Incontinenza urinaria

INCONTINENZA URINARIA
Epidemiologia, Diagnosi e
trattamento
Prof. Enrico Finazzi Agrò
Cattedra di Urologia
Università di Roma “Tor Vergata”
IRCCS Ospedale S. Lucia
INCONTINENZA URINARIA
DEFINIZIONE ICI 2001
“A condition where involuntary loss of urine
is a social or hygienic problem
and is objectively demonstrable”
INCONTINENZA URINARIA
DEFINIZIONE ICS 2002
“Any involuntary loss of urine”
Epidemiologia dell’incontinenza
urinaria nella donna: 20-30%
Epidemiologia dell’incontinenza
urinaria nella donna postmenopausa: 30-40%
Epidemiologia dell’incontinenza
urinaria nella donna anziana (>65
anni): 30-50%
Epidemiologia dell’incontinenza
urinaria nell’uomo: 5-15%
I NUMERI DELL’INCONTINENZA
Quanti soggetti incontinenti in Italia?
???
I NUMERI DELL’INCONTINENZA
In un campione di 9613 uomini
con più di 50 anni (media 64,8):
8,3%
In un campione di 13365 donne
con più di 40 anni (media 60,3):
10,2%
Parazzini F. et al., J Fam Pract 2002; 51
I NUMERI DELL’INCONTINENZA
Quanti soggetti incontinenti in Italia?
>3.000.000 ???
Quanto costa l’incontinenza
urinaria?
• 16 miliardi di $ negli US nel 1994
Fantl J, 1996
• Con previsione di crescita del 250% nei
seguenti 10 anni
2004
Costi diretti
• Assorbenti + farmaci
• 352 miliardi di lire in Italia nel 2000
Vescica iperattiva: impatto
economico sulla società
20
Annual US $ (Billions)
18
16
14
12
17.6
17.5
15.8
13.8
12.6
11.1
10
8
6
4
2
0
Hu TW et al.In: Incontinence. 2002:965-983
Costi indiretti
• Mancata produttività
• Qualità della vita
• Abbigliamento
• Lavanderia
• Presidi
??????
Punteggio SF-36 per i pazienti
con vescica iperattiva con e
senza incontinenza da urgenza
SF-36 Score
90
80
b
70
60
50
b
a
a
b
b
b
b
b
b
b
b
c
VIA con
incont. da urg
b
VIA
senza incontinenza
b
b
Controllo
40
a- P <0.001 vs control
b- P <0.0001 vs control
c- P <0.01 vs control
Stewart K, et al. J Am Pharm Assoc. 2002;42:469-478.
INCONTINENZA URINARIA
Fisiopatologia ed eziopatogenesi
Ciclo
minzionale
Tratto urinario nella donna
Apparato Urinario Inferiore femminile
Ureteri
Vescica
urinaria
Corpo
Trigono
Collo
Uretra
Sfintere uretrale
striato
Pavimento pelvico
Muscolo liscio
uretrale
Anatomia
Meccanismi continenza
• Vescica
• Sfintere striato Uretra
Meccanismi continenza
• Sistema simpatico (T10-L2)
– Distensione vescicale
– Chiusura collo vescicale
• Sistema somatico (S2-S4)
– Chiusura m. sfintere striato uretrale
Meccanismi
continenza
• Centro pontino (Zona L)
– Attivazione n. Onuf
(sistema somatico)
– Inibizione parasimpatico
• Centri sopra-pontini
(corticali e sottocorticali)
– S. Grigia
periacqueduttale
– Talamo
– Corteccia frontale
– Corteccia motoria e
sensitiva
Meccanismi minzionali
• Vescica
• Sfintere striato –
Uretra
Meccanismi
minzionali
• Sistema parasimpatico (S2-S4)
– Contrazione muscolo detrusore
vescicale
• Centro pontino minzione (Zona M)
– Attivazione parasimpatico
• Centri sopra-pontini (corticali e
sotto-corticali)
– S. Grigia periacqueduttale
– Talamo
– Corteccia frontale
– Corteccia motoria e sensitiva
Inibizione n. Onuf (sistema somatico)
AFFERENZE VESCICALI
• NERVO PELVICO: afferenze che
trasmettono informazioni relative al
volume vescicale ed all’ampiezza delle
contrazioni
- FIBRE A-delta (mieliniche)
- FIBRE C (amieliniche)
EZIOLOGIA (generalità)
• Anomalie congenite
• Traumi o affezioni del sistema nervoso
• Alterazioni vescicali intrinseche
- Muscolari
- Connettivali
- dell’Innervazione (afferenze, controllo somatosensoriale e
coordinazione sfinterica)
• Alterazioni del tessuto connettivo del basso
•
apparato urinario (supporto dell’uretra)
Età
Incontinenza urinaria
Forme di incontinenza
•Da urgenza ("urge incontinence")
•Da sforzo ("stress incontinence")
•Da rigurgito ("overflow incontinence")
Alterazioni meccanismi continenza
• Incontinenza
– Da causa vescicale
• Iperattività detrusoriale (neurogena)
Incontinenza “da urgenza”
– Da causa uretrale/sfinterica
• Ipovalidità sfinterica (neurogena)
• Prolasso organi pelvici
Incontinenza “da sforzo”
Alterazioni meccanismi continenza
• Incontinenza
– Da causa vescicale
• Iperattività detrusoriale (neurogena)
Incontinenza “da urgenza”
– Da causa uretrale/sfinterica
• Ipovalidità sfinterica (neurogena)
• Prolasso organi pelvici
Incontinenza “da sforzo”
Iperattività detrusoriale
• Presenza di contrazioni detrusoriali
involontarie durante il riempimento
vescicale
• Detrusore: m. liscio privo di attività
involontaria (peristaltica)
Incontinenza “da urgenza”
"Urge Incontinence"
• Perdita involontaria di urine associata ad
un improvviso e forte desiderio di urinare
("Urgenza minzionale")
Generalmente secondaria a Iperattività
detrusoriale
Disfunzione Vescicale
VESCICA IPERATTIVA
IPERATTIVITA’ DETRUSORIALE
NEUROGENA
NON NEUROGENA
Incontinenza Urinaria da Urgenza
ml
400
0
Pdet
cmH2O
Pausa Registrazione
Vinfus
Pressione Base
Studio Pressione Flusso#3
20
0
Pves (P1)
cmH2O
20
0
Pabd (P2)
cmH2O
20
0
EMG
uV
50
ml
Massima Capacità Cistometrica
0
Vura
100
0
Qura
ml/s
5
0
Fuga
INIZ
Fu
P
CC
BP
45 s
00:00
01:30
03:00
04:30
06:00
07:30
09:00
Iperattività detrusoriale
• presente nel 50% degli
uomini e nel 30% delle
donne oltre i 70 anni
• causa di incontinenza nel
61% di anziani sintomatici
Iperattività detrusoriale idiopatica
• Alterazioni ultrastrutturali
•
•
– Incremento del numero delle "gap junctions"
con più facile propagazione dell'onda di
contrazione
– riduzione della soglia di contrazione detrusoriale
Clinica
– Incontinenza da urgenza + altri sintomi della
fase di riempimento
• Pollachiuria, urgenza minzionale
UD
– Contrazioni detrusoriali involontarie (iperattività
detrusoriale)
Iperattività detrusoriale postostruttiva
• Si ha nel 50% dei pazienti affetti da IPB
• Alterazioni ultrastrutturali
•
•
– Ipertrofia muscolare; accumulo di collagene
nell'interstizio
(Ipersensibiltà da denervazione ?)
Clinica
– Sintomi della fase di riempimento e di svuotamento
UD
– Iperattività detrusoriale
– Flusso urinario ridotto, Pdet di svuotamento elevata
– Residuo P.M.
Iperattività detrusoriale associata
a lesioni neurologiche
Più frequentemente presente in:
– Lesioni midollare, SM, Ictus cerebri, M. di Parkinson.
• Causa: assenza o diminuzione del controllo inibitore dei centri
superiori sul riflesso minzionale
• Clinica
•
– Incontinenza da urgenza + altri sintomi della fase
di riempimento
• Pollachiuria, urgenza minzionale
UD
– Iperattività detrusoriale +/-dissinergia vescicosfinterica
Incontinenza “da urgenza”
"Urge Incontinence"
• Può essere legata a perdita della
capacità di serbatoio vescicale
–Cistite attinica
–Cistite tubercolare
–Cistite interstiziale
–Neoplasia vescicale
Alterazioni meccanismi continenza
• Incontinenza
– Da causa vescicale
• Iperattività detrusoriale (neurogena)
Incontinenza “da urgenza”
– Da causa uretrale/sfinterica
• Ipovalidità sfinterica (neurogena)
• Prolasso organi pelvici
Incontinenza “da sforzo”
Fattori necessari al mantenimento
della chiusura uretrale a riposo
• Funzionalità dello sfintere striato
controllato dalla innervazione pudenda
• Integrità strutture di sostegno
EZIOPATOGENESI
Tutti i fattori che determinano una
alterazione di questa dinamica
predispongono alla
INCONTINENZA URINARIA
DA SFORZO
Ipovalidità sfinterica
Prolasso organi pelvici
FATTORI PREDISPONENTI
•
•
•
•
•
•
•
GRAVIDANZA
PARTI
INVECCHIAMENTO (ETA’)
OBESITA’
FATTORI determinanti incremento della
pressione addominale (BPCO, stipsi etc)
MENOPAUSA
CHIRURGIA (pelvica, uterina, uretrale,
endoscopica)
Incontinenza "da sforzo"
•Incontinenza associata ad
aumento della pressione
addominale in assenza di attività
detrusoriale
Ipovalidità sfinterica
Δ=MUCP=40 cmH20
Tosse
50 cmH20
Tosse
Δ=MUCP=25 cmH20
35 cmH20
(trasmissione 70%)
Δ=MUCP=10 cmH20
Tosse
50 cmH20
Tosse
Δ=MUCP=-5 cmH20
35 cmH20
(trasmissione 70%)
Prolasso organi pelvici
Δ=MUCP=40 cmH20
M. Piano perineale
Tosse
100 cmH20
Tosse
Δ=MUCP=10 cmH20
70 cmH20
(trasmissione 70%)
M. Piano perineale
Δ=MUCP=40 cmH20
Tosse
100 cmH20
M. Piano perineale
Tosse
Δ=MUCP=-10 cmH20
50 cmH20
(trasmissione 50%:
patologica)
Incontinenza urinaria associata a
ipocontrattilità detrusoriale
Incontinenza urinaria da sovradistensione
("overflow incontinence")
•Incontinenza "da rigurgito"
•Clinica
–Perdite "goccia a goccia" in
assenza di stimolo minzionale
–Simula incontinenza “da
urgenza” o “da sforzo”
Incontinenza urinaria da sovradistensione
("overflow incontinence")
• Causa
–Ostruzione cervico-uretrale
–Ipocontrattilità detrusoriale
• Uomo
– IPB
• Donna
– Prolasso genitale, stenosi uretrale,
procedure chirurgiche anti-incontinenza
• Altre cause
– Neuropatia diabetica
– Chirurgia pelvica radicale
Incontinenza “transitoria”
• DIAPPERS
–
–
–
–
–
–
–
–
Delirium
Infection
Atrophic vaginitis
Pharmaceuticals
Psychological
Excess fluids (in/out)
Restricted mobility
Stool/Constipation
Incontinenze “miste”
• Urgenza + Sforzo
• Urgenza + Rigurgito
• (Sforzo + Rigurgito)
INCONTINENZA URINARIA
Diagnosi clinica e
strumentale
DIAGNOSI
• DIAGNOSI CLINICA
• DIAGNOSTICA di LABORATORIO
• DIAGNOSI STRUMENTALE:
- strumenti di indagine morfologica
- strumenti di indagine funzionale
- strumenti di indagine morfo-funzionale
I test diagnostici
• Test di 1° livello: da eseguire in ciascun
paziente, che lamenta sintomi delle basse
vie urinarie, nella valutazione iniziale
• Test di 2° livello: sono test di provata
validità nella valutazione di pazienti
selezionati, solitamente utilizzati dallo
specialista
I test diagnostici
Test di 1° livello:
• anamnesi
• symptom score
• diario minzionale
• esame obiettivo
• esplorazione rettale/vaginale
• pad test
• esame delle urine
• PSA (uomini)
Test di 2° livello:
• flussometria
• residuo postminzionale
• esame urodinamico
• ecografia
• uretrocistografia
• urografia
• endoscopia delle basse vie
urinarie
DIAGNOSI CLINICA: Incontinenza
• INCONTINENZA URINARIA DA URGENZA
• INCONTINENZA URINARIA DA SFORZO
• INCONTINENZA URINARIA MISTA
E’ UN DATO a volte GIA’ EVIDENTE
ALL’ANAMNESI
DIAGNOSI CLINICA
• Anamnesi patologica prossima
(IL PROBLEMA):
- i sintomi (tipologia di incontinenza, latenza temporale
ed intensità);
- eventi associati all’insorgenza del sintomo;
- l’impatto sulla qualità della vita (fondamentale
per l’approccio terapeutico).
DIAGNOSI CLINICA
• Anamnesi farmacologica e comorbidità (indagare possibili cofattori
patologici e/o farmacologici quali possibili causa o concausa di
incontinenza)
- diabete (poliuria – cistopatia diabetica con alterazioni della
sensibilità percettiva vescicale e della contrattilità)
- ipertensione arteriosa (encefalopatia micro-multi-
infartuale con quadro di vescica iperattiva, impiego di diuretici)
- cardiopatia ischemica / insufficienza cardiaca
(pollachiuria / poliuria notturna – impiego di diuretici)
- affezioni del sistema nervoso (comprese le patologie
psichiatriche per impiego di farmaci ad azione anticolinergica [antidepressivi] o ad
azione antipsicotica [con effetti “parkinsonizzanti”])
- vasculopatie periferiche (alterazione della perfusione degli organi pelvici – parziale
devascolarizzazione)
- BPCO ed obesita (sollecitazioni del pavimento pelvico)
DIAGNOSI CLINICA:
l’esame obiettivo
• Esame obiettivo generale (comprensivo di altezza e peso
•
•
•
•
•
e valutazione del tipo costituzionale). Attenzione a segni
obiettivi di patologia neurologica spesso misconosciuti
(spina bifida)
Esame obiettivo dei genitali esterni e della cute genitale
Esplorazione rettale: presenza di varici emorroidarie tono
dello sfintere, caratteristiche della ghiandola prostatica
Esplorazione vaginale: aspetto della mucosa (eutrofia,
distrofia), presenza di secrezioni, meato uretrale
Nei soggetti “a sospetto”: esame obiettivo neurologico
(valutazione di riflessi alterati, segni di iper / ipo reflessia –
NB: nei soggetti, invece, inviati dal Neurologo o con diagnosi Neurologica
già acquisita PRETENDERE la documentazione clinica)
DIAGNOSI CLINICA
(strumenti di ausilio nella caratterizzazione
del tipo e severità dell’incontinenza)
• IL DIARIO MINZIONALE
• I QUESTIONARI ANAMNESTICI
- IPSS
- ICI QoL
- KHQ (King’s Health Questionnaire)
- Altri………….
DIARIO MINZIONALE
Paziente: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Data: 19 – 6 - 2004
Orario
minzione
Quantità
delle urine
(ml)
Urgenza
Incontinenza
7.00
NO
NO
12.00
NO
NO
13.00
SI
NO
14.00
SI
NO
15.00
SI
NO
Note
Diagnostica di Laboratorio
• Esame delle urine
• - può essere eseguito utilizzando un dipstick
• - la valutazione del sedimento è opzionale
• - permette di escludere una infezione urinaria (causa di starnguria,
urgenza ed anche incontinenza da urgenza, esclude una
microematuria persistente che può nascondere un problema
displastico).
• Esami di laboratorio (test di sicurezza/screening ma NON ESSENZIALI
per la caratterizzazione dell’Incontinenza)
- creatinina plasmatica
- il dosaggio del PSA
- nella donna opzionale l’assetto ormonale estroprogestinico
PAD TEST o TEST
del PANNOLINO
• TEST STANDARDIZZATO DALL’ICS
• Procedura: pesaggio del PAD prima e dopo 20
minuti (Hahn & Fall) o 1 ora (dopo assunzione di
500 ml di acqua 15 minuti prima) di attività fisica
(10 colpi di tosse, salire 100 scalini, correre 1
minuto, lavarsi le mani 1 minuto, saltare 1
minuto).
• Quantificazione della perdita urinaria.
LA DIAGNOSI STRUMENTALE
• Uroflussometria e valutazione del residuo
post-minzionale
• Urodinamica
Uroflussometria
• Valuta la potenza del getto urinario, il
tempo di svuotamento, il profilo
minzionale
• Si esegue in ambulatorio (può essere
anche eseguita a domicilio)
semplicemente urinando in uno strumento
chiamato flussometro
• E’ seguita dalla valutazione del residuo
post-minzionale
Flussometria: NORMALE
Il RESIDUO POST-MINZIONALE
• utile nella diagnosi iniziale
• utile nel monitoraggio successivo del
paziente come parametro di sicurezza
• valutazione mediante ecografia SP
• se il residuo è significativo, e potrebbe
modificare l’atteggiamento terapeutico, è
meglio ripetere l’esame
Pazienti con Incontinenza: utilità
della uroflussometria????
• Volume minzionale = Capacità vescicale
• Residuo post-minzionale (severi problemi
ostruttivi = iscuria paradossa)
• Profilo flussometrico caratteristico (vescica
rapida = vescica iperattiva)
Studio urodinamico: quando e perché ?
• Sebbene non più raccomandato come test
routinario nella diagnosi di incontinenza:
- SI’ in tutti i soggetti neurologici.
- SI’ in tutti i casi dubbi.
- SI’ prima di un atto invasivo (chirurgico:
scelta della TECNICA) anche per la
possibilità di un confronto postoperatorio
(valutazione dell’OUTCOME)
Fasi dello studio urodinamico
• STUDIO URODINAMICO:
- cistomanometria
- studio pressione flusso
- EMGrafia del piano perineale (opzionale ed a necessità
basata
sulla clinica)
- possibilmente far precedere lo studio urodinamico da una
flussometria libera (opzionale)
Reperti urodinamici
Fase di riempimento
•
•
•
•
•
Capacità
Compliance
Iperattività
Fuga urinaria
Sensibilità percettiva
Fase di svuotamento
•
•
•
•
•
•
•
Pressioni minzionali
Latenza temporale
Flussi minzionali
Profilo minzionale
Impiego del torchio
Residuo post-minzionale
Potenza residua detrusore
Iperattività del detrusore:
INCONTINENZA URINARIA DA URGENZA
STUDIO P/F#1
Vinfus
ml
200
0
Pdet
cmH2O
100
50
0
Pves
cmH2O
100
50
0
Pabd
cmH2O
Qura
ml/s
100
50
0
40
20
0
Vura
ml
400
200
0
ST
25 s
00:00
BP
FD
00:50
ND
01:40
SD
CC
02:30
03:20
04:10
VB
MP
VE
MF
05:00
Test provocativi per evidenziare una
incontinenza urinaria da sforzo
STUDIO P/F#1
Vinfus
ml
300
0
Pdet
cmH2O
100
50
0
Pves
cmH2O
100
50
0
Pabd
cmH2O
Qura
ml/s
100
50
0
10
5
0
Tosse
Tosse
Tosse
Fuga
Tosse
Tosse
Fuga
Fuga
Tosse
Tosse
100
Fuga
Tosse
Fuga
Tosse
Vura
ml
200
0
ST
35 s
00:00
BP
T
Fu
T
T
01:10
Fu
T Fu
T
02:20
Fu
FD
ND
T
Fu
T
03:30
SD
T
T
T
UR
04:40
CC
VB
05:50
07:00
MP
MF
VE
V.L.P.P.
(Valsalva Leak Point Pressure)
LA DIAGNOSI MORFOLOGICA
(ALTRE METODICHE DI INDAGINE)
• Risonanza Magnetica
• Urografia
• Ecografia
• Uretrocistoscopia
Incontinenza Urinaria
ANAMNESI ed ESAME OBIETTIVO
(inquadramento iniziale del tipo di incontinenza e valutazione dei
fattori eziologici e dei cofattori predisponenti)
DIARIO MINZIONALE – Questionari minzionali - PAD TEST
Uroflussometria e RPM
(maggiore caratterizzazione della funzione vescicale, studio
qualitativo e quantitativo dell’incontinenza, valutazione
dell’impatto QoL)
TESTS URODINAMICI – URETROCISTOGRAFIA –
VIDEOURODINAMICA
(approfondimento etiopatogenetico, studio morfo-funzionale:
raccomandati nei soggetti neurologici, nella valutazione
preoperatoria, nei casi che presentano complicazioni)
INCONTINENZA URINARIA
Terapia medica, riabilitativa e chirurgica
EFFETTI COLLATERALI
• Secchezza orofaringea (Xerostomia )
• Stipsi
• Alterazioni visive e Xeroftalmia
• Alterazioni della frequenza cardiaca
• Nausea / Disturbi gastrointestinali
• Incremento del residuo post-minzionale
NUCLEO DI ONUF
motoneuroni per lo sfintere striato
dell’uretra
Meccanismo di Azione della
Tossina Botulinica
Arnon SS et al. JAMA. 2001;289:1059-70.
Risultati
• 17/19 pazienti completamente continenti
– 10 con riduzione del trattamento anticolinergico sino
ad allora in corso di oltre 50%
– 7 con cessazione del trattamento anticolinergico
• Incremento significativo di:
– Incremento del volume di comparsa del primo stimolo
– Incremento della Capacità Cistometrica Massima
• A 36 settimane: 11 pazienti
– 7 continenti
– 4 con episodi di incontinenza secondari ad infezione
.
Schurch B et al. J Urol. 2000;164:692-7.
Terapia riabilitativa
• Pelvic floor muscles exercises (PFME)
• Electric stimulation (ES)
• Biofeedback (BFB)
Terapia chirurgica
♀
ACT /Pro ACT