Lezione Cristallino 2003 - Area-c54

Corteccia
Arco
nucleare
Nucleo
Zonula
Corteccia
Lamella
zonulare
Epitelio
capsulare anteriore
Capsula
anteriore
non accomodato
6m
accomodato
33 cm
PATOLOGIA DEL CRISTALLINO
ANOMALIE DELLA TRASPARENZA;
ANOMALIE DI FORMA E/O DI POSIZIONE;
CLASSIFICAZIONE DELLA CATARATTA
La cataratta è classificata in base ai seguenti parametri:
ETIOLOGIA
MORFOLOGIA
MATURITÀ
ETÀ DI INSORGENZA
EPIDEMIOLOGIA
Nei Paesi meno industrializzati come Africa, Asia, America Latina
la cataratta è di gran lunga la maggiore causa di cecità (AV<1/20).
Si stima che circa 12-15 milioni di individui, per la maggior parte
residenti nelle aree sopra citate siano ciechi a causa della cataratta.
Nei Paesi più industrializzati è la seconda causa di cecità legale
dopo la retinopatia diabetica.
Prevalenza della cecità da cataratta
nell’ambito della popolazione di ciechi
Paesi in via di sviluppo
Paesi Occidentali
Hymalaya
70.0%
Inghilterra (1955-62)
22.6%
Tonga
68.4%
Canada (1964)
15.0%
India (1979-80)
66.8%
USA (1979)
1.2%
Nepal
66.8%
Italia (1984)
23.0%
Nord-Egitto
41.0%
Ghana
39.0%
Sud-Tunisia
34.8%
Israele
31.6%
Etc..
Adattata da:D’Ermo F, Moriconi S. La cataratta. In: La cecità in Italia,
problemi epidemiologici, preventivi e riablitativi.
Commissione CNR per lo studio della cecità in Italia, CIC Ed. Int. 1989:17-31
Studi epidemiologici sulla cataratta senile sono ormai
numerosi e sempre più frequenti in letteratura.
Purtroppo i dati raccolti sono talora difficilmente
confrontabili, a causa delle differenze esistenti nelle
metodologie diagnostiche e classificative utilizzate,
che influiscono notevolmente sui risultati dello studio,
per quanto statisticamente corretto esso sia.
CLASSIFICAZIONE ETIOLOGICA della CATARATTA
1 CAT. SENILE
SOTTOCAPSULARE
NUCLEARE
CORTICALE
2 CAT.TRAUMATICA
FERITA PERFORANTE BULBARE
CONTUSIONE BULBARE
RADIAZIONI INFRAROSSE E IONIZZANTI
SHOCK ELETTRICO
3 CAT. METABOLICA
DIABETE
IPOGLICEMIA
GALATTOSEMIA
MALATTIA DI FABRY
MALATTIA DI WILSON
4 CAT. TOSSICA
STEROIDI
CLORPROMAZINA
AMIODARONE
MIOTICI
5 CAT. SECONDARIA
(COMPLICATA)
UVEITE ANTERIORE
MALATTIE EREDITARIE RETINICHE E
VITREORET.
MIOPIA ELEVATA
6 CAT. SECONDARIA AD
INFEZIONI MATERNE
ROSOLIA
TOXOPLASMOSI
MALATTIA CITOMEGALICA
7 ALTRE CATARATTE
FARMACI IN GRAVIDANZA
SINDR. DI DOWN
SINDR. DI WERNER
DISTROFIA MIOTONICA
CAT. EREDITARIA
ETC..
CLASSIFICAZIONE MORFOLOGICA DELLA CATARATTA
1
CAPSULARE
2
SOTTOCAPSULARE
3
NUCLEARE
4
CORTICALE
5
LAMELLARE
6
SUTURALE
Cataratta
totale
Zonulare
parziale
Centrale
puntiforme
Bipolare
Cataratta
corticale
Zonulare
completa
Polare
anteriore
Cataratta
nucleare
Zonulare
Parzialmente
doppia
Polare
posteriore
Zonulare
doppia
Piramidale
Fusiforme
ALTRI PARAMETRI DI CLASSIFICAZIONE
1 MATURITÀ
CAT. IMMATURA
CAT. MATURA
CAT. INTUMESCENTE
CAT. IPERMATURA
CAT. MORGAGNANA
2 ETÀ DI INSORGENZA
CONGENITA
INFANTILE
GIOVANILE
PRESENILE
SENILE
CATARATTA CONGENITA
ANAMNESI FAMILIARE:
ricerca delle possibili cause (infezioni o assunzione di farmaci in gravidanza,
cat. ereditaria )
ESAME CLINICO OCULARE:
interessamento mono o bilaterale, densità e morfologia della cataratta,
patologie associate a carico del segmento ant. e post. (opacità corneali,
microftalmo, glaucoma, vitreo primario iperplastico persistente,
corioretinite, retinopatia rubeolica), funzione visiva (presenza o meno di
fissazione centrale, nistagmo, strabismo)
ESAME CLINICO GENERALE:
va posta particolare attenzione alle patologie associate (rosolia, difetti
metabolici o biochimici, ritardo mentale)
CATARATTA CONGENITA
INDICAZIONI CHIRURGICHE
Cataratta bilaterale avanzata
dalla nascita
intervento entro poche settimane
Cataratta bilaterale immatura
all’acuità visiva
intervento procrastinato in base
Cataratta monolaterale
sia la cataratta matura che un’afachia
monolaterale non corretta favoriscono l’insorgenza di AMBLIOPIA
TECNICHE CHIRURGICHE
ASPIRAZIONE SEMPLICE : mediante 2 cannule o 1 cannula unica per infusioneaspirazione
LENSECTOMIA: l’intero cristallino, comprese le capsule ant. e post.,
veniva rimosso con gli strumenti da vitrectomia. Questa tecnica sostituiva l’aspirazione
semplice e poteva avvenire o tramite un’incisione limbare o via pars plana
FACOASPIRAZIONE: attuale tecnica chirurgica di scelta. Sacco capsulare
lasciato in situ.
CORREZIONE dell’AFACHIA
NON SI PUÒ IMPIANTARE UNA IOL subito a causa del futuro
accrescimento del bulbo oculare
Cat. Bilaterale
Correzione con lenti a tempiale e
successivo impianto secondario di IOL a 6-7 anni
Cat. monolaterale
Lente a contatto corneale
Ambliopia!
CATARATTA nell’ ADULTO
L’estrazione della cataratta è dettata da:
1. MIGLIORAMENTO dell’ ACUITÀ VISIVA
2. INDICAZIONI MEDICHE (glaucoma facolitico, glaucoma
da chiusura d’angolo, pat. retinica non trattabile per l’opacità
dei mezzi etc..)
3. INDICAZIONI ESTETICHE
ESSENZIALI :
1. ANAMNESI generale e oculare
2. ESAME CLINICO del pz:
ACUITÀ VISIVA
ESAME BIOMICROSCOPICO
con lampada a fessura
Lente
intraoculare
Lente
a
contatto
Lente
a tempiale
IOL
LAC
LENTE
TECNICHE CHIRURGICHE
1 ESTRAZIONE INTRACAPSULARE:
l’ intero cristallino è rimosso con un criodo.
Numerosi svantaggi: impossibilità di impianto in camera post. per l’assenza
della capsula post., maggiore incidenza di complicanze per perdita di vitreo
e di rotture o distacchi retinici
2 ESTRAZIONE EXTRACAPSULARE:
la capsula posteriore è lasciata in situ con conseguente impianto in camera
posteriore.
Svantaggi: più difficile da eseguire e quindi elevata incidenza di
complicanze, opacizzazione della capsula post. in molti casi e necessità
di un trattamento YAG-laser
3 FACOEMULSIFICAZIONE:
un ago cavo di titanio, attivato da un meccanismo ad ultrasuoni, vibra lungo
l’asse longitudinale emulsionando la sostanza cortico-nucleare che viene
aspirata dal sacco capsulare .
FACOEMULSIFICAZIONE
VANTAGGI
SVANTAGGI
taglio piccolo
maggior incidenza di complicanze
durante l’apprendimento
cicatrizz.più breve
possibilità che nucleo-corteccia e
vitreo si mescolino con difficoltà
nell’aspirazione
minore astigmatismo
stabilizzazzione più rapida
dello stato refrattivo
rischio di danno all’iride
impossibilità di utilizzo in caso di
sclerosi nucleare avanzata
costo dell’attrezzatura
COMPLICANZE
Preoperatorie
•Scarsa collaborazione del paziente
•Scarsa dilatazione pupillare
•Patologie corneali
•Pseudoesfoliatio
•Miopia elevata e lassità zonulare
•Sinechie anteriori e posteriori
•Camera anteriore bassa
• Perforazione retinica da iniezione retrobulbare
COMPLICANZE
Intraoperatorie
Rottura della capsula
Rottura della capsula con perdita di vitreo: •
•
•
•
•
•
Estrazione incompleta della cataratta
Distorsione pupillare
Prolasso irideo
Sdr da contatto vitreale
Uveite
Distacco retinico
Edema maculare cistoide
cronico
Lussazione del cristallino o di suoi frammenti in camera vitrea
Complicanze emorragiche coroideali: Emorragia espulsiva
Distacco di coroide emorragico
COMPLICANZE
Postoperatorie precoci
•INFEZIONI (da 1 a 3 casi su mille)
•Prolasso irideo
•Cheratopatia striata e complicanze corneali
•Pervietà della ferita
•Ipoema
•Blocco pupillare
•Ptosi palpebrale
•Astigmatismo elevato
•Ipertono,Ipotono
COMPLICANZE
Postoperatorie Tardive
•Opacizzazione della capsula posteriore (da 10 a 35%)
•Edema maculare cistoide (Sdr di Irvine-Gass)
•Distacco retinico
•Epitelizzazione
•Bozza filtrante
•Sindrome da contatto vitreale
•Sindrome da prolasso vitreale
•Sindrome “UGH”
•Sindrome del tramonto, IOL lussata in camera vitrea
ANOMALIE DI POSIZIONE :
ECTOPIA LENTIS (dislocazione del cristallino)
A. EREDOFAMILIARE
1. Sindrome di Marfan : e’ presente nell’ 80 % dei casi una
dislocazione verso l’ alto, bilaterale, simmetrica e non progressiva del
cristallino. In alcuni casi il cristallino e’anche piccolo e sferico
(microsferofachia)
2. Sindrome di Weill-Marchesani: la microsferofachia e’ il carattere
principale; una dislocazione verso il basso può verificarsi tra i 10 e i
25 anni di età
3. Omocistinuria: dislocazione verso il basso del cristallino, con
perdita dell’ accomodazione per danno zonulare
4. Iperlisinemia: è presente microsferofachia
5. Ectopia lentis familiare: non è associata a difetti sistemici.
6. Aniridia: a volte è associata ad ectopia lentis
B. ACQUISITA
1.Trauma: È la causa più comune
2.Macroftalmo: dovuto a miopia elevata o buftalmo
3.Tumori uveali anteriori
4. Ciclite cronica
5. Cataratta ipermatura
6. Sifilide
ANOMALIE DI FORMA DEL CRISTALLINO
1. COLOBOMA: può essere associato a quello irideo e coroideale
2. LENTICONO ANTERIORE: deformazione conica anteriore
della porzione centrale, di diametro 3-4 mm
3. LENTICONO POSTERIORE: rara anomalia del periodo
neonatale o infantile ; protuberanza circolare o ovale della zona assiale
posteriore , di 2-7 mm di diametro
4. LENTIGLOBO: deformazione emisferica generalizzata
5. MICROFACHIA: diametro inferiore alla norma; reperto isolato o in
pz con sindr. di LOWE
6. MICROSFEROFACHIA: piccolo e sferico, si riscontra nelle
sindr. di MARFAN, WEILL-MARCHESANI, IPERLISINEMIA