medicazione
3.
controllare la placca e sostituire la sacca
4.
riconoscere i segni di infezione
(arrossamento, gonfiore, irritazione, pus,
macerazione) e contattare al bisogno i
servizi territoriali competenti
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Gestione Sacche urine (OSS e moglie)
Cosa deve insegnare 1.
l’operatore
2.
Controllo della eliminazione urinaria
Modalità di cambio sacche urine
Cosa deve imparare Il caregiver deve essere addestrato a:
il caregiver
1.
conoscere i vari tipi di sacche (circuito chiuso….) e
sapere come utilizzarle
2.
sapere quando svuotare le sacche e procedere
alla sostituzione
3.
riconoscere
possibili
complicanze
della
eliminazione urinaria (variazioni di colore, odore,
quantità delle urine, febbre) e segnalare le
anomalie
4.
sapere mobilizzare ed effettuare la igiene in un
paziente con CV
5.
sapere
come
intervenire
in
caso
di
malfunzionamento o fuoriuscita accidentale del CV
e contattare al bisogno
i servizi territoriali
40
competenti
Mobilizzazione (OSS)
Cosa deve insegnare
l’operatore
Modalità di mobilizzazione del paziente allettato
Cosa deve imparare il
caregiver
Il caregiver deve essere addestrato a:
1.
conoscere potenzialità e limiti di mobilità del paziente
2.
conoscere le zone a rischio di decubiti in relazione alla
posizione prevalente del paziente (supina, di fianco,
seduta) e utilizzare presidi e ausili di prevenzione
(letto, cuscini, materassini, creme..)
3.
conoscere la esecuzione delle posture corrette, delle
tecniche di cambio posturale e della frequenza dei
cambi
4.
stimolare il paziente collaborante a cambiare in modo
autonomo la posizione, garantendo supervisione e
fornendo aiuto solo quando necessario
5.
attuare un approccio psicologico e relazionale
favorevole nei confronti del paziente (fornire
motivazioni, stimolare interessi, dimostrare affetto…)
6.
conoscere le regole per muoversi in modo corretto
nella esecuzione delle proprie mansioni, per prevenire
patologie muscolo scheletriche (es. lombosciatalgie)41
4
Erogazione di interventi integrati e continui
(Percorso globale di cura e assistenza)
Strumento: Procedure dei Percorsi di cura
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Procedura DOP
1. Segnalazione del paziente eleggibile per DOP al PUASS
Chi: CS
Dove: PUASS
Come: Scheda
2.. Valutazione del Paziente
Chi: UVM di Distretto (MMG +IT+AS)
Dove: a Domicilio
Come: colloquio con F** + VM*** + PAI****
** Sostenibilità della AD
*** Valutazione bisogni (Strumento: check list ICF)
**** Stesura PAI (Strumento: Scheda PAI)
3. Attivazione del servizio territoriale (ADI 3° livello)
Chi: MMG
Dove: PUASS di Distretto (per reperimento ID)
Come: Modulo
4. DOP
Chi: MO
Dove: da reparto a domicilio
Come: lettera di dimissione
5. Presa in carico in ADI
Chi: Team ADI (MMG + IT + OSS)
Dove: Domicilio
Come: visite e forniture
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Quale alternativa ad ADI ?
• Hospice: tempi di attesa lunghi, incompatibili con
la tempestività della dimissione
• RSA ad elevata intensità assistenziale: tempi di
attesa lunghi (pochi PL)
ADI rimane il regime assistenziale:
1. Più vantaggioso in termini economici per AUSL
2. Più gradito al paziente
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Importante!!!!
Criteri per la
attivazione
di ADI
1.
2.
3.
4.
Sostenibilità della famiglia (caregiver familiare o retribuito)
Idoneità abitazione (camera da letto per paziente, impianti di riscaldamento…)
Prescrizione da MS ospedaliero di presidi e ausili a domicilio
Valutazione da parte di UVM solo per pazienti oncologici
Tempi di
attivazione
Brevi: 1-2 gg
Se il paziente è ricoverato in H alla sua stabilizzazione clinica si comunica al PUASS la
dimissibilità
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