complicanze della colelitiasi

Luca Savino
Complicanze della colelitiasi
- Calcolosi della via biliare principale;
- Fistola bilioenterica;
- Colecistite Acuta;
- Pancreatite;
- Idrope della colecisti;
- Carcinoma della colecisti
1. CALCOLOSI DELLA VIA BILIARE
PRINCIPALE
1. CALCOLOSI DELLA VIA BILIARE
PRINCIPALE
Presenza di calcoli nella via
biliare principale.
Si tratta principalmente di
una litiasi del coledoco.
L’ostruzione che ne deriva è
causa di colestasi ed è
fondamentale pertanto
ristabilire chirurgicamente
la pervietà del dotto.
Epidemiologia
- 90-95% dei casi: migrazione di calcoli derivanti dalla colecisti
(CALCOLOSI SECONDARIA)
(migrano durante una colica, ovvero una “spremitura” della colecisti quando è otturata, provocando dolore intenso come
precedentemente descritto)
- 5%: calcoli primitivi delle vie biliari (CALCOLOSI PRIMITIVA)
in genere a causa della presenza di un'ostruzione parziale (calcolo residuo, stenosi traumatiche, colangite
sclerosante o anomalie biliari congenite).
- 1-2%: CALCOLOSI RESIDUA
Fattori di rischio:
Gli stessi della colelitiasi (essendo nel 95% dei casi una sua complicanza, quindi ricordiamo sesso femminile, obesità,
gravidanza, età, razza, dieta, assetto lipidico, anamnesi familiare positiva)
ma anche…
… il diverticolo duodenale (in particolare se prossimale all’ampolla di Vater)
Chi passa?
Diametro coledoco = 4mm
MICROLITIASI ( < 3mm) (sabbia biliare)
…..ma…..
difficile che calcoli di questa dimensione possano ostruire il tratto, ma più
frequentemente sono la causa di una pancreatite oppure passare
attraverso la ampolla di Vater e passare nel duodeno.
Talvolta però anche calcoli di dimensioni maggiori possono passare ed
incunearsi nel coledoco, oppure sono piccoli calcoli migrati dalla
colecisti e che si accrescono all’interno del coledoco stesso.
Cosa succede?
 Stasi biliare ostruttiva  infezione (COLANGITE)  diffusione
alle vie biliare intraepatiche  ascessi epatici.
La stasi biliare ostruttiva predispone all'infezione (colangite) da parte di batteri
intestinali. La colangite può diffondersi ai dotti biliari intraepatici e, nelle infezioni gravi e
prolungate, possono osservarsi ascessi epatici.
 Il germe più comunemente responsabile delle infezioni delle vie
biliari è l'E.Coli.
Altri batteri: Klebsiella e Bacteroides.
Questa si riconosce per la presenza di una bile purulenta e la possibile comparsa del rischio più temibile
che è quello di una
 setticemia!!!
 Altra possibile complicanza secondaria alla presenza di calcoli
incuneati nel coledoco è la pancreatite, acuta e cronica.
Sintomatologia
 Frequentemente : asintomatica come per la colecisti
e il riscontro dei calcoli può essere puramente casuale durante un esame per altra motivazione.
 I sintomi compaiono quando vi è un’ostruzione in
particolare a livello dell’ampolla di Vater che è il punto più
ristretto della via biliare

Potete vedere come i calcoli ostruiscano sia il deflusso della bile, impedendo quindi lo svuotamento
dei dotti, una loro distensione e colestasi, ma anche a livello pancreatico un’ostruzione che vedremo
sarà causa della pancreatite
Segni e sintomi
1)
DOLORE: intermittente (spiega il carattere intermittente dell’ostruzione),
transitorio, ricorrente (diverso dal dolore biliare) con segno di
Murphy solitamente negativo (diverso dalla colecistite);
2) NAUSEA e VOMITO: possono accompagnare il dolore, spesso dopo
pasti abbondanti;
3) COLANGITE: se presente una FEBBRE CON BRIVIDI.
dobbiamo
sempre sospettarla
4) PANCREATITE: quando i calcoli si incuneano a livello della ampolla.
5.
ITTERO COLESTATICO: SEGNO PIU’ IMPORTANTE, dovuto ad un
incremento della pressione intraduttale, impedendo la normale secrezione biliare.
In
questo modo la bile e tutti gli elementi che la compongono,
rimangono intrappolati negli epatociti e quindi riversati nel sangue,
provocando un quadro di COLESTASI che si manifesta primariamente con la
presenza di:
⁻ IPERBILIRUBINEMIA DIRETTA: è un ittero rapido e intermittente,
accompagnato spesso dal dolore, a differenza di un ittero graduale dovuto
soprattutto alla presenza di una massa ostruente crescente, ovvero tumori maligni della testa del
pancreas o delle vie biliari, che oltretutto sono spesso asintomatici.
All’ittero si associano gli altri segni di colestasi quali:
⁻ Prurito;
⁻ Urine ipercromiche;
⁻ Feci acoliche;
TRIADE DI CHARCOT
FEBBRE
ITTERO
DOLORE ADDOMINALE
Diagnosi
 Clinica: dolore in ipocondrio destro MA segno di Murphy
negativo
 Laboratorio:
‐ Iperbilirubinemia diretta > 2mg/dL
‐ ↑ fosfatasi alcalina
‐ ↑ GOT e GPT
‐ ↑ γGT
‐ ↑ LDH
‐ ↑ amilasi e lipasi (se l’ostruzione è a livello dell’ampolla)
‐ ↑ INR (per una diminuito assorbimento della vit K)
‐ Urine: diminuzione dell’urobilinogeno (a patto che non sia
presente una malattia emolitica associata)
 Diagnostica per immagini:
 ECOGRAFIA: indagine iniziale d’elezione nei sospetti clinici e
laboratoristici.
Dilatazione del coledoco e anche delle vie biliari intraepatiche a
monte dell’ostruzione (diametro > 7-8mm)
NB: pazienti anziani o colecistectomizzati (diametro > 10mm);
carattere intermittente;
 TAC: utile negli obesi o nei pazienti con sovradistensione gassosa (più
utile nei tumori)
 COLANGIO-RM: diagnosi di conferma
 COLESCINTIGRAFIA (acido iminodiacetico marcato con 99mTc: HIDA)
1) ECOGRAFIA
2) TAC
3) COLANGIO-RM
5) COLESCINTIGRAFIA
ERCP
Si fa quando si vuole effettuare anche un’intervento operatorio
PTC
(può essere seguito dal posizionamento di un’endoprotesi)
TERAPIA
 TERAPIA ENDOSCOPICA
 ESPLORAZIONE LAPAROSCOPICA
 ESPLORAZIONE LAPAROTOMICA
TERAPIA ENDOSCOPICA
PAPILLOSFINTEROTOMIA:
Indicazioni: pazienti candidati per i quali l’esplorazione della via biliare
principale in sede laparoscopica non si presenti disponibile.
In questi casi l’estrazione in fase preoperatoria e per via endoscopica del calcolo dalla via biliare principale
consente di evitare l’intervento laparotomico.
Inoltre nei casi in cui l’estrazione del calcolo per via endoscopica risulti non praticabile (es. calcolosi
multipla, calcolosi intraepatica, presenza di calcoli di grandi dimensioni, calcoli indovati nei dotti,
diverticoli duodenali, pregressa gastrectomia e stenosi della via biliare principale) l’acquisizione di questa
informazione in fase preoperatoria consente di scegliere l’esplorazione chirurgica in laparotomia.
Complicanze: emorragia, pancreatite, perforazione, colangite, stenosi.
Può essere seguita da una colecistectomia laparoscopica sequenziale o se
coesiste una colecistite acuta
ESPLORAZIONE LAPAROSCOPICA
Prevede 3 differenti accessi al coledoco:
1.
ESPLORAZIONE TRANSCISTICA: (si entra seguendo lo stesso percorso della bile in uscita al
contrario, ma dipende dalla disposizione anatomica del dotto cistico e dalla dimensione dei calcoli).
L’approccio laparoscopico è ideale per:
- Pazienti con calcolosi coledocica riconosciuta all’ecografia o alla colangiografia
intraoperatoria che viene eseguita attraverso il dotto cistico prima della sua legatura.
Esistono 3 metodiche interventistiche:
a) Una volta confermata la presenza di calcoli coledocici nel dotto cistico viene inserito un
catetere di Fogarty che viene fatto progredire fino al duodeno e quindi ritirato con cautela
mantenendo rigonfio il palloncino.
b) Qualora non si riesca ad estrarre i calcoli mediante questa manovra, si potrà inserire nel
dotto cistico un catetere a cestello metallico (sonda di Dormia) che verrà seguito nella sua
progressione sotto guida fluoroscopica.
c) Infine, qualora non si riesca ad estrarre il calcolo neanche con questa manovra, attraverso
uno degli approcci laparoscopici di 5 mm di diametro verrà inserito un coledocoscopio
flessibile che verrà fatto proseguire nella via biliare principale. Il fibroscopio può essere usato
per spingere verso lo sbocco duodenale il calcolo per poter agganciare il calcolo con il catetere a
cestello sotto visione diretta.
Via Transcistica
2.
COLEDOCOLITOTOMIA: è l’approccio di gran lunga più
utilizzato!
Richiede una sezione del coledoco sulla parete anteriore, a livello dello sbocco
cistico, per qualche cm necessario all’asportazione del calcolo, che viene
eseguito o mediante pinzette o mediante catetetere di Fogarty o cestello di
Dormia.
Nel caso in cui si ottenga una completa liberazione della via biliare
principale attraverso il dotto cistico non sarà necessario posizionare un
drenaggio biliare esterno a T secondo Kehr. Qualora invece sia necessario
eseguire una coledocotomia anteriore per favorire l’estrazione dei calcoli
sarà opportuno il posizionamento del drenaggio di Kehr.
3.
SFINTEROTOMIA TRANSDUODENALE: oggi non
più utilizzato
Coledocolitotomia
DORMIA
FOGARTY
Tubo di Kehr
ESPLORAZIONE LAPAROTOMICA
 Oggi eseguito solo nei casi più complicati, l’accesso a
cielo aperto prevede una coledocotomia e un approccio
analogo alla tecnica laparoscopica.
 Prevede gli stessi accorgimenti ed interventi della
manovra laparoscopica.
 Nei casi di stenosi papillare definitiva (sfinteroplastica), calcolosi
coledocica multipla (coledocoduodenostomia), coledocolitiasi
primaria e calcolosi intraepatica può venire eseguita
una sfinteroplastica transduodenale o
coledocoduodenostomia.
COLEDOCODUODENOSTOMIA
SFINTEROPLASTICA TRANSDUODENALE
Viene legata la mucosa dell’ampolla con la mucosa duodenale
Complicanze della colelitiasi
- Calcolosi della via biliare principale;
- Fistola bilioenterica;
- Colecistite Acuta;
- Pancreatite;
- Idrope della colecisti;
- Carcinoma della colecisti
Fistole biliodigestive
Si tratta di comunicazioni tra un tratto della via biliare e l’apparato
gastroenterico.
Sono associate in più del 90% dei casi a litiasi della via biliare.
I restanti casi sono associati soprattutto a lesioni iatrogene durante
interventi chirurgici.
Flogosi parete cistica  formazione di aderenze tra il tratto biliare
e quello digestivo  erosione da parte dei calcoli  necrosi di
parete  FISTOLA.
Sono più comuni negli anziani > 70anni e nelle donne.
Tipi di fistole
Possono essere:
- Colecistoduodenali (70%)
- Colecistocoliche (15%)
- Coledocoduodenali
- Colecistogastriche
COLECISTODUODENALI
 Spesso asintomatico
 Se il calcolo è > 2,5cm può determinare ostruzione
intestinale nei tratti a minore diametro, ovvero in
ordine di frequenza:
- Valvola ileo-ciecale (76%)
- Duodeno (21%)
- Colon sigmoideo (2%)
ILEO BILIARE
 Si intende un occlusione intestinale dovuta
all’incuneamento a livello della valvola ileocecale di un
calcolo biliare migrato grazie ad una fistola
colecistoduodenale.
 È una rara causa di ostruzione intestinale (2-4%)
Il quadro prevede la cosiddetta triade di Rigler che ci permette
di fare diagnosi preoperatoria:
1. aria nell'albero biliare (pneumobilia);
2. ostruzione completa o parziale dell'intestino;
3. calcoli biliari ectopici.
Quadro Clinico
Ostruzione intestinale bassa (tranne che nei rari casi in cui vi possa essere un’ostruzione a livello del piloro, in tal
caso si parla di sindrome di Bouveret e si ha il quadro di un’ostruzione alta) con:
 Chiusura dell'alvo a feci e gas (assenza di canalizzazione)
 Vomito
 Dolore: legato in particolare all'incremento della peristalsi. È crampiforme, parossistico, intervallato da periodi di
tregua, sordo, gravativo.
 Distensione addominale:
legata all'accumulo di liquidi ed aria.
 Ipovolemia: è la conseguenza della sottrazione di liquidi alla massa idrica totale per sequestro di buona parte di
essi nel lume intestinale dei segmenti a monte della ostruzione. Questa ipovolemia è aggravata dalle perdite che
avvengono con il vomito.
 Perdita di elettroliti e ioni: il vomito può portare a squilibri acido-base.
 Altri segni: febbre, tachicardia, calo della pressione sanguigna, presenza di peristalsi evidente
attraverso la parete addominale, rumori metallici all’auscultazione possono essere presenti in vario
grado.
Diagnosi
La diagnosi clinica si basa sui dati anamnestici e sull'esame
obiettivo:
 Ispezione: Distensione dell'addome sulla cui parete, se sottile, si
possono evidenziare formazioni bozzolute a volte animate da movimenti
vermicolari dovuti alla iper-peristalsi.
 Palpazione: offre elementi interessanti perché consente di valutare la
consistenza della parete addominale di solito tesa elastica e mai rigida o
lignea. Questi ultimi segni sono caratteristici della peritonite, evento che insorge a seguito della
trasudazione o dal versamento franco di liquame tossico dal lume intestinale alla cavità
peritoneale.
 Percussione: in corrispondenza delle anse dilatate alterna zone di
timpanismo per presenza di aria a zone di ottusità per presenza di
liquido.
 Auscultazione: consente di valutare l'entità della peristalsi che quando
più tumultuosa si accompagna a tipici rumori idro-aerei o borborigmi.
Diagnostica per immagini
 Diretta addome in due proiezioni (l’aria va verso l’alto, i
liquidi verso il basso, mostrando i caratteristici livelli idroaerei) ci permette di valutare la presenza di calcoli radio
opachi nelle anse intestinali
 Ecografia nei casi dubbi (studi accettano una sua efficacia nella diagnosi precoce)
 TC con e senza mdc: diagnosi di certezza con valutazione
dell’ostruzione e di eventuali danni ischemici. Permette di
rilevare la presenza del calcolo
 Endoscopia (non si fa quasi mai)
Terapia
…comunque la diagnosi di certezza è possibile raramente in sede
preoperatoria, ma nella maggioranza dei casi si effettua solo al
momento dell’intervento chirurgico, mediante palpazione
all’esplorazione chirurgica.
L’ENTEROLITOTOMIA SEMPLICE sembra essere l’unica terapia
efficace.
L’enterolitotomia semplice deve sempre essere associata alla
colecistectomia.
ll fine è quello di prevenire complicanze successive: l’ileo biliare ricorrente, la
colecistite, la colangite ed il carcinoma della colecisti, che ricorrono in circa un
terzo dei pazienti operati con la sola enterolitotomia. In particolare il carcinoma
della colecisti è presente nel 15% dei pazienti con fistola rispetto allo 0.8% di tutti i
pazienti colecistectomizzati
ENTEROLITOTOMIA
 Dibattuta è la questione se sia più conveniente effettuare, nell’ambito dello
stesso intervento, sia il trattamento della fistola che della complicanza biliare
(one stage procedure).
Questo pare essere sconsigliato se non in casi selezionati di pazienti in buone
condizioni e con diagnosi precoce.
 L’intervento di enterotomia singola o a 2 step (two stage procedure), sebbene più
lungo risulta di maggiore efficacia e minori complicanze.
 Recentemente sono stati proposti l’intervento chirurgico in laparoscopia e la
litotripsia extracorporea.
 In caso di ostruzione alta il calcolo può essere rimosso per via endoscopica.
 La terapia conservativa è indicata solo se il calcolo è inferiore a 2 cm di diametro
ALTRE FISTOLE…
 Colecistocoliche: tramite il fondo della colecisti, comunicano
con il trasverso e la flessura colica di dx 
- Colangite per infezioni ascendenti della flora batterica nella via biliare.
- Malnutrizione per bile che si riversa direttamente nel colon.
Trattamento: colecistectomia + zaffo sulla breccia colica
 Coledocoduodenali: asintomatiche, ma possono portare a
stenosi coledociche e quindi colelitiasi
 SINDROME DI MIRIZZI: colestasi da incuneamento di un
calcolo nell’infundibolo della colecisti o nel dotto cistico che
comprime la via biliare principale. Talvolta questo calcolo può
determinare la formazione di una fistola colecisto-coledocica.
Sindrome di Mirizzi
Complicanze della colelitiasi
- Calcolosi della via biliare principale;
- Fistola bilioenterica;
- Colecistite Acuta;
- Pancreatite;
- Idrope della colecisti;
- Carcinoma della colecisti
COLECISTITE ACUTA
Infiammazione acuta della colecisti dovuta in più del
90% dei casi ad un’ostruzione del collo o del dotto
cistico.
È la principale complicanza della colelitiasi nonché una
delle principali cause di indicazione chirurgica
addominale.
Fattori di rischio: gli stessi della colelitiasi
Patogenesi
Possiamo distinguere 3 fasi durante lo sviluppo della
colecistite:
1) OSTRUZIONE DUTTALE
2) REAZIONE FLOGISTICA
3) INVASIONE BATTERICA
OSTRUZIONE DUTTALE
La presenza del calcolo incuneato nella
colecisti determina il ristagno della bile nella
colecisti, che si riempie di muco (prendendo
il nome di mucocele) o di un liquido incolore
dovuto al riassorbimento dei pigmenti biliari.
REAZIONE FLOGISTICA
1.
DANNO CHIMICO La fosfolipasi A della mucosa cistica converte la lecitina della bile a
lisolecitina tossica, che danneggia lo strato glicoproteico protettivo della mucosa, favorendo il
danneggiamento di quest’ultima da parte dell’azione idrolizzante dei sali biliari (favorendo anche la
comparsa delle PG).
2.
SOFFERENZA ISCHEMICA la dilatazione della parete e lo spasmo muscolare provoca una
compressione dei vasi intraparietali
3.
EROSIONE MECCANICA
calcoli presenti erodono la parete cistica in maniera
meccanica, danneggiandola.
Questi 3 fenomeni determinano un danno di parete che favorisce
l’instaurarsi di un processo flogistico più o meno consistente.
INVASIONE BATTERICA
Nelle fasi successive (a
partire dal 3°-4° giorno)
vi è una sovrinfezione
batterica che determina
la comparsa di
complicanze suppurative
(da mucocele ad
empiema) (ricordiamo raccolta
purulenta in una cavità preformata vs
ascesso).
ASPETTI ISTOPATOLOGICI
 La colecisti appare ingrandita, distesa, grigio-rossastra,
con la sierosa spesso ricoperta di fibrina e strettamente
adesa ai visceri adiacenti.
 Edema e congestione venosa sono caratteristici e
collaborano al determinarsi dell’insulto ischemico per
compressione vasale.
 Caratteristica è anche la formazione dei cosiddetti seni
di Rokitansky-Aschoff, una sorta di protuberanze della
mucosa (tipo diverticoli) delimitanti una cavità ripiena
di bile dovuta alla aumentata pressione intraluminale
 La complicanza più temibile che possiamo incontrare è
una colecisti che si può presentare con una vera e
propria necrosi della parete con aumentato rischio di
perforazione e quindi peritonite e in questo caso si
parla di colecistite gangrenosa.
 Colecistite enfisematosa.
 Colecisti a porcellana (principale lesione preneoplastica).
SINTOMATOLOGIA
 Dolore: acuto e progressivo, in epicondrio destro, più
frequente la notte e dopo pasti abbondanti.
Può irradiarsi all’angolo della scapola e della spalla dx. Il
dolore è dovuto alla sovradistensione della colecisti con
stiramento del peritoneo parietale, tendendo a diventare,
da acuto a cronico.
Movimenti, tosse, inspirazioni profonde, aggravano la
sintomatologia.
 NAUSEA E VOMITO: assieme alla febbre accompagnano frequentemente il
dolore della colecisti. La nausea è sempre presente, il vomito solo
nei casi di impegno delle vie biliari
 FEBBRE: solitamente lieve, ma se alta, indica una sovrinfezione
batterica.
 ALTRI SEGNI ASPECIFICI: tachicardia, anoressia,
sudorazione, …
DIAGNOSI
 ESAME OBIETTIVO:
PALPAZIONE:
−
segno di Murphy: in ipocondrio dx accentua il dolore, impedendo il
completarsi di un’inspirazione profonda
− segno di Boas: iperestesia nella regione sottoscapolare e un’area di parestesia sui margini
laterali di T11 e T12 (punti vertebrali di Boas)
−
Dolore alla pressione del margine dello sternocleidomastoideo (segno del nervo frenico o di
Georgievskiy — Myussi)
− Nei soggetti magri è possibile riscontrare una massa palpabile dolorosa
in ipocondrio dx
− Possono essere presenti segni di irritazione peritoneale.
 ESAMI DI LABORATORIO (dipendono dal grado di gravità della patologia):
− Leucocitosi (> 9000 wbc/mm3);
− Aumento indici di funzionalità epatica;
− Aumento bilirubina (> 2-4mg/dl);
 DIAGNOSTICA PER IMMAGINI:
1.
DIRETTA ADDOME (se c’è litiasi radiopaca, aria o gas nella colecisti)
2.
ECOGRAFIA: indagine standard, non si nega a nessuno, alta specificità e sensibilità, prende in
considerazioni 3 criteri:
- Spessore della parete > 3mm;
- Versamento pericolecistico;
- Segno di Murphy ecografico;
Il riscontro di calcoli non è necessario né identificativo di
colecistite acuta
3. TC addome: indagine di
maggiore validità, soprattutto per
valutare complicanze quali ascessi,
gas, e calcoli fuori dal lume della
colecisti. (l’asterisco è flogosi
pericolecistica)
4. Scintigrafia
epatobiliare con 99mTc:
elevata sp e sens, e ci permette di valutare
oltre che la captazione dell’organo, anche
la sua frazione di eiezione
5. Non ci sono indicazioni
all’ERCP.
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Il dolore in epicondrio dx può essere confuso con:
 Ulcera peptica perforata;
 Ascessi epatici;
 Pancreatite acuta;
 Ostruzione intestinale;
 Colica Renale;
 Appendicite acuta retro-colica
TERAPIA
Il trattamento può essere conservativo o chirurgico, ma
anche nel primo caso si tratta soltanto di controllare la sintomatologia e di
prevenire la comparsa di complicanze, al fine di preparare il paziente ad un
intervento di colecistectomia programmato piuttosto che di urgenza…
quindi…
IL TRATTAMENTO E’ SEMPRE
CHIRURGICO!!!
 TERAPIA MEDICA:
− Digiuno;
− Idratazione;
− Supporto antalgico;
− Terapia antibiotica (solitamente mirata verso E.Coli e Batteroidi);
 TERAPIA CHIRURGICA (COLECISTECTOMIA):
- LAPAROSCOPICA
- LAPAROTOMICA
LAPAROSCOPIA
 La terapia laparoscopica è diventata dai primi anni ‘90 il trattamento
d’elezione, evitando le complicanze di un accesso più invasivo qual è
quello laparotomico.
 L’approccio avviene mediante 4 piccole incisioni di pochi mm
sull’addome e l’ombelico.
Quando intervenire?
In acuto? Entro massimo 72ore,
Fino a guarigione della sintomatologia dolorosa? Anche oltre
una settimana dopo la crisi acuta.
Conclusioni
L’intervento precoce, entro la prima settimana,
preferibilmente entro le prime 72ore non ha vantaggi in
senso di complicanze chirurgiche o di conversione da
intervento laparoscopico in laparotomico, ma i pazienti
trattati in ritardo hanno una maggiore degenza postchirurgica e maggiori complicanze post-operatorie
rispetto all’intervento precoce.
LAPAROTOMIA
L’intervento laparotomico è stato oggi messo da parte a vantaggio della
laparoscopia, per la minore invasività, la minore degenza post-operatoria e i minori rischi postchirurgici in particolare di infezione della ferita.
L’approccio prevedeva un ampio taglio sul quadrante superiore di
dx sotto l’arcata costale per favorire l’accesso al fegato e quindi alla
colecisti.
Indicazioni (complicanze non accessibili laparoscopicamente):
- Infiammazione del triangolo di Calot (negli interventi precoci);
- Aderenze fibrose (negli interventi ritardati);
- Enormi tumori della colecisti;
- Peritoniti.
Via Percutanea
− Pazienti in urgenza ad elevato rischio operatorio (o per
l’anestesia);
− Flogosi severa;
− Shock.
Inserimento di un catetere per via percutanea nella
colecisti creando una colecistostomia e trattare il
paziente con terapia medica finchè la situazione di
urgenza non si è placata e si può quindi intervenire con
la colecistectomia.
Complicanze dell’intervento (0,010,5%) sono






Colecistite enfisematosa
Lesione delle vie biliari
Ascessi
Infezione della ferita
Emorragie: arteria cistica è la sede più frequente
Danno d’organo: particolarmente fegato e intestino
specie se ci sono intense aderenze con la colecisti
 Laparocele
 Sindrome da malassorbimento
 Perforazione della colecisti: possibile peritonite
Esiti
L’intervento in laparoscopia può essere effettuato anche
in one-day-surgery (1-3 giorni)
L’intervento in laparotomia richiede 1-2 settimane prima
delle dimissioni.
Alcuni pazienti possono andare incontro ad una
Sindrome post colecistectomia (PCS)
PCS (tra il 5 e il 40% dei pazienti operati)
Sintomi:
 Disturbi intestinali;
 Nausea;
 Vomito;
 Diarrea;
 Dolore persistente nella parte superiore destra dell'addome
(Sindrome del DOMANI DOLOROSO).
La diarrea, è il sintomo più frequente e può persistere anche per
diversi mesi o per tutta la vita addirittura.
Sebbene non sia nota la natura, risponde al trattamento con
colestiramina.
GRAZIE
DELL’ATTENZIONE!!!