6. Caso clinico DOP e RSA

UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA
Prof. Maria Angela Becchi
Medicina di Comunità
6
Approccio Bio Psico Sociale
al paziente in Ospedale
Dimissione Ospedaliera Protetta
e presa in carico in RSA
CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno
a.a. 2014-2015
1/52
Viene descritto un Caso clinico relativo ad un Paziente
complesso ricoverato in Ospedale
Vengono descritti:
1. gli aspetti sanitari: polipatologia, bisogni (menomazioni
di funzioni e strutture)
2. gli aspetti assistenziali: grado di autonomia, bisogni
(limitazioni di attività e partecipazione)
3. gli aspetti ambientali: barriere e facilitatori (familiari,
economici, abitativi, dei servizi)
4. il percorso di cura e assistenza: tappe per garantire la
continuità di cura e assistenza/
Competenze da acquisire
1. Descrizione della complessità del paziente
• Complessità sanitaria
• Complessità assistenziale
• Complessità sociale/ambientale
2. Descrizione dell’ Approccio Bio-Psico-Sociale
• Rilevazione dei bisogni multidimensionali
• Stesura PAI
• Attivazione della partecipazione della famiglia
• Erogazione di interventi integrati e continui: percorso di
cura e assistenza/
Il paziente e il suo problema recente
(anamnesi patologica prossima)
• Viene ricoverato in UO di Medicina vascolare il Sig. B.E.
di anni 68 con diagnosi di «Insufficienza vascolare acuta
alla gamba dx in paziente affetto da Arteriopatia
Obliterante Periferica agli arti inferiori dx e sx, Diabete,
Ipertensione arteriosa, Insufficienza aortica e mitralica di
1° grado»
• La figlia che accompagna il paziente consegna la
documentazione in possesso e dal colloquio con lei
vengono raccolte informazioni sulla situazione clinica,
familiare, abitativa ed economica/
4
Il paziente e la sua storia anamnestica
(anamnesi patologica remota)
• B.E. è affetto da AOP da molti anni. Ha inoltre Diabete
mellito (terapia insulina), Ipertensione arteriosa e
insufficienza valvolare delle valvole aorta e mitrale,
entrambe artificiali. Soffre di depressione
• Un anno fa è stato sottoposto a intervento chirurgico di
bypass a causa di una grave insufficienza vascolare alla
gamba destra. I sintomi si sono aggravati nelle ultime 2
settimane con comparsa di un grave dolore nella
porzione inferiore della gamba dx associata alla
riduzione del cammino.
• Il MMG ha chiesto il ricovero ospedaliero per
accertamenti (ricovero programmato)/
5
Il paziente e la sua situazione ambientale
(familiare, abitativa ed economica)
• Il paziente è vedovo, vive solo in un appartamento di proprietà, con
ascensore. Nella stessa casa, in altro appartamento, vive l’ unica
figlia coniugata, con attività lavorativa a tempo pieno. B.E ha un
fratello anziano che vive nella stessa città e non è in grado di fornire
aiuto
• Le relazioni familiari sono buone
• Il paziente gode di pensione lavorativa (ex dirigente)
• E’ aiutato nelle attività giornaliere da una collaboratrice ad ore
• Nessun servizio domiciliare è al momento attivato/
6
Il ricovero e la degenza in ospedale
E.O medico, esami strumentali e di laboratorio, assistenza medica
1.I primi accertamenti clinici e strumentali effettuati in UO di Medicina vascolare
evidenziano occlusione acuta del bypass causata da trombosi. La consulenza
con chirurgo ortopedico pone indicazione per la amputazione trans-femorale
sopra l’articolazione del ginocchio dx
2.Il paziente, dato l’assenso, viene trasferito in UO di Chirurgia vascolare e
sottoposto ad intervento
3.Dopo 5 giorni di degenza in Chirurgia viene trasferito nuovamente nella UO di
Medicina vascolare per le cure necessarie.
4.Al trasferimento in UO di Medicina vascolare il paziente viene monitorato
giornalmente per la prevenzione delle complicanze post chirurgiche (polmonite,
trombosi, embolia polmonare, infezione ferita chirurgica, piaghe da decubito).
Viene sottoposto a terapia anticoagulante, anti-diabetica, anti-ipertensiva.
5.Il paziente mostra una depressione moderata
6.Viene richiesta consulenza fisiatrica e vengono iniziate mobilizzazione passiva
e attiva con deambulatore/.
7
EO infermieristico e tutelare, attività di nursing e fisioterapia
1. Il paziente è portatore di CV (posizionato in fase pre-chirurgica e da
rimuovere), con alvo regolare.
2. La ferita chirurgica è in via di evoluzione
3. Ha ridotta autonomia nelle attività giornaliere: deve essere aiutato nelle attività
che implicano spostamenti (lavarsi, vestirsi)
4. Deve essere mobilizzato passivamente (interventi del fisioterapista) e
attivamente con uso di deambulatore (in presenza di fisioterapista)/
Condizioni di B.E.alla dimissibilità da Ospedale
Criteri di Dimissibilità: paziente stabilizzato, parametri vitali non compromessi
(PAS/PAD, FC, FR, Temperatura, Ossigenazione sangue, Stato coscienza,
Colore cute, Dolore)
Parametri medici
1.
Stato di coscienza: paziente vigile, orientato
e collaborante
2. Stato cognitivo: MMS 26/30 (conservato)
3. Depressione moderata (GDS:20)
4. T°: 36.5
5. FC: 68 bpm
6. Sat O2: 90%
7. Pressione: 145/90 (ipertensione. controllata
dal trattamento)
8. FR: 18/min
9. Diabete mellito lieve (glicemia 120 mg/dl)
10. Anemia moderata (Hb 9.7 g/dl)
11. Insufficienza renale lieve (creatinina (1.8
mg/dl),
12. Dolore lieve in sede della ferita (VAS 2)
Parametri di nursing
1.
Paziente continente con alvo regolare.
2.
Ferita chirurgica in via di evoluzione
3.
Ridotta autonomia nelle attività giornaliere:
deve essere aiutato nelle attività che
implicano spostamenti (lavarsi, vestirsi)
4.
Deve essere mobilizzato passivamente
(interventi del fisioterapista) e attivamente con
uso di deambulatore (in presenza di
fisioterapista) /
9
Percorso di cura e assistenza
1. Alla stabilizzazione clinica il medico del reparto
prospetta alla famiglia la dimissibilità in Struttura
riabilitativa territoriale attrezzata per impianto di protesi
per la ripresa della mobilità
2. Viene attivata la DOP (secondo procedura). In 3°
giornata dalla segnalazione del paziente, la UVM del
Distretto accede alla UO di Medicina vascolare per la
valutazione multidimensionale e la stesura del PAI
3. Terminata la riabilitazione in Struttura riabilitativa
territoriale il paziente verrà rivalutato da UVM per la
attivazione di una ADI riabilitativa/
10
1° Obiettivo formativo
Descrizione della complessità del paziente
• Complessità sanitaria. Strumenti ICD-10, CIRS, ISM
• Complessità assistenziale: Strumento Barthel
• Complessità sociale/ambientale: Strumento ONAS/
Patologie ICD-10
Capit
Sezioni
oli
I
A00-B99
II
C00-D48
III
D50-D89
Malattie infettive e parassitarie
Neoplasie
Malattie del sangue e del sistema immunitario
Anemia
IV
E00-E90
Malattie endocrine, nutrizionali e metaboliche
Diabete mellito
V
VI
VII
VIII
F00-F99
G00-G99
H00-H59
H60-H95
Patologie mentali e del comportamento
Neuropatie
Oftalmopatie
Patologie dell'orecchio
Depressione
IX
I00-I99
Disturbi del sistema circolatorio
X
XI
XII
J00-J99
K00-K93
L00-L99
Disturbi del sistema respiratorio
Malattie gastroenterologiche
Dermatopatie
XIII
M00-M99
Patologie muscoloscheletriche e connettivali
Esiti di amputazione gamba dx
XIV
XV
XVI
N00-N99
O00-O99
P00-P96
Patologie genitourinarie
Gravidanza, parto e puerperio
Disturbi congeniti
Insuff. renale
Titolo
XVII Q00-Q99
Malformazioni e anormalità cromosomiche
XVIII R00-R99
Segni, sintomi e dati di laboratorio patologici non altrimenti
classificati
XIX
S00-T98
Traumatologia, tossicologia e altre cause esterne di malattia
XX
V01-Y98
Altre cause esterne di morbilità e mortalità
XXI
Z00-Z99
Fattori che possono influenzare lo stato di benessere
XXII U00-U99
Codici speciali
AOP arti dx e sx; Ipertensione
Insuff. Aortica e Mitralica
Complessità Sanitaria ISM
A. CARDIOPATIA ORGANICA: valvulopatie, endo-mio-pericardite, aritmie secondarie, miocardiopatie ipertrofiche e
dilatatative
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
NYHA 1: asintomaticità, solo segni strumentali (ECG,ECO) e/o minimi reperti obiettivi
ISM 2
NYHA 2: dispnea indotta da attività della vita quotidiana; edemi livi-moderati, controllo con trattamento
ISM 3
NYHA 3: dispnea indotta da attività inferiori alle ordinarie; edemi marcati, scarso controllo con il trattamento
ISM 4
NYHA 4: dispnea a riposo
E. IPERTENSIONE ARTERIOSA
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Ipertensione anamnestica o ipertensione attuale borderline
ISM 2
Ipertensione controllata dal trattamento (PA< 160 mmHg)
ISM 3
Ipertensione non controllata dal trattamento (PA > 160/90 mmHg)
ISM 4
Ipertensione maligna
13
G. VASCULOPATIE PERIFERICHE
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Vene: asintomaticità, storia di tromboflebite
Arterie: arteriopatia documentata da Doppler, pregresso by-pass su vasi periferici (Claudicatio stadio 1)
ISM 2
Vene: insufficienza venosa profonda, edemi, singolo episodio di EPA
Arterie: dolore scatenato da deambulazione (Claudicatio stadio 2), aneurisma aorta
ISM 3
Vene: multipli episodi di EPA, ulcere varicose
Arterie: dolore a riposo, lesioni trofiche (Claudicatio stadio 3-4)
ISM 4
Gangrena, amputazione
H. DIABETE MELLITO
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Intolleranza glucidica
ISM 2
Diabete controllato da trattamento dietetico o farmacologico (<180 mg/dl)
ISM 3
Diabete non controllato (>180mg/dl) o presenza di complicanze: neuropatia, nefropatia, (creatinina 3-6 mg/dl),
retinopatia, gangrena
ISM 4
Cardiopatia ischemica grave, uremia terminale, coma diabetico, shock
N. MALATTIE RENALI
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Asintomaticità con storia di nefropatia, interventi per nefrolitiasi,IVU asintomatica, creatinina<1.5mg/dl
ISM 2
Nefropatia non complicata (creatinina 1.5 -2.5 mg/dl), nefrolitiasi sintomatica, IVU recidivanti sintomatiche
ISM 3
Nefropatia complicata (creatinina>2.5mg/dl), uropatia ostruttiva, encefalopatia, trapianto renale effettuato, dialisi
ISM 4
Uremia terminale
14
S. DEPRESSIONE
ISM 0
Assenza di malattia (diagnosi clinica e/o GDS <10/30)
ISM 1
Depressione lieve (diagnosi clinica e/o GDS 10-15/30) o eutimia dopo trattamento
ISM 2
Depressione moderata (diagnosi clinica e/o GDS 16-20/30
ISM 3
Depressione grave (diagnosi clinica e/o GDS >21/30
ISM 4
Depressione maggiore con sintomi psicotici (criteri del DSM IV)
U. ANEMIA
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Anemia live (Hb 11.9-10 g/dl)
ISM 2
Anemia moderata (Hb 9.9-8 g/dl)
ISM 3
Anemia grave (Hb 7.9-6 g/dl)
ISM 4
Anemia gravissima (Hb <6g/dl)
15
Giudizio di complessità sanitaria
Patologia
ISM
Cardiopatia organica (valvulopatia)
1
Ipertensione arteriosa
2
Vasculopatie periferiche
4
Diabete mellito
2
Malattie renali
2
Depressione
2
Anemia
2
Classe di comorbidità 4/
COMPLESSITA’ SANITARIA CIRS
Patologie
1
2 3
1.Patologie cardiache (solo cuore) (valvulopatia)
X
2. Ipertensione
X
3. Patologie vascolari (sangue, vasi midollo, milza, sistema linfatico (anemia, AOP)
X
4 5
X
4. Patologie respiratorie (polmoni, bronchi, trachea
5. Patologie occhio, orecchio, naso, gola, laringe
6. Patologie apparato gastro intestinale sup .(esofago, stomaco, duodeno, vie biliari, pancreas)
7. Patologie apparato gastro intestinale inf (intestino, ernie)
8.Patologie e patiche (solo fegato) (diabete mellito)
X
9. Patologie renali (solo rene) (insufficienza renale)
X
10. Altre patologie genito-urinarie (ureteri, vescica, uretra, prostata, genitali)
11. Patologie del sistema muscolo-scheletrico-cutaneo
12. Patologie del sistema nervoso (centrale e periferico) No Demenza
13. Patologie endocrino-metaboliche (compreso infezioni, stati tossici, sepsi)
14. Patologie psichiatriche e comportamentali (anche demenza) (depressione)
1 assente 2 lieve 3 moderato 4 grave 5 molto grave
IS: 2.6
X
IC: 2/
17
C
O
M
P
L
E
S
S
I
T
A’
A
S
S
I
S
T
E
N
Z
I
A
L
E
I
N
D
I
C
E
D
I
B
A
R
T
H
E
L
A. ALIMENTAZIONE
Indipendente
Necessita di aiuto
Dipendente (deve essere imboccato o alimentato)
B. BAGNO-DOCCIA
Indipendente
Necessita di aiuto
Dipendente
C. IGIENE PERSONALE
Indipendente
Necessita di aiuto
Dipendente (sostituzione, aiuto, supervisione)
D. VESTIRSI
Indipendente
Necessita di aiuto
Dipendente
E. CONTINENZA INTESTINALE
Continente, autonomo nell’uso di clisteri
Occasionale incontinenza, aiuto per clisteri
Incontinente
F. CONTINENZA URINARIA
Continente, gestione autonoma di dispositivo esterno
Occasionale incontinenza, aiuto per dispositivo esterno
Incontinente
G. USO WC
Indipendente (per uso WC o padella)
Necessita di aiuto
Dipendente
H. TRASFERIMENTI LETTO-SEDIA-CARROZZINA
Indipendente
Necessita di aiuto o supervisione
In grado di sedersi ma richiede assistenza per trasferirsi
Incapace (non equilibrio da seduto)
I. DEAMBULAZIONE
Indipendente (può usare ausili)
Necessita di aiuto di una persona
Indipendente con carrozzina
Non deambula
L. FARE LE SCALE
Indipendente (può usare ausili)
Necessita di aiuto o supervisione
Incapace
10
5
0
10
5
0
10
5
0
10
5
0
10
5
0
10
5
0
10
5
0
15
10
5
0
15
10
5
0
10
5
0
Punteggio A+B+C+D+E+F+G
(attività giornaliere ADL)
70 - 50 Autonomo o quasi
45 – 15 Parzialmente dipendente
10 - 0 Non autonomo
50 = autonomo o quasi nelle
ADL
Punteggio H+I+L
(mobilità)
40 - 30 Autonomo o quasi
25 – 15 Si sposta assistito
10 - 0 Non si sposta
25 = si sposta assistito/
Complessità sociale/ambientale
Strumento: Scheda ONAS modificata
Area
Items
Punteggi
Economica
Reddito
Reddito
Reddito
Reddito
buono
discreto
sufficiente
insufficiente
10
30
70
100
Abitativa
Alloggio
Alloggio
Alloggio
Alloggio
adeguato
adeguato ma poco idoneo alla assistenza
con carenze rilevanti
inadeguato
10
50
70
100
Nucleo familiare
Familiari che forniscono aiuto completo
Familiari che forniscono aiuto parziale
Persone (non familiari) che forniscono aiuto completo
Persone (non familiari) che forniscono aiuto parziale
Nessun aiuto
10
30
50
70
100
Servizi, benefici
economici
attivati
Servizi (tutti o quasi) e benefici economici attivati
Solo benefici economici attivati
Solo servizi (tutti o quasi) attivati
10
30
70
100
Nessun servizio e beneficio economico attivato
Giudizio di
complessità sociale
400-280
270-150
140-40
alta
media
bassa/
2° Obiettivo formativo
Descrizione dell’approccio BPS
1. Rilevazione dei bisogni multidimensionali
2. Stesura del PAI
3. Attivazione della partecipazione della famiglia
(alla dimissione da RSA per ADI)
4. Erogazione di interventi integrati e continui
(Percorso globale di cura e assistenza)/
1
Rilevazione dei bisogni multidimensionali
(alla dimissione da Ospedale per RSA)
Strumento: Check-list ICF
Scopo: comunicare agli operatori di RSA
i bisogni del paziente
21
1. Rilevazione dei bisogni. Strumento Check-list ICF
Funzioni corporee
Specificare Menomazioni
FUNZIONI MENTALI
Coscienza
Orientamento
Intelletto
Energia e pulsioni
Sonno
Attenzione
Memoria
Funzioni psicomotorie
Funzioni emozionali
Depressione moderata (GDS 20)
Funzioni percettive
Linguaggio
FUNZIONI SENSORIALI E DOLORE
Vista
Udito
Funzioni vestibolari
Dolore
Lieve dolore nella sede della ferita (VAS 2)
FUNZIONI DELLA VOCE E DELL’ELOQUIO
FUNZIONI DEL SISTEMA CARDIOVASCOLARE, EMATOLOGICO,
IMMUNOLOGICO, APPARATO RESPIRATORIO
Cuore
Pressione
Ipertensione lieve (150/90)
Sistema ematologico (sangue)
Anemia moderata (9.7 g/dl)
Sistema immunologico (allergie, ipersensibilità)
Respiro
22
Funzioni corporee
Specificare Menomazioni
FUNZIONI DELL’APPARATO DIGERENTE E SISTEMI METABOLICO ED
ENDOCRINO
Digestione
Defecazione
Mantenimento del peso
Metabolismo (carboidrati, proteine, grassi)
Iperglicemia lieve (120mg/dl)
Equilibrio idrico ed elettrolitico
Termoregolazione
Alterazioni endocrine
FUNZIONI GENITO-URINARIE E RIPRODUTTIVE
Funzioni urinarie
Ipercreatininemia (1,8mg/dl)
Funzioni sessuali
FUNZIONI MUSCOLO-SCHELETRICHE E CORRELATE AL MOVIMENTO
Mobilità articolare
Forza muscolare
Riduzione forza nella gamba sx
Tono muscolare
Ipotonia muscolare in gamba sx
Movimento involontario
FUNZIONI DELLA CUTE
Cicatrizzazione in atto ferita chirurgica
ginocchio dx
23
Strutture corporee
Specificare menomazioni
STRUTTURE DEL SISTEMA NERVOSO
OCCHIO, ORECCHIO e STRUTTURE CORRELATE
STRUTTURE DELLA VOCE E DELL’ELOQUIO
STRUTTURE DEI SISTEMI CARDIOVASCOLARE, EMATOLOGICO,
IMMUNOLOGICO, APPARATO RESPIRATORIO
Insuff. lieve mitrale e aorta (artificiali)
AOP grave arto inf sx
STRUTTURE DEI SISTEMI DIGERENTE E SISTEMI METABOLICO ED
ENDOCRINO
STRUTTURE DEI SISTEMI GENITO-URINARIO E RIPRODUTTIVO
STRUTTURE CORRELATE AL MOVIMENTO
Regione del capo e del collo
Regione della spalla
Estremità superiori (braccio e mano)
Regione pelvica
Estremità inferiori (gamba e piede)
Amputazione gamba dx
Tronco
CUTE E STRUTTURE CORRELATE
Ferita chirurgica (sopra articolazione
ginoccho dx)
24
Attività e partecipazione
Specificare limitazioni
APPRENDIMENTO E APPLICAZIONE DELLE CONOSCENZE
Guardare
Ascoltare
Imparare a leggere
Imparare a scrivere
Imparare a calcolare
Risolvere i problemi
Compiti e richieste generali
COMUNICAZIONE
Ricevere messaggi verbali
Ricevere messaggi non verbali
Parlare
Produrre messaggi non verbali
Conversare
MOBILITA’
Sollevare e trasportare oggetti
Uso fine della mano
Camminare
Spostarsi usando apparecchi (sedia rotelle)
Usare un mezzo di trasporto
Guidare (bici, auto…)
Difficoltà completa
CURA DELLA PERSONA
Lavarsi
Prendersi cura di singole parti dl corpo
Bisogni corporali
Vestirsi
Mangiare
Bere
Prendersi cura della propria salute
Difficoltà media
Difficoltà media
Continente, ma con difficoltà all’igiene
Difficoltà media
25
Attività e partecipazione
VITA DOMESTICA
Specificare limitazioni
Difficoltà completa in tutte le attività che richiedono
spostamenti
Procurarsi beni e servizi (fare la spesa)
Preparare i pasti
Fare i lavori di casa
Assistere gli altri
INTERAZIONI E RELAZIONI INTERPERSONALI
Interazioni smplici
Interazioni complesse
Relazioni con estranei
Relazioni formali
Relazioni informali
Relazioni familiari
Relazioni intime
AREE DI VITA PRINCIPALI
Istruzione informale
Istruzione scolastica
Istruzione superiore
Lavoro retribuito
Transazioni economiche
Autosufficienza economica
VITA SOCIALE,CIVILE E DI COMUITA’
Vita nella comunità
Ricreazione e tempo libero
Religione e spiritualità
Diritti umani
Vita politica
26
Fattori Ambientali
PRODOTTI E TECNOLOGIA
Specificare
Barriere
Barriere = prodotti necessari ma non
attivati
Specificare
Facilitatori
Facilitatori= prodotti attivati
Prodotti o sostanze per il consumo personale (cibo, farmaci)
Prodotti e tecnologia per l’uso personale nella vita quotidiana
Prodotti per la mobilità e il trasporto personale in ambienti interni ed
Nessuno attivato
esterni
Prodotti e tecnologia per la comunicazione
Prodotti e tecnologia per la istruzione
Prodotti e tecnologia per il lavoro
Prodotti e tecnologia per la cultura, la ricreazione e lo sport
AMBIENTE DI VITA (Abitazione e risorse economiche)
Abitazione
Barriere = mancanza, inadeguatezza
Facilitatori = esistenti,
adeguati
Idonea alla assistenza
Camera da letto individuale
Servizi igienici
Riscaldamento
Ascensore
Presente
Reddito
Buono
Altro
27
Fattori Ambientali
Specificare
Barriere
RELAZIONI E SOSTEGNO SOCIALE
Barriere = mancanza, inadeguatezza
Famiglia ristretta e relazioni familiari
Paziente vedovo. Vive solo. Ha una
figlia che non può fornire aiuto
Specificare
Facilitatori
Facilitatori= esistenti, adeguati
Amici
Conoscenti, colleghi, vicini, volontariato
Amministratore di sostegno
Persone retribuite (assistente domiciliare, badante)
Collaboratrice ad ore
Operatori sanitari (per assistenza domiciliare)
Nessuno attivato
Operatori sociali
Nessuno attivato
SERVIZI, SUPPORTI ECONOMICI
Barriere = Servizi necessari ma non attivati
Servizi sanitari
Nessuno attivato
Servizi sociali
Nessuno attivato
Supporti economici
Facilitatori = Servizi attivati
Nessuno attivato
28
2
Stesura PAI (alla presa in carico in RSA)
Strumento: Scheda PAI
29
PAI-DOP Sezione Ambientale
Fattori ambientali
Nucleo familiare e persone che
forniscono aiuto
Atteggiamenti delle persone
Ambiente di vita (abitazione, risorse
economiche)
Servizi, presidi,
economici
ausili,
benefici
Obiettivi
Interventi
Prescrizioni
PAI-DOP Sezione Sanitaria
Patologie
e menomazioni
ICD-10
Obiettivi specifici
Aree:
1.prevenzione delle riacutizzazioni
2. diagnosi, cura, palliazione
3. riabilitazione
4. supporto psicologico, counselling
5. educazione terapeutica
Prestazioni e operatori
(dei servizi+ familiari)
“cosa si fa e chi lo fa”
Prescrizioni
1.farmaci
2.presidi e ausili
3.dieta
Disturbi del sistema
circolatorio:
•AOP grave
•Ipertensione lieve
•Insufficiunza aortica e
mitralica (Valvole artificiali)
lieve
Cura
•insufficienza vascolare e
coagulazione
•Ipertensione
• Prelievi per monitorggio
fattori coagulazione….
Monitoraggio pressione
• Somministrazione farmaci
Farmaci
anticoagulanti,
vasodilatatori….
antiipertensivi
Patologie muscoloscheletriche: amputazione
gamba dx
Riabilitazione motoria
Interventi di riabilitazione in
RSA
Impianto protesi
arto inf dx
Diabete mellito
(glicemia 120mg/dl)
Cura
Prelievi per monitoraggio
glicemia
Somministrazione insulina
Anemia
(Hb: 9.7 gr/dl)
Monitoraggio
Prelievi per monitoraggio
ematocrito
Insufficienza renale
(creatinina 1.8 mg/dl)
Monitoraggio
Prelievi per monitoraggio
creatinina
Depressione lieve
Cura
Somministrazione farmaci
Farmaci
antidepressivi
PAI-DOP Sezione assistenziale
3. Sezione assistenziale
(Limitazioni di attività e
partecipazione)
Voci ICF e Barthel
Cura della persona
(comprende le Voci Barthel)
1. Alimentazione 10
2. Fare bagno e doccia 5
3. Igiene personale 5
4. Vestirsi 5
5. Continenza intestinale 10
6. Continenza urinaria 10
7. Uso WC 5
Mobilità
(comprende le Voci Barthel)
1. Trasferimenti letto-sedia 10
2. Deambulazione 10
3. Fare le scale 5
Obiettivi
Specifici
1.supervisione
2. aiuto
3. sostituzione
Prestazioni e operatori dedicati
(dei servizi + familiari)
“cosa si fa e chi lo fa”
Aiuto
Aiuto
Aiuto
OSS
Aiuto
Aiuto
Aiuto
Aiuto
Riabilitazione motoria post chirurgica (TR)
•Potenziamento muscolare gamba sx
•Mobilizzazione passiva moncone gamba sx
•Deambulazione con deambulatore
Aiuto (OSS)
Prescrizioni
1.farmaci
2.presidi e ausili
1a
Rilevazione dei bisogni multidimensionali
(alla dimissione da RSA)
Strumento: Check-list ICF
Scopo: comunicare agli operatori
dell’ADI i bisogni del paziente
33
1. Rilevazione dei bisogni. Strumento Check-list ICF
Funzioni corporee
Specificare Menomazioni
FUNZIONI MENTALI
Coscienza
Orientamento
Intelletto
Energia e pulsioni
Sonno
Attenzione
Memoria
Funzioni psicomotorie
Funzioni emozionali
Depressione moderata (GDS 20) (=)
Funzioni percettive
Linguaggio
FUNZIONI SENSORIALI E DOLORE
Vista
Udito
Funzioni vestibolari
Dolore
FUNZIONI DELLA VOCE E DELL’ELOQUIO
FUNZIONI DEL SISTEMA CARDIOVASCOLARE, EMATOLOGICO,
IMMUNOLOGICO, APPARATO RESPIRATORIO
Cuore
Pressione
Ipertensione lieve (155/95) (↑)
Sistema ematologico (sangue)
Anemia lieve (11.9 g/dl) (↑ )
34
Sistema immunologico (allergie, ipersensibilità)
Funzioni corporee
Specificare Menomazioni
FUNZIONI DELL’APPARATO DIGERENTE E SISTEMI METABOLICO ED
ENDOCRINO
Digestione
Defecazione
Mantenimento del peso
Equilibrio idrico ed elettrolitico
Termoregolazione
Alterazioni endocrine
Iperglicemia lieve (130mg/dl) (↑)
FUNZIONI GENITO-URINARIE E RIPRODUTTIVE
Funzioni urinarie
Ipercreatininemia (1,5mg/dl) (↓)
Funzioni sessuali
FUNZIONI MUSCOLO-SCHELETRICHE E CORRELATE AL MOVIMENTO
Mobilità articolare
Forza muscolare
Tono muscolare
Movimento involontario
FUNZIONI DELLA CUTE
35
Strutture corporee
Specificare menomazioni
STRUTTURE DEL SISTEMA NERVOSO
OCCHIO, ORECCHIO e STRUTTURE CORRELATE
STRUTTURE DELLA VOCE E DELL’ELOQUIO
STRUTTURE DEI SISTEMI CARDIOVASCOLARE, EMATOLOGICO,
IMMUNOLOGICO, APPARATO RESPIRATORIO
Insuff. lieve mitrale e aorta (artificiali)
AOP grave
STRUTTURE DEI SISTEMI DIGERENTE E SISTEMI METABOLICO ED
ENDOCRINO
STRUTTURE DEI SISTEMI GENITO-URINARIO E RIPRODUTTIVO
STRUTTURE CORRELATE AL MOVIMENTO
Regione del capo e del collo
Regione della spalla
Estremità superiori (braccio e mano)
Regione pelvica
Estremità inferiori (gamba e piede)
Amputazione gamba dx e impianto protesi
Tronco
CUTE E STRUTTURE CORRELATE
36
Attività e partecipazione
Specificare limitazioni
APPRENDIMENTO E APPLICAZIONE DELLE CONOSCENZE
Guardare
Ascoltare
Imparare a leggere
Imparare a scrivere
Imparare a calcolare
Risolvere i problemi
Compiti e richieste generali
COMUNICAZIONE
Ricevere messaggi verbali
Ricevere messaggi non verbali
Parlare
Produrre messaggi non verbali
Conversare
MOBILITA’
Performance buona con protesi
Sollevare e trasportare oggetti
Uso fine della mano
Camminare
Spostarsi usando apparecchi (sedia rotelle)
Usare un mezzo di trasporto
Guidare (bici, auto…)
CURA DELLA PERSONA
Lavarsi
Prendersi cura di singole parti dl corpo
Bisogni corporali
Vestirsi
Mangiare
Bere
Prendersi cura della propria salute
Performance buona con protesi
37
Attività e partecipazione
VITA DOMESTICA
Specificare limitazioni
Performance buona con protesi
Procurarsi beni e servizi (fare la spesa)
Preparare i pasti
Fare i lavori di casa
Assistere gli altri
INTERAZIONI E RELAZIONI INTERPERSONALI
Interazioni smplici
Interazioni complesse
Relazioni con estranei
Relazioni formali
Relazioni informali
Relazioni familiari
Relazioni intime
AREE DI VITA PRINCIPALI
Istruzione informale
Istruzione scolastica
Istruzione superiore
Lavoro retribuito
Transazioni economiche
Autosufficienza economica
VITA SOCIALE,CIVILE E DI COMUITA’
Vita nella comunità
Ricreazione e tempo libero
Religione e spiritualità
Diritti umani
Vita politica
38
Fattori Ambientali
PRODOTTI E TECNOLOGIA
Specificare
Barriere
Barriere = prodotti necessari ma non
attivati
Specificare
Facilitatori
Facilitatori= prodotti attivati
Prodotti o sostanze per il consumo personale (cibo, farmaci)
Prodotti e tecnologia per l’uso personale nella vita quotidiana
Prodotti per la mobilità e il trasporto personale in ambienti interni ed
Nessuno attivato
esterni
Prodotti e tecnologia per la comunicazione
Prodotti e tecnologia per la istruzione
Prodotti e tecnologia per il lavoro
Prodotti e tecnologia per la cultura, la ricreazione e lo sport
AMBIENTE DI VITA (Abitazione e risorse economiche)
Abitazione
Barriere = mancanza, inadeguatezza
Facilitatori = esistenti,
adeguati
Idonea alla assistenza
Camera da letto individuale
Servizi igienici
Riscaldamento
Ascensore
Presente
Reddito
Buono
Altro
39
Fattori Ambientali
Specificare
Barriere
RELAZIONI E SOSTEGNO SOCIALE
Barriere = mancanza, inadeguatezza
Famiglia ristretta e relazioni familiari
Paziente vedovo. Vive solo. Ha una
figlia che non può fornire aiuto
Specificare
Facilitatori
Facilitatori= esistenti, adeguati
Amici
Conoscenti, colleghi, vicini, volontariato
Amministratore di sostegno
Persone retribuite (assistente domiciliare, badante)
Collaboratrice ad ore
Operatori sanitari (per assistenza domiciliare)
Nessuno attivato
Operatori sociali
Nessuno attivato
SERVIZI, SUPPORTI ECONOMICI
Barriere = Servizi necessari ma non attivati
Servizi sanitari
Nessuno attivato
Servizi sociali
Nessuno attivato
Supporti economici
Facilitatori = Servizi attivati
Nessuno attivato
40
2a
Stesura PAI (alla presa in carico in ADI)
Strumento: Scheda PAI
Scopo: pianificare cura e assistenza a
domicilio
41
PAI-ADI - Sezione Ambientale
Fattori ambientali
Obiettivi
Nucleo familiare e persone che
forniscono aiuto
Barriere: il paziente è vedovo e vive
solo. Ha una figlia che lavora e non può
prestare aiuto
Al rientro al domicilio sarà
necessario attivare
personale per la assistenza
Facilitatori: ha una collaboratrice
domestica ad ore
Interventi
Prescrizioni
Attivare la figlia per garantire
assistenza domiciliare adeguata
1.la collaboratrice domestica
potrebbe aumentare le ore
2.Cercare collaboratrice
domestica convivente
3.Educazione Terapeutica a
persona che fornisce aiuto
Atteggiamenti delle persone
Facilitatori: relazioni familiari buone
Ambiente di vita (abitazione, risorse
economiche)
Facilitatori: abitazione idonea alla
assistenza, reddito buono
Servizi, presidi,
economici
ausili,
benefici
Barriere: Nessun servizio, beneficio
economico attivato
Facilitatori: il paziente esce da RSA con
protesi arto inf. dx e stampella
E’ necessario installare
presidi di sicurezza: es in
bagno maniglie per
appoggio. Tappetini
antisdrucciolo
Attivare la figlia per lavori di
installazione maniglie
1. Attivazione Servizio ADI
(MMG + IT )
2. Attivazione presidi,
ausili, per la mobilità
interna ed esterna
(carrozzina)
Segnalazione al Distretto
1. Attivazione ADI (MMG,
IT)
2. Attivazione percorso per
riconoscimento
invalidità e assegno
accompagnamento
PAI-ADI - Sezione Sanitaria
Patologie
e menomazioni
ICD-10
Obiettivi specifici
Aree:
1.prevenzione delle riacutizzazioni
2. diagnosi, cura, palliazione
3. riabilitazione
4. supporto psicologico, counselling
5. educazione terapeutica
Prestazioni e operatori
(dei servizi+ familiari)
“cosa si fa e chi lo fa”
Prescrizioni
1.farmaci
2.presidi e ausili
3.dieta
Disturbi del sistema
circolatorio:
•AOP grave
•Ipertensione lieve 155/95
•Insufficienza aortica e
mitralica (valvole artificiali)
lieve
Cura
•insufficienza vascolare e
coagulazione
•Ipertensione
• Visite periodiche (MMG)
• Prelievi per monitorggio
fattori coagulazione (IT)
• Monitoraggio pressione
(MMG, caregiver)
• Somministrazione farmaci
(caregiver)
Farmaci
anticoagulanti,
vasodilatatori….
antiipertensivi
Patologie muscoloscheletriche: amputazione
gamba dx
Riabilitazione motoria domiciliare
Interventi di riabilitazione a
domicilio (TR)
Impianto protesi
gamba dx
Diabete mellito
(glicemia 130mg/dl)
Cura
• Prelievi per monitoraggio
glicemia (IT)
• Somministrazione insulina
(caregiver)
Anemia
(Hb: 11.9 gr/dl)
Monitoraggio
Prelievi per monitoraggio
ematocrito (IT)
Insufficienza renale
(creatinina 1.5 mg/dl)
Monitoraggio
Prelievi per monitoraggio
creatinina (IT)
Depressione lieve
Cura
Somministrazione farmaci
(caregiver)
Farmaci
antidepressivi
PAI-ADI – Sezione assistenziale
3. Sezione assistenziale
(Limitazioni di attività e
partecipazione)
Voci ICF e Barthel
Cura della persona
(comprende le Voci Barthel)
1. Alimentazione 10
2. Fare bagno e doccia 10
3. Igiene personale 10
4. Vestirsi 10
5. Continenza intestinale 10
6. Continenza urinaria 10
7. Uso WC 10
Mobilità
(comprende le Voci Barthel)
1. Trasferimenti letto-sedia 10
2. Deambulazione 15
3. Fare le scale 10
Obiettivi
Specifici
1.supervisione
2. aiuto
3. sostituzione
Supervisione
Supervisione
Prestazioni e operatori dedicati
(dei servizi + familiari)
“cosa si fa e chi lo fa”
Presenza del Caregiver per accessi in bagno
Riabilitazione motoria a domicilio (TR)
•Potenziamento muscolare gamba sx
•Deambulazione con protesi dx+ stampella
Educazione terapeutica al caregiver
Prescrizioni
1.farmaci
2.presidi e ausili
3
Educazione terapeutica a Paziente e
Famiglia (alla presa in carico in ADI)
Strumento: Schede di ET
Scopo: attivazione della partecipazione di
paziente e famiglia e alleanza terapeutica con
i servizi
45
Gestione della sicurezza
Cosa deve insegnare
l’operatore
1.
2.
3.
Necessità di adattamenti ambientali:
maniglie, pavimenti anti-sdrucciolo,
eliminazione barriere fisiche (tappeti,
scarsa illuminazione)
Necessità di abbigliamento adeguato:
calzature chiuse, suole gomma
Come intervenire in caso di caduta del
paziente
46
Controllo dei parametri vitali e delle funzioni
Cosa deve insegnare
l’operatore
1. Controllo pressione, glicemia
2. Fornire Schemi di registrazione dati
Cosa deve imparare
il caregiver
1.
2.
3.
4.
Quando e come misurare
Conoscere i valori critici
Effettuare possibili interventi
Quando contattare MMG
47
Scheda ad uso del Caregiver
Data
Valore
Pressione
48
Scheda ad uso del Caregiver
Data
Colazione
Prima
G
L
I
C
E
M
I
A
Pranzo
Dopo
Prima
Cena
Dopo
Prima
Dopo
Riconoscimento di eventi sentinella: ipoglicemia nel diabete
Cosa deve insegnare il MO
1.
Cause:
•
•
•
•
•
•
Eccesso di insulina
Scarsa alimentazione
Ritardo nell’assunzione del
pasto
Lavoro fisico eccessivo
Stress
alcool
2.
Riconoscere segni e sintomi
3.
Adottare gli interventi
adeguati
Cosa deve imparare
il paziente e il caregiver
Il caregiver deve essere addestrato a:
1.
conoscere i sintomi e i segni:
sudorazione, tremore, nervosismo,
tachicardia, fame eccessiva ed
improvvisa, pallore, capogiro, senso
di svenimento, confusione,
cambiamento di umore,
intorpidimento labbra e lingua, male
alla testa, vista offuscata
2.
mettere in atto gli interventi adeguati:
assumere zuccheri ad assorbimento
rapido (2 cucchiai di zucchero o
miele, 10 caramelle, 1/2 bicchiere di
succo di frutta o bevanda dolce
gassata). Al pasto successivo
mangiare la solita quantità
Quali strumenti
per il caregiver
Riconoscimento di eventi sentinella: iperglicemia nel
diabete
Cosa deve insegnare il MO
1.
Cause:
•
•
•
•
•
•
•
Alimentazione eccessiva
Consumo di dolci
Mancata assunzione farmaci
Insufficiente somministrazione di
insulina
Malattie
Stress
Scarso esercizio fisico
1.
Riconoscere segni e sintomi
2.
Adottare gli interventi
adeguati
Cosa deve imparare
il paziente e il caregiver
Il caregiver deve essere addestrato a:
1.
conoscere i sintomi e i segni:
secchezza fauci, sete, minzione
frequente, visione offuscata,
affaticamento e sonnolenza,
mancanza di appetito, chetonuria
2.
mettere in atto gli interventi adeguati:
bere molta acqua, controllare
glicemia, seguire scrupolosamente la
dieta
Quali strumenti
per il caregiver
Somministrazione dei farmaci
Cosa deve insegnare l’operatore
1.
2.
Cosa deve imparare il caregiver
1.
2.
3.
Modalità (quando, quanto, come) di
somministrazione dei farmaci
Fornire Schema di riferimento
conoscere i nomi dei farmaci anche
generici, le relative dosi, le modalità
e i tempi di somministrazione
utilizzare lo schiaccia-compresse
(se necessario) ed i dispenser dei
farmaci (giornalieri o settimanali)
somministrare i farmaci e verificare
la reale assunzione
52
Scheda ad uso del Caregiver
Quando
Farmaci
Quanto
Come
Colazione
 prima
 dopo
Metà mattina
Pranzo
 prima
 dopo
Metà pomeriggio
Cena
 prima
 dopo
Prima di dormire
Al bisogno
53
4
Erogazione di interventi integrati e continui
(Percorso globale di cura e assistenza)
Strumento: Procedure dei Percorsi di cura
Scopo: garantire continuità di cura e
assistenza nei servizi in rete
54
1. Procedura
Dimissione Ospedaliera Protetta
1.Segnalazione del P da UO a PUASS
Strumento: Scheda
Chi: CS
2. Valutazione del P in UO, con F, e stesura PAI
Strumenti: strumenti di VM, Scheda PAI
00
Chi: Team del PUASS (UVM)
4.DOP
3. Attivazione del Servizio Territoriale
(RSA riabilitativa)
00
00
Chi: MO
Chi: Team PUASS
5.Presa in carico del P nella RSA riabilitativa.
00
Chi: Team RSA
55
2. Procedura
Dimissione da RSA a ADI
1.Segnalazione del P da RSA a PUASS
Strumento: Scheda
Chi: CS
4.Dimissione da RSA e presa in carico in ADI
00
Chi: Team ADI
2. Valutazione del P in RSA, con F, e stesura
PAI. Strumenti: strumenti di VM, Scheda PAI
00
Chi: Team del PUASS (UVM con MMG)
3. Attivazione del Servizio ADI
00
Chi: Team PUASS (UVM con MMG
56/56