Supplementazione con acido folico

Radiazioni ionizzanti in età
fertile e in gravidanza
Aggiornamento Marzo 2014
Prof Pierpaolo Mastroiacovo
Professore di Pediatria
Direttore ICBD – Alessandra Lisi International Centre on Birth Defects and Prematurity;
Centro Collaborativo OMS, Roma
Raccomandazione
Prima di prescrivere (o eseguire) una procedura
medica (diagnostica o terapeutica) con radiazioni
ionizzanti ad una donna in età fertile
è necessario valutare se la donna
è oppure potrebbe essere in gravidanza.
La radioprotezione della donna in gravidanza è
regolata dal DL 26 Maggio 2000.
Decreto Legislativo 26 maggio 2000, n. 187. Pubblicato nella G. U. n. 157 del 07-07-2000: Attuazione della
direttiva 97/43/Euratom in materia di protezione sanitaria delle persone contro i pericoli delle radiazioni
ionizzanti connesse ad esposizioni mediche.
Gazzetta Ufficiale n. 157 del 07-07-2000
Decreto Legislativo 26 maggio 2000, n. 187 Pubblicato nella G. U. n. 157 del 07-072000: Attuazione della direttiva 97/43/Euratom in materia di protezione sanitaria delle
persone contro i pericoli delle radiazioni ionizzanti connesse ad esposizioni mediche.
Art. 10.
Protezione particolare durante la gravidanza e l'allattamento
1. Il prescrivente e, al momento dell'indagine diagnostica o del trattamento, lo specialista devono effettuare
un'accurata anamnesi allo scopo di sapere se la donna e' in stato di gravidanza, e si informano, nel caso di
somministrazione di radiofarmaci, se allatta al seno.
2. Lo specialista considera la dose che derivera' all'utero a seguito della prestazione diagnostica o terapeutica nei
casi in cui la gravidanza non possa essere esclusa. Se la dose e' superiore a 1 mSv sulla base della valutazione
dosimetrica pone particolare attenzione alla giustificazione, alla necessita' o all'urgenza, considerando la
possibilita' di procrastinare l'indagine o il trattamento. Nel caso in cui l'indagine diagnostica o la terapia non
possano essere procrastinate informa la donna o chi per essa dei rischi derivanti all'eventuale nascituro. Nel caso in
cui si debba procedere comunque all'esposizione lo specialista deve porre particolare attenzione al processo di
ottimizzazione riguardante sia la madre che il nascituro.
3. Nei casi di somministrazione di radiofarmaci a donne che allattano al seno particolare attenzione e' rivolta alla
giustificazione, tenendo conto della necessita' o dell'urgenza, e all'ottimizzazione, che deve essere tale sia per la
madre che per il figlio; le prescrizioni dello specialista, in questi casi, possono comportare anche la sospensione
temporanea o definitiva dell'allattamento.
4. Le raccomandazioni per le esposizioni di cui ai commi 2 e 3 sono quelle riportate nell'allegato VI.
5. Fermo restando quanto disposto ai commi 1, 2 e 3, l'esercente delle strutture dove si svolgono indagini o
trattamenti con radiazioni ionizzanti deve assicurarsi che vengano esposti avvisi atti a segnalare il potenziale
pericolo per l'embrione, il feto o per il lattante, nel caso di somministrazione di radiofarmaci; tali avvisi devono
esplicitamente invitare il paziente a comunicare allo specialista lo stato di gravidanza, certa o presunta, o
l'eventuale situazione di allattamento.
Pro-memoria: le unità di misura
•
Gray (Gy) = unità di dose assorbita ovvero
quantità di energia effettivamente assorbita da un
organo (o materiale) ed è utilizzata per qualsiasi
tipo di radiazione e di qualsiasi materiale.
•
Rad = vecchia unità di dose assorbita. Un rad è
uguale a 0.01 Gy.
•
Sievert (Sv) = unità di danno biologico potenziale
di una certa quantità di radiazioni. Viene di solito
calcolata moltiplicando la dose assorbita per un
fattore specifico per il tipo di radiazioni. Per le
radiazioni usate in medicina questo fattore è
tipicamente vicino o uguale a uno in modo che
1 Sv è approssimativamente pari a 1 Gy.
•
Rem = vecchia unità di dose efficace. Un Rem è
uguale a 0,01 Sv.
0.1 Rad = 0.001 Gy
1 Rad = 0.01 Gy
10 Rad = 0.1 Gy
100 Rad = 1 Gy
1 mGy = 0.1 Rad
10 mGy = 1 Rad
100 mGy = 10 Rad
1000 mGy = 100 Rad
In questa presentazione è
usata sempre l’unità di misura
“Sievert”
Ogni essere umano sulla terra “in media” è
esposto a 2.8 mSv all’anno di radiazioni naturali
La fonte naturale principale
è il radon per inalazione
In italia siamo esposti
a circa 3.65 mSv/anno
Esposizione in Europa e Stati uniti
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Program George Perkins Marsh Institute Clark University March 2006
A quante radiazioni siamo esposti,
oltre a quelle naturali
Esposizione
Dose mSv
Abitante in Italia, al giorno (riferimento radiazioni naturali) 1
0.01
Rx torace gestante, al feto 2
0.01
TAC torace alla gestante, al feto 2
Rx del torace = 10 gg
di esposizione naturale in più
0.06 - 0.96
Viaggio New York – Tokio 3
0.07
Rx Torace adulto
0.1
Lavoratore a contatto con radiazioni, al giorno
0.14
Rx digerente gestante, al feto 2
1.1 - 5.8
TAC torace adulto
TAC addome gestante, al feto 2
8 - 49
Residenti Chernobyl evacuati 3
> 33
Sintomi da radiazioni minimi o non evidenziabili 3
100
Soglia per definire “minima” l’esposizione a radiazioni
1.
2.
3.
7
1
100
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Appendice al Decreto Legislativo 26 Maggio 200
Christodouleas JP et al.: Short-term and long-term health risks of nuclear-power-plant accidents. N Engl J Med. 2011 Jun 16;364(24):2334-41.
Rischi per la salute umana: leucemia e tumori.
Alcuni esempi negli adulti
• Gibson eta al (1976): aumento di leucemia
mieloide acuta e cronica, soprattutto nei
maschi, con dose cumulativa di almeno 11
Rx al dorso.
• Preston-Martin et al. (1988): aumento di 3,4 volte di tumore parotide
con esposizione a 500 mSv.
• Doody et al. (2000): aumento di Ca mammella in donne che avevano
ricevuto in media 25 Rx per scoliosi ed esposte in media a 108 mSv.
• Berrington de Gonzalez and Darby (2004): stima in UK, 0,6% dei tumori
dovuti a radiazioni diagnostiche.
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Management Program George Perkins Marsh Institute Clark University March 2006
Rischi per la salute umana: leucemia e tumori.
Alcuni esempi nei bambini
• Lindberg et al. (1995): trattamento radioterapico per angiomi In Svezia,
incremento di tutti i tumori del 21%, dell’85% per quelli del SNC e
dell’88% per quelli della tiroide
• Shore et al. (2003): trattamento (1940-1959) per tinea capitis in US,
esosizione a circa 4.000 mSv al cranio, incremento di 3,2 volte di leucemia
e di 3 per tumori cerebrali
• Ron et al. (1989): trattamento per tinea capitis in Israele, esposizione
media alla tiroide 90 mSv , incremento di 4 volte di Ca tiroide.
• Ron et al. (1995) analisi cumulativa studi: incremento lineare con eccesso
di rischio di 7.7 volte per Sv e rischio già in aumento con 100 mSv
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Bomba atomica a Hiroshima:
• Esposizione: 75% dei sopravvissuti dosi
tra 5 and 200 mSv (Pierce and Preston
2000); il resto fino a molti Sv. Possibilità
di valutare effetto dose.
• Rischio di tumori solidi
maggiore nei bambini.
ERR=Eccesso di rischio relativo = ERR+1=RR
aumento di tumori e soprattutto di leucemie
Inoltre:
• Rischio di morte per tumori solidi: RR 1.37/Sv nei maschi e
1.63/Sv nelle femmine.
• Rischio di morte per leucemia: RR 5.55/Sv maschi e 5.71/Sv
femmine.
• Malattie della tiroide sotto 20 anni: RR 1.38/Sv ; incremento
di noduli tiroidei e ipotiroidismo anticorpi positivi.
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L’unica “malformazione” documentata a Hiroshima
nei figli di donne sopravvissute alla bomba atomica di
Hiroshima è stata la microcefalia
Frequenza della microcefalia in funzione della dose e dell’età gestazionale nei
nati da donne sopravvissute alla bomba atomica di Hiroshima
Pro-memoria
10 cGy = 100 mSv
100 cGy = 1 Sv
Pro-memoria esposizione per radiazioni diagnostiche
Il feto è esposto a 100 mSv se la gestante esegue = 10 Rx colonna lombare (dose
massima assorbita dal feto) o 2 TAC addome (dose massima assorbita dal feto)
in una specifica settimana di gestazione
L’ esposizione a radiazioni ionizzanti dei genitori prima del
concepimento provoca effetti sulla salute dei loro figli?
In alto a sinistra impianto nucleare di
Sellafield, inaugurato nel 1955. Due
incidenti : 1957 e 1973.
In primo piano Seascale, Cumbria,
costa est dell’Inghilterra a 2.7 Km da
Sellafield; circa 1700 abitanti
Risposta positiva di Gardner sviluppata a Seascale e Sellafield
Gardner et al conducono studi su un possibile aumento di incidenza di leucemie
infantili a Seascale suggerito da un giornalista. Principali risultati:
a) 6 casi di morti per leucemia nel 1968-78 contro 1.4 attesi.
b) Aumento del rischio per leucemia e linfomi non-Hodgkin nei figli di padri
lavoratori a Sellafield = 2.44, e per esposizione paterna > 100 mSv = 6.42.
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Ulteriori studi dopo quello di Gardner confermano il rischio di
leucemia nei figli per esposizioni paterne
Radiazioni
diagnostiche
nei futuri
padri
Radiazioni
occupazionali
nei futuri padri
Incremento del 40% di leucemia nei figli
per Rx paterne
prima del concepimento
RR = 1.4 (IC 1.2-1.7) calcoltato su 4 studi
Uno studio (Shu et al 1988)
indica effetto dose:
1-5 esami Rx = 1.4 (0.7-2.7)
6-10 esami Rx = 2.4 (1.5-3.3)
11 + esami Rx = 3.9 (1.7-6.0)
Incremento del 40% di leucemia nei figli
per esposizione paterna
prima del concepimento
RR = 1.4 (IC 1.1-1.8) calcolata su 5 studi
Incremento di leucemia nei figli
di oltre due volte per
esposizione paterna a > 5 mSv
nei 6 mesi prima del
concepimento
RR = 2.5 (IC 1.0-5.9)
calcolata su 3 studi
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Conclusione esposizione a radiazioni
ionizzanti prima del concepimento
• Sono disponibili vari studi sia per l’esposizione paterna
che materna prima del concepimento.
• Il rischio per la prole risulta aumentato per leucemia e
linfomi non-Hodgkin (soprattutto paterna), nati morti e
difetti del tubo neurale (soprattutto materna).
• Il rischio per l’esposizione paterna è corroborato da un
numero maggiore di studi e risulta più elevato in
vicinanza del concepimento.
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George Perkins Marsh Institute Clark University March 2006
Quale comportamento per la donna in età
fertile che deve eseguire una radiografia
Chiedere sempre
se la donna
è in gravidanza o
potrebbe esserlo
In ogni caso, anche se
l’esposizione sarà a
bassissime dosi,
elimina stati di ansia non
giustificati
L’esame
radiologico
è realmente
necessario?
Non dimenticare i
possibili effetti
avversi sulla salute
della donna, anche
riproduttiva ,
dovuti a numerose
esposizioni a
radiazioni
Gravidanza
possibile ed
esposizione
> 1 mSv *
Rinviare l’esame
se non
strettamente
necessario al
momento
Gravidanza
accertata
* Es.: Rx pelvi, colonna lombare, urografia, e TAC regioni addominali
Quali rischi corre la prole di una donna che in
gravidanza viene esposta a radiazioni ionizzanti?
Il rischio dipende dalla:
A. Dose assorbita
dall’embrione
B. Dalla settimana di
sviluppo embriofetale
Malformazioni
dose soglia = 100-200 mSv
100 mSv non vengono raggiunti neppure dall’esame che espone il
feto alla dose più elevata tra i vari esami radiologici: una TAC alla
pelvi, considerando il valore massimo
Maggiore suscettibilità del SNC
tra 8 - 27 sett di gestazione (EG)
Oltre 100 mSv = ritardo mentale e microcefalia
(8-15 sett di EG)
Rischio aumentato del 40% di leucemia
nei figli per esposizione > 10 mSv
ICRP-International Commission of Radiological Protection Publication 84
Valori tipici delle dosi assorbite dal feto in mSv
Esame
Equivalente di Equivalente di
dose al feto
dose al feto
(mSv)
(mSv)
Valore medio Valore massimo
Medicina Nucleare
Rx convenzionale
Torace
Cranio
Addome (solo AP)
Colonna dorsale
Colonna lombare
Pelvi
Urografia
Clisma opaco
Digerente
Esami CT
CT Pelvi
CT Cranio
CT Torace
CT Addome
Pelvimetria
Esame
Equivalente di Equivalente di
dose al feto
dose al feto
(mSv)
(mSv)
Valore medio Valore massimo
< 0,01
< 0,01
1,4
< 0,01
1,7
1,1
1,7
6,8
1,1
< 0,01
< 0,01
4,2
< 0,01
10
4
10
24
5,8
25
<0,005
0,06
8
0,2
79
<0,005
0,96
49
0,4
99m Tc – difosfonato (MDP)
(scintigrafia ossea)
99m Tc – macrosfere
(polmonare perfusionale MAA)
99m Tc ventilazione polmonare
(aerosol)
99m Tc scintigrafia renale
(DTPA)
99m Tc pertecnetato (scint.
Tiroidea)
99m Tc scintigrafia cardiaca
dinamica (RBC)
131I per ricerca di metastasi
tiroidee
67Ga citrato stadiazione
tumorali
Appendice al Decreto Legislativo 26 maggio 2000, n. 187.
3,3
4,6
0,2
0,4
0,3
1,2
1,5
4,0
0,7
1,6
3,4
3,7
-
22
-
12
Il rischio principale per il feto che in epoca prenatale (qualsiasi)
viene esposto a radiazioni ionizzanti oltre i 10mSv è l’aumento
del 40% di ammalarsi di leucemia entro i 15 anni.
• Incidenza leucemia nell’infanzia = 1 su2.500
(0.4 per mille).
• Incidenza leucemia nell’infanzia negli esposti a
> 10mSv in utero = 1:1.700 (0.56 per mille)
% di malformazioni
Il rischio di malformazioni è stato osservato nel
passato solo per radiazioni ionizzanti usate a scopo
terapeutico di tumori nella regione addominale
2,5%
indipendente da
radiazioni
0 100 250
500
750
1000
Dose - mSv
1500
E’ necessario avere un comportamento particolare
anche nei confronti del futuro padre?
• Tenendo conto degli studi disponibili fino a oggi,
indicati nelle precedenti diapositive, e considerando
l’effetto dose, nella stragrande maggioranza dei casi
non è necessario ipotizzare particolari attenzioni.
• Vanno ovviamente evitati numerosi esami radiologici in
vista di un concepimento.
Domande
Pierpaolo Mastroiacovo
Professore di Pediatria
Direttore ICBD – Alessandra Lisi International Centre on Birth Defects and Prematurity;
Centro Collaborativo OMS, Roma
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