8. Caso clinico DOP e RP - Home - Corso di Laurea in Medicina e

UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA
Prof. Maria Angela Becchi
Medicina di Comunità
8
Approccio Bio Psico Sociale
al paziente in Ospedale
Dimissione Ospedaliera Protetta
e presa in carico in RP
CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno
a.a. 2014-2015
1/37
Viene descritto un Caso clinico relativo ad un Paziente
complesso ricoverato in Ospedale
Vengono descritti:
1. gli aspetti sanitari: polipatologia, bisogni (menomazioni
di funzioni e strutture)
2. gli aspetti assistenziali: grado di autonomia, bisogni
(limitazioni di attività e partecipazione)
3. gli aspetti ambientali: barriere e facilitatori (familiari,
economici, abitativi, dei servizi)
4. il percorso di cura: tappe per garantire la continuità di
cura e assistenza/
2
Competenze da acquisire
1. Descrizione della complessità del paziente
• Complessità sanitaria
• Complessità assistenziale
• Complessità sociale/ambientale
2. Descrizione dell’ Approccio Bio-Psico-Sociale
• Rilevazione dei bisogni multidimensionali
• Stesura PAI
• Attivazione della partecipazione della famiglia
• Erogazione di interventi integrati e continui/
3
Il paziente ed il suo problema recente
(anamnesi patologica prossima)
• Viene ricoverato nel Reparto di Medicina, con ricovero urgente
tramite PS il Sig. P.C. di anni 72 con la seguente diagnosi di ricovero:
“Ictus ischemico in paziente gravemente malnutrito e in condizioni
igieniche precarie”
• Il paziente è giunto al PS con i volontari della Misericordia. Non è
accompagnato da familiari. I volontari riferiscono di essere stati
contattati da un vicino di casa che non vedeva P.C. da alcuni giorni. Il
paziente è stato trovato all’interno della sua abitazione di campagna,
steso a terra, disidratato, sporco, malnutrito e in ipotermia. Ha
risposto con gravi difficoltà di linguaggio ai soccorritori, facendo
intendere di essersi trovato a terra e di non essere più riuscito a
sollevarsi.
• Viene contattata l’unica figlia del paziente e dal colloquio con lei si
ricavano informazioni sanitarie e del contesto ambientale/
4
Il paziente e la sua situazione ambientale
(familiare, abitativa ed economica)
• La figlia informa di essere l’ unico familiare. E’ ragazza
madre di un bimbo di 9 anni, gode di sussidi sociali
• Informa che il padre dopo la morte della moglie si è
completamente isolato nella casa in cui vive, che negli
anni è divenuta fatiscente. Il padre ha una pensione
minima da lavoro
• La figlia comunica che le relazioni con il padre sono
quasi nulle e che non è disponibile ad occuparsi del
padre alla dimissione/
5
Il paziente e la sua storia anamnestica
(anamnesi patologica remota)
• La figlia non è a conoscenza di patologie pregresse o in
atto del padre/
6
L’approccio clinico-assistenziale medico,
infermieristico e tutelare al ricovero
E.O. medico, esami strumentali e di laboratorio
• facies sofferente, stato nutrizionale gravemente scadente (MNA 5),
disidratazione, emiparesi dx, disartria e disfagia per solidi e liquidi
da verosimile ictus ischemico, dispnea a riposo, deterioramento
mentale moderato (MMS 18).
• glicemia: 250mg/dl, P.A. 168/100 mmHg, creatinina 5 mg/dl, Hb
6mg/dl
• occlusione carotidea parziale bilaterale (Doppler carotideo),
FEV1<60% (spirometria)
Assistenza medica
• viene prescritta terapia parenterale (reidratante, antipertensiva,
antiaggregante e trombolitica…) e infusione s.c. di insulina
• viene prescritta ossigenoterapia
• viene praticata trasfusione con 2UE
• viene richiesta applicazione di CVC per alimentazione parenterale/
7
E.O. infermieristico e tutelare:
•
•
•
•
non autonomia nella cura della persona
allettamento
incontinenza urinaria e intestinale
nutrizione con CVC
Assistenza infermieristica e tutelare:
• viene pianificata assistenza infermieristica per somministrazione terapia
e ossigeno, gestione CV per la incontinenza urinaria e CVC per la
nutrizione parenterale
• viene posizionato materasso antidecubito
• viene pianificata assistenza tutelare per l’igiene personale e per il
cambio della biancheria/
8
La degenza ospedaliera e la previsione della
assistenza territoriale
• Durante la degenza si osserva un miglioramento delle funzioni
respiratoria e della deglutizione (risoluzione disfagia). IL CVC viene
sostituito con SNG, poi viene ripresa la alimentazione enterale.
Viene anche iniziata la mobilizzazione passiva.
• Alla stabilizzazione clinica PC viene trasferito nel Reparto di
Riabilitazione e Rieducazione Funzionale (RRF) per intraprendere
un ciclo di riabilitazione intensiva motoria che consenta un parziale
recupero della mobilità degli arti e di logopedia per il miglioramento
della comunicazione.
• Dopo 15 giorni di degenza in RRF, il Medico del Reparto ritiene che
il paziente possa essere dimesso e possa intraprendere una
riabilitazione estensiva in regime residenziale. Conoscendo la
situazione ambientale, il Medico comunica al CS di attivare il
percorso DOP con la presenza della AS per attivazione di
Residenza Protetta, verosimilmente definitiva, in cui potere fare
anche cicli di riabilitazione/
9
Condizioni alla dimissibilità
• EO medico: stato nutrizionale moderatamente scadente
(MNA 11), deterioramento mentale moderato (MMS 18),
emiplegia dx, disartria, dispnea da BPCO, depressione
moderata (GDS 16)
• Esami strumentali e di laboratorio alla dimissione
glicemia: 170 mg/dl, P.A. 150/100 mmHg, creatinina
1.5mg/dl, Hb 10 mg/dl, FEV1<60% (spirometria)
• E.O. infermieristico alla dimissione: incontinenza urinaria
(CV), incontinenza intestinale, necessità di aiuto in tutte
le attività giornaliere, deambulazione con andatura
emiplegica assistita (presenza costante di aiuto)
• Il colloquio dell’assistente sociale con la figlia conferma
la situazione ambientale già nota, che rende impossibile
il ritorno a domicilio, anche dopo ulteriore riabilitazione
territoriale/
10
Condizioni di P.C. alla dimissibilità
Criteri di Dimissibilità: paziente stabilizzato, parametri vitali non compromessi
(PAS/PAD, FC, FR, Temperatura, Ossigenazione sangue, Stato coscienza,
Colore cute, Dolor)
Parametri medici
1.Stato di coscienza: paziente vigile, orientato e
collaborante
2.Stato cognitivo: deterioramento mentale
moderato (MMS 18)
3.Depressione moderata (GDS 16)
4.T 36.5°C
5.FC: 80 bpm
6.Sat O2: 90%
7.PA:150/100
8.FR: 20
9.Glicemia: 170mg/dl
10.Hb:10 mg/dl
11.Creatinina: 1.5 mg/dl
12.Malnutrizione moderata (MNA 11)
Parametri di nursing
• incontinenza urinaria (CV)
• incontinenza intestinale
• necessità di aiuto in tutte le
attività giornaliere
• deambulazione con andatura
emiplegica assistita (presenza
costante di aiuto)/
11
Percorso di cura e assistenza
1. Tenendo conto della situazione ambientale (abitazione
inadeguata alla assistenza, relazioni familiari critiche,
reddito scarso) il medico del Reparto prospetta la
dimissione in Residenza Protetta, attrezzata per
riabilitazione estensiva
2. Viene attivata la DOP (secondo procedura). In 5°
giornata dalla segnalazione del paziente, la UVM del
Distretto accede alla UO di Riabilitazione Intensiva per
la valutazione multidimensionale e la stesura del PAI da
attuare in Residenza Protetta/
12
1° Obiettivo formativo
Descrizione della complessità del paziente
• Complessità sanitaria. Strumenti ICD-10, CIRS, ISM
• Complessità assistenziale: Strumento Barthel
• Complessità sociale/ambientale: Strumento ONAS/
13
Patologie ICD-10
Capit
Sezioni
oli
I
A00-B99
II
C00-D48
III
D50-D89
Malattie infettive e parassitarie
Neoplasie
Malattie del sangue e del sistema immunitario
Anemia
IV
E00-E90
Malattie endocrine, nutrizionali e metaboliche
Diabete mellito , Malnutrizione
V
VI
VII
VIII
F00-F99
G00-G99
H00-H59
H60-H95
Patologie mentali e del comportamento
Neuropatie
Oftalmopatie
Patologie dell'orecchio
Det. mentale , Depressione
IX
I00-I99
Disturbi del sistema circolatorio
X
XI
XII
J00-J99
K00-K93
L00-L99
Disturbi del sistema respiratorio
Malattie gastroenterologiche
Dermatopatie
XIII
M00-M99
Patologie muscoloscheletriche e connettivali
XIV
XV
XVI
N00-N99
O00-O99
P00-P96
Patologie genitourinarie
Gravidanza, parto e puerperio
Disturbi congeniti
Titolo
XVII Q00-Q99
Malformazioni e anormalità cromosomiche
XVIII R00-R99
Segni, sintomi e dati di laboratorio patologici non altrimenti classificati
XIX
S00-T98
Traumatologi, tossicologia e altre cause esterne di malattia
XX
V01-Y98
Altre cause esterne di morbilità e mortalità
XXI
Z00-Z99
Fattori che possono influenzare lo stato di benessere
XXII U00-U99
Codici speciali
Ictus ischemico con esiti;
ipertensione arteriosa
BPCO
Insufficienza renale cronica
14
Complessità Sanitaria ISM
E. IPERTENSIONE ARTERIOSA
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Ipertensione anamnestica o ipertensione attuale borderline
ISM 2
Ipertensione controllata dal trattamento (PA< 160 mmHg)
ISM 3
Ipertensione non controllata dal trattamento (PA > 160/90 mmHg)
ISM 4
Ipertensione maligna
F. ACCIDENTI VASCOLARI CEREBRALI
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Asintomaticità, storia di 1 episodio di TIA
ISM 2
Storia di 2 o più episodi di TIA (distanziati nel tempo), storia di accidente cerebrovascolare senza segni residui o con
lieve parestesia o ipostenia residua, presenza di aneurisma nel circolo cerebrale o occlusione carotidea parziale
(>70%) asintomatica
ISM 3
TIA frequrnti, ravvicinati, storia di accidente cerebrovascolare con paresi o plegia
ISM 4
Coma correlato ad accidente cerebrovascolare
H. DIABETE MELLITO
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Intolleranza glucidica
ISM 2
Diabete controllato da trattamento dietetico o farmacologico (<180 mg/dl)
ISM 3
Diabete non controllato (>180mg/dl) o presenza di complicanze: neuropatia, nefropatia, (creatinina 3-6 mg/dl),
retinopatia, gangrena
ISM 4
Cardiopatia ischemica grave, uremia terminale, coma diabetico, shock
15
I. MALATTIE RESPIRATORIE
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Asintomaticità, solo obiettività toracica o Rx
ISM 2
Tosse cronica, dispnea indotta da attività della vita quotidiana, FEV1 60-80%
ISM 3
Tosse produttiva mattutina, dispnea indotta da attività inferiori alle ordinarie o a riposo, FEV1<60%, storia di infezioni
respiratorie ricorrenti
ISM 4
Insufficienza respiratoria globale (ipossiemia <60mmHg, ipercapnia > 50mmHg)
N. MALATTIE RENALI
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Asintomaticità con storia di nefropatia, interventi per nefrolitiasi,IVU asintomatica, creatinina<1.5mg/dl
ISM 2
Nefropatia non complicata (creatinina 1.5 -2.5 mg/dl), nefrolitiasi sintomatica, IVU recidivanti sintomatiche
ISM 3
Nefropatia complicata (creatinina>2.5mg/dl), uropatia ostruttiva, encefalopatia, trapianto renale effettuato, dialisi
ISM 4
Uremia terminale
Q. MALNUTRIZIONE
ISM 0
MNA ≥ 24 Stato nutrizionale soddisfacente
ISM 1
MNA 17-23 Rischio di malnutrizione
ISM 2
MNA 16.5-12 Stato nutrizionale lievemente scadente
ISM 3
MNA 11.5-6 Stato nutrizionale moderatamente scadente
ISM 4
MNA 5.5-0 Stato nutrizionale gravemente scadente
16
S. DEPRESSIONE
ISM 0
Assenza di malattia (diagnosi clinica e/o GDS <10/30)
ISM 1
Depressione lieve (diagnosi clinica e/o GDS 10-15/30) o eutimia dopo trattamento
ISM 2
Depressione moderata (diagnosi clinica e/o GDS 16-20/30
ISM 3
Depressione grave (diagnosi clinica e/o GDS >21/30
ISM 4
Depressione maggiore con sintomi psicotici (criteri del DSM IV)
T. DETERIORAMENTO MENTALE
ISM 0
Assenza di malattia (MMSE ≥ 26 o SPMSQ ≥ 8): non deficit memoria a breve e lungo termine, nè del pensiero
astratto, delle capacità di giudizio critico; normale attività lavorativa, sociale e relazioni interpersonali
ISM 1
Deterioramento lieve (MMSE 19-26 o SPMSQ 6-7): attività lavorative e sociali significativamente compromesse, ma
capacità di vita autonoma, adeguata igiene personale, capacità critica relativamente conservata
ISM 2
Deterioramento moderato (MMSE 13-18 o SPMSQ 3-5): la vita indipendente diviene rischiosa, è necessario un certo
grado di supervisione
ISM 3
Deterioramento grave (MMSE 0-12 o SPMSQ 0-2): le attività della vita quotidiana sono notevolmente compromesse
ed è necessaria una continua supervisione;incapacità alla igiene personale; incoerenza, mutismo
ISM 4
MMS non somministrabile; stadio terminale
U. ANEMIA
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Anemia live (Hb 11.9-10 g/dl)
ISM 2
Anemia moderata (Hb 9.9-8 g/dl)
ISM 3
Anemia grave (Hb 7.9-6 g/dl)
ISM 4
Anemia gravissima (Hb <6g/dl)
17
Giudizio di complessità sanitaria
Patologia
ISM
Ipertensione arteriosa
2
Accidenti vascolari cerebrali
4
Diabete mellito
2
Malattie respiratorie
4
Malattie renali
2
Malnutrizione
3
Depressione
2
Deterioramento mentale
2
Anemia
1
Classe di comorbidità 4/
18
Complessità sanitaria
Patologie
1
2 3
4 5
1. Patologie cardiache (solo cuore)
2. Ipertensione
X
3. Patologie vascolari (sangue, vasi, midollo, milza, sistema linfatico). Anemia, Ictus
X
X
4. Patologie respiratorie (polmoni, bronchi, trachea) BPCO
X
5. Patologie occhio, orecchio, naso, gola, laringe
6. Patologie apparato gastro intestinale sup .(esofago, stomaco, duodeno, vie biliari,
pancreas) Diabete
X
7. Patologie apparato gastro intestinale inf (intestino, ernie)
8. Patologie e patiche (solo fegato)
9. Patologie renali (solo rene) Insufficienza renale
X
10. Altre patologie genito-urinarie (ureteri, vescica, uretra, prostata, genitali)
11. Patologie del sistema muscolo-scheletrico-cutaneo
12. Patologie del sistema nervoso (centrale e periferico) No Demenza
13. Patologie endocrino-metaboliche (compreso infezioni, stati tossici, sepsi)
malnutrizione
X
14. Patologie psichiatriche e comportamentali (anche demenza) Depress.Det.mentale
1 assente 2 lieve 3 moderato 4 grave 5 molto grave
IS: 2.7
IC. 2/
X
19
C
O
M
P
L
E
S
S
I
T
A’
A
S
S
I
S
T
E
N
Z
I
A
L
E
I
N
D
I
C
E
D
I
B
A
R
T
H
E
L
ALIMENTAZIONE
Indipendente
Necessita di aiuto
Dipendente (deve essere imboccato o alimentato)
BAGNO-DOCCIA
Indipendente
Necessita di aiuto
Dipendente
IGIENE PERSONALE
Indipendente
Necessita di aiuto
Dipendente
VESTIRSI
Indipendente
Necessita di aiuto
Dipendente
CONTINENZA INTESTINALE
Continente, autonomo nell’uso di clisteri
Occasionale incontinenza, aiuto per clisteri
Incontinente
CONTINENZA URINARIA
Continente, gestione autonoma di dispositivo esterno
Occasionale incontinenza, aiuto per dispositivo esterno
Incontinente
USO WC
Indipendente (per uso WC o padella)
Necessita di aiuto
Dipendente
TRASFERIMENTI LETTO-SEDIA-CARROZZINA
Indipendente
Necessita di aiuto o supervisione
In grado di sedersi ma richiede assistenza per trasferirsi
Incapace (non equilibrio da seduto)
DEAMBULAZIONE
Indipendente (può usare ausili)
Necessita di aiuto di una persona
Indipendente con carrozzina
Non deambula
FARE LE SCALE (non specificato)
Indipendente (può usare ausili)
Necessita di aiuto o supervisione
Incapace
10
5
0
10
5
0
Punteggio A+B+C+D+E+F+G
(attività giornaliere ADL)
70 - 50 Autonomo o quasi
45 – 15 Parzialmente dipendente
10 - 0 Non autonomo
10
5
0
25 = parzialmente dipendente
10
5
0
Punteggio H+I+L
(mobilità)
40 - 30 Autonomo o quasi
25 – 15 Si sposta assistito
10 - 0 Non si sposta
10
5
0
25 = si sposta assistito/
10
5
0
10
5
0
15
10
5
0
15
10
5
0
10
5
0
20
Complessità sociale/ambientale
Strumento: Scheda ONAS modificata
Area
Items
Punteggi
Economica
Reddito
Reddito
Reddito
Reddito
buono
discreto
sufficiente
insufficiente
10
30
70
100
Abitativa
Alloggio
Alloggio
Alloggio
Alloggio
adeguato
adeguato ma poco idoneo alla assistenza
con carenze rilevanti
inadeguato
10
50
70
100
Nucleo familiare
Familiari che forniscono aiuto completo
Familiari che forniscono aiuto parziale
Persone (non familiari) che forniscono aiuto completo
Persone (non familiari) che forniscono aiuto parziale
Nessun aiuto
10
30
50
70
100
Servizi, benefici
economici
attivati
Servizi (tutti o quasi) e benefici economici attivati
Solo benefici economici attivati
Solo servizi (tutti o quasi) attivati
10
30
70
100
Nessun servizio e beneficio economico attivato
Giudizio di
complessità sociale
400-280
270-150
140-40
alta
media
bassa/
21
2° Obiettivo formativo
Descrizione dell’approccio BPS
•
•
•
•
Rilevazione dei bisogni multidimensionali
Stesura PAI
Attivazione partecipazione famiglia
Erogazione di interventi integrati e
continui
22
1
Rilevazione dei bisogni multidimensionali
(alla dimissione da Ospedale per RP)
Strumento: Check-list ICF
Scopo: comunicare agli operatori di RP i
bisogni del paziente/
23
1. Rilevazione dei bisogni. Strumento Check-list ICF
Funzioni corporee
Specificare Menomazioni
FUNZIONI MENTALI
Coscienza
Orientamento
Intelletto
Deterioramento mentale moderato (MMS 18)
Energia e pulsioni
Sonno
Attenzione
Memoria
Funzioni psicomotorie
Funzioni emozionali
Funzioni percettive
Linguaggio
Disartria
FUNZIONI SENSORIALI E DOLORE
Vista
Udito
Funzioni vestibolari
Dolore
FUNZIONI DELLA VOCE E DELL’ELOQUIO
FUNZIONI DEL SISTEMA CARDIOVASC. EMATOL. IMMUNOL. RESPIRATORIO
Cuore
Pressione
Ipertensione controllata dal trattamento (150/100 mmHg)
Sistema ematologico (sangue)
Anemia moderata (Hb 10g/dl)
Sistema immunologico (allergie, ipersensibilità)
Respiro
Dispnea (FEV 1 < 60%)
24
Funzioni corporee
Specificare Menomazioni
FUNZIONI DELL’APPARATO DIGERENTE E SISTEMI METABOLICO ED ENDOCRINO
Ingestione
Digestione
Defecazione
Incontinenza intestinale
Mantenimento del peso
Stato nutrizionale moderatamente scadente
(MNA 11)
Metabolismo (carboidrati, proteine, grassi)
Iperglicemia (170mg/dl)
Equilibrio idrico ed elettrolitico
Modica disidratazione
Termoregolazione
Alterazioni endocrine
FUNZIONI GENITO-URINARIE E RIPRODUTTIVE
Funzioni urinarie
Incontinenza urinaria (CV)
Funzioni sessuali
FUNZIONI MUSCOLO-SCHELETRICHE E CORRELATE AL MOVIMENTO
Mobilità articolare
Forza muscolare
Tono muscolare
Ipotonia, emiplegia dx
Movimento involontario
FUNZIONI DELLA CUTE
25
Strutture corporee
STRUTTURE DEL SISTEMA NERVOSO
Specificare menomazioni
Zona ischemica emisfero sx
OCCHIO, ORECCHIO e STRUTTURE CORRELATE
STRUTTURE DELLA VOCE E DELL’ELOQUIO
STRUTTURE DEI SISTEMI CARDIOVASCOLARE, EMATOLOGICO,
IMMUNOLOGICO, APPARATO RESPIRATORIO
Occlusione parziale carotidi
STRUTTURE DEI SISTEMI DIGERENTE E SISTEMI METABOLICO ED ENDOCRINO
STRUTTURE DEI SISTEMI GENITO-URINARIO E RIPRODUTTIVO
STRUTTURE CORRELATE AL MOVIMENTO
Regione del capo e del collo
Regione della spalla
Estremità superiori (braccio e mano)
Regione pelvica
Estremità inferiori (gamba e piede)
Tronco
CUTE E STRUTTURE CORRELATE
26
Attività e partecipazione
Specificare limitazioni
APPRENDIMENTO E APPLICAZIONE DELLE CONOSCENZE
Guardare
Ascoltare
Imparare a leggere
Imparare a scrivere
Imparare a calcolare
Risolvere i problemi
Compiti e richieste generali
Scarsa collaborazione
COMUNICAZIONE
Ricevere messaggi verbali
Ricevere messaggi non verbali
Parlare
Produrre messaggi non verbali
Conversare
MOBILITA’
Sollevare e trasportare oggetti
Uso fine della mano
Camminare
Spostarsi usando apparecchi (sedia rotelle)
Usare un mezzo di trasporto
Guidare (bici, auto…)
CURA DELLA PERSONA
Lavarsi
Prendersi cura di singole parti dl corpo
Bisogni corporali e lavarsi
Vestirsi
Mangiare
Bere
Prendersi cura della propria salute
Disartria
Limitazione totale mano dx
Assente in mano dx
Limitazione parziale
Non autonomia parziale in tutte le attività
Incontinenza urinaria e intestinale
27
Attività e partecipazione
VITA DOMESTICA
Specificare limitazioni
Non applicabile
Procurarsi beni e servizi (fare la spesa)
Preparare i pasti
Fare i lavori di casa
Assistere gli altri
INTERAZIONI E RELAZIONI INTERPERSONALI
Assenti
Interazioni semplici
Interazioni complesse
Relazioni con estranei
Relazioni formali
Relazioni informali
Relazioni familiari
Relazioni intime
AREE DI VITA PRINCIPALI
Non applicabile
Istruzione informale
Istruzione scolastica
Istruzione superiore
Lavoro retribuito
Transazioni economiche
Autosufficienza economica
VITA SOCIALE,CIVILE E DI COMUITA’
Vita nella comunità
Ricreazione e tempo libero
Religione e spiritualità
Diritti umani
Vita politica
Assente
28
Specificare
Barriere
Fattori Ambientali
PRODOTTI E TECNOLOGIA
Barriere = prodotti necessari ma non
attivati
Prodotti o sostanze per il consumo personale (cibo, farmaci)
Nessuno attivato
Prodotti e tecnologia per l’uso personale nella vita quotidiana
Nessuno attivato
Specificare
Facilitatori
Facilitatori= prodotti attivati
Prodotti per la mobilità e il trasporto personale in ambienti interni ed Nessuno attivato
esterni
Prodotti e tecnologia per la comunicazione
Prodotti e tecnologia per la istruzione
Prodotti e tecnologia per il lavoro
Prodotti e tecnologia per la cultura, la ricreazione e lo sport
AMBIENTE DI VITA (Abitazione e risorse economiche)
Barriere = mancanza, inadeguatezza
Abitazione
Non idonea
Facilitatori = esistenti,
adeguati
Camera da letto individuale
Servizi igienici
Riscaldamento
Ascensore
Reddito
Altro
29
Specificare
Barriere
Specificare
Barriere
Fattori Ambientali
RELAZIONI E SOSTEGNO SOCIALE
Barriere = mancanza, inadeguatezza
Famiglia ristretta e relazioni familiari
vedovo, 1 figlia, conflitti familiari
Facilitatori= esistenti, adeguati
Amici
Conoscenti, colleghi, vicini, volontariato
Amministratore di sostegno
Persone retribuite (assistente domiciliare, badante)
Operatori sanitari (per assistenza domiciliare)
Operatori sociali
SERVIZI, SUPPORTI ECONOMICI
Barriere = Servizi necessari ma non attivati
Servizi sanitari
Nessuno attivato
Servizi sociali
Nessuno attivato
Supporti economici
Nessuno attivato
Facilitatori = Servizi attivati
30
2
Stesura PAI (alla presa in carico in RSA)
Strumento: Scheda PAI
31
PAI - Sezione Ambientale
Fattori ambientali
Obiettivi
Interventi
Prescrizioni
Nucleo familiare e persone che
forniscono aiuto
Barriere: mancanza di collaborazione
fisica ed economica della famiglia
Atteggiamenti delle persone
Barriere: relazioni familiari conflittuali
Ambiente di vita (abitazione, risorse
economiche)
Barriere: non idoneità della abitazione
alla assistenza, reddito insufficiente
Servizi, presidi,
economici
ausili,
Garantire supporti socioassistenziali pubblici
Attivazione Residenza
Attivazione Assegno Sociale
benefici
Barriere: Nessun servizio, presidio,
ausilio, beneficio economico attivato
32
PAI - Sezione sanitaria
Patologie
e menomazioni
Voci ISM
Obiettivi specifici
Aree:
1.prevenzione delle riacutizzazioni
2. diagnosi, cura, palliazione
3. riabilitazione
4. supporto psicologico, counselling
5. educazione terapeutica
Prestazioni e operatori
(dei servizi+ familiari)
“cosa si fa e chi lo fa”
Prescrizioni
1.farmaci
2.presidi e ausili
3.dieta
Ictus ischemico
• Disfagia liquidi
• Emiplegia
Prevenzione ricadute
• Palliazione (SNG)
• Riabilitazione
Somministrazione terapia
Farmaci antiaggreganti,
anticoagulanti
Acqua gel
Ipertensione arteriosa
Cura
Monitoraggio PA, Somministrazione
terapia
Farmaci antiipertensivi
Diabete mellito
Glicemia 170mg/dl
Cura
Monitoraggio glicemia,
Somministrazione terapia
Insulina
Malattia respiratoria
• dispnea
Cura
Ossigenoterapia, emogas-analisi
periodica
Bombola O2
Anemia
Prevenzione anemizzazione
Prelievi per controllo emocromo
Malnutrizione
Miglioramento stato nutrizionale
Monitoraggio apporto calorico e peso
Prelievi per controllo parametri
nutrizionali (albumina, transferrina,
linfociti)
Mantenimento SNG fino al
miglioramento dei parametri
nutrizionali, sacche per NE
Deterioramento mentale
33
PAI – Sezione assistenziale
Limitazioni di attività e
partecipazione
Voci Barthel
Obiettivi
Specifici
1.supervisione
2. aiuto
3. sostituzione
Prestazioni e operatori dedicati
(dei servizi + familiari)
1.tutelari
2. riabilitative
3. supporto psicologico, counselling
4. educazione terapeutica
Prescrizioni
1.farmaci
2.presidi e ausili
Cura della persona
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Alimentazione 6
Fare bagno e doccia 6
Igiene personale 6
Vestirsi 6
Continenza intestinale 0
Continenza urinaria 0
Uso WC 6
Aiuto e
potenziamento
abilità residue
attività tutelari, riabilitative
Mobilità
1. Trasferimenti letto-sedia 10
2. Deambulazione 10
3. Fare le scale 6
Aiuto e
potenziamento
abilità residue
Attività tutelari, riabilitative
34
4
Erogazione di interventi integrati e continui
(Percorso di cura e assistenza)
Strumento: Procedure dei Percorsi di cura
Scopo: garantire continuità di cura e
assistenza nei servizi in rete/
35
1.Procedura di trasferimento da UO per acuti
a UO di Riabilitazione Estensiva
1.Segnalazione. del P da UO per acuti al PARE
Strumento: Scheda
Chi: CS
2. Valutazione della stabilità clinica del P
Strumenti: parametri di stabilità
00
Chi: Team del PARE
Trasferimento/
36
2. Procedura DOP
1. Segnalazione del paziente eleggibile per DOP al PUASS
Chi: CS
Dove: PUASS
Come: Scheda
2.. Valutazione del Paziente
Chi: UVM di Distretto (MD+IT+AS)
Dove: in Ospedale
Come: colloquio con F** + VM*** + PAI****
** Sostenibilità della AD
*** Valutazione bisogni (Strumento: check list ICF)
**** Stesura PAI (Strumento: Scheda PAI)
3. Attivazione del servizio territoriale (RP )
Chi: MD
Dove: PUASS di Distretto (per reperimento Posto letto in RP)
Come: Modulo
4. DOP
Chi: MO
Dove: da reparto a RP
Come: lettera di dimissione
5. Presa in carico in RP
Chi: Team RP (MMG + IT + OSS)
Dove: RP
Come: riabilitazione, cura e assistenza
37/37