UN CASO DI ANETODERMIA MACULOSA

Università degli Studi di Trieste
Dipartimento di Scienze Cliniche Morfologiche e
Tecnologiche
Unità Clinica Operativa di Dermatologia e Venereologia
Direttore: prof. Giusto Trevisan
L’ORTICARIA
Dott.ssa Maria Francesca Mellina Bares
ORTICARIA:DEFINIZIONE

L’orticaria è una dermatosi molto
comune, caratterizzata dall’eruzione
più o meno diffusa, monomorfa di
pomfi.
ORTICARIA: Lesione
elementare





Il pomfo è definito come un rilievo
edematoso circoscritto, rotondeggiante o
ameboide, con dimensioni che variano da
pochi mm a diversi cm.
Colore roseo- rosso in periferia e bianco
opalino al centro
Consistenza elastica
Pruriginoso
Durata:transitoria (da pochi min. a qualche
ora)
ORTICARIA:CLASSIFICAZIONE

Orticaria
ordinaria:

2.
Acuta
Cronica

Orticaria da IC:

Malattia da siero
Orticaria vasculite

1.
1.
2.

Orticarie fisiche
e colinergiche
Orticaria da
contatto
Angioedema
Snd simili
all’orticaria e
all’angioedema
ORTICARIA ACUTA

Quando la presenza di pomfi è di
durata inferiore alle 6 settimane,
l’orticaria è considerata acuta
ORTICARIA ACUTA


1.
2.
3.
4.
5.
Orticaria idiopatica acuta: orticaria le cui cause
non sono state identificate
Orticaria allergica:
IgE mediata
Causata da qualunque farmaco, alimento o puntura
d’insetto
Frequente in soggetti atopici
La reazione comincia entro qualche minuto
dall’esposizione della sostanza responsabile ma
possono anche trascorrere delle ore se l’allergene è
alimentare
Possibile lo sviluppo di anafilassi con esito letale
ORTICARIA ACUTA

1.
2.
Orticaria di origine infettiva:
Infezioni virali (Epstein-Barr virus,
Epatite B)
Infezioni batteriche :Streptococco et
al.
ORTICARIA ACUTA

Orticaria da agenti rilascianti
istamina:
a questa categoria appartengono una
serie di sostanze con attività istaminoliberatrice , in grado di causare orticaria
stimolando la liberazione dell’istamina
tramite un meccanismo
extraimmunologico
Sostanze ad attività istaminoliberatrice




1.
2.
3.
4.
Enzimi proteolitici:tripsina,papaina,
chimotripsina
Sostanze tensioattive sulle superfici cellulari
Composti ad alto peso molecolare:bianco
d’uovo, destrano, polivinil-pirolidone
Sostanze con due o più gruppi basici:
chemioterapici,
Sostanze ad azione sul SNC: apomorfina, codeina, morfina
Miorilassanti:curarina e suoi derivati
Sostanze ad azione sul sist.
Circolatorio:anfetamina,atropina,idralazina
Sostanze ad attività istaminoliberatrice

Peptidi biologicamente attivi: anafillotossine,
proteine lisosomiali, proteine presenti in veleni (serpenti,
imenotteri)


Sostanze come la tiramina contenute in vari
alimenti :formaggi, fico, cioccolata
Sostanze non chimicamente definite
contenute in alimenti animali e vegetali: aragoste,
gamberi,cozze , fragole, agrumi.
ORTICARIA DA AGENTI FISICI

1.
2.
Caratteristiche cliniche:
Estrema fugacità eruttiva (che non
supera l’ora)
Prurito intenso
Orticaria da freddo




Nel 97% dei casi è idiopatica
Può essere ereditaria (a trasmissione autosomica
dominante)
Piccoli pomfi eritematosi, scarsamente pruriginosi,
che si presentano 1-2 ore dopo lo stimolo
Può essere associata a sintomatologia sistemica
(febbre, artralgie) e manifestazioni
quali:crioglubulinemia, linfomi, leucemie, mal.del
connettivo
Orticaria da caldo o colinergica

1.
2.
3.
È provocata da:
Esercizio fisico sportivo
Stress emotivo
Ingestione di alimenti piccanti
Orticaria da caldo o colinergica

1.
2.
3.
4.
Caratteristiche cliniche:
Piccoli pomfi eritematosi (l’istamina viene
liberata per azione diretta dell’acetilcolina)
Prurito intenso
Compaiono pochi minuti dal contatto con il
fattore scatenante
Persistono da pochi minuti a qualche ora
Orticaria solare

Insorge su zone fotoesposte, pochi
minuti dopo l’esposizione solare e
scompare rapidamente allontanandosi
dal sole
Orticaria da pressione

Condizione rara (2% ) di tutti i tipi di
orticaria
Angioedema o edema di Quinke
o Orticaria-angioedema

L’angioedema è una importante e talora
grave forma di orticaria, caratterizzata
da un ampio e più profondo rilievo
edematoso con meno eritema, a carico
della cute del volto e/o delle mucose
(lingua e vie aeree superiori)
Angioedema o edema di Quinke
o Orticaria-angioedema




Colpisce circa il 15-20% della
popolazione
F:M 2:1
Età compresa tra i 30-40 aa( raro
nell’infanzia e nell’età avanzata)
Forme ereditarie (1 caso su 100.000)
Angioedema o edema di Quinke
o Orticaria-angioedema


Forma ereditaria: grave malattia
autosomica dominante, caratterizzata da
episodi di angioedema del volto e degli arti,
associata a edema della mucosa orale e della
laringe (possibili dolori addominali da
angioedema della parete intestinale)
Caratteristica fondamentale è il deficit di
inibitore della C1 esterasi
Angioedema o edema di Quinke
o Orticaria-angioedema


L’angioedema è dovuto alla attivazione
sinergica del sistema delle chinine e del
complemento, che porta alla formazione
incontrollata di peptidi ad azione edemigena
diretta.
Il C1 inibitore è una glicoproteina che,
normalmente, esercita una azione inibitrice
sulla prima frazione del complemento e sul
fattore di Hagemann
Angioedema o edema di Quinke
o Orticaria-angioedema

1.
2.
Il deficit del C 1 inibitore può
essere acquisito e si associa a
malattie quali:
Linfoma a cellule B
LES
Orticaria vasculite




In questa forma di orticaria i pomfi non
hanno un andamento transitorio, ma
sono persistenti nella sede di comparsa
anche per più di 24 ore
Sintomatologia:prurito, bruciore e
dolore
Esiti discromici possibili
Possibile coinvolgimento sistemico
Orticaria vasculite


1.
2.
3.
Idiopatica (normocomplementemica)
Associata ad altre affezioni
(ipocomplementemica) :
Connettivopatie
Infezioni (Epatite B)
Neoplasie
ORTICARIA CRONICA



Dura da più di 6 settimane
Etiologia sconosciuta nell’80-90%dei
casi, per questo spesso considerata
idiopatica
Colpisce più spesso gli adulti e di sesso
femminile
Patogenesi dell’orticaria

I diversi quadri clinici della sindrome
orticaria-angioedema, sono il risultato di
un insieme di eventi etiopatogenetici
complessi, in parte ancora oscuri, che
hanno come effetto finale comune, un
aumento localizzato e transitorio
della permeabilità vasale
Patogenesi dell’orticaria

L’aumento della permeabilità vasale si
esprime, clinicamente, con lesioni
pomfoidi, tipiche dell’orticaria, quando
ha localizzazione dermica o con
tumefazioni più profonde ed estese,
proprie dell’angioedema,quando
interessa il derma profondo, la
sottocute e/o le mucose
Patogenesi dell’orticaria

Il ruolo centrale è svolto dai
mastociti e dai mediatori vasoattivi
in essi contenuti, in particolare
dall’istamina
Mediatori mastocitari implicati nella
patogenesi dell’orticaria

Mediatori preformati, contenuti nei
granuli (istamina, serotonina,triptasi,
chimasi,carbossipeptidasi,fattori chemiotattici
per i neutrofili e per gli eosinofili)

Metaboliti sintetizzati al momento della
degranulazione, quando la membrana
viene attivata da stimoli specifici ( metaboliti
dell’acido arachidonico:leucotrieni e
prostaglandine)
Mediatori mastocitari implicati nella
patogenesi dell’orticaria

Citochine preformate e neoformate: IL1,IL-3,IL-4,IL-5,IL-6, TNFα, IFNγ, GM-CSF
Mediatori mastocitari implicati nella
patogenesi dell’orticaria




Istamina: è il principale mediatore vasoattivo
Il pomfo è il risultato della vasodilatazione e
dell’aumento della permeabilità vasale indotta
direttamente dall’istamina attraverso i recettori H1 ed
in minor misurar H2, presenti sui vasi cutanei.
Istamina+H1 rec. Terminazioni nervose
sensitive=prurito e liberazione di sostanza P
La sostanza P causa vasodilatazione che
clinicamente causa l’alone eritematoso
Ruolo dell’istamina nell’orticaria

1.
2.
3.
L’istamina si lega a 3 recettori cellulari:
H1 sono presenti in vari tessuti (sono quelli
inibiti dagli antistaminici classici)controllano
la vasodilatazione e la contrazione delle
fibre muscolari lisce
H2 mediano risposte non bloccate dagli
antistaminici tradizionali come la secrezione
atriale, la contrazione gastrica e quella
uterina
H3 inibiscono il rilascio di noradrenalina a
livello cardiaco
Mediatori mastocitari implicati nella
patogenesi dell’orticaria


Triptasi e chinasi ( mediatori preformati
presenti nei mastociti) scindono il C3in C3a e
C3b
Il C3a è una anafilotossina che , legandosi
alla membrana dei mastociti, ne stimola la
degranulazione.
Meccanismi di attivazione
mastocitaria

1.
2.
3.
Stimoli immunologici:
Reazioni allergiche di tipo 1
Reazioni autoimmuni da anticorpi diretti
contro il recettore ad alta affinità per le IgE
o contro le IgE
Reazioni da IC che inducono attivazione
del complemento conformazione di
anfilotossine (C3a e C3b)
Meccanismi di attivazione
mastocitaria

1.
2.
3.
4.
5.
Stimoli non immunologici comprendono:
Farmaci:morfina, codeina,polimixina b,
curaro e tubocurarina, mezzi di contrasto
iodati, aspirina e fans
Alimenti: albume, fragole etc.
Veleni animali
Neuropeptidi (sostanza P)
Stimoli fisici (radiazioni UV, temperatura
bassa, stimoli meccanici)
Istologia dell’orticaria

1.
2.
3.
Orticaria acuta:
Edema del derma interstiziale,
dilatazione dei vasi linfatici e venosi
Edema delle cellule endoteliali
Scarso infiltrato infiammatorio
(granulociti eosinofili a disposizione
perivascolare)
Istologia dell’orticaria

1.
2.
Orticaria cronica:
Edema del derma interstiziale più
cospicuo rispetto a quello
dell’orticaria acuta
Intenso infiltrato infiammatorio
costituito da granulociti neutrofili,
eosinofili e linfociti
Diagnosi di orticaria
La diagnosi è clinica !
Gli eventuali esami di approfondimento
devono essere consigliati in base ad
una attenta raccolta anamanestica
(anamnesi familiare, cibi, farmaci etc.)
Test diagnostici

1.
Orticaria da
pressione :
Viene applilcato
sull’avambraccio un
peso di 4,5-8 Kg per
15-30’
Test diagnostici

1.
2.
Orticaria da calore o
colinergica:
Test da sforzo: cyclette
o flessioni
Bagno caldo (totale o
parziale a 40°C per 15’)
Test diagnostici

1.
2.
3.
Orticaria da freddo
Test di provocazione
specifici( esposizione ad
aria fredda a 4°Cper
15’)
Ice cube test
Utile ricerca di
crioglobuline e
fibrinogeno
Test diagnostici

1.
2.
3.
4.
Orticaria
alimentare:
Anamnesi accurata
Diete di
eliminazione
addizione
Prick test (poco
significativi)
RAST
Test diagnostici

1.
2.
Orticaria solare
Fototest
Utile eseguire anche
dosaggio di
autoanticorpi (Les,
connettivite
Test diagnostici

1.
2.
Orticaria da
farmaci:
Rast (solo per
penicilline)
Challange test (test di
esposizione a
farmaci:in ambiente
ospedaliero allertando
la rianimazione)
Esami di laboratorio









Emocromo con
formula
Ves, Tas
Marker epatite B e C
Urinocoltura
Es.parassitologico feci
IgE tot, complemento
C1 inibitore
Tampone faringeo
Eventuale biopsia
Terapia dell’orticaria

Antistaminici
(antagonisti del
recettore H1
dell’istamina) di
1°generazione :
Idrossizina cp 25 mg

1.
2.
3.
4.
Antistaminici
(antagonisti del
recettore H1
dell’istamina) di 2°
generazione:
Cetirizina,
Fexofenadina
Ebastina
Loratadina
Terapia
dell’orticaria:antistaminici

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Effetti collaterali:
Sonnolenza
Diminuita attenzione
Ridotte capacità cognitive
Dispepsia
Ridotta salivazione
Ritenzione urinaria
Disturbi del ritmo cardiaco
Terapia dell’orticaria

1.
2.
Antistaminici
antagonisti dei rec.H2
per l’istamina
(soprattutto in corso di
orticaria cronica):
Cimetidina
Ranitidina

1.

Corticosteroidi
per via generale:
Prednisone cp 30
mg a scalare
Ciclosporina (in
fase di sperimentazione per
l’orticaria cronica)