Trauma Journal Club numero 9 - Italian Resuscitation Council
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Trauma Journal Club numero 9 - Italian Resuscitation Council
TJC Anno 5 Numero 9, Marzo 2015 In questo numero ✦ Consensus Conference ✦ “Tirare la cinghia” ✦ REBOA ✦ Rete Piemontese ✦ Case Report ✦ Trauma score Trauma Pelvico Editoriale Contatti Per commenti e contributi clicca Redazione TJC o scrivi a [email protected] Full text pdf http://www.ircouncil.it/ptc/ trauma-journal-club Italian Resuscitation Council Eccoci! Siamo tornati con colpevole ritardo rispetto all’atteso mi scuso con i lettori per avervi fatto attendere così tanto tempo. Il n. 9 del TJC è dedicato al trauma pelvico, abbiamo cercato di fornire una raccolta di articoli che diano delle indicazioni sul percorso ideale che un paziente con frattura della pelvi debba seguire. Le fratture di bacino rappresentano il 3! di tutte le lesioni scheletriche ed hanno una mortalità complessiva stimata tra il 10 e il 16!, ma le fratture pelviche aperte arrivano fino al 45! di mortalità. Nell’articolo dal suggestivo titolo “tirando la cinghia” è presente un’utile revisione della fisiopatologia delle fratture pelviche e viene ricordato che nell’80"90! dei casi l’emorragia nelle fratture della pelvi è di origine venosa. Le raccomandazioni fornite dalla letteratura presa in esame per quanto riguarda la fase extraospedaliera sono: • la palpazione bimanuale è da considerarsi una manovra pericolosa in quanto in grado di dislocare monconi ossei e quindi foriera di danni secondari, per questi motivi è da riser vare ai casi in cui è strettamente necessaria per individuare una instabilità di bacino; • il log roll in caso di frattura pelvica andrebbe evitato; • la stabilizzazione del bacino con una cintura pelvica deve Trauma Journal Club pag ! 1 TJC Anno 5 Numero 9, Marzo 2015 essere messa in atto il prima possibile, e quindi già nella fase preospedaliera, e se possibile prima dell’estricazione, il tutto accompagnato da un’adeguata analgesia e attenta rianimazione con fluidi, argomento peraltro trattato nel numero 7 del TJC; • la stabilizzazione del bacino attraverso la cintura pelvica nella fase extraospedaliera viene raccomandata in pazienti con stato di coscienza alterato e instabilità emodinamica o con evidenti lesioni distraesti in quanto la valutazione clinica in questi pazienti può essere molto inaccurata. Nella consensus italiana viene indicata la strategia di gestione intraospedaliera del paziente con frattura pelvica emodinamicamente instabile, le raccomandazioni fornite sono: che venga utilizzato il packing pelvico preperitoneale come procedura di emergenza all’intermo di una strategia di gestione multidisciplinare del paziente che preveda anche la fissazione esterna e il trattamento angiografico. Il fissatore esterno deve essere posizionato in pronto soccorso o in sala operatoria il prima possibile nei pazienti instabili emodinamicamente così come deve essere eseguito uno studio angiografico ed eventuale embolizzazione solo dopo che sono state escluse altre possibili fonti di sanguinamento. Infine per quanto riguarda l’intra"ospedaliero vengono paragonati cintura pelvica, c"clamp e fissatore esterno. Nell’articolo originale scritto dal gruppo di Massè viene proposto il sistema organizzativo piemontese per il trattamento definitivo delle fratture complesse di bacino, che riprendendo le linee guida della Orthopaedic Trauma Association americana che identifica i parametri per cui il paziente una volta stabilizzato in acuto dovrebbe essere trasferito presso un centro specializzato per la realizzazione della stabilizzazione definitiva di secondo livello. Buona lettura. Dott. Luca Delpiano, Torino Italian Resuscitation Council Trauma Journal Club pag ! 2 TJC Anno 5 Numero 9, Marzo 2015 INDICE Editoriale_________________________________________________________________________ p.1 TIRANDO LA CINGHIA: la di#cile gestione delle letali fratture di bacino______________ p4 Uso di pallone endovascolare per l’occlusione aortica $REBOA% nel trattamento dello shock emorragico________________________________________________________________________p12 Il REBOA nel soccorso preospedaliero ._____________________________________________ p15 Gestione del trauma di bacino emodinamicamente instabile: risultati della consensus conference italiana ___________________________________________________________________________p17 Cintura pelvica, fissatore esterno o C"clamp per la stabilizzazione acuta delle lesioni dell’anello pelvico con instabilita’ emodinamica?________________________________________________ p20 Gestione dei traumi del bacino in Piemonte __________________________________________ p24 Riconoscimento e trattamento precoce delle fratture pelviche __________________________ p29 CASE REPORT _________________________________________________________________ p32 TRAUMA SCORE _______________________________________________________________p36 Italian Resuscitation Council Trauma Journal Club pag ! 3 TJC 1. Anno 5 Numero 9, Marzo 2015 TIRANDO LA CINGHIA: la difficile gestione delle letali fratture di bacino Sintesi a cura di Dott. Alberto Adduci, Torino In a Bind " Critical management of deadly pelvic injuries Ryan Gerecht, MD, CMTE; Ashley Larrimore, MD; Mike Steuerwald, MD. JAMA. 2010;304: 1455"1464 JEMS # Journal of Emergency Medical Services " Dicembre 2014 Caso& Sono le due di pomeriggio di sabato. Veniamo inviati sulla tangenziale per un incidente motociclistico. Le prime informazioni parlano di un solo ferito, il motociclista, e di una dinamica ad alta velocità. All’arrivo troviamo un ragazzo di 22 anni, distante più di 10 metri dalla moto, che indossa ancora il casco e le protezioni per arti e colonna. É cosciente, ma confuso. Rimosso il casco si nota il suo respiro veloce e superficiale. Il polso radiale è appena palpabile e la sua pelle è fredda e pallida. Il tempo di completare la valutazione primaria e la raccolta dei principali parametri e iniziano le procedure di “impacchettamento” del paziente per il trasporto. Siamo a 25 minuti di strada dal centro traumatologico. Il sospetto di gravi lesioni interne è concreto… Introduzione al trauma pelvico Le fratture di bacino rappresentano circa il 3! di tutte le lesioni scheletriche e sono presenti nel 9! dei pazienti traumatizzati ricoverati $dati degli Stati Uniti%. Queste fratture spaziano da lesioni minori e benigne fino a lesioni rapidamente pericolose per la vita, con una mortalità complessiva stimata tra il 10 e il 16!. Tuttavia, le fratture pelviche aperte, che rappresentano circa il 2"4! delle lesioni pelviche, hanno un più alto tasso di mortalità: quasi il 45!!. Le fratture pelviche si riscontrano più frequentemente in pazienti giovani, tra i 15 e i 28 anni, vittime di traumatismi ad alta energia quali impatti laterali, cadute dall’alto o incidenti stradali; ma possono verificarsi anche lesioni gravi per meccanismi minori, quali cadute a livello del suolo, soprattutto nella popolazione più anziana. Italian Resuscitation Council Trauma Journal Club pag ! 4 TJC Anno 5 Numero 9, Marzo 2015 Anatomia del bacino Il bacino è una struttura ossea a forma di anello formata da sacro, coccige e da due ossa iliache $formate a loro volta da ilio, ischio e pube%. La fusione di queste ultime forma l’acetabolo, che accoglie la testa del femore per formare l'articolazione dell'anca. La congiunzione tra sacro e osso iliaco si chiama articolazione sacroiliaca $SI% ed è l’articolazione più resistente del corpo, mentre l’articolazione tra le ossa pubiche $sinfisi pubica% è il punto più debole dell’anello pelvico. La resistenza e la stabilità del bacino dipende dai diversi legamenti che collegano il sacro alle altre ossa del bacino; l’interruzione di questi legamenti produce una grave e potenzialmente pericolosa instabilità pelvica. Gli organi principali che si trovano all'interno del bacino sono la vescica, il retto, canale anale e l'uretra, insieme a prostata nei maschi e utero e vagina nella femmina. Ma all'interno del bacino è presente anche una vasta ramificazione di vasi e nervi. Quando un trauma provoca un’instabilità pelvica o una frattura, la lacerazione della vasta rete di arterie e di vene che si trovano anteriormente al sacro può causare una grave emorragia interna. Fratture Pelviche Possiamo riscontrare fratture del sacro o dell'acetabolo o le gravi alterazioni dell'anello pelvico. Poiché il bacino è un anello chiuso, le fratture si verificano frequentemente in più punti. Questi tipi di fratture vengono comunemente descritte utilizzando la classificazione di Young e Burgess, che suddivide le interruzioni dell’anello pelvico in tre grandi categorie, in base alla direzione della forza di lesione: lesioni da compressione laterale $LC%, lesioni da compressione antero"posteriore $AP% e da taglio verticale $le cosiddette vertical shear injuries%. Italian Resuscitation Council Trauma Journal Club pag ! 5 TJC Anno 5 Numero 9, Marzo 2015 Le lesioni da compressione laterale di solito sono provocate da un impatto ad alta energia su un lato del corpo $classico esempio è il pedone investito o l’incidente tra due macchine ad un incrocio%. Le lesioni da compressione antero"posteriore si verificano quando una forza agisce anteriormente sul paziente, come negli incidenti stradali ad impatto frontale. Nelle lesioni più gravi si produce una interruzione completa dell’articolazione SI, oltre alle lesioni dell’anello pelvico anteriore. Anche se rare, le lesioni da taglio verticale sono strutturalmente le più devastanti, poiché un lato del bacino viene forzato verso l'alto, separandosi interamente dell'altra metà. Queste lesioni possono verificarsi tipicamente negli incidenti stradali ad impatto frontale, quando la gamba del guidatore viene ad esempio estesa sul pedale nel tentativo di frenare il veicolo. Il termine frattura di bacino a libro aperto $“open"book”% viene usato per descrivere qualsiasi frattura che sconvolge in modo significativo l'anello pelvico. Sono lesioni in cui si combinano le lesioni da impatto antero"posteriore che provocano un allargamento $apertura% della sinfisi pubica e una lesione posteriore o legamentosa. Sulla base della gravità dell’allargamento dell’anello pelvico, tutte le fratture, da compressione laterale, da impatto antero"posteriore e da taglio verticale, possono essere definite “open"book”. Se la parte anteriore del bacino, normalmente chiusa, presenta un allargamento della sinfisi pubica superiore a 2,5 cm, c'è una maggiore probabilità che anche il bacino posteriore sia lesionato, con incremento del rischio di grave emorragia. Anche se qualsiasi frattura pelvica può essere pericolosa per la vita, le fratture “open"book” presentano la più alta incidenza di mortalità e di esiti invalidanti. Italian Resuscitation Council Trauma Journal Club pag ! 6 TJC Anno 5 Numero 9, Marzo 2015 Emorragie da fratture di bacino e lesioni associate La complicanza più temuta di una lesione pelvica è l’emorragia rapida e incontrollata nello spazio retroperitoneale, capace di accogliere l’intero volume ematico del paziente. Qualsiasi tipo di frattura pelvica può essere associata ad una grave emorragia provocata dalla lacerazione di vasi arteriosi, venosi, o dalla spongiosa ossea. Tuttavia, la fonte di emorragia nelle fratture di bacino è venosa nell’80"90! dei casi. Inoltre, circa il 20! delle fratture pelviche è in grado di provocare instabilità emodinamica e oltre 1/3 dei pazienti ricoverati in ospedale con fratture pelviche richiedono trasfusioni. E’ richiesta una forza lesiva elevata per fratturare l’anello pelvico, assimilabile all’energia cinetica assorbita impattando un ostacolo fermo a 50 km/h. Infatti questi impatti ad alta energia, oltre a provocare la frattura del bacino, sono spesso associati a traumatismi gravi di testa, torace, addome e colonna vertebrale. Oltre l'80! dei pazienti con fratture pelviche instabili presentano altre lesioni muscoloscheletriche associate. I pazienti con traumatismo del bacino hanno lesioni intra"addominali associate nel 16,5! dei casi $nell’ordine di frequenza: milza, fegato e intestino%; le lesioni del retto sono riscontrate nel 5! dei pazienti, con rischio di infezione tardiva e sepsi. Anche la vescica e l'uretra sono spesso lesionate $con una frequenza nei maschi 10 volte maggiore che nelle femmine%. Infine, in presenza di una frattura pelvica instabile, nel 50! dei pazienti traumatizzati si può riscontrare qualche lesione neurologica associata. Valutazione Il dolore pelvico è il segno più comune nei pazienti con fratture di bacino che siano coscienti e vigili ma può essere indicativo anche il dolore nella parte bassa della schiena, all’inguine o all’anca. Inoltre può essere rilevata una asimmetria nella lunghezza delle gambe o una rotazione anormale. La presenza di ecchimosi o abrasioni sulle prominenze ossee del bacino, del pube, sul perineo e sullo scroto possono suggerire un traumatismo pelvico. La presenza di sangue dal retto o dalla vagina può suggerire lesioni interne provocate da monconi ossei del bacino fratturato; in caso di lesioni neurologiche periferiche il paziente può perdere il controllo della continenza vescicale o intestinale. Per anni si è insegnato di saggiare clinicamente la stabilità del bacino con una energica compressione bimanuale sulle creste iliache e sulla sinfisi pubica. Tutta via, questa tecnica ha dimostrato di non essere molto a#dabile, riuscendo a rilevare solo le lesioni più gravi; inoltre questa manovra può essere pericolosa provocando lo spostamento di frammenti ossei e la mobilizzazione di coaguli di sangue, col rischio di ripresa dell’emorragia. Pertanto si pregano vivamente tutti i soccorritori di evitare eccessive manipolazioni di un bacino che appare già e v i d e n te m e n te t r a u m a t i z z a to . Un a palpazione delicata delle strutture ossee del bacino e della parte bassa della colonna Italian Resuscitation Council Trauma Journal Club pag ! 7 TJC Anno 5 Numero 9, Marzo 2015 può fornire ugualmente indicazioni su una potenziale lesione. Gestione preospedaliera L’emorragia interna è una delle principali cause di morte durante le prime 24 ore dopo una frattura di bacino. Ma la diagnosi di frattura pelvica, a di'erenza delle emorragie esterne dovute a lesioni agli arti, può essere estremamente di#cile. Pertanto, l'aspetto più critico della gestione preospedaliera delle lesioni pelviche è il mantenere un alto indice di sospetto. Il sospetto della lesione ne facilita il riconoscimento e quindi l’indirizzamento del paziente verso la sede di trattamento definitivo più idonea. $Vedi Tabella 1%. Nel 2013, i ricercatori del Regno Unito hanno pubblicato una dichiarazione di consenso sulla gestione preospedaliera delle fratture di bacino $Vedi Tabella 2%. Anche se alcune delle dichiarazioni non hanno un notevole supporto scientifico, rimane una preziosa risorsa per qualsiasi Sistema di Emergenza Territoriale. _____________________________________________________________ Tabella 1: Considerazioni sul trattamento delle fratture di bacino 1 Valutazione standard del trauma con interventi per mantenere stabili vie aeree, respirazione e circolazione 2 Rapida stabilizzazione del bacino 3 Attenta rianimazione con fluidi 4 Adeguata gestione del dolore 5 Rivalutazione continua del paziente $evoluzione delle condizioni e lesioni associate% _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ Tabella 2: Gestione preospedaliera delle fratture di bacino 1 Il posizionamento di una cintura pelvica $“pelvic binder”% è un intervento di trattamento piuttosto che un intervento di immobilizzazione, e dovrebbe essere eseguito precocemente. 2 Un gruppo selezionato di pazienti può non avere bisogno del posizionamento di una cintura pelvica. 3 Nessuna tipo di cintura pelvica risulta attualmente superiore ad un’altra. 4 Deve essere garantita una formazione adeguata ai soccorritori per evitare errori di posizionamento di tali dispositivi. 5 Le fratture di femore associate devono altrettanto essere ridotte. 6 I pazienti non devono essere sottoposti a log"roll su una tavola spinale. 7 L'uso della cintura pelvica è associato al rischio di necrosi da bassa pressione. 8 La cintura pelvica deve essere collocata a contatto con la pelle. 9 La cintura pelvica dovrebbe essere applicata prima dell’estricazione $quando logisticamente possibile%. Adattato da Scott I, Porter K, Laird C, et al. The prehospital management of pelvic fractures: Initial consensus statement. Emerg Med J. 2013; 30 $12%: 1070"1072. _____________________________________________________________ Quando stabilizzare il paziente: In generale, la letteratura dimostra che nel paziente traumatizzato emodinamicamente stabile, vigile e orientato, senza lesioni distraenti o segni di frattura pelvica, la stabilizzazione del bacino non è necessaria. Italian Resuscitation Council Trauma Journal Club pag ! 8 TJC Anno 5 Numero 9, Marzo 2015 Tuttavia, nei pazienti traumatizzati con un livello di coscienza alterato $GCS<13%, con instabilità emodinamica o evidenti lesioni distraenti, la valutazione clinica di una frattura pelvica è terribilmente inaccurata. Molti esperti sostengono che a questi pazienti deve essere regolarmente posizionata una cintura pelvica perché la possibilità di misconoscere una lesione pelvica occulta è superiore al rischio di sviluppare le complicazioni associate alla stabilizzazione pelvica. Alcuni sostengono che nel paziente con trauma chiuso in shock, non responsivo alla terapia, il bacino non andrebbe mai palpato per l’alta probabilità della presenza di una lesione pelvica, e che quindi andrebbe sempre posizionata precocemente una cintura pelvica. In generale, un approccio ragionevolmente prudente prevede l’immobilizzazione del bacino nei pazienti vittima di trauma chiuso con meccanismo di medio"grave entità e con le seguenti condizioni associate: 1. Segni evidenti di lesioni o instabilità pelvica all’esame fisico 2. Segni di shock emorragico e bacino o fondoschiena dolorabile, anche se bacino sembra stabile 3. Segni di shock emorragico e alterato stato mentale indipendentemente dalla presenza o assenza di dolore o instabilità pelvica Controllo dell’emorragia: L'obiettivo della stabilizzazione pelvica è di impedire ulteriori lesioni vascolari o dei tessuti a causa del movimento dei monconi di frattura e di ridurre il volume pelvico nel tentativo di tamponare il sanguinamento da vasi e ossa. Anche se l'esatto meccanismo con cui il bendaggio pelvico contribuisce a ridurre l’emorragia potenzialmente letale in caso di frattura di bacino è controverso, dovrebbe essere considerata una manovra di base nel trattamento del paziente traumatizzato. Il trattamento classico delle fratture di bacino che veniva insegnato nei corsi prevedeva un bendaggio circonferenziale avvolgendo un lenzuolo intorno al bacino e il posizionamento di cerotto per mantenere intraruotati gli arti inferiori e ridurre così il volume pelvico. Anche se sono state descritte riduzioni di fratture tipo open"book col bendaggio circonferenziale di fortuna con lenzuolo, questa tecnica spesso non è semplice da applicare e richiede più operatori e il mantenimento di una trazione costante, tutti fattori non facili da garantire nella fase preospedaliera del soccorso. Negli ultimi 15 anni si sono di'usi una ampia gamma di dispositivi per garantire una compressione pelvica esterna circonferenziale $ad esempio il TPOD o il SAM Pelvic Sling%. Test su cadaveri e alcuni studi clinici dimostrano la capacità di questi dispositivi di garantire l’allineamento pelvico. Tuttavia, l’e#cacia di questi dispositivi nel ridurre l’emorragia da frattura pelvica è ancora controversa. Infatti alcune serie di casi e alcuni studi clinici riportano un miglioramento dell'emodinamica dopo posizionamento di una cintura pelvica associato ad una diminuzione della necessità di trasfusioni di sangue, ma tali studi non sono di alta qualità e nessuno di questi studi ha dimostrato una chiara e statisticamente significativa diminuzione della mortalità. Inoltre non esistono prove su#cienti per sostenere definitivamente un dispositivo rispetto a un altro, ne’ la dimostrazione che tali dispositivi siano più e#caci del semplice lenzuolo. Nonostante questa letteratura controversa, nel 2011 l'EAST $Eastern Association for Surgery of Trauma% ha dichiarato che " … i dispositivi di stabilizzazione pelvica devono essere applicati in emergenza a tutti i pazienti instabili emodinamicamente con lesioni pelviche, poiché sono facili da applicare, relativamente poco costosi e con basso potenziale di complicanze…” Per utilizzare un dispositivo di compressione pelvica, è importante ricordare due punti. In primo Italian Resuscitation Council Trauma Journal Club pag ! 9 TJC Anno 5 Numero 9, Marzo 2015 luogo, c'è evidenza che il malposizionamento del dispositivo può ridurre significativamente la capacità del dispositivo di ridurre le fratture. In una revisione retrospettiva del 2011, si è evidenziata una significativa minor riduzione della frattura pelvica $di'erenza media di 22 mm%, quando il SAM Pelvic Sling veniva posizionato più in alto rispetto ai trocanteri rispetto quando veniva collocato correttamente al di sopra dei trocanteri. In secondo luogo, quando si stabilizza una sospetta frattura pelvica, bisogna fare attenzione a non sovra"ridurre la frattura. Una riduzione eccessiva può aumentare la trazione sui legamenti pelvici posteriori, provocando così una maggiore emorragia. Un’eccessiva riduzione può essere valutata esaminando la posizione delle gambe, dei trocanteri e delle ginocchia con il paziente in posizione supina. L'obiettivo è quello di raggiungere normale posizione anatomica del bacino, così che le gambe assumano una posizione simmetrica dopo stabilizzazione. Rianimazione: In ogni paziente con emorragia acuta pericolosa per la vita, è preferibile rimpiazzare il sangue perso con l’emorragia trasfondendo emoderivati, per ottimizzare la distribuzione di ossigeno agli organi vitali e per rimpiazzare i fattori di coagulazione persi contribuendo a fermare il sanguinamento. Tuttavia, fino a quando questi emoderivati non sono disponibili, deve essere iniziata una rianimazione rapida con fluidi riscaldati. Tranne in quei pazienti sospettati di avere una coesistente lesione cerebrale traumatica, i soccorritori del preospedaliero devono utilizzare un strategia di rianimazione con ipotensione permissiva somministrando boli di cristalloidi incrementali $250 ml% per ripristinare o mantenere un'adeguata perfusione di organo, che si considera mantenuta alla presenza di un polso radiale o a un normale stato mentale. La pressione sistolica di circa 80"90 mmHg è il target da raggiungere nella maggior parte dei pazienti. I soccorritori devono evitare di essere eccessivamente aggressivi con i liquidi perché la normalizzazione della pressione può potenzialmente far saltare il coagulo che si sta formando e far ripendere l’emorragia nella pelvi. Trasporto e ulteriori punti sulla gestione: Quando clinicamente indicato e logisticamente fattibile, si consiglia di posizionare la cintura pelvica prima delle manovre di estricazione. Nell’immobilizzazione di questi pazienti si deve cercare di evitare la manovra di log"roll su tavola spinale, quando possibile. Infatti il peso supplementare e la compressione laterale che il log"roll esercita su un anello pelvico instabile può ulteriormente aggravare la lesione, causare movimento dei Italian Resuscitation Council Trauma Journal Club pag ! 10 TJC Anno 5 Numero 9, Marzo 2015 monconi di frattura, dislocare coaguli neoformati ed aggravare il sanguinamento. Sono stati infatti descritti casi in cui i pazienti sono diventati emodinamicamente instabili dopo il log"roll di routine in Pronto Soccorso. Una barella a cucchiaio, con la sua capacità di separarsi in due valve, si rivela l’ideale per le manovre di spostamento di questa tipologia di pazienti. Per posizionare la barella a cucchiaio aperta, si consiglia di non superare una rotazione del corpo di 15°. Le fratture pelviche e le lesioni associate sono incredibilmente dolorose. Così la stabilizzazione pelvica gioca un ruolo importante anche nella gestione del dolore. Inoltre, se un paziente con una sospetta frattura pelvica è sveglio e emodinamicamente stabile, i protocolli locali devono prevedere la somministrazione precoce endovenosa di narcotici Durante il trasporto il soccorritore deve costantemente rivalutare questi pazienti per cogliere eventuali variazioni nelle condizioni generali. Conclusione del caso Durante la valutazione rapida del motociclista disteso in strada, rileviamo i seguenti parametri: pressione arteriosa di 72/42, frequenza cardiaca di 110, frequenza respiratoria di 24 e saturazione di O2 del 97! in aria ambiente. Il paziente presenta un GCS di 12 $E3, V4, M5%, vie aeree pervie, torace e addome apparentemente normali. Ispezionando gli arti inferiori la gamba sinistra sembra essere intraruotata. Associamo immediatamente questo segno a una possibile lesione della pelvi con una grave emorragia interna che spiegherebbe lo stato di shock. Applichiamo immediatamente una cintura pelvica prima di caricare il paziente. L’ambulanza dispone di una barella a cucchiaio con cui carichiamo il paziente. All’interno dell’abitacolo dell’ambulanza viene reperito un accesso venoso 16 G ed inizia la rimozione degli indumenti protettivi. Oltre ad una probabile frattura del polso destro non sembrano evidenziarsi nuove lesioni. Durante il trasporto verso l’ospedale il paziente continua ad avere la coscienza alterata, presentando un polso periferico debole e tachipnea. Vengono somministrati 500 ml di cristalloidi riscaldati per mantenere una buona perfusione degli organi e 1 grammo di acido tranexamico come da protocollo. Durante il trasporto la pressione del sangue risale a 94/52 con una frequenza cardiaca di 102. Arrivati in DEA, le radiografie e la TC rivelano diverse coste fratturate, il polso destro fratturato e una grave frattura di bacino da compressione laterale tipo open"book. Il paziente viene ricoverato per la stabilizzazione definitiva delle lesioni e voi ricevete i complimenti del leader del Trauma Team per la vostra abilità nella gestione di questo paziente critico. Considerazioni finali Le fratture pelviche possono variare da benigne a pericolose per la vita a seconda del meccanismo del trauma, il grado di lesione vascolare e la gravità delle lesioni associate. Perché le deformità pelviche possono essere di#cili da individuare e l'emorragia interna risultante è invisibile, la diagnosi tempestiva delle lesioni pelviche rimane ancora una sfida in ambito preospedaliero. E’ importante per tutti i soccorritori ricordare che in un paziente vittima di trauma chiuso con stato mentale alterato o una lesione distraente, la capacità di identificare con la valutazione una lesione pelvica è estremamente di#cile. Tuttavia, mantenendo un elevato indice di sospetto valutando la scena e la dinamica, i soccorritori sono nella posizione ideale per migliorare la prognosi del paziente attraverso una rapida stabilizzazione pelvica, una rianimazione bilanciata e un tempestivo trasporto. Italian Resuscitation Council Trauma Journal Club pag ! 11 TJC 2. Anno 5 Numero 9, Marzo 2015 Uso di pallone endovascolare per l’occlusione aortica $REBOA% nel trattamento dello shock emorragico Sintesi a cura di Dott.ssa Elisa Saglio, Dott. Alberto Adduci Torino Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta $REBOA% as an Adjunct for Hemorrhagic Shock PROCEDURES & TECHNIQUES Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta (REBOA) as an Adjunct for Hemorrhagic Shock Adam Stannard, MRCS, Jonathan L. Eliason, MD, and Todd E. Rasmussen, MD Adam Stannard, MRCS, Jonathan L. Eliason, MD, and Todd E. Rasmussen, MD Journal of TRAUMA 71, 6, December 2011 Introduzione: L’occlusione temporanea dell’aorta mediante pallone endovascolare è una tecnica che permette di aumentare la perfusione del cuore e dell’encefalo. Il suo utilizzo nell’ambito dello shock è già stato valutato da diversi autori1"5. Nonostante i potenziali vantaggi di questa tecnica rispetto alla toracotomia con clampaggio aortico, il suo utilizzo è stato inferiore rispetto alle aspettative, verosimilmente a causa delle carenze della tecnologia, della scarsa conoscenza tecnica o dell’ine#cacia. Tuttavia la recente evoluzione della tecnologia in campo endovascolare e l’applicazione di tali tecniche nel trattamento della rotture aortiche non traumatiche, hanno suggerito la necessità di una rivalutazione dell’applicazione di quest’ultime nella gestione del trauma. Verrà quindi illustrata la procedura descrivendo: ✦ l’accesso arterioso; ✦ la selezione del pallone ed il posizionamento; ✦ l’insu(azione del pallone; ✦ lo sgonfiamento del pallone; ✦ la rimozione del pallone. PASSAGGIO 1. ACCESSO ARTERIOSO E POSIZIONAMENTO DELL’INTRODUTTORE L’introduzione del pallone deve avvenire attraverso l’arteria femorale all’altezza del legamento inguinale. L’approccio può essere fatto per via percutanea, mediante tecnica chirurgica a cielo aperto o attraverso una via arteriosa già presente. La tecnica percutanea si avvale sempre maggiormente della guida ecografia. Generalmente gli introduttori utilizzati variano dai 5 agli 8 French di diametro $1 Fr = 0,333 mm% con lunghezza dagli 8 ai 15 cm. PASSAGGIO 2 . SELEZIONE DEL PALLONE E POSIZIONAMENTO Perché il pallone inserito in aorta determini un’occlusione del flusso deve essere morbido ed elastico Italian Resuscitation Council Trauma Journal Club pag ! 12 TJC Anno 5 Numero 9, Marzo 2015 ed avere un diametro adeguato, da ciò dipende l’aumento dei rischi correlati a tale tecnica. La scelta della dimensione non può prescindere dalla zona in cui si è deciso di posizionare il pallone, considerando anche le forze a cui tale presidio sarà sottoposto. Distinguiamo tre zone del vaso aortico dove può essere posizionato il pallone. Una zona prossimale o craniale, detta Zona I, che si estende a valle dell’origine della succlavia fino all’emergenza del tripode celiaco; una zona mediale o paraviscerale $Zona II% che comprende la porzione al valle del tripode celiaco fino alle arterie renali e una zona distale o caudale $Zona III% che va dalle arterie renali alla biforcazione iliaca. Nella maggior parte dei casi di shock è auspicabile il posizionamento in regione prossimale $Zona I% di un pallone di grande diametro. Nei casi di emorragie o traumi pelvici può essere su#ciente il posizionamento in regione caudale $Zona III%, in questo caso il diametro di pallone adeguato sarà minore. Durante le manovre di posizionamento è fondamentale la costante visualizzazione del filo guida mediante fluoroscopia, evitando in questo modo danni a carico del sistema coronarico e del circolo cerebrale dovuti alla scarsa esperienza dell’operatore. J Trauma. 2011 Dec;71$6%:1869"72 ) PASSAGGIO 3. INSUFFLAZIONE DEL PALLONE E CONTROLLO DEL DISPOSITIVO Come per il passaggio precedente, l’insu(azione del pallone non può prescindere dal controllo mediante fluoroscopia. Il EMCrit Podcast 121 * REBOA gonfiaggio del dispositivo avviene mediante iniezione di soluzione salina e mezzo di contrasto iodato. In p r e s e n z a d i u n’ a d e g u a t a insu(azione il pallone durante la sistole modifica la sua conformazione, assumendo la Italian Resuscitation Council Trauma Journal Club pag ! 13 TJC Anno 5 Numero 9, Marzo 2015 forma di un cappello di fungo. Una volta posizionato correttamente il pallone, l’introduttore ed il filo guida devono essere fissati in modo sicuro per evitare la dislocazione e le eventuali complicanze. PASSAGGIO 4. SGONFIAMENTO DEL PALLONE Tale passaggio è estremamente critico: un’eccessiva rapidità può determinare una riduzione repentina del post"carico con ipotensione ed ipoperfusione. Nei casi di prolungata permanenza del pallone o di insu#ciente rianimazione, alla desu(azione del pallone si può avere l’immissione in circolo di radicali liberi, cataboliti e un aggravarsi dell’acidosi. Per tale motivo spesso è necessario un’insu(azione intermittente. PASSAGGIO 5. RIMOZIONE DEL PALLONE E DELL’INTRODUTTORE La rimozione del pallone e dell’introduttore dipende dall’approccio di posizionamento. Al termina della rimozione deve essere controllata l’emostasi e la presenza di un flusso arterioso valido. Tale controllo può essere fatto mediante valutazione clinica obiettiva o tramite ecodoppler. Italian Resuscitation Council Trauma Journal Club pag ! 14 TJC Anno 5 Numero 9, Marzo 2015 3. Il REBOA nel soccorso preospedaliero. Expert opinion Dott. Alberto Adduci, AOU Città della Salute e della Scienza, Torino. http://www.bbc.com/news/health"27868418 L’occlusione dell’aorta con pallone è una tecnica non nuova; venne infatti descritta come intervento rianimatorio già da Hughes nel 1954 durante la guerra in Corea. Le indicazioni alla manovra sono le cosiddette emorragie del tronco non comprimibili $NCTH%, ovvero i sanguinamenti di vasi del tronco, dal parenchima polmonare, dagli organi solidi addominali e delle gravi fratture d bacino. Siccome le compressioni toraciche esterne si sono dimostrate ine#caci in caso di NCTH associata a arresto cardiaco, ipotensione o shock, l’occlusione dell’aorta mediante pallone endovascolare è la migliore alternativa alla toracotomia resuscitativa in alcuni casi di arresto traumatico. Nel giugno 2014 si è praticato il primo posizionamento di REBOA in ambito preospedaliero da parte del London’s Air Ambulance. Non esiste evidentemente su#ciente casistica per valutare l’impatto di tale metodica nel far sopravvivere quella tipologia di paziente traumatizzato che altrimenti sanguinerebbe fino alla morte prima dell’arrivo in ospedale. Inoltre le complicanze della manovra condotta in sede extraospedaliera sono tutte da valutare. Le indicazioni al REBOA in contesto preospedaliero sono lo shock emorragico traumatico non trattabile, come ponte nel paziente instabile per la sala operatoria o la sala angiografica interventistica. L’indicazione più classica è il controllo delle gravi emorragie associate a fratture pelviche, condizione non rara soprattutto nelle dinamiche di incidenti ciclistici e motociclistici o nei traumi da precipitazione. Uno dei principali problemi nell’utilizzo del REBOA nel contesto preospedaliero $oltre naturalmente al materiale e all’acquisizione di una idonea abilità tecnica% risulta essere la corretta identificazione della posizione del pallone in mancanza della scopia; il posizionamento viene e'ettuato mediante misurazione esterna dell catetere, ad esempio all’altezza dell’ombelico per il posizionamento in zona III. Una volta incannulata l’arteria, il tempo di posizionamento del pallone è inferiore ai 5 minuti $con Italian Resuscitation Council Trauma Journal Club pag ! 15 TJC Anno 5 Numero 9, Marzo 2015 una media di 90 secondi% E’ evidente l’interesse e l’entusiasmo che questa metodica ha immediatamente suscitato, per le sue potenzialità nel bloccare completamente foci emorragici di#cilmente arrestabili altrimenti. Per quanto riguarda il soccorso preospedaliero in Italia, dovrebbe essere prima di tutto garantita su tutti i mezzi la possibilità di e'ettuare una rapida ed e#ciente emostasi…. Turniquet, cintura pelvica, medicazioni emostatiche, TXA, dispositivi per trattare le emorragie giunzionali….sono tutti presidi che ancora scarseggiano. Ancora una volta il soccorso sanitario civile deve ispirarsi all’esperienza del mondo militare. A cura di Dott. Alberto Adduci, Torino Commento Gli autori di questo articolo descrivono i passaggi necessari all’utilizzo del pallone per occlusione aortica. La sua applicazione nella gestione dello shock emorragico nel trauma è stata valutata recentemente da diversi autori 1"7. Tale tecnica rappresenta un a'ascinante metodica per il trattamento temporaneo dello shock emorragico non controllabile con le misure terapeutiche canoniche, a ponte, prima dell’emostasi definitiva. Diversi trial hanno valutato l‘e#cacia di tale tecnica, tuttavia sono auspicabili ulteriori studi osservazionali e prospettici per la validazione dell’e#cacia e della applicabilità di questo dispositivo in ambito ospedaliero e pre"ospedaliero. Italian Resuscitation Council Trauma Journal Club pag ! 16 TJC 4. Anno 5 Numero 9, Marzo 2015 Gestione del trauma di bacino emodinamicamente instabile: risultati della consensus conference italiana Sintesi a cura di Dott.ssa Nadia Depetris, Torino Magnone et al. World Journal of Emergency Surgery 2014, 9:18 http://www.wjes.org/content/9/1/18 Management of hemodynamically unstable pelvic trauma: results of the first Italian Consensus Conference. Management of hemodynamically unstable pelvic ic trauma: results of the first Italian consensus conference (cooperative guidelines of the Italian Society of Surgery, the Italian Association of Hospital Surgeons, the Multi-specialist Italian Society of Young Surgeons, the Italian Society of Emergency Surgery and Trauma, the Italian Society of Anesthesia, Analgesia, Resuscitation and Intensive Care, the Italian Society of Orthopaedics and Traumatology, the Italian Society of Emergency Medicine, the Italian Society of Medical Radiology -Section of Vascular and Interventional Radiology- and the World Society of Emergency Surgery) REVIEW WORLD JOURNAL RNAL OF EMERGENCY SURGERY Open Access Stefano Magnone1*, Federico Coccolini1, Roberto Manfredi1, Dario Piazzalunga1, Roberto Agazzi2, Claudio Arici3, Marco Barozzi3, Giovanni Bellanova4, Alberto Belluati5, Giorgio Berlot6, Walter Biffl7, Stefania Camagni1, Luca Campanati1, Claudio Carlo Castelli8, Fausto Catena9, Osvaldo Chiara10, Nicola Colaianni1, Salvatore De Masi11, Salomone Di Saverio12, Giuseppe Dodi13, Andrea Fabbri14, Giovanni Faustinelli1, Giorgio Gambale15, Michela Giulii Capponi1, Marco Lotti1, GianMariano Marchesi16, Alessandro Massè17, Tiziana Mastropietro1, Giuseppe Nardi18, Raffaella Niola19, Gabriela Elisa Nita1, Michele Pisano1, Elia Poiasina1, Eugenio Poletti1, Antonio Rampoldi20, Sergio Ribaldi21, Gennaro Rispoli22, Luigi Rizzi8, Valter Sonzogni23, Gregorio Tugnoli24 and Luca Ansaloni1 S.Magnone et al et al. World Journal of Emergency Surgery 2014, 9:18 Abstract World Journal of Emergency Surgery . IF 1.062 Hemodynamically Unstable Pelvic Trauma is a major problem in blunt traumatic injury. No cosensus has been reached in literature on the optimal treatment of this condition. We present the results of the First Italian Consensus Conference on Pelvic Trauma which took place in Bergamo on April 13 2013. An extensive review of the literature has been undertaken by the Organizing Committee (OC) and forwarded to the Scientific Committee (SC) and the Panel (JP). Members of them were appointed by surgery, critical care, radiology, emergency medicine and orthopedics Italian and International societies: the Italian Society of Surgery, the Italian Association of Hospital Surgeons, the Multi-specialist Italian Society of Young Surgeons, the Italian Society of Emergency Surgery and Trauma, the Italian Society of Anesthesia, Analgesia, Resuscitation and Intensive Care, the Italian Society of Orthopaedics and Traumatology, the Italian Society of Emergency Medicine, the Italian Society of Medical Radiology, Section of Vascular and Interventional Radiology and the World Society of Emergency Surgery. From November 2012 to January 2013 the SC undertook the critical revision and prepared the presentation to the audience and the Panel on the day of the Conference. Then 3 recommendations were presented according to the 3 submitted questions. The Panel voted the recommendations after discussion and amendments with the audience. Later on a email debate took place until December 2013 to reach a unanimous consent. We present results on the 3 following questions: which hemodynamically unstable patient needs an extraperitoneal pelvic packing? Which hemodynamically unstable patient needs an external fixation? Which hemodynamically unstable patient needs emergent angiography? No longer angiography is considered the first therapeutic maneuver in such a patient. Preperitoneal pelvic packing and external fixation, preceded by pelvic binder have a pivotal role in the management of these patients. Hemodynamically Unstable Pelvic Trauma is a frequent death cause among people who sustain blunt trauma. We present the results of the First Italian Consensus Conference. Introduzione No n o s t a n t e l ’ a m p i a l e t t e r a t u r a a Keywords: Pelvic trauma, Angiography, Preperitoneal pelvic packing, External fixation, Pelvic binder riguardo, non vi è consenso riguardo alla gestione del paziente con trauma di bacino emodinamicamente instabile. La EAST $Eastern American Society for Trauma% ha pubblicato nel 2011 le linee guida sulla gestione dell’emorragia da trauma di bacino. Era necessario un confronto tra esperti per adattare le raccomandazioni ivi contenute e le evidenze dalla letteratura alla realtà italiana. Materiali e metodi La conferenza di consenso è stata promossa e guidata da un gruppo di clinici dell’Ospedale Giovanni XXIII di Bergamo, secondo la metodologia descritta nel manuale metodologico del Sistema Nazionale per le Linee guida “Come organizzare una conferenza di consenso”. Sono stati costituiti un comitato organizzativo, un comitato scientifico e un panel giuria. Ognuno di questi era multidisciplinare, comprendendo le diverse figure professionali coinvolte nel trattamento del paziente con trauma di bacino. I tre gruppi hanno lavorato in diverse fasi per rispondere sulla base di una revisione sistematica della letteratura a tre domande cliniche fondamentali, stabilite a priori: 1. Quali pazienti emodinamicamente instabili necessitano di un packing pelvico preperitoneale? 2. Quali pazienti emodinamicamente instabili necessitano di un fissatore esterno? 3. Quali pazienti emodinamicamente instabili necessitano di un trattamento angiografico in emergenza? Italian Resuscitation Council Trauma Journal Club pag ! 17 TJC Anno 5 Numero 9, Marzo 2015 I risultati sono stati quindi esposti e discussi durante un incontro tenutosi a Bergamo il 13 aprile 2013, al quale hanno partecipato clinici e rappresentanti della società civile $rappresentanti della Associazione Volontari Italiani del Sangue, AVIS%. Successivamente le varie Società italiane coinvolte hanno approvato il contenuto delle raccomandazioni. Risultati La ricerca bibliografica ha prodotto 1391 risultati, dei quali la maggior parte esclusi in quanto non pertinenti o comunque non strettamente inerenti l’argomento in quanto relativi a pazienti stabili o a procedure condotte in elezione. Sono stati ritenuti rilevanti e analizzati 37 studi scientifici, dei quali nessuno studio randomizzato controllato, ma tutti case reports o studi caso"controllo. In seguito all’analisi della letteratura e al confronto avvenuto durante l’incontro sono state elaborate le seguenti raccomandazioni: 1. Quali pazienti emodinamicamente instabili necessitano di un packing pelvico preperitoneale? Il packing pelvico preperitoneale è da considerarsi procedura d’emergenza nell’ambito di un approccio multidisciplinare che comprenda anche la fissazione esterna e il trattamento angiografico. 2. Quali pazienti emodinamicamente instabili necessitano di un fissatore esterno? La fissazione esterna deve essere realizzata il prima possibile in pazienti con instabilità emodinamica che presentino instabilità di bacino, in quanto procedura veloce ed e#cace nel ridurre il sanguinamento. Può essere realizzata sia in pronto soccorso che dentro la sala operatoria. In caso di impossibilità al procedere alla fissazione esterna $es. in ambito preopespedaliero%, essa può essere temporaneamente sostituita dalla cintura pelvica, ricordando tuttavia che si tratta di un presidio da rimuoversi al più presto $al massimo dopo 24 ore% in quanto non risolutivo e fonte di lesioni da decubito. 3. Quali pazienti emodinamicamente instabili necessitano di un trattamento angiografico in emergenza? Pazienti emodinamicamente instabili e con frattura di bacino, devono essere sottoposti a studio angiografico ed eventuale embolizzazione solo dopo che sono state escluse altre possibili fonti di sanguinamento. Pazienti con frattura di bacino ed evidenza alla TAC di sanguinamento arterioso a livello pelvico devono essere sottoposti a studio angiografico ed eventuale embolizzazione anche se Figure 2 Treatment algorithm. Italian Resuscitation Council Trauma Journal Club pag ! 18 TJC Anno 5 Numero 9, Marzo 2015 emodinamicamente stabili. Tali procedure sono da ripetersi se non risolutive. Di seguito l’algoritmo definito dalla Consensus Conference Italiana sul trauma di bacino emodinamicamente instabile. A cura di Dott.ssa Elena Grosso Commento Questo articolo presenta la letteratura dal 1990 al 2012 a proposi del trattamento del trauma pelvico, presentando poi un algoritmo decisionale. I risultati di questo lavoro di gruppo sono riepilogabili in pochi passi: " I pazienti instabili emodinamicamente devono essere stabilizzati con fissatore esterno in pronto soccorso o in sala operatoria, per sostituire il pelvic bind appena possibile " Il packing preperitoneale non deve essere utilizzato senza una manovra di stabilizzazione del bacino, ma è da considerarsi manovra salvavita quando associato al fissatore esterno in pazienti in extremis " L’angiografia non è considerata una manovra di prima battuta, ma da utilizzare solo in pazienti instabili dopo fissazione e packing Le manovre di posizionamento del FE per la stabilizzazione delle lesioni dell’anello pelvico dovrebbero dunque far parte del bagaglio culturale comune a tutti gli ortopedici che a'eriscono ai Pronto Soccorso. Questa manovra, non complessa e di rapida esecuzione renderebbe più sicuro ed agevole il trattamento del paziente emodinamicamente instabile e permetterebbe anche una miglior gestione dell’eventuale trasferimento del paziente ad altre strutture. Purtroppo non si è ancora di'usa la consapevolezza di questa necessità nella pratica di questa manovra. Italian Resuscitation Council Trauma Journal Club pag ! 19 TJC 5. Anno 5 Numero 9, Marzo 2015 Cintura pelvica, fissatore esterno o C" clamp per la stabilizzazione acuta delle lesioni dell’anello pelvico con instabilita’ emodinamica? FOCUS Alessandro Aprato*, Alessandro Stucchi*, Alessandro Masse’* *Ospedale San Luigi Gonzaga di Orbassano, Universita’ di Torino Il trattamento dell’instabilità pelvica ha avuto negli ultimi decenni un notevole impulso grazie ai miglioramenti dei protocolli per il paziente politraumatizzato +1, e al miglioramento delle dotazioni di sicurezza dei veicoli con conseguente diminuzione della mortalità sulla strada. Per quanto riguarda il trattamento in acuto delle lesioni dell’anello pelvico la letteratura e’ ormai concorde nell’indicare un’immediata stabilizzazione come il primo step di trattamento +2,. Esiste ormai una buona evidenza che il sanguinamento legato alle lesioni ossee possa essere la principale fonte e/o una rilevante causa di perdita ematica che può rendere il paziente a rischio di vita in breve tempo +3,. Senza un adeguato tamponamento del focolaio emorragico la rianimazione di volume, per quanto necessaria nel paziente emodinamicamente instabile, risulta improduttiva a distanza ed anzi foriera di ulteriori complicazioni come ipotermia o coagulopatie. Le caratteristiche che contraddistinguono un trattamento adeguato, oltre alla repentina ed e#cace stabilizzazione della lesione pelvica, sono la minima invasività, la semplicità della procedura in termini sia di tempo sia di tecnica chirurgica e la possibilità di mantenere la stabilizzazione durante altre procedure rianimatorie e/o chirurgiche. Tre tecniche sono comunemente utilizzate allo scopo di ottenere una buona stabilita’. Il primo metodo proposto e’ il wrapping della pelvi +4, e consiste nell’avvolgere la pelvi con un dispositivo che consenta di ridurne il volume. Originariamente veniva utilizzato un lenzuolo o una fascia che avvolgevano le anche all’altezza dei gran trocanteri ed al di sopra della sinfisi pubica; più recentemente dispositivi appositamente costruiti per questo stabilizzare questo tipo di fratture sono disponibili sul mercato $fig 1%. Italian Resuscitation Council Trauma Journal Club pag ! 20 TJC Anno 5 Numero 9, Marzo 2015 La cintura pelvica può facilmente essere utilizzata in ambiente extra"ospedaliero in una situazione d’instabilità emodinamica e sospetta frattura dell’anello pelvico. A nostro parere si tratta di un trattamento di emergenza temporaneo, che andrà seguito da un adeguato controllo dell’emorragia mediante fissazione esterna o C"clamp +5,. La cintura pelvica ha numerosi vantaggi: l’applicazione avviene rapidamente ed il rischio di e'etti collaterali e’ molto basso. In compenso non e’ ancora chiaro se sia in grado di tamponare e#cacemente l’emorragia venosa che scaturisce dalla frattura pelvica e di consentire la successiva stabilizzazione emodinamica del paziente con una rianimazione di volume adeguata $cristalloidi ed emazie% per lungo tempo. Inoltre il posizionamento deve essere accurato, il punto di forza della cintura e’ l’appoggio sui trocanteri mentre spesso viene posizionata troppo caudalmente $fig 2%: infatti la cintura pelvica funziona imprimendo pressione sui trocanteri così da chiudere una lesione a libro aperto e non attraverso un contenimento meccanico diretto del sanguinamento addominale. Altro svantaggio della cintura pelvica e’ la di#coltà’ di eseguire, con la cintura in sede, alcune manovre previste da un buon protocollo rianimatorio $es. cateterismo vescicale%. Infine presenta la possibilità’ di trattare solamente fratture a libro aperto $fratture tipo B1 secondo Tile% mentre non e’ e#cace sul quelle a libro chiuso. Per questi motivi riteniamo che la cintura pelvica sia un ottimo metodo di trattamento temporaneo sul luogo del trauma e nella fase pre ospedaliera; nella fase ospedaliera è da utilizzare se non vi e’ la possibilità’ di stabilizzare il bacino con un fissatore esterno o C"clamp. Il trattamento di scelta in ambito ospedaliero nei pazienti emodinamicamente instabili e’ la fissazione Italian Resuscitation Council Trauma Journal Club pag ! 21 TJC Anno 5 Numero 9, Marzo 2015 esterna $figura 3% o il posizionamento di una C"clamp $figura 4%. Sia la C"clamp sia il fissatore esterno Italian Resuscitation Council Trauma Journal Club pag ! 22 TJC Anno 5 Numero 9, Marzo 2015 sono e#caci nel controllo dell’emorragia venosa ma non di quella arteriosa, quest’ultima rappresenta pero’ solo il 5"15! dei casi. In questi casi la letteratura indica di stabilizzare in emergenza la lesione pelvica ed in seguito eseguire una embolizzazione arteriosa del vaso sanguinante +6,. Il posizionamento del fissatore esterno prevede l’applicazione di viti a livello dell’ala iliaca e/o sopra il tetto dell’acetabolo tra le spine iliache anterosuperiore ed anteroinferiore ed in seguito il montaggio dell’esoscheletro. La procedura dura in mani esperte dai 20 ai 35 minuti. A parte l’impegno in termini di tempo, particolare attenzione va fatta nel montaggio dell’esoscheletro al fine di non ostacolare l’accesso futuro o contemporaneo all’addome +1,. I principali vantaggi del fissatore esterno sono la possibilità di mantenerlo a lungo termine e di poterlo posizionare direttamente in shock room eventualmente anche senza l’utilizzo di un amplificatore di brillanza. Inoltre possono essere efficacemente trattate anche le lesioni dell’anello pelvico a libro chiuso $tipo B2 secondo Tile% o ancora più complesse $tipo C%. Problemi legati al suo utilizzo sono il possibile decubito delle viti $figura 5% con conseguente possibile infezione del tramite e lo scarso controllo delle strutture posteriori durante le manovre di riduzione. L’applicazione di una C"clamp prevede invece l’inserimento di due pin sul tavolato iliaco esterno in corrispondenza dell’articolazione sacro"iliaca. Un corretto posizionamento prevede un’ottima conoscenza dell’anatomia, l’utilizzo dell’amplificatore di brillanza e, nelle nostre mani, più tempo rispetto al posizionamento di un fissatore esterno. Sicuramente non impedisce l’accesso degli operatori all’addome del paziente ma permette di correggere solamente le fratture a libro aperto. Se correttamente posizionata la C"clamp presenta inoltre il vantaggio di fornire una buona stabilizzazione delle strutture posteriori ma può essere gravato da complicanze neurologiche importanti soprattutto in presenza di ipercorrezione di fratture sacrali $figura 6%. Infine, nella nostra esperienza, la C"clamp mostra una minore tenuta nel tempo e di conseguenza una maggior complessità del management infermieristico del paziente $es. mobilizzazione sul lato% e una conseguente di#coltà nell’essere mantenuta in sede per più di 72 ore. In conclusione, nella nostra esperienza, l’utilizzo della cintura pelvica e’ un ottimo trattamento per la fase pre"ospedaliera mentre in shock room l’applicazione di un fissatore esterno presenta diversi Italian Resuscitation Council Trauma Journal Club pag ! 23 TJC Anno 5 Numero 9, Marzo 2015 vantaggi e pochi svantaggi rispetto all’utilizzo di una C"clamp. Bibliografia 1. Nicodemo A, Decaroli D, Pallavicini J, Sivieri R, Aprato A, Massè A A treatment protocol for abdomino"pelvic injuries. J Orthop Traumatol. 2008 Jun;9$2%:89"95. Epub 2008 May 14. 2. Management of hemodynamically unstable pelvic trauma: results of the first Italian consensus conference World Journal of Emergency Surgery 2014, 9:18& 3. Marzi I, Lustenberger T. Scand Management of Bleeding Pelvic Fractures. J Surg. 2014 Apr 15;103$2%:104"111. 4. Spanjersberg WR1, Knops SP, Schep NW, van Lieshout EM, Patka P, Italian Resuscitation Council Trauma Journal Club pag ! 24 TJC 6. Anno 5 Numero 9, Marzo 2015 Gestione dei traumi del bacino in Piemonte Original Article Alessandro Aprato*, Alessandro Stucchi*, Alessandro Masse’* *Ospedale San Luigi Gonzaga di Orbassano, Università di Torino Fig 1 Italian Resuscitation Council Trauma Journal Club pag ! 25 TJC Anno 5 Numero 9, Marzo 2015 La gestione del paziente con frattura dell’anello pelvico rappresenta senza dubbio una importante sfida per il Sistema Sanitario Nazionale. La corretta gestione di questi pazienti richiede infatti attenzione su due livelli: il primo presso l’ospedale dove il paziente e'ettua il suo primo accesso ed il secondo presso il centro di riferimento dedicato per questa specifica patologia. Al momento della prima accettazione, il trattamento prevede una stabilizzazione in emergenza con un fissatore esterno del paziente instabile dal punto di vista dinamico. La letteratura, infatti, suggerisce questo tipo di trattamento +1,2, e recentemente diverse società $tra le quali la Società italiana di Chirurgia, di Chirurgia d’urgenza, di Anestesia, di Radiologia e di Ortopedia e Traumatologia% hanno pubblicato delle linee guida congiunte sul trattamento in acuto di questi pazienti +3,. Sulla base della nostra esperienza piemontese ed in accordo con queste linee guida, abbiamo descritto, in collaborazione con il CTO di Torino, un protocollo di trattamento applicabile nella maggior parte degli ospedali $fig 1% +4, in cui la stabilizzazione del bacino in acuto rappresenta un punto cardine dell’intervento rianimatorio. Recentemente abbiamo eseguito una rivalutazione dei percorsi dei pazienti da noi trattati per una lesione dell’anello pelvico e abbiamo constatato che circa il 79! dei pazienti sintetizzati definitivamente nel centro di riferimento erano già stati correttamente stabilizzati nell’ospedale di primo accesso. Considerando che una parte delle lesioni poteva non essere emodinamicamente instabile durante il primo ricovero e quindi poteva non richiedere una stabilizzazione acuta, la percentuale di pazienti stabilizzati in acuto è rilevante. La presenza di linee guida universalmente accettate ha infatti migliorato la qualità del trattamento o'erto in acuto. Per quanto riguarda il secondo livello $la stabilizzazione definitiva%, una linea guida della Orthopaedic Trauma Association americana ha indicato diversi parametri per cui il paziente una volta stabilizzato dovrebbe essere trasferito presso un centro specializzato $tabella 1% +5,6,. Tabella 1. Parametri che suggeriscono un trasferimento presso un centro di riferimento: Instabilità a carico delle strutture posteriori della pelvi Lesioni della vescica o dell’uretra Lesioni pelviche esposte Lesione tipo Open book con scomposizione > 2,5 cm Lesione da compressione laterale con rima di frattura coinvolgente l’ala iliaca, l’ala sacrale o i forami sacrali Fratture acetabolari con scomposizione articolare > 1 mm in qualsiasi proiezione, con scomposizione del tetto, scomposizione delle colonne o dei muri. Nella nostra realtà piemontese il trasferimento presso centri di riferimenti mostra buone percentuali, per esempio nel 2011 circa il 75! dei pazienti piemontesi con codice DRG associabile ad una frattura dell’anello pelvico è stata trasferita presso il CTO o l’Ospedale San Luigi Gonzaga. Il numero di trasferimenti è però in continuo aumento e una rivalutazione della percentuale di pazienti trasferiti Italian Resuscitation Council Trauma Journal Club pag ! 26 TJC Anno 5 Numero 9, Marzo 2015 sarebbe auspicabile. !"#$%&'$( %)( -(%)( La revisione della casistica del nostro ospedale mostra che negli !*)+),$ .*&"/$*)0$,1 ultimi 4 anni abbiamo eseguito 305 interventi chirurgici per !"#$#%&'(%)'*+,-% ./01 lesioni dell’anello pelvico, l’85! era stato trasferito da un altro !)2% 3/04 ospedale mentre solo il 15! aveva avuto accesso direttamente al !)+,,%#56-% ./01 !$,7% 8/19 nostro pronto soccorso. !,: ;/1 Sfortunatamente, ad oggi, non esiste in Piemonte un percorso <-+))% =/10 chiaramente definito per il paziente con una lesione dell’anello <$65-">+6% ./01 <$6"$?%#+6$ 3/18 pelvico. Per quanto riguarda il nostro reparto, il percorso più <$6"$,+,-% 9/04 comunemente utilizzato è la richiesta via e"mail di <6@ 3/04 A%")-%6./01 trasferimento. Abbiamo infatti istituito un indirizzo e"mail A%)%26-%'B,C/'D-E#-: ./01 dedicato [email protected]% in cui l’ospedale dove il A%62$#-% ./11 paziente ha avuto accesso può inviare una breve sintesi della A%,%)+'F$#G+66%7$ 9/14 A>-+6./11 cartella clinica e le immagini rx o tac della lesione. Nel 2013, per A>-H%,,$ 9/0I esempio, abbiamo ricevuto 130 richieste di parere o A-6-J 3/18 A$,+#K% ./01 trasferimento, a cui sono seguiti 96 trattamenti chirurgici A7$ ./01 $tabella 2%, alla maggior parte dei restanti pazienti non è stata AE#+$ 4/=I L$?$5$,,$)% 9/14 data indicazione chirurgica pertanto non vi è stata la necessità M+#$H%'*'F%6:#$ ./01 di trasferire il paziente presso la nostra struttura. In questi casi, M-%H+#$ ./01 alla e"mail dell’ospedale dove il paziente ha avuto accesso M6%5+#-"$ ./01 M6%#$))+,'N*C%"#%O ./01 originariamente, viene risposto con una consulenza di chirurgia PH6+% 9/1I del bacino allegabile alla cartella clinica, in modo da tutelare i F'(-Q$6-% ./01 F%6-%'(-Q$6-% 3/0; centri con meno esperienza nelle indicazioni per questo tipo di F%6:#./01 patologia. F$#R%)-+63/04 La piccola percentuale rimanente è costituita dai pazienti non F$#5$H9/04 S$#'6-#76%RR-%2-)+ ;/1 trasferibili per motivi clinici, per i quali, compatibilmente con S$H%6% 9/0I le risorse disponibili, si è cercato di ovviare eseguendo S$H-'T-"E6+ ./01 U%)+#R-%'N*C%"#%O ./01 l’intervento chirurgico necessario direttamente nell’ospedale di U-%R+#K% ./01 provenienza. Questa soluzione, sulla carta ottimale per il U-+76%'T-"E6+ ./01 U-##%'U-#7$6 ./01 paziente, presenta però due rilevanti problemi: il primo è legato U-#+6$)$ =/19 a motivi di carattere amministrativo che limitano la mobilità D+""-$'A%)%26-% 9/0I dell’equipe con esperienza; il secondo legato all’incompletezza D-H$)1/=; *%)EKK$ ./11 degli strumentari negli ospedali più periferici e alle di#coltà *%#'M%H-#$ ./01 logistiche dello spostare i nostri strumentari dedicati in tempi *%#'M-$H%##-'<%V,7% ./01 *%#'M-$H%##-'<$,R$ ./01 rapidi. *%#'TE-"-' 4/=1 Nella nostra realtà il trasferimento, quando possibile, rimane lo *%H-")-%#$ ./01 *E,% ./11 “standard of practice” e ha mostrato un buon funzionamento W$67$#% ./11 nonostante la scarsa standardizzazione. Limiti di questo (+62%#-% 9/1I processo rimangono la scarsa disponibilità di posti letto e di (+6R+))./01 (+6E#$'NS$O ./01 sale operatorie per accettare questi pazienti e le di#coltà nel ($">+6% ./01 dimetterli in tempi accettabili. Per quanto riguarda i primi, dalla revisione della nostra casistica il trattamento definitivo avviene in media 11 giorni dopo il trauma, mentre l’obiettivo sarebbe di riuscire a ridurlo a 5"7 gg. Infine l’assenza di una standardizzazione del percorso di trattamento porta a numerose di#coltà nella dimissione del paziente. Nel caso in cui il primo ospedale di accesso sia vicino al domicilio del Italian Resuscitation Council Trauma Journal Club pag ! 27 TJC Anno 5 Numero 9, Marzo 2015 paziente, la collaborazione tra il centro di riferimento e quest’ultimo e’ fondamentale, la nostra esperienza in questo senso e’ buona seppur migliorabile con una permanenza media nel nostro reparto di 8 gg nel 2013. Nel caso invece in cui il paziente abbia avuto accesso in pronto soccorso in un ospedale lontano dal suo luogo di residenza la dimissione diventa più complicata. In entrambi i casi, dalla revisione della nostra casistica, abbiamo riscontrato una degenza media dal trauma alla dimissione dall’ortopedia $nostra o dell’ospedale di accesso% di 23 gg in seguito ai quali avviene un trasferimento presso ospedali riabilitativi con una degenza di 31 gg in media. Queste cifre mostrano come anche questo tipo di patologia abbia grosse di#coltà di accesso a strutture riabilitative o a dimissioni protette. In conclusione il sistema piemontese per la gestione del trauma pelvico mostra sicuramente molti aspetti positivi, per contro una maggiore definizione del percorso di trattamento e di dimissione potrebbe aumentarne l’e#cacia dal punto di vista economico"gestionale. Bibliografia 1. Bi( WL, Smith WR, Moore EE, Gonzalez RJ, Morgan SJ, Hennessey T, O'ner PJ, Ray CE Jr, Franciose RJ, Burch JM $2001% Evolution of a multidisciplinary clinical pathway for the management of unstable patients with pelvic fractures. Ann Surg 233$6%: 843*850 2. Bassam D, Cephas GA, Ferguson KA, Beard LN, Young JS A protocol for the initial management of unstable pelvic fractures. Am Surg 1998 64:862*867 3. Management of hemodynamically unstable pelvic trauma: results of the first Italian consensus conference World Journal of Emergency Surgery 2014, 9:18& 4. Nicodemo A, Decaroli D, Pallavicini J, Sivieri R, Aprato A, Massè A A treatment protocol for abdomino"pelvic injuries. J Orthop Traumatol. 2008 Jun;9$2%:89"95. Epub 2008 May 14. 5. Beckmann JT, Presson AP, Curtis SH, Haller JM, Stuart AR, Higgins TF, Kubiak EN.Operative Agreement on Lateral Compression"1 Pelvis Fractures Among 111Orthopaedic Trauma Association Members. J Orthop Trauma. 2014 Apr 30. Italian Resuscitation Council Trauma Journal Club pag ! 28 TJC Anno 5 Numero 9, Marzo 2015 7. Riconoscimento e trattamento precoce delle fratture pelviche Sintesi a cura di CPSE Claudio Tacconi, Bologna Early recognition and treatment of pelvic fractures Joan Pirrung, Donna Mower" Wade. Nursing 2014 September 2014 " Volume 44 " Issue 9 " p 45"46 Nursing . IF 0.844 2 ANCC CONTACT HOURS E and treatment of pelvic fractures By Joan Pirrung, MSN, RN, ACNS-BC, and Donna Mower-Wade, MS, RN, ACNS-BC Mr. L, 25, is involved in a motorcycle crash. The prehospital report states his vital signs as follows: temperature, 96.9º F (36.1º C); heart rate, 136 and regular; respirations, 25 breaths/min with an Spo2 of 93% on a nonrebreather mask; BP, 88/60 mm Hg; and Glasgow Coma Scale (GCS) score, 15 (patient can spontaneously open his eyes, is oriented, and obeys all commands1). Mr. L had been wearing a helmet and denies loss of consciousness. In the field he complains of severe pelvic pain and his lower extremities are externally rotated. Suspecting a pelvic fracture, emergency responders apply a pelvic binder. After the prehospital call is accepted at the receiving facility, the trauma team assembles, reviews prehospital information, and develops a prearrival plan based on the mechanism of injury, scene assessment, and vital signs. The plan includes a focus on the potential for pelvic injury with hemorrhage into the pelvic cavity, coagulopathy, hypothermia, and immediate transport to the OR or interventional radiology (IR). The trauma nurse prepares for the administration of massive fluid and blood product resuscitation by setting up the rapid infuser and notifying the blood bank regarding the potential need for immediate type O-negative blood transfusion as well as fresh frozen plasma, platelets, and cryoprecipitate. Warming measures include increasing the room temperature, providing warm blankets, and preparing to administer warm I.V. fluids. Italian Resuscitation Council Trauma Journal Club U C ANE M EDICAL IMAGING LTD./SCIENCE SOURCE Le fratture possono variare da minori a complesse ed essere associate a ferite mortali. La rapida identificazione del tipo di frattura ottimizza gli sforzi rianimatori e migliora l’outcome a lungo termine. D Le fratture pelviche rappresentano circa il 10 ! delle lesioni di origine traumatica , con una mortalità che varia dal 5 al 30!, valore che arriva al 50! se queste lesioni sono associate ad ipotensione. Il decesso è di solito causato da shock emorragico dovuto a sanguinamento venoso $85!% o arterioso $15!% dei vasi pelvici. Le dinamiche più frequenti associate alla frattura pelvica sono: incidenti motociclistici, pedoni investiti. Fattori che autentano il rischio di lesione: ridotta massa ossea, età avanzata $per l’insorgenza di osteoporosi%, fumo di sigaretta, e la lassità dei legamenti pelvici nel sesso femminile. Uno sguardo all’anatomia del bacino ci fa dedurre che lesioni in quei punti sono ad alto rischio di lesione non solo vascolare ma anche nervosa $ con conseguenze a lungo termine, basti pensare alla nervatura pudenda, sciatica e dell’otturatore% ed a carico di altri organi $vescica, organi riproduttivi femminili, prostata, parti terminali dell’intestino%. La manovra per la valutazione della stabilità pelvica $compressione latero mediale delle creste iliache seguita da compressione antero posteriore% va limitata esclusivamente ai pazienti senza segni certi di lesione. La manovra termina alla prima comparsa di segni di instabilità o dolorabilità, e non deve essere ripetuta se positiva. Positività della manovra associata ad instabilità emodinamica sono un’indicazione alla chiusura meccanica esterna dell’anello pelvico. Le fratture pelviche sono classificate secondo la definizione di Tile in tre tipi : A, B, C: Fratture stabili $gruppo A%. Sono fratture stabili, in quanto o non interrompono l’anello pelvico, pag ! 29 TJC Anno 5 Numero 9, Marzo 2015 oppure lo interrompono nel solo versante anteriore, ma sono composte. Fratture instabili in senso rotatorio $gruppo B%. Sono fratture in cui l’anello pelvico è almeno parzialmente integro, per cui sono stabili in senso verticale e instabili sul piano orizzontale. Nella lesione B1 $open book, cioè a libro aperto%, una compressione sagittale interrompe l’arco anteriore e provoca l’apertura anteriore dell’articolazione sacro"iliaca. Nella lesione B2 $closed book, cioè a libro chiuso%, una compressione laterale interrompe l’arco anteriore e sollecita in chiusura anteriore l’articolazione sacro"iliaca. Nella lesione B3 un trauma ad alta energia agisce con controspinta dal lato opposto, provocando un’interruzione dell’arco anteriore e una lesione posteriore bilaterale. Se il trauma è sagittale, allora si avrà un open book bilaterale con diastasi grave della sinfisi pubica; se invece il trauma è laterale allora si ha un closed book dal lato del trauma e un open book dal lato opposto. Lesioni ad instabilità totale $Gruppo C%. Nelle lesioni di tipo C si ha una lesione completa dell’anello pelvico, da cui ne deriva un’instabilità non solo rotatoria ma anche verticale. Il meccanismo lesionale è di taglio verticale $vertical shear%, per cui si ha la risalita dell’emipelvi con frequenti lesioni associate del plesso lombosacrale e conseguenti danni neurologici. Per questi motivi le lesioni di tipo C sono le più gravi. Oltre alla valutazione diretta del bacino è fondamentale un’attenta ricerca di contusioni in zona perineale e la presenza di tracce ematiche in zona vaginale, uretrale e retto"anale. I traumi della pelvi portano, in un’importante percentuale di casi, ad alterazioni multiorgano pertanto diventa fondamentale un precoce monitoraggio multidistrettuale: Cardiovascolare: monitoraggio della coagulazione e dell’equilibrio acido base. Valutare la necessità di trasfondere emoderivati Polmonare: monitoraggio degli scambi gassosi. Particolare attenzione al rischio tromboembolico da trombosi venosa $valutare precoce terapia profilattica con eparina o meccanica attraverso un filtro cavale% Addome: monitoraggio della pressione addominale e della peristalsi anche in assenza si immagini radiologiche positive per danno all’intestino. Mantenere un output urinario superiore a 1ml/kg/ora. Neurologico. Valutare sensibilità e motilità degli arti inferiori compresa la forza muscolare $alto rischio di neuropatie periferiche nelle lesioni instabili%. Programmare una riabilitazione precoce Cute: Le lesioni dirette in zona perineale e scrotale sono ad alto rischio di infezione, vanno pertanto trattate precocemente e va valutato l’inizio di un’eventuale terapia a pressione negativa. Ultimo, ma non per importanza, il trattamento del dolore, sia in fase acuta che per permettere interventi riabilitativi. Per i traumi della pelvi viene descritto più raramente il persistere del dolore in fase cronica rispetto a traumi su altre strutture anatomiche Caso Clinico: 25 anni maschio, motociclista sbalzato. Soccorso in stato di shock $instabilità emodinamica, GCS 15 e dinamica respiratoria ottimale%, con segni di lesione del bacino. Applicato in preospedaliero un pelvic binder. All’interno della shock room permale tachicardico $130 bpm% con una pressione di 96/50. Normotermico, con buone saturazioni periferiche, lievemente tachipnoico. Dolore controllato con morfina ic. Viene mantenuta infusione di soluzione fisiologica. Si esegue valutazione testa"piedi che mostra segni di contusione in zona pelvica, sangue dal pene; la rotazione del paziente con relativa esplorazione rettale mostra una risalita della prostata in assenza di sanguinamenti. Viene eseguito un rx bacino e l’urologo posiziona un catetere sovrapubico. Viene successivamente eseguita un TC addome bacino che conferma la frattura open book dell’rx, vescica intatta ed ematoma Italian Resuscitation Council Trauma Journal Club pag ! 30 TJC Anno 5 Numero 9, Marzo 2015 retroperitoneale. Durante la diagnostica l’emodinamica peggiora $140 frequenza cardica, 90 mmHg pressione sistolica% pertanto si iniziano ad infondere emazie concentrate $0 negativo% e si opta per uno studio angiografico $che mostrerà sanguinamento attivo e porterà ad una embolizzazione dell’arteria pudenda interna%. Successivamente, il chirurgo ortopedico pone indicazione al posizionamento di un fissatore esterno vista l’alta instabilità della frattura. Il paziente viene dimesso dall’ospedale a domicilio dopo tre settimane con un recuero cmpleto della motilità delle articolazioni e con un programma di riabilitazione a lungo termine seguito da follow up. A cura di CPSE Claudio Tacconi Commento L’articolo, che risulta essere la discussione di un caso clinico, enfatizza l’importanza del trattamento precoce delle lesioni riguardante la zona pelvica in quanto potenzialmente evolutive ed associate ad un elevato rischio di complicanze. Gli autori descrivono quali sono i principali indici $segni clinici, parametri% da valutare per inquadrare il paziente con trauma di bacino al fine di slatentizzare eventuali condizioni a rischio prima di poter e'ettaure un’indagine radiologica accurata. Nella gestione in essere del paziente descritto risulta criticabile la scelta di eseguire la rotazione del paziente essendo già evidente una instabilità della pelvi al solo scopo di eseguire una esplorazione rettale e l’assenza di un pronto inquadramento della situazione perfusiva tramite il dosaggio emogasanalitico dell’eccesso basi e dei lattati. A tutt’oggi, sul tema del trattamento delle lesioni di bacino, c’è una standardizzazione del trattamento, anche a seguito della Consensus di Bergamo del 2013 che propone un algoritmo decisionale da utilizzare all’interno dell’ospedale che prevede diversi approcci $angiografico, chirurgico tramite il packing pelvico, esterno tramite fissatore di bacino% da seguire in base alle condizioni cliniche del paziente. Manca invece un algoritmo decisionale che possa essere contestualizzato ed applicato durante il soccorso preospedaliero; rimangono solo raccomandazioni forti sull’utilizzo di compressori circonferenziali in caso di paziente emodinamicamente instabile. Sono in corso revisioni della letteratura alla ricerca di risposte in merito a quale paziente e'ettuvamente trattare ed a quale possa essere il migliore device che possa avere un e'etto diretto sulla riduzione del sanguinamento. Italian Resuscitation Council Trauma Journal Club pag ! 31 TJC 7. Anno 5 Numero 9, Marzo 2015 CASE REPORT Caso Clinico Dott. Cristiano Druetto, Dott. Lorenzo Lutri, AOU Città della Salute e della Scienza, Torino. Abstract Le fratture di bacino risultano comuni nei pazienti vittime di trauma chiuso e rappresentano un problema clinico importante nell'attività di un Trauma Center, poiché lo shock emorragico che ne deriva è gravato da un'importante mortalità. Attualmente, pur non esistendo un gold standard di trattamento per questi pazienti, sono state proposte diverse linee"guida per il controllo del sanguinamento nel trauma dell'anello pelvico. In questo report prenderemo in esame il caso di un paziente vittima di un trauma da schiacciamento con frattura di bacino ed importante compromissione emodinamica ricoverato presso il nostro centro e riassumeremo i principali aspetti del trattamento $l'esclusione di un'emorragia intraddominale, la riduzione di volume della pelvi e la necessità dell'impiego dell'angiografia% alla luce delle più recenti indicazioni in letteratura. Pa z i e n t e d i 4 4 a n n i , p e d o n e investito da camion con trauma chiuso da schiacciamento a carico della pelvi e dell'addome, condotto presso il DEA del nostro Centro Traumatologico con elisoccorso. Sulla scena GCS 15, riscontrata presenza di instabilità, enfisema sottocutaneo e dolore a livello del bacino, PAO 108/65, FC 95 bpm, cute pallida. All'arrivo in DEA, l’RX bacino evidenziava una frattura complessa con diastasi della sinfisi pubica $fig.1%, mentre l'ecoFAST risulta va negativa per raccolte intraddominali. In seguito, le condizioni cliniche del paziente si deterioravano rapidamente con comparsa di marcata ipotensione $PAO 55/30%, per cui si procedeva a IOT, trattamento dello shock emorragico con trasfusione di emazie concentrate e plasma, infusione di soluzione ipertonica, supporto aminico, valutazione dell'eventuale coagulopatia da trauma mediante ROTEM e stabilizzazione della frattura con posizionamento di fissatore esterno $FE%, con buona riduzione confermata dalla diagnostica radiologica $RX post"procedura e TC, fig. 2 e 3% e dalla stabilizzazione emodinamica del paziente. Italian Resuscitation Council Trauma Journal Club pag ! 32 TJC Anno 5 Numero 9, Marzo 2015 Discussione Le fratture del bacino sono comuni nelle vittime di traumi chiusi e lo shock emorragico ad esse conseguente è un problema importante nell’attività di un Trauma Center. Attualmente non vi è consenso sul trattamento di questi pazienti, ma diverse linee guida hanno fornito raccomandazioni sul trattamento dell’emorragia conseguente a fratture del bacino +1,2,. In particolare una recente consensus conference italiana, sulla base della revisione critica della letteratura, ha proposto delle raccomandazioni ed un algoritmo di trattamento del paziente con trauma della pelvi e instabilità emodinamica. I 3 punti"cardine sono: 1% 2% 3% l’esclusione di un’emorragia intra"addominale non correlata a frattura del bacino; la riduzione del volume della pelvi per controllare il sanguinamento; la necessità di trattamento angiografico dell’emorragia. Il caso clinico proposto ci o're la possibilità di confrontare gli algoritmi di trattamento e le raccomandazioni proposte con la loro applicazione clinica. Attualmente l'eco"FAST $Focused Assesment Sonography for Trauma% rappresenta un esame dotato di elevata specificità $87"100!%, su#ciente per porre indicazione alla laparotomia esplorativa in caso di positività; tuttavia la sua sensibilità è decisamente più bassa e pertanto la valutazione deve essere proseguita mediante uno studio TC con mdc, la cui tempistica è dettata dalla stabilità emodinamica del paziente. L'algoritmo di trattamento proposto prevede proprio l'eco"FAST come primo approccio diagnostico nei pazienti con frattura di bacino per escludere un'ulteriore fonte di sanguinamento intra"addominale, la cui presenza rappresenterebbe un'indicazione per un trattamento chirurgico laparotomico in emergenza accompagnato da packing preperitoneale ed eventuale posizionamento di fissatore esterno solo se le condizioni del paziente lo consentono. Nel caso proposto, il paziente presentava un'eco"FAST negativa, per cui si è proceduto alla riduzione del volume pelvico, obiettivo che può essere raggiunto attraverso 3 di'erenti tecniche: Italian Resuscitation Council Trauma Journal Club pag ! 33 TJC Anno 5 Numero 9, Marzo 2015 ! i fissatori temporanei $TPB, Temporary Pelvic Binders%: hanno il vantaggio di poter essere utilizzati anche in un contesto pre"ospedaliero +1, e la loro rapidità di applicazione può risultare in una minore necessità di trasfusioni a 24 e 48 ore +3,; tuttavia hanno lo svantaggio di dover essere rimossi al massimo entro 24 ore, rendendo quindi sempre necessario un successivo trattamento definitivo, a causa delle potenziali lesioni cutanee da pressione, in particolar modo a livello delle prominenze ossee +2,. ! i fissatori esterni $FE% sono la più di'usa tipologia di trattamento di emergenza per la stabilizzazione della pelvi: hanno il vantaggio di ridurre le fratture del bacino e diminuire il volume pelvico dal 10 al 20! +1,2,, possono essere posizionati sia in ambiente di pronto soccorso che in sala operatoria e restano il presidio di scelta nella gestione in emergenza del paziente instabile. Tuttavia i dati sulla riduzione dell’emorragia e sull’outcome a distanza dei pazienti sono scarsi +2,. ! il packing preperitoneale, che ha indicazione come procedura di salvataggio o come parte di un trattamento multimodale che include anche l’utilizzo del FE e/o dell’angiografia +1,. Nel nostro caso, lo shock emorragico si è presentato all'interno di un contesto ospedaliero con caratteristiche di Trauma Center e presenza quindi di un traumatologo, per cui la scelta è ricaduta sul posizionamento di un FE. Le linee"guida propongono infatti l'utilizzo del TPB come bridge all'utilizzo di un FE o nel contesto preospedaliero o nel caso in cui non siano immediatamente disponibili operatori in grado di provvedere al posizionamento di un FE. Per quanto riguarda il terzo punto, l'angiografia con eventuale embolizzazione risulta essere un metodo utile e sicuro per il controllo delle emorragie arteriose associate a fratture dell'anello pelvico, con un'e#cacia compresa tra l'85! e il 97! +2,. Tuttavia nella maggior parte dei casi le emorragie derivanti da questo tipo di evento traumatico sono di origine venosa, per cui solo il 3"10! dei pazienti può e'ettivamente beneficiare di questo tipo di trattamento +2,. Inoltre l'esecuzione dell'esame è spesso gravata da lunghi tempi di attivazione, con il personale dedicato disponibile solo su chiamata +1,. Attualmente le indicazioni principali all'angiografia risultano essere l'instabilità emodinamica o la presenza di segni di emorragia in atto in pazienti con fratture di bacino in cui siano state escluse fonti di sanguinamento extrapelviche +1,2,, oppure la presenza di stravaso arterioso di mezzo di contrasto alla TC +1,2,. In taluni casi, le indicazioni possono essere estese a pazienti con più di 60 anni di età con importanti fratture dell'anello pelvico, come quelle a “libro aperto”, a “farfalla” o verticali da taglio +2,. La procedura può essere ripetuta nei pazienti in cui i segni di sanguinamento di origine pelvica perdurino nonostante un primo trattamento +1,2,. Nel caso preso in esame il posizionamento del FE è stato su#ciente a garantire una buona riduzione della frattura e del sanguinamento e la progressiva stabilizzazione emodinamica del paziente, permettendoci di trasferire il paziente ad eseguire una TC con mezzo di contrasto, così come prevedere l'algoritmo di trattamento proposto. Take"home messages ✦ ✦ Il trattamento rianimatorio dello shock emorragico $meglio ancora se guidato da protocolli standardizzati% e l'esclusione di un'ulteriore fonte di sanguinamento attivo intraddominale mediante eco"FAST rappresentano le priorità iniziali nell'approccio al paziente con trauma chiuso della pelvi ed instabilità emodinamica. La riduzione del volume della pelvi è parte integrante del controllo del sanguinamento e quindi del trattamento dello shock emorragico. Italian Resuscitation Council Trauma Journal Club pag ! 34 TJC ✦ ✦ ✦ Anno 5 Numero 9, Marzo 2015 L'applicazione di un FE è da considerarsi la manovra di scelta in ambito di emergenza nel paziente instabile, con eventuale packing preperitoneale. L' utilizzo di fissatori temporanei può essere considerato nell'emergenza preospedaliera o come procedura “ponte” qualora il posizionamento di un FE non sia immediatamente disponibile. Nei pazienti con instabilità emodinamica refrattaria nonostante trattamento del sanguinamento e riduzione del volume pelvico o con segni di stravaso di mezzo di contrasto alla TC va considerato l'utilizzo dell'angiografia / embolizzazione, sempre previa esclusione di altre fonti di sanguinamento attivo. Italian Resuscitation Council Trauma Journal Club pag ! 35 TJC Anno 5 Numero 9, Marzo 2015 TRAUMA SCORE L’utilizzo di score nella valutazione e nella classificazione del trauma migliorano la cura dei pazienti. L’introduzione di trauma system su base regionale potenzialmente riduce le morte evitabili, ma una attenta valutazione dei limiti e dei benefici dei singoli sitemi richiede una comparazione trai diversi sistemi. E’ sempre stato un problema il fatto che diversi registri traumi utilizzano dati diversi e non è presente omogeneità nelle definizioni delle più comuni variabili. Di conseguenza vengono impediti i ra'ronti e l’interpretazione degli outcomes dei diversi trauma system. Per ridurre le discrepanze tra i diversi registri traumi i membri dei registri trauma di Germania, Italia, Scandinavia e UK hanno realizzato una consensus il cui risultato è costituito dall’Utstein Trauma Template che identifica un nucleo condiviso di dati riconosciuto come la documentazione e il report del trauma in Europa. Gli score più importanti utilizzati per la definizione e la descrizione del trauma sono di seguito riportati. RTS $Revised Trauma Score% E’ uno score fisiologico con una elevata a#dabilità e dimostrata accuratezza nel predire la sopravvivenza. E’ un punteggio che prende in considerazione i primi parametri del paziente prima di qualsiasi trattamento valuta la risposta fisiologica a una lesione: i parametri che vengono valutati sono la frequenza respiratoria, la pressione sistolica e il GCS. Un valore di RTS<4 viene considerato la soglia per identificare quei pazienti che dovrebbero essere trattati in un trauma center. Il valore di RTS correla con la probabilità di sopravvivenza. AIS $Abbreviated Injury Scale% E’ uno score anatomico introdotto per la prima volta nel 1969. In seguito è stato più volte rivisto e aggiornato in base ai dati di sopravvivenza cosicchè attualmente possiede una ragionevole accuratezza nella valutazione della gravità delle lesioni. La classificazione AIS delle lesioni riportate in seguito al trauma, si è dimostrato essere superiore e più idoneo per quanto riguarda le lesioni pericolose per la vita rispetto all’ICD $international classifiation of disease%. Identifica la gravità e la localizzazione anatomica di ogni singola lesione. Ogni lesione è classificata in base a una scala che va da 1 a 6 $direttamente proporzionale alla gravità della lesione%. Sono raccolte nell’AIS dictionary che contiene più di 2000 lesioni è stato redatto nel 2005 ed è alla 5 edizione con un aggiornamento che risale al 2008. Utilizzando l’AIS si calcola l’ISS $Injury Severity Score% ISS $Injury Severity Score% E’ uno score anatomico che che assegna un punteggio che definisce la gravità complessiva di un paziente politraumatizzato. Il punteggio ISS varia da 0 a 75. Costituisce lo score che classifica la gravità del trauma più utilizzato nei registri trauma. Si basa sulla classificazione della gravità delle lesioni riportate $AIS%. Si ottiene utilizzando il punteggio assegnato a ogni lesione dall’AIS dictionary 2008, una volta identificate le lesioni con punteggio maggiore nelle seguenti 6 aree corporee $I% testa e collo, $II%volto, $III%torace e colonna dorsale, $IV% Addome, colonna lombare e orgnani pelvici $V% bacino e arti $VI% superficie corporea, si sommano i 3 maggiori punteggi elevati al quadrato ottenuti da di'erenti aree corporee. Esempio: un paziente vittima di incidente stradale che riporta le seguenti lesioni ematoma subdurale, lacerazione della milza, frattura di due coste, frattura del femore destro, le lesioni sono classificate dall’AIS in 4 regioni corporee di'erenti $Collo=4, torace e colonna dorsale=2 Addome=4 arti=3% vengono conteggiate sole le 3 regioni corporee con le lesioni con punteggio più alto ISS = 42 + 42 + 32 = 41 Per convenzione se un paziente con una lesione AIS 6 in un qualunque distretto corporeo ha un ISS = 75 L’ISS non è un sistema lineare e la formula matematica utilizzata produce un’importante variabilità nelle frequenza dei di'erenti punteggi 9 e 16 sono molto comuni 14 e 22 molto rari, 7 e 15 impossibili da ottenere. Italian Resuscitation Council Trauma Journal Club pag ! 36 TJC Anno 5 Numero 9, Marzo 2015 NISS $New Injury Severity Score% Costituisce una modifica dell’ISS, vengono conteggiati i punteggi maggiori di qualsiasi distretto corporeo interessato dalle lesioni. NISS è definito dalla somma dei punteggi delle maggiori lesioni indipendentemente dal distretto corporeo. Secondo alcuni autori NISS è più facile da calcolare rispetto all’ISS ed è maggiormente preditivo della sopravvivenza. Il NISS può essere solamente uguale o superiore all’ISS per un dato paziente, e sembra essere più accurato a definire la gravità di un trauma maggiore. Il NISS per il metodo stesso con cui è calcolato sembra essere un modo per aumentare la sensibilità senza riduzione di specificità rispetto all’ISS nella definizione della gravità di un trauma. TRISS $Trauma and Injury Severity Score% Determina la probabilità di sopravvivenza $Ps% del paziente in base all’ISS e all’RTS. Negli ultimi 20 anni il metodo TRISS è stato il metodo più comunemente utilizzato per valutare l’outcome dei pazienti traumatizzati. Il coe#ciente TRISS originariamente deriva dal United States Major Trauma Outcome Study $US MTOS%, rimane a tutt’oggi comunque un sistema non accettato da tutti gli autori, in quanto richiede l’RTS, non tiene conto delle comorbidità. Nonostante i limiti sopracitati rimane il sistema più utilizzato per paragonare l’outcome del paziente traumatizzato nel nord’America e in parte dell’Europa. Indicatori di sistema e di qualità Secondo molti esperti il tempo che intercorre tra la risposta all’allarme e l’arrivo nel primo ospedale costituisce il più importante indicatore dell’intero processo del soccorso preospedaliero. Il tempo di normalizzazione del BE $Base Excess% viene considerato un indicatore dell’e#cienza del trattamento del paziente Il tempo che intercorre tra l’ingresso in ospedale e l’esecuzione della prima scansione TAC viene utilizzato come indicatore di qualità della gestione iniziale intraospedaliera del trauma. Il tempo in cui inizia il primo intervento chirurgico in emergenza indica quanto rapidamente il trattamento e la stabilizzazione del paziente viene realizzata. Questi indicatori misurano l’e#cienza del trauma system nella fase iniziale. Registri trauma In Europa il UK Trauma Audit and Research Network $TARN% www.tarn.ac.uk insieme al Trauma Registry of the German Society of Trauma Surgery $DGU"TR% www.trauamaregister.de/ de/index.htm rappresentano i maggiori registri trauma. Italian Resuscitation Council Trauma Journal Club pag ! 37 TJC Anno 5 Numero 9, Marzo 2015 ! ️ [email protected] Redazione Direttore Responsabile Walter Cataldi Direttore di redazione Luca Delpiano Vicedirettore di redazione Nadia Depetris, Concetta Pellegrini Comitato di redazione Matteo Berton, Emiliano Cingolani, Simona Frigerio, Paolo Gardois, Paola Perfetti, Claudio Tacconi Hanno collaborato a questo numero Alberto Adduci, Alessandro Aprato, Cristiano Druetto, Luca Delpiano, Nadia Depetris, Elena Grosso, Alessandro Masse’, Claudio Tacconi, Elisa Saglio, Alessandro Stucchi, TJC Anno 5 numero 9, Dicembre 2015 La rivista è scaricabile gratuitamente a!’indirizzo http://www.ircouncil.it/ptc/trauma"journal"club Italian Resuscitation Council Trauma Journal Club pag ! 38