Mazzoli 1

IL SISTEMA DI
SEGNALAZIONE: INCIDENT
REPORTING
Enrico Mazzoli
Gestione del Rischio
nelle organizzazioni sanitarie
Processo sistematico, comprendente sia la
dimensione clinica che quella gestionale, che
impiega un insieme di metodi e strumenti che
consentono di identificare, analizzare, valutare
e trattare i rischi al fine di migliorare la
sicurezza dei pazienti.
(Glossario del Ministero della Salute, 2006)
I sistemi di segnalazione sono
considerati strumenti indispensabili in tutte le
organizzazioni che vogliono sviluppare attività
di gestione del rischio
Nessuna organizzazione o specialità
professionale si può definire completa senza un
sistema di segnalazione
(C. Vincent, Patient safety, 2006)
Lo scopo
Disporre di informazioni sulla natura
degli eventi e sulle relative cause per
poter apprendere ed intervenire con le
appropriate misure preventive e, più in
generale, per diffondere le conoscenze e
favorire la ricerca specifica nelle aree a
maggior criticità.
ALCUNE DIFFERENZE…
Eventi avversi
Eventi sentinella
Reazioni avverse
Errori
Eventi dannosi
Incidenti
….
NEAR MISS
(QUASI EVENTO)
Situazione che avrebbe potuto provocare
un evento per il paziente
(evitato per abilità dei professionisti o per fortuna)
Stava per succedere qualcosa di imprevisto, ma non è successo
oppure è successo qualcosa di imprevisto, ma è stato intercettato”
prima che “arrivasse” al paziente
EVENTO AVVERSO
Evento che procura un danno a un paziente, legato alla gestione
sanitaria e non dipendente dalla sua malattia
(To err is human. Institute of Medicine, 2000)
Evento inatteso correlato al processo assistenziale e che comporta
un danno al paziente, non intenzionale e indesiderabile.
(Glossario Ministero Salute)
È successo qualcosa di imprevisto che ha avuto
conseguenze negative sul paziente
EVENTO SENTINELLA
È un evento avverso di particolare gravità,
potenzialmente evitabile, che può
comportare morte o grave danno al paziente e
che determina una perdita di fiducia dei cittadini
nei confronti del servizio sanitario.
Il verificarsi di un solo caso è sufficiente per dare
luogo ad un’indagine conoscitiva diretta ad
accertare se vi abbiano contribuito fattori
eliminabili o riducibili e per attuare le adeguate
misure correttive da parte dell’organizzazione.
ELENCO EVENTI SENTINELLA
1.
2.
3.
4.
Procedura in paziente sbagliato
Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte)
Errata procedura su paziente corretto
Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico che richiede
un successivo intervento o ulteriori procedure
5. Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità AB0
6. Morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica
7. Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto
8. Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso >2500 grammi non
correlata a malattia congenita
9. Morte o grave danno per caduta di paziente
10. Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale
11. Violenza su paziente
12. Atti di violenza a danno di operatore
13. Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento del sistema di
trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero)
14. Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage
nella Centrale operativa 118 e/o all’interno del Pronto Soccorso
15. Morte o grave danno imprevisti conseguente ad intervento chirurgico
16. Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno al paziente
L’INCIDENT REPORTING IN EMILIA ROMAGNA
Una modalità di raccolta
strutturata delle segnalazioni spontanee
da parte degli operatori sanitari
di eventi significativi
per la sicurezza dei pazienti
(eventi avversi , eventi senza danni e
near-miss)
Scheda Regionale di
Incident Reporting
oltre la segnalazione…
Percorso interno
• Effettuazione della segnalazione
• Raccolta delle schede
• Discussione e gestione del caso
• Restituzione e feed back
• Analisi dei dati
• Attività di miglioramento
oltre la segnalazione… percorso esterno
OPERATORI
segnalazione su scheda cartacea
REFERENTE
raccoglie le schede, classifica gli eventi
e li registra nel database regionale
REFERENTE
PER EVENTI DUBBI O DI PARTICOLARE
RILEVANZA SI CONSULTA CON IL PROPRIO
RISK MANAGER
Event Reporting to a Primary Care
Patient Safety Reporting System:
Cambiano gli ambiti, ma non la sostanza…
Problemi di comunicazione
Test diagnostici
Prescrizione/somministrazione farmaci
…
Grazie per l’attenzione
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