litiasi ed infezioni delle vie bilari

LITIASI ED INFEZIONI DELLE VIE
BILARI
Lezione integrata Chirurgia intersistemicaMalattie infettive
Docenti: Rosa Valanzano,
Giampaolo Corti
Composizione della bile

Acqua 85-95%
 Colesterolo
 Acidi biliari (90%lecitina, lisolecitina)
 fosfolipidi
INCIDENZA
Valutazione su casistica autoptica soggetti >
40 anni


20% delle femmine e 8% dei maschi.
L’incidenza aumenta con l’età
Significate differenze etniche:
Indiani Pima: >70% tra 25 e 34 anni
Africa: < 5%
Fattori di Rischio









Sesso femminile
Gravidanza
Obesità
Iperlipidemie (basso HDL, alti trigliceridi)
Diabete
Fibrosi cistica
Cirrosi
Malattie o resezioni ileali
NPT
Perché più frequenti nelle donne
1) gli estrogeni diminuiscono la sintesi e secrezione
degli ac. biliari
2) In gravidanza: ridotta motilità della colecisti
3) Assunzione di contraccettivi orali o di terapia
sostitutiva post-menopausale
Cause di calcolosi nei bambini





Emolisi
Anomalie congenite
Malattie ileali
Intestino corto
NPT
Composizione dei calcoli
Evoluzione della calcolosi
Carcinoma della colecisti
RX diretto dell’addome
Colecistite acuta

Dotto cistico ostruito da calcolo nel 96% dei casi
 Quadro clinico molto variabile. In genere dolore
in ipocondrio dx/epigastrio e febbre
 Diagnosi:
- ecografia: nel quadro tipico, ispessimento della
parete colecistica e presenza di calcoli
- leucocitosi
Colecistite acuta
Patogenesi - 1

>90% complicanza della colelitiasi: ostruzione
incompleta del dotto cistico →
– ischemia e poi necrosi di mucosa e parete colecistica
secondaria a distensione
– irritazione chimica della mucosa

<10% forme alitiasiche: ostruzione incompleta del
dotto cistico da
– “fango” o “sabbia” biliare
– anomalie vascolari di parete
– neoplasie
Colecistite acuta
Patogenesi - 2
Ostruzione incompleta del dotto cistico
↓
Colonizzazione batterica per via ascendente
dall’intestino
Malattia tipica dell’età adulta e del sesso femminile!
Colecistite acuta
Quadro clinico

Esordio brusco: colica biliare che non recede con
antispastici né tanto meno spontaneamente
 Nausea, vomito
 Dolore ingravescente all’ipocondrio destro irradiato
a scapola e/o ascella destra, febbre, poi ittero →
triade di Charcot
 Esame obiettivo: dolorabilità in ipocondrio destro,
segno di Murphy positivo
Colecistite acuta
Evoluzione

Risoluzione spontanea: >80%
– Ricorrenze nel 30% nei primi mesi dall’episodio

Complicanze (15-20%)
–
–
–
–
–
–
Idrope
Empiema
Gangrena
Peritonite saccata (perforazione localizzata) o diffusa
Ascessi epatici, pericolecistici, intraperitoneali
Fistolizzazione in duodeno (o flessura colica destra,
stomaco, digiuno, parete addominale, pelvi renale)
Idrope della colecisti

Conseguenza della persistente ostruzione del dotto
cistico → progressiva distensione della colecisti
 Spesso asintomatica
 Talvolta dolore all’ipocondrio destro
 Indicazione alla colecistectomia x predisposizione a
– empiema
– perforazione
– gangrena
Empiema della colecisti

Conseguenza di
– persistente ostruzione del dotto cistico
– moltiplicazione batterica nella bile

Clinica
– Febbre elevata
– Dolore intenso all’ipocondrio destro
– Marcata leucocitosi neutrofila
– Importante rischio di perforazione e sepsi
Gangrena della colecisti




Conseguenza dell’ischemia di parete
Diabete mellito = fattore di rischio
Forte tendenza alla perforazione
Clinica
1. Improvviso
e transitorio miglioramento della
sintomatologia dolorosa (per decompressione)
2. Segni di peritonite
Colecistite enfisematosa
Colecistite acuta
Diagnosi - 1

Anamnesi
 Esame obiettivo
 Esami di laboratorio
– ↑ VES
– Moderata leucocitosi neutrofila
– Modesto ↑ indici di citolisi (transaminasi, LDH) e
colestasi (ALP, γGT, bilirubinemia diretta)
Colecistite acuta
Diagnosi - 2

Rx addome
– Calcoli radiopachi (<15%)
– Sollevamento dell’emidiaframma destro

Ecografia e/o TC addome
– Presenza di calcoli nella colecisti
– Ispessimento della parete colecistica
– Dilatazione del lume colecistico
– Raccolta pericolecistica
Colecistite acuta
Colecistite acuta
Ascesso epatico da colecistite
Colecistite acuta
Diagnosi differenziale

Ulcera peptica perforata
 Pancreatite acuta
 Appendicite retrocecale
 Carcinoma o diverticolo della flessura colica
destra perforati
 Ostruzione intestinale
 Ascesso epatico
 Pleuropolmonite basale destra
Colecistite acuta
Terapia

Digiuno
(idratazione periferica)
 Antibiotici
 Delayed surgery
Calcolosi del coledoco
Clinica

Asintomatica
(rilievo radiologico occasionale o
durante colecistectomia)

Colangite acuta
Calcolosi del coledoco
Scelta terapeutica

Situazione clinica: urgenza o elezione
 Età e condizioni del paziente
 Disponibilità di strumentazioni ed
operatori specializzati
Calcolosi del coledoco
Opzioni terapeutiche

Colecistecomia laparoscopica + ERCP
(prima o dopo)
 Colecistectomia ed asportazione
chirurgica dei calcoli (papillotomia o
coledocotomia)
 Colecistecomia e posizionamento di tubo
aT
PTE
Altre complicanze





Fistola biliare
Ileo biliare
Emobilia
Peritonite biliare
Pancreatite acuta
Fistola biliare
Esterna
cause : iatrogena (più frequente)
da calcolo
terapia: posizionamento di stent biliare
Interna
causa: -80% da colecistite litiasica
- iatrogena
- raro: perforazione ulcera duodenale,
fistole in IBD
Fistole biliari
Ileo biliare
Calcolo>2.5 cm
- Sede: ileo, giunzione duodeno-digiunale,
piloro, colon
- Responsabile di ¼ dei casi di occlusione
degli anziani > 65 aa. (ernie escluse)
-
Ileo biliare
Gallstone ileus. (a) Image from a small-bowel follow-through study shows a dilated small
intestine and at least two intraluminal filling defects (arrows). Also, contrast material
opacifies a communication with the biliary tree (arrowhead). (b) CT scan shows air in the
biliary tree (arrow) as a result of the choloenteric fistula. (Reprinted, with permission, from
reference 14.)
Colangite acuta

Clinica :
ittero, dolore, febbre
 Es. laboratorio: leucocitosi,
↑ indici di colestasi.
 Es. strumentali:
- ecografia
- colangiografia endoscopica
- (colangio RMN)
Colangite acuta
Patogenesi - 1

Ostruzione incompleta delle vie biliari extraepatiche
– Calcolosi del coledoco (80%)
– Calcolosi del dotto epatico comune
– Stenosi benigne (chirurgia biliare, pancreatite cronica,
colangite sclerosante primitiva, trapianto di fegato
ortotopico, colangiopatia AIDS-correlata)
– Stenosi maligne (pancreas, colecisti/dotti biliari, ampolla
di Vater, duodeno)
Colangite acuta
Patogenesi - 2

Interventi endoscopici
– ERCP
– Colangiografia transepatica percutanea
– Stent biliare

Parassitosi (distomatosi epatica)
– Fasciola hepatica
– Clonorchis sinensis
– Opistorchis viverrini
Colangite acuta
Quadro clinico

Esordio graduale: febbre con o senza brivido, segue:
 Triade di Charcot
 Forme gravi (colangite suppurativa ostruttiva acuta)
– Shock
– Alterazione del sensorio

Esame obiettivo
– Dolorabilità in ipocondrio destro
– Segno di Murphy positivo
Colangite acuta
Complicanze
Batteriemia (50%) – sepsi – shock settico
 Ascesso epatico (anche multipli!)
 Peritonite biliare da perforazione
 Pancreatite acuta

Colangite acuta
Diagnosi - 1

Anamnesi, esame obiettivo
 Esami di laboratorio
– ↑ VES
– Marcata leucocitosi neutrofila
– Modesto ↑ indici di citolisi (transaminasi, LDH)
– Spiccato ↑ indici di colestasi (ALP, γGT, bilirubinemia
diretta)
– ↑ amilasi (fino a 1/3 dei pazienti)
Colangite acuta
Diagnosi - 2

Ecografia addominale
– Presenza di calcoli nella colecisti
– Dilatazione delle vie biliari

TC addome
– ↑ efficacia nel dimostrare causa e livello di ostruzione

Colangio-RMN
– Presenza di calcoli nelle vie biliari
Colangite acuta
Diagnosi differenziale

Le stesse della colecistite acuta
 Colecistite acuta e sue complicanze
Colangite acuta
Prognosi - 1

Letalità altamente variabile per
– agente causale
– tempestività del trattamento
– drenaggio endoscopico (5-10%) versus chirurgico (20-
30%)

Fattori prognostici negativi
– Età anziana
– Sesso femminile
Bornman et al, J Hepatobiliary
Pancreat Surg 2003, 10: 406-14
→
Colangite acuta
Prognosi - 2
– Insufficienza renale acuta
– Cirrosi epatica ed altre patologie mediche preesistenti
– Presenza di ascesso epatico
– Ostruzione biliare neoplastica
– pH <7,4
– Bilirubinemia >90 µ/mol per l
– Albuminemia <30 g/l
– Piastrine <150.000
Bornman et al, J Hepatobiliary
Pancreat Surg 2003, 10: 406-14
Diagnosi eziologica
d’infezione biliare

Difficoltà oggettiva di campionare bile (e/o parete
colecistica) per esame colturale (positivo nel 43%)
 Basso tasso di positività delle emocolture (2030%)

 Terapia antibiotica spesso empirica
Infezioni biliari
Eziologia

Polimicrobica nel 30-80% dei casi
 Enterobacteriaceae = prima causa
 Cocchi gram+ (entero-, stafilo-cocchi) = altra causa
 P.aeruginosa, anaerobi (Bacteroides, Clostridia),
miceti (Candida) più spesso in:
– storia di interventi biliari (anastomosi bilio-intestinale)
– infezione grave o cronica
– età anziana
Colorazione di Gram
1. Colorazione con violetto di genziana per 2-3’
2. Allontanamento del colorante
3. Mordenzatura con liquido di Lugol per 1’
4. Decolorazione con acetone per 1-2’
5. Colorazione di contrasto con fucsina per 1-2’
Risultato: batteri Gram+ in viola, batteri gram- in rosso
Motivo: diversa permeabilità degli involucri cellulari
(maggiore nei Gram-, minore nei Gram+)
Cocchi gram-positivi aerobi

Stafilococchi
– coagulasi-positivi (S.aureus)
– coagulasi-negativi (tutti gli altri)

Streptococchi
– Streptococchi propriamente detti (α-, ß- e non-emolitici)
– Pneumococco

Enterococchi
– E.faecalis, E.faecium ed altri
Bacilli gram-negativi aerobi

Haemophilus
 Enterobacteriaceae
 Vibrio
 Acinetobacter
 Pseudomonadaceae
 Brucellae
 Legionellae
 Campylobacter
Batteri anaerobi


Cocchi gram-positivi

Bacilli gram-positivi
– Peptococchi
– Clostridia
– Peptostreptococchi
– Eubacteria
Cocchi gram-negativi
– Veillonellae

Bacilli gram-negativi
– Bacteroides
– Fusobacterium
– Prevotella
– Porphyromonas
Eziologia (%) delle infezioni biliari
7
4
3
2
27
7
8
8
17
17
Leung et al, Gastrointest Endosc 1994, 40: 716-21
E.coli
Klebsiella sp.
Enterococchi
Enterobacter sp.
Streptococchi
Pseudomonas sp.
Altri gramCandida sp.
Anaerobi
Stafilococchi
Terapia antibiotica delle
infezioni biliari - Razionale

Adeguata attività antimicrobica

Adeguate concentrazioni
– bacilli gram-negativi
– torrente circolatorio
– cocchi gram-positivi
– parete colecistica
– anaerobi
– bile
– cavità peritoneale
– fegato
– (ferita chirurgica)
Terapia antibiotica delle
infezioni biliari - Problemi

Ridotta escrezione degli antibiotici nella bile per
ostruzione biliare → decompressione precoce
 Fattori di ridotta risposta alla terapia antibiotica
– Compromissione della funzionalità epatica (cirrosi,
immunodepressione da trapianto epatico)
– Ittero di notevole intensità (alterata funzionalità delle
cellule di Kupffer)
Terapia antibiotica delle
infezioni biliari - 1
MONOTERAPIA
1.Penicilline protette
 Ampicillina/sulbactam,
piperacillina/tazobactam,
ticarcillina/clavulanato
1.
2.
2.Cefalosporine
 Cefotetan, cefoxitin
3.Carbapenemici
 Ertapenem, imipenem,
meropenem
3.
4.
ASSOCIAZIONE
Aminoglucoside +
antianaerobio
Cefalosporina di III
(cefotaxime, ceftazidime,
ceftriaxone) o IV (cefepime)
generazione + metronidazolo
Fluorochinolone (ciprofloxacina) + metronidazolo
Aztreonam + clindamicina
Terapia antibiotica delle
infezioni biliari - 2
 Associare
alla penicillina protetta od alla
cefalosporina un aminoglucoside per rischio
sostanziale di bacillo gram-negativo multiresistente
(P.aeruginosa, Enterobacter sp.):
– precedente procedura endoscopica sull’albero biliare
– recente terapia antibiotica ad ampio spettro
Infezioni biliari
Durata della terapia antibiotica

Non standardizzata
 Fino a risoluzione di:
– sintomi (dolore) e segni (febbre) clinici
– parametri laboratoristici (conta leucocitaria, VES,
proteina C reattiva, fibrinogenemia)

In genere 7-10 giorni
Infezioni biliari
Indicazioni all’associazione con antifungino

Terapia immunodepressiva per neoplasia, trapianto
o malattia infiammatoria cronica

Infezione biliare nosocomiale (post-chirurgica)

Infezione biliare ricorrente