risposte emotive

Disturbo di personalità borderline
Integrazione con la pratica psicoterapeutica
Indicazione clinica per i farmaci
Risvolti giuridici
Dott. Daniele Araco
Psichiatra e Psicoterapeuta
Roma, 4 Settembre 2012
Disturbo di Personalita’ secondo il DSM IV TR
Modello di esperienza interiore e di comportamento che devia
marcatamente rispetto alle aspettative della cultura dell’individuo.
La deviazione si manifesta in 2 o più aree:
1)COGNITIVITA’: modi di percepire/interpretare se stessi, gli altri, gli
Avvenimenti
2) AFFETTIVITA’: varietà, intensità, labilità, adeguatezza della risposta
emotiva
3)FUNZIONAMENTO INTERPERSONALE
4)CONTROLLO degli IMPULSI
Il modello abituale è INFLESSIBILE e PERVASIVO in una varietà di situazioni
personali e sociali
Il modello abituale determina DISAGIO CLINICAMENTE SIGNIFICATIVO
Il modello è STABILE e di LUNGA DURATA ed esordisce in ADOLESCENZA o
prima età adulta
Disturbo BORDERLINE di Personalita’
Modalità pervasiva di INSTABILITA’ delle
1) RELAZIONI INTERPERSONALI
2) IMMAGINE di SE’
3) UMORE
+ MARCATA IMPULSIVITA’ (in età adulta e vari contesti)
5 o più dei seguenti criteri:
1) SFORZI DISPERATI per evitare un reale o immaginario ABBANDONO
2) RELAZIONI INTERPERSONALI INSTABILI, INTENSE, alternanza di
IPERIDEALIZZAZIONE e SVALUTAZIONE
3) ALTERAZIONE dell’IDENTITA’: immagine e percezione di SE’
marcatamente e persistentemente instabili
4) IMPULSIVITA’ in almeno 2 aree potenzialmente dannose: Spendere,
sesso, abuso di sostanze, guida spericolata, abbuffate
5) Ricorrenti MINACCE, GESTI, COMPORTAMENTI SUICIDIARI o automutilanti
6) INSTABILITA’ AFFETTIVA dovuta ad una marcata REATTIVITA’ dell’UMORE
(episodica intensa disforia, irritabilità, ansia, poche ore)
7) SENTIMENTI CRONICI di VUOTO
8) RABBIA IMMOTIVATA e INTENSA o difficoltà nel controllarla (frequenti
accessi di ira o scontri fisici)
9) IDEAZIONE PARANOIDE, gravi sintomi DISSOCIATIVI TRANSITORI legati allo
stress
Organizzazione Borderline di personalita’ (BPO)(O. Kernberg, J Clarkin, FYeomans)
Include:
D Borderline
D Schizoide
D Schizotipico
D Paranoide
D Istrionico
D Narcisistico
D Antisociale
D Dipendente
+
Sindrome da Narcisismo Maligno
Ipocondria
Ipomania
BPO è definita da 3 caratteristiche psicostrutturali:
1) DIFFUSIONE dell’IDENTITA’
2) SCISSIONE come MECCANISMO di DIFESA principale
3) Mantenimento dell’ESAME di REALTA’
Organizzazione Borderline di personalita’ (BPO)(O. Kernberg, J Clarkin, FYeomans)
1) DIFFUSIONE dell’IDENTITA’
Mancanza di un concetto integrato di Sé e degli altri
Il paz fa descrizioni non riflessive, contraddittorie o caotiche di se e degli
altri e spesso non riesce ad integrare o a divenire cosciente di queste
contraddizioni
2) SCISSIONE come MECCANISMO di DIFESA principale
Totale scissione emotiva tra gli stati contraddittori dell’IO vengono
esperite percezioni sia idealizzate che persecutorie degli altri significativi
3) MANTENIMENTO dell’ESAME di REALTA’
Ambito dell’ORGANIZZAZIONE BORDERLINE di PERSONALITA’
(O. Kernberg, J. Clarkin, F. Yeomans)
CICLOTIMIA
DP ISTRIONICO
DP SCHIZOIDE
DP NARCISISTICO
SADOMASOCHISMO
DP BORDERLINE
DP PARANOIDE
DP ANTISOCIALE
introverso
Problemi di INTIMITA’
Parziale infusione di AGGRESSITIVTA’
Infusione di AGGRESSITIVTA’
NARCISISMO
MALIGNO
estroverso
Marsha M. Linehan
TRATTAMENTO DIALETTICO
COMPORTAMENTALE
per pazienti
BORDER LINE
Caratteristiche della prospettiva dialettica (e parallelismi con la Gestalt)
Qualsiasi teoria della personalità e dei suoi disturbi deve avere come suo
fondamento una specifica visione del mondo
La dialettica
1) Principio di interrelazione e totalità
Prospettiva sistemica, le parti hanno senso se messe in relazione al tutto
 IDENTITA’ diventa un concetto relazionale perché i confini tra le parti si
dimostrano effimeri e transitori e possono esistere ed essere definiti solo
in termini di rapporto alla totalità.
 E’ la totalità stessa a determinare i confini
Caratteristiche della prospettiva dialettica (e parallelismi con la Gestalt)
2) Principio della polarità
La realtà non è statica ma contiene in se forze opposte (tesi e antitesi)
dalla cui integrazione (sintesi) scaturisce un nuovo sistema di forze
contrapposte
La dialettica sottolinea l’importanza della totalità e ne mette in rilievo la
complessità: in ogni sistema, per quanto piccolo, c’è sempre una polarità
 In ogni disturbo esiste una funzionalità, in ogni distruttività c’è una spinta
a ricostruire. C’è una mente saggia, ovvero l’insieme degli aspetti sani
che sono sempre presenti in ogni paziente
 Ogni individuo è capace di saggezza, di giudizio, di discernimento
rispetto alle proprie scelte di vita anche se queste facoltà non sono
sempre ovvie o accessibili
 Fiducia che ogni paziente ha in se tutto il potenziale necessario al
cambiamento e che gli elementi essenziali per la crescita e la
trasformazione sono presenti nella situazione attuale
Caratteristiche della prospettiva dialettica (e parallelismi con la Gestalt)
3) il principio del cambiamento continuo: Tesi antitesi e sintesi
Il reale è un costante processo di evoluzione.
La tensione tra forze antitetiche esistenti in qualunque sistema produce il
cambiamento. Il nuovo stato successivo a tale cambiamento (la sintesi è
esso stesso costituito di polarità opposte  l’evoluzione è un processo
continuo
Sviluppo dell’individuo: processo di trasformazione lungo l’intero arco
della vita, generato dall’opposizione (nel singolo soggetto, nel sistema
individuo ambiente, tra la tendenza alla trasformazione e la tendenza alla
conservazione, intervallato da temporanei periodi di tregua o stati di
equilibrio (R. Kegan, 1982)
Nel corso di terapia dialettica:
1) guidare e incanalare il cambiamento del paziente
2) riconoscere che tale cambiamento produce trasformazioni nel
terapeuta stesso e nel processo terapeutico
Caratteristiche della prospettiva dialettica (e parallelismi con la Gestalt)
In ogni momento esiste un temporaneo equilibrio tra i tentativi del
paziente di mantenere lo status quo (evitando il cambiamento) e i suoi
continui sforzi diretti alla trasformazione nonostante tutti i vincoli e gli
ostacoli imposti dalla sua storia passata e dalla situazione attuale
La transizione al nuovo temporaneo equilibrio è spesso vissuta dal paziente
come una dolorosa fase critica
Il terapeuta dialettico aiuta il paz a superare i momenti critici sostenendo
contemporaneamente:
- il suo bisogno di mantenere lo stato attuale
- i suoi sforzi diretti al cambiamento
- Sviluppare un autonomia di sè
IL DISTURBO BORDER-LINE di PERSONALITA’ come FALLIMENTO DIALETTICO
La “SCISSIONE” del BORDER-LINE
I pz BL con comportamenti suicidiari manifestano una CONTINUA
OSCILLAZIONE tra opinioni, posizioni e punti di vista assolutamente
contraddittori e allo stesso tempo fermamente e rigidamente sostenuti,
senza alcuna capacità di compiere un movimento verso la sintesi e la
ricomposizione dei contrasti
Lettura della realtà RIGIDA e FISSA
Visione delle cose in CATEGORIE ASSOLUTE E POLARIZZATE (o-o)
piuttosto che in termini di totalità e di insieme
Es: la più piccola e insignificante colpa commessa da una persona
rende impossibile per questi pazienti continuare a considerarla
“interamente buona”
Stile cognitivo rigido che limita fortemente la capacità di concepire
qualunque possibilità futura di cambiamento  si trovano in uno stato di
sofferenza che non potrà mai avere fine.
Le cose, una volta definite, NON POSSONO CAMBIARE
Quando si sbaglia, si resta macchiati per sempre dalla colpa
IL DISTURBO BORDER-LINE di PERSONALITA’ come FALLIMENTO DIALETTICO
La “SCISSIONE” e il “PENSIERO DICOTOMICO”: tendenza del
pz BL a rimanere bloccati sulla tesi o sull’antitesi, senza compiere nessun
movimento verso la sintesi
INCAPACITA’ di:
- contemplare SIMULTANEAMENTE desideri e tendenze tra loro
contrastanti (es. voglio vivere- voglio morire) +
- riconoscere l’intrinseca VALIDITA’ di ENTRAMBI
Mancando la sintesi c’è una costante opposizione tra DESIDERI,
OPINIONI, TENDENZE e punti di vista contraddittori ma profondamente
radicati
La risoluzioni di questi conflitti richiede:
1) Riconoscimento e presa di coscienza delle diverse polarità (da parte
del paz)
2) Capacità di distanziarsi da esse
3) Capacità di considerare la verità, solo apparentemente paradossale,
di entrambe le polarità e allo stesso tempo di nessuna delle due
IL DISTURBO BORDER-LINE di PERSONALITA’ come FALLIMENTO DIALETTICO
DISTURBI del SE’ e dell’IDENTITA’
I paz BL hanno spesso SENSAZIONI CONFUSE riguardo alla propria
IDENTITA’  esaminano l’AMBIENTE ESTERNO per trarne indicazioni su
come essere, cosa pensare, cosa sentire
Indeterminatezza
 intrinseca incapacità di vivere la propria dimensione relazionale
(intima) nei rapporti con gli altri
 Incapacità di esperire il RAPPORTO DI CONTINUITA’ che lega il
momento presente con passato e futuro
Mancando queste esperienze di RELAZIONE e di CONTINUITA’
l’IDENTITA’ personale può essere esperita e definita solo nel contesto di un
singolo momento presente e ogni occasione di interazione con altri
diventa esperienza di SOLITUDINE
e ISOLAMENTO
Il senso di identità del paziente invece di essere stabile, costante e
continuo è VARIABILE
ed IMPREVEDIBILE
IL DISTURBO BORDER-LINE di PERSONALITA’ come FALLIMENTO DIALETTICO
Esempio: la collera dell’altro, avvenuta in una singola interazione non
può essere compensata dal paz BL dalla consapevolezza di avere altre
relazioni con persone che non sono arrabbiate con lui ne dalla possibilità
di precedenti o successive interazioni nelle quali la stessa persona non
ha manifestato o non manifesterà collera.
“tu sei arrabbiato con me” diventa una realtà indefinitamente prolungata
nel tempo”
La parte finisce per rappresentare il tutto
Alcuni autori ipotizzano un deficit della memoria autobiografica e per i
vissuti a forte carica emotivo-affettiva (Lumsdet, 1991, M.Williams 1991)
E’ importante che gli eventi e le relazioni significative della propria vita
passata devono essere accessibili alla memoria per poter integrare gli
aspetti significativi vissuti nel momento presente
IL DISTURBO BORDER-LINE di PERSONALITA’ come FALLIMENTO DIALETTICO
ISOLAMENTO e ALIENAZIONE PERSONALE
Individuo e ambiente non possono mai essere considerati
separatamente
ISOLAMENTO; ALIENZAZIONE, SENSAZIONE di essere SOLO o FUORI POSTO
rappresentano fallimenti dialettici della polarità io tu edificata dal
paziente e mai sintetizzata
Anziché trascendere le polarità in una sintesi i BL cercano
affannosamente integrazione e appartezneza sopprimendo ogni
possibilità di sviluppo dell’identità personale (fatta di tendenze,
convinzioni, disposizioni, capacità autonome e desideri)
I BL non comprendono che si può essere un entità individuata e
differenziata e allo stesso tempo far parte di un tutto
L’opposizione tra la parte (individuo) e il tutto (ambiente) viene
perpetuata
PATOGENESI DEL DIST. BL di PERSONALITA’ nella PROSPETTIVA DIALETTICA
Presupposto: teoria biopsicosociale della personalità
L’alterazione essenziale nel DBL: COMRPOSMISSIONE
dei
SISTEMI di REGOLAZIONE delle RISPOSTE EMOTIVE
Tale compromissione è dovuta a:
- ANOMALIE BIOLOGICHE COSTITUZIONALI INDIVIDUALI
- DISFUNZIONI del SOTTOSISTEMA AMBIENTALE
- reciproche relazioni tra questi due fattori
Gli AMBIENTI INVALIDANTI possono contribuire alla DISREGOLAZIONE
EMOTIVA (circostanze ambientali sfavorevoli che agiscono nell’ infanzia)
 il bambino non può sviluppare la capacità di scegliere e regolare
quantitativamente e qualitativamente le sue risposte emotive agli stimoli
ambientali, non impara a tollerare gli stress emotivi, non riesce ad avere
la sicurezza che le sue risposte emotive corrispondano ad una corretta
interpretazione degli eventi ambientali
PATOGENESI DEL DIST. BL di PERSONALITA’ nella PROSPETTIVA DIALETTICA
I Paz BL fanno proprie le caratteristiche invalidanti del loro ambiente 
1) SFIDUCIA, SVALUTAZIONE, INVALIDAZIONE rispetto alle proprie
esperienze emotive
2) Marcata tendenza ad APPOGGIARSI agli ALTRI per trarre indicazioni
sicure rispetto alle caratteristiche dell’ambiente esterno
3) IPERSEMPLIFICAZIONE dei problemi della vita
3 A) perseguono METE e OBIETTIVI IRREALISTICI  CROLLO AUTOSTIMA,
ODIO di SE’ in occasione di ogni fallimento
3 B) sono incapaci di perseguire OBIETTIVI con GRADUALITA’ e strategie
appropriate  fallimento  Punizione  VERGOGNA = caratteristica
reazione BL ad emozioni negative, intense e incontrollabili
PATOGENESI DEL DIST. BL di PERSONALITA’ nella PROSPETTIVA DIALETTICA
I Paz BL sono INDIVIDUI EMOTIVAMENTE VULNERABILI e INCAPACI di
CONTROLLO sulla propria SFERA EMOTIVA.
Questi due disturbi hanno origine da una PREDISPOSIZIONE BIOLOGICA
esacerbata da circostanze ambientali ed esperienze di vita sfavorevoli
VULNERABILITA’ EMOTIVA
1) ALTA SENSIBILITA’agli stimoli emotigeni
2) NOTEVOLE INTENSITA’ dell’emozione provocata
3) LENTO RITORNO allo stato emotivo di base
VULNERABILITA’ EMOTIVA
1) ALTA SENSIBILITA’agli stimoli emotigeni
2) NOTEVOLE INTENSITA’ dell’emozione provocata
3) LENTO RITORNO allo stato emotivo di base
Reagisce prontamente agli stimoli ambientali con bassa soglia.
Si può provocare una reazione emotiva anche con una piccola
stimolazione.
Viene colpito molto da eventi e situazioni che lasciano indifferenti la
maggior parte degli individui.
Il bambino ipersensibile reagisce con grande emotività anche alla
piccola frustrazione.
In età adulta un assenza del terapeuta per un week end provocherà
forte reazione emotiva.
Si ha la sensazione di “camminare sulle uova”.
VULNERABILITA’ EMOTIVA
1) ALTA SENSIBILITA’agli stimoli emotigeni
2) NOTEVOLE INTENSITA’ dell’emozione provocata
3) LENTO RITORNO allo stato emotivo di base
La reazione emotiva allo stimolo ambientale è estrema.
Soggetti drammatici (enneatipo 4?)
Separazioni: precipitano i soggetti nella più cupa angoscia
Lieve imbarazzo  profonda umiliazione
Lieve contrattempo  causa un insofferenza che può improvvisamente
diventare rabbia furibonda e incontenibile
Piccola Colpa  profondissimo senso di vergogna
Lieve apprensione  può scatenare un attacco di panico e terrore
paralizzante
innamoramenti a colpo di fulmine
Idealismo
spiritualità
VULNERABILITA’ EMOTIVA
1) ALTA SENSIBILITA’agli stimoli emotigeni
2) NOTEVOLE INTENSITA’ dell’emozione provocata
3) LENTO RITORNO allo stato emotivo di base
Le reazioni emotive hanno lunga durata.
Di solito le emozioni sono fenomeni brevi (secondi o minuti) ma questa
super attivazione emotiva influenza in modo pervasivo una serie di
processi cognitivi che poi riattivano gli stati emotivi (circolo vizioso) 
l’individuo ha la sensazione che l’emozione abbia una durata indefinita
perché una volta comparse sono ripetutamente stimolate.
I paz BL spesso si lamentano di aver bisogno di alcuni giorni per
riprendersi dalla seduta
VULNERABILITA’ EMOTIVA
1) ALTA SENSIBILITA’agli stimoli emotigeni
2) NOTEVOLE INTENSITA’ dell’emozione provocata
3) LENTO RITORNO allo stato emotivo di base
POSSIBILI SPIEGAZIONI di questo LENTO RITORNO:
a) Determinati stati emotivi facilitano il recupero selettivo di ricordi a
forte tonalità affettiva  la capacità di ricordare è potenziata
b) gli stati emotivi facilitano l’apprendimento di materiale
corrispondente alla tonalità affettiva
c) L’affettività influenza le interpretazioni, le fantasie, le percezioni, le
associazioni libere, le aspettative, i giudizi del soggetto orientandoli
in maniera concorde al tono dell’umore (Bower, 1981)
MODULAZIONE delle RISPOSTE EMOTIVE
Per modulare le risposte emotive il soggetto deve imparare a:
1) Esperire e riconoscere le singole emozioni di base
2) Limitare l’intensità degli stimoli emotivamente rilevanti
(tali da riattivare o stimolare emozioni negative)
3) Inibire le risposte emotive secondarie disfunzionali
(controllare e inibire immagini, pensieri, giudizi e aspettative,
comportamenti qualitativamente concordi con l’emozione stessa)
MODULAZIONE delle RISPOSTE EMOTIVE
Meccanismi di controllo delle emozioni
1) INIBIRE le REAZIONI COMPORTAMENTALI ABNORMI
Comportamenti disadattativi e inappropriati attuati in risposta a forti
stimolazioni emotigena 
fanno aumentare l’intensità dell’emozione in maniera diretta +
provocano altre emozioni indesiderate
Strategie coordinate finalizzate a perseguire un obiettivo esterno 
emozioni positive, riducono lo stress, arginano la vulnerabilità emotiva
2) Controllare le reazioni fisiologiche alle emozioni (rilassamento)
Respirazione o forzarsi in attività specifiche
3) Controllo dell’attenzione, fondamentale!
Spostare l’attenzione su stimoli ambientali piacevoli concentrandosi
prevalentemente su di essi ( contribuisce al mantenimento di stati
emotivi positivi)
DISCONTROLLO EMOTIVO e COMPORTAMENTI BORDER LINE
comportamenti caratteristici dei border line:
TENTATIVI di MODULARE e GESTRIRE
i propri STATI AFFETTIVI più INTENSI
CONSEGUENTI all’alterazione della REGOLAZIONE EMOTIVA
Gesti suicidiari, minacce di suicidio, atti autolesivi sono molto efficaci nel
suscitare risposte ambientali volte al SOSTEGNO, AIUTO 
elementi di contenimento del disagio (es gesto parasuicidiario per
essere ricoverati)
Una componente motivazionale imp dei gesti suicidiari è l’intenzione di
sollecitare una risposta da parte dell’ambiente
DISCONTROLLO EMOTIVO e COMPORTAMENTI IMPULSIVI
Gesti suicidiari e altri comportamenti impulsivi disfunzionali:
tentativo
disadattativo di superare esperienze e
vissuti affettivi profondamente dolorosi, opprimenti e
incontrollabili
SUICIDIO: tentativo estremo
OVERDOSE:  ipersonnia che ha importanti effetti sulla regolazione
della vulnerabilità emotiva
TAGLI e BRUCIATURE  i pz riferiscono una piacevole sensazione di
sollievo e di liberazione dall’ansia e da molti altri stati emotivi
profondamente dolorosi dopo essersi tagliati
(Leinbenluft, Gardner, Cowrdry, 1987)
DISCONTROLLO EMOTIVO e DISTURBI dell’IDENTITA’
Generalmente l’IDENTITA’ si acquisisce attraverso non solo
l’auiosservazione ma anche sulla base delle RISPOSTE e REAZIONI degli
ALTRI.
Per costruire un identità è necessario che le proprie risposte emotive
siano coerenti, continue e prevedibili nel tempo.
Nei paz BL invece c’è: imponderabilità,
instabilità e labilità
emotiva  comportamento imprevedibile e incoerenza cognitiva 
identità instabile
Il pz BL ha una tipica tendenza a INIBIRE le proprie risposte emotive
(invalidate dall’ambiente)  un senso di TORPORE che viene esperito
come SENSO DI VUOTO
Se il soggetto interpreta eventi e circostanze in modo solo
sporadicamente corretto  non si fida di se stesso e di ciò che sente e
pensa  ECCESSIVA DIPENDENZA DAGLI ALTRI anche riguardo alle sue
opinioni, idee preferenze
DISCONTROLLO
EMOTIVO
e COMPORTAMENTI
BORDER LINE
DISCONTROLLO
EMOTIVO
e DIFFICOLTA’
nelle RELAZIONI
INTERPERSONALI
Per allacciare e mantenere relazioni affettivamente significative serve:
- senso di identità stabile
- poter esprimere le proprie emozioni
- autoregolare le proprie risposte emotive in modo appropriato
- controllare i comportamenti impulsivi
- tollerare ciò che genera disagio (entro certi limiti)
tutti elementi che mancano al paz BL
In particolare la sua incapacità a contenere la RABBIA e a limitarne le
reazioni manifeste gli preclude la possibilità di mantenere rapporti affettivi
stabili
Spesso i partner di paz BL riproducono inconsapevolmente il loro scherma di
relazione: di fronte ad espressioni emotive esagerate violente e avversive, il
partner tende spesso a rispondere oscillando in maniera incostante tra
accettazione e rifiuto dei comportamenti disadattativi (rinforzandoli) perché
oil paz ricerca comportamenti sempre più distruttivi.
IPOTESI DI PSICOTERAPIA
PREMESSE PER I TERAPEUTI
Per eliminare le manifestazioni emotive eclatanti, estreme e disfunzionali
è imp creare in terapia un AMBIENTE VALIDANTE, in modo che il
paz BL sia sostenuto, aiutato a confrontarsi e incoraggiato.
E’ un processo molto delicato che richiede AL TERAPEUTA:
- NOTEVOLE TOLLERANZA
- CONSIDEREVOLE FLESSIBILITA’
- DISPONIBILITA’ ad esperire egli stesso SOFFERENZA EMOTIVA
- non investire il paz BL con le stesse ASPETTATIVE per gli altri paz.
- PAZIENZA
Con tempo la disponibilità del terapeuta a provare disagio si esaurisce e
il terapeuta può reagire con un ATTEGGIAMENTO ANTITERAPEUTICO:
dall’eccessivamente compiacente al punitivo o all’espulsivo dal
trattamento
PREMESSE PER I TERAPEUTI
La forma più tipica di punizione è la “COLPEVOLIZAZIONE
VITTIMA”:
della
non riuscendo a far fronte alla quotidiana sensazione di inadeguatezza e
impotenza che si percepisce di fronte all’intensa sofferenza del paz, il
terapeuta raddoppia i suoi sforzi e quando vede che il paz BL non
migliora penserà che è il paz stesso causa dei suoi problemi, che non
vuole cambiare, ne correggersi e che si oppone alla terapia
E’ fondamentale che ci si
ASTENGA nel modo più assoluto
dal COLPEVOLIZZARE IL PAZ BL DEI PROPRI PROBLEMI.
Un atteggiamento colpevolizzante provoca allontanamento emotivo,
subdoli vissuti ostili contro di lui, ridotta disponibilità all’aiuto e sostegno e
può innescare comportamenti punitivi
PANORAMICA del TRATTAMENTO con la TERAPIA DIALETTICA
COMPORTAMENTALE (TDC)
Il terapeuta crea un contesto di VALIDAZIONE (e non di BIASIMO)
e in una prima fase identifica i comportamenti “BUONI” e “CATTIVI” e
vengono elencati in ordine di importanza
E’ fondamentale che il paziente si impegni (anche solo blandamente)
a lavorare sui bersagli comportamentali (altrimenti non inizia il
trattamento)
Nella preparazione del setting è importante la CONDIVISIONE degli
OBIETTIVI e delle PROCEDURE TERAPEUTICHE:
1) Comportamenti suicidiari e parasuicidiari
2) Comportamenti che mettono a rischio il processo terapeutico
3) Problemi che impediscono di sviluppare una soddisfacente qualità
di vita
4) Migliorare le abilità comportamentali
5) Ridurre i comportamenti relativi allo stress post traumatico
6) Incrementare il rispetto di sé
PANORAMICA del TRATTAMENTO con la TERAPIA DIALETTICA
COMPORTAMENTALE (TDC)
OBIETTIVI SECONDARI
1) Migliorare la modulazione delle emozioni e ridurre la reattività
emotiva
2) Accrescere l’autovalidazione e ridurre l’autoinvalidazione
3) Aumentare la capacità di decidere e giudicare in modo realistico
e ridurre i comportamenti che innescano la crisi
4) Migliorare la capacità di esprimere le emozioni e ridurre le emozioni
negative
5) Aumentare il problem solving attivo e ridurre i comportamenti di
passività
6) Migliorare la capacità di esternate attivamente le emozioni e le
competenze
MODALITA’ di TRATTAMENTO con la TERAPIA DIALETTICA
COMPORTAMENTALE (TDC)
1) Psicoterapia individuale ambulatoriale: sedute settimanali (a
volte 2 a sett) a volte doppie (90’ o 120’ per i pazienti con difficoltà
di apertura e chiusura o se si programma di lavorare su abusi subiti)
2) SKILL TRAINING: programma strutturato in gruppo per il primo
anno di terapia, gruppi molto strutturati, con modalità
psicoedutcativa, cadenza settimanale di 2 ore o 2incontri
settimanali di 1 ora (una volta si revisionano i compiti a casa e la
seconda volta si da il nuovo materiale)
3) TERAPIA DI GRUPPO SUPPORTIVA: per chi vuole dopo aver
completato lo skill training: gruppi continui aperti dove i pazienti si
impegnano a partecipare per un periodo di tempo definito e
rinnovabile
4) CONSULENZA TELEFONICA: è ESSENZIALE perché i pz hanno
difficoltà a chiedere aiuto in modo efficace, hanno bisogno di
aiuto a tradurre nella vita quotidiana le abilità comportamentali
apprese, e perché quelli suicidiari hanno bisogno di maggior
supporto
MODALITA’ di TRATTAMENTO con la TERAPIA DIALETTICA
COMPORTAMENTALE (TDC)
5) INCONTRI DI CONSULENZA SUI CASI PER I TERAPEUTI: trattare i
paz BL è enormemente stressante per il terapeuta e molti vanno
presto in burn out; altri inconsapevolemte attuano comportamenti
iatrogeni.
I paz BL possono esercitare un enorme pressione sui loro terapeuti
con la richiesta di alleviare loro la sofferenza immediatamente e i
terapeuti possono essere spinti a fare importanti cambiamenti nel
trattamento oppure possono irrigidirsi e non cambiarlo nemmeno
se potrebbe giovare
6) TRATTAMENTI AUSILIARI: Farmacoterapia, Day Hspital, counseling,
ricovero ospedaliero
Supervisore
Personale
Team
DBT
Supervisore
Personale
T skill
P
T
Terapeuta
Personale
Farmaco
terapeuta
Medico
Terapeuta
Personale
Counselor
Staff
Ospedaliero
STRATEGIE di GESTIONE delle CRISI
I paz BL si trovano spesso in stato di CRISI che riduce la sua capacità
di ricorrere alle abilità comportamentali che sta imparando.
L’attivazione emotiva interferisce coi processi cognitivi e diventa per
loro difficile non focalizzarsi altro che sulla crisi attuale.
Nel paz in terapia ambulatoriale la responsabilità è affidata al
terapeuta personale.
Gli altri membri dovrebbero rimandare il paz al suo terapeuta primario
assistendolo nella ricerca del contatto se necessario e
contemporaneamente aiutare i paz ad applicare le strategie di
tolleranza della sofferenza
STRATEGIE di GESTIONE delle CRISI
1) Porre attenzione alle emozioni piuttosto che ai contenuti
2) Esplorare il problema attuale:
- che è successo dall’ultimo contatto ad ora?
- Identificare gli eventi chiave che hanno determinato le emozioni
attuali
- riassumere e riformulare il problema
3)Concentrarsi sul problem solving
- inquadrare possibili soluzioni rispetto alle abilità che il paz sta
apprendendo
- predire conseguenze future rispetto ai possibili piani di azione
- confrontare idee e comportamenti disadattativi
- chiarire e rinforzare le risposte adattative
- Identificare i fattori che interferiscono con l’attuare e piani produttivi
4) Fare attenzione alla tolleranza delle emozioni
5) Aiutare il paz ad impegnarsi rispetto ad un piano di azione
6) Valutare la potenzialità suicidiaria
STRATEGIE di GESTIONE delle CRISI
Esempio: il paz dice “il problema è che voglio uccidermi”
T: comunicare empaticamente che i comportamenti suicidiari non
sono il problema ma la tentata soluzione al problema
Es. Ok questa è la soluzione al problema, cerchiamo ora di capire
quando ti è venuto per la prima volta il pensiero di ucciderti da
quando non ci vediamo. Cosa te lo ha causato?
Identificato l’istante di insorgenza si discute se quell’evento è stato
tanto problematico da elicitare l’impulso ad uccidersi
(per alcune persone i pensieri suicidiari sono risposte apprese rispetto
ad un evento problematico in cui sono intervenute emozioni o
interpretazioni dolorose dello stesso evento)
Gli eventi diventano problemi perché associati a risposte emotive
avversive; una soluzione è cambiare la propria risposta emotiva a
tale situazione
E’ imp aiutare il paz a comprendere la necessità di tollerare le emozioni
negative: “se potessi toglierti il dolore lo farei, ma non posso. E
neanche tu puoi farlo del tutto a quanto pare. Mi dispiace per la
sofferenza che stai provando, ma per il momento devi tollerarla,
Attraversare il dolore è la sola vita di uscita.”
STRATEGIE di GESTIONE del COMPORTAMENTO SUICIDIARIO
REGOLA delle 24 ore
Serve per
gestire le telefonate nel comportamento
suicidiario
Ai paz viene comunicato in fase iniziale che essi sono tenuti a
chiamare il loro terapeuta PRIMA di iniziare un
comportamento parasuicidiari, e non dopo.
Una volta che il comportamento parasuicidiario si è verifcato la
paziente non è permesso chiamare il terapeuta per le 24 ore
successive (a meno che i danni non siano tali da minacciare la
sopravvivenza)
L’idea è che il terapeuta sia di maggiore aiuto prima piuttosto che
dopo
STRATEGIE di GESTIONE del COMPORTAMENTO SUICIDIARIO
COMPORTAMENTO del TERAPEUTA PRIMARIO quando si è verificato un
comportamento parasuicidiario:
1) T non ha contatti con P per le 24 ore successive all’episodio (fatta
eccezione per le emergenze mediche). Il comportamento verrà
discusso nella seduta successiva
2) T valuta frequenza, intensità e gravità dei comportamenti suicidiari
3) T fa un analisi funzionale del comportamento
4) T discute soluzioni alternative o tolleranza
5) T presta attenzione alle conseguenze negative del comportamento
suicidiario
6) T rinforza risposte non suicidiarie
7) T aiuta P a impegnarsi in piani comportamentali non suicidiari
8) T valida la sofferenza di P
STRATEGIE di GESTIONE del COMPORTAMENTO SUICIDIARIO
COMPORTAMENTO del TERAPEUTA PRIMARIO QUANDO SI STANNO PER
VERIFICARE AGITI PARASUICIDIARI DURANTE UN CONTATTO, o SI SONO
APPENA VERIFICATI
1) T valuta il potenziale rischio di danno organico del
comportamento, e si consulta con i servizi di emergenza locali
(valuta se P può ottenere assistenza per conto proprio e se ci sono
altre persone nelle vicinanze)
2) Se l’EMERGENZA MEDICA esiste, T allerta le persone vicine a P,
chiama i servizi di emergenza (Chiama P e rimane in contatto con
lui fino all’arrivo dei servizi)
3) Se è necessario un trattamento medico non di emergenza e P è
disposto allena P ad ottenere supporto medico (istruisce P a
chiamare e a ricoverarsi e limita le chiamate al report della
condizione medica)
STRATEGIE di GESTIONE del COMPORTAMENTO SUICIDIARIO
COMPORTAMENTO del TERAPEUTA PRIMARIO QUANDO SI STANNO PER
VERIFICARE AGITI PARASUICIDIARI DURANTE UN CONTATTO, o SI SONO
APPENA VERIFICATI
4) Se è necessario un trattamento medico non di emergenza e P non
è disponibile, T usa le strategie di problem solving (T non
accetta un no come risposta, T tratta la paura di P rispetto ad un
TSO, T allena P ad interagire col personale medico, T dice ai
professionisti che si occupano di trattamenti concomitanti di
seguire le normali procedure)
5) Se è chiaro che un attenzione medica non è necessaria T si attiene
alla regola delle 24 ore
VALUTAZIONE del RISCHIO SUICIDIARIO o di PARASUICIDIARIETA’
Rischio a breve/ medio termine
Rischio a lungo termine: la persona appartiene ad un gruppo ad altro
rischio S o PS?
(paz BL hanno aumentato rischio sia per S che per PS)
Sesso femminile: Aumenta rischio PS e diminuisce S)
Età: invecchiando aumenta il rischio per S e diminuisce per PS
Imp avere a memoria i fattori di rischio per poterli recuperare
rapidamente senza andarli a rivedere durante una crisi.
Persone che commettono sia S che PS frequentemente comunicano
le loro intenzioni in anticipo e a volte in modo molto esplicito
A volte i paz invece ci pensano senza informare il terapeuta  va
chiesto direttamente se il paz non solleva l’argomento soprattutto se si
verificano eventi analoghi a quelli che in passato hanno scatenato PS
Se ci sono considerazione tipo “non posso sopportare questa
situazione ancora a lungo” “vorrei essere morto” “credo che gli altri
starebbero meglio se io non ci fossi”  approfondire
VALUTAZIONE del RISCHIO SUICIDIARIO o di PARASUICIDIARIETA’
Se è chiaro che il paz sta considerando il SA o PS  spostarsi verso la
VALUTAZIONE dei FATTORI di RISCHIO IMMEDIATO
Informarsi sul METODO che il paz intende usare e se i mezzi sono a
disposizione o facilmente ottenibili (es nel caso di overdose di farmaci
T dovrebbe informarsi di ogni farmaco di cui P è in possesso)
Valutare se ha scritto biglietti di Addio, se ha un piano per isolarsi,
se si è cautelato del fatto che altri possano trovarlo e/o
intervenire
Imp valutare quanto le altre persone siano raggiungibili dal
paziente e quanto lo saranno nei giorni successivi
Se il paz rifiuta di fornire queste informazioni il rischio è alto
Osservare segni di depressione grave, o emergere di attacchi di
panico
Se è a telefono, informarsi se il paz ha bevuto alcool o assunto
sostanze o farmaci non prescritti, dove si trova durante la telefonata e
dove sono le persone della sua rete.
VALUTAZIONE del RISCHIO SUICIDIARIO o di PARASUICIDIARIETA’
Telefonare al centro antiveleni se si è saputo quantità e tipi di principi
attivi assunti (schede)
Altri metodi comuni di suicidio in ordine descrescente di pericolosità
Armi da fuoco o esplosivi
Gettarsi da grandi altezze
Taglio o perforazione di organi vitali
Impiccagione
Affogamento
Avvelenamento
Taglio o perforazione di organi non vitali
Intossicazione (gas)
Assunzione di analgesici e ipnotici
VALUTAZIONE del RISCHIO SUICIDIARIO o di PARASUICIDIARIETA’
RIMUOVERE o CONVINCERE IL PAZ A RIMUOVERE
STRUMENTI LETALI
Convincerlo a gettare farmaci
o consegnarli a qualcun altro
e droghe e alcool nel wc
Lame, rasoi, armi da taglio, fiammiferi, veleni gettati
in un contenitore per rifiuti fuori dall’abitazione
Armi e munizioni essere chiusi a chiave e consegnata la chiave a
qualcun altro
Introdurre sforzo e distanza tra paziente e oggetto
(essere creativi!!)
Fornire queste istruzioni come un dato di fatto e comunicare
l’aspettativa che il paz le eseguirà
VALUTAZIONE del RISCHIO SUICIDIARIO o di PARASUICIDIARIETA’
RIMUOVERE o CONVINCERE IL PAZ A RIMUOVERE
STRUMENTI LETALI
Al telefono deve dire al paz cosa fare e attendere che elimini gli
oggetti pericolosi
A volte i paz entrano in ansia perché l’oggetto pericoloso
rappresenta una via di uscita.
Convincerlo che potrebbe portare a suicidio accidentale e che in un
analisi retrospettiva si potrebbe evidenziare che il paz non aveva
realmente deciso di uccidersi (oltretutto li può recuperare in futuro)
Rimuovere gli oggetti pericolosi da al paz più tempo per pensare.
Se il paz non sta collaborando, non focalizzarsi eccessivamente sulla
rimozione  lo scontro di potere è difficile da vincere
VALUTAZIONE del RISCHIO SUICIDIARIO o di PARASUICIDIARIETA’
Spesso è utile semplicemente dire al paz empaticamente che non
dovrebbe suicidarsi o ferirsi, Se proprio vuole davvero potrà farlo in
futuro.
Sostenere che il suicidio non è una buona soluzione: i paz spesso
vogliono l’accordo del terapeuta.
Non fare osservazioni che implichino che non lo farà mai: il paz
potrebbe entrare in sfida e dimostrare che egli è serio. Piuttosto
validare la sofferenza emotiva rifiutando di validare il suicidio
come soluzione appropriata.
Produrre osservazioni incoraggianti
Es “solo perché il tuo matrimonio e la tua famiglia sono una catastrofe
non significa che la tua intera vita e il tuo futuro debbano essere
catastrofici”
Mantenere il contatto telefonico fino ad accordarsi su un piano
di intervento e far intervenire parenti amici familiari
Attivare la procedura per il TSO (evitarlo finchè è possibile)
FATTORI ASSOCIATI a IMMINENTE RISCHIO SUICIDIARIO o di
PARASUICIDIARIETA’
INDICI DIRETTI di IMMINENTE RISCHIO S o PS
1) Ideazione suicidiaria
2) Minacce suicidiarie
3) Pianificazione o preparazione del suicidio
4) Comportamenti parasuicidiari nell’ultimo anno
INDICI INDIRETTI di IMMINENTE RISCHIO S o PS
1) P appartiene alla popolazione a rischio per S o PS
2) Recenti ROTTURE o PERDITE di relazioni interpersonali: cambiamenti
ambientali
3) Indifferenza o insoddisfazione rispetto alla terapia: fughe o ricoveri
passeggeri
4) Attuale DISPERAZIONE, RABBIA o entrambi
5) Cure mediche recenti
6) Indiretti riferimenti alla propria morte, preparativi rispetto alla morte
7) Bruschi cambiamenti clinici, sia negativi che positivi
FATTORI ASSOCIATI a IMMINENTE
PARASUICIDIARIETA’
RISCHIO SUICIDIARIO o di
CIRCOSTANZE ASSOCIATE A S o PS nelle ORE E GIORNI SEGUENTI
1) Confusione depressiva, grave ansietà, attacchi di panico, gravi
oscillazioni del tono dell’umore
2) Consumo di alcool
3) Lettere di addio scritte o in preparazione
4) Strumenti (per compiere S o PS) accessibili o facilmente ottenibili
5) Isolamento
6) Precauzioni rispetto al venire scoperto o interrotto: menzogne e
occultamento circa il quando e il dove
FATTORI DI RISCHIO SUICIDIARIO o di PARASUICIDIARIETA’ a LUNGO
TERMINE
CARATTERISTICHE AMBIENTALI
PARASUICIDIARIETA’ SUICIDIARIETA’
1) Cambiamenti di vita:
Perdite
Relazioni interrotte
Separazioni
2) Supporto sociale
- Lavoro
- Parthner
-
Famiglia
Contatti interpersonali
Assente
Non sposato >
sposato
Ostile
Meno disonibile
Perdite e lutti
Dimissioni ospedali
psichiatrici (6-12 mesi)
Eventi avversi dopo
dimissioni
Assente
Non sposato > sposato
Scarsi, mancanza fiducia
Scarsi, vive solo
3) Modelli
Legato ad altri sogg
parasuicidiari
Più elevato se è stata
diffusa pubblicamente
l’informazione rispetto
al suicidio
Elevata Familiarità x suicidio
Più elevato se è stata diffusa
pubblicamente
l’informazione rispetto al
suicidio
4) Accessibilità strumenti
accessibili
accessibili
FATTORI DI RISCHIO SUICIDIARIO o di PARASUICIDIARIETA’ a LUNGO
TERMINE
CARATTERISTICHE
DEMOGRAFICHE
1) Sesso
PARASUICIDIARIETA’ SUICIDIARIETA’
femm> masch
Masc> femm
2) Età
Descresce con l’età Cresce con l’età
3) Razza
Più frequente tra i
non caucasici
Caucasici > non
caucasici
FATTORI DI RISCHIO SUICIDIARIO o di PARASUICIDIARIETA’ a LUNGO
TERMINE
CARATTERISTICHE
DEMOGRAFICHE
1) Sesso
PARASUICIDIARIETA’ SUICIDIARIETA’
femm> masch
Masc> femm
2) Età
Descresce con l’età Cresce con l’età
3) Razza
Più frequente tra i
non caucasici
Caucasici > non
caucasici