Diapositiva 1 - Società Urologia Nuova

XVI CONGRESSO NAZIONALE SUN
14-15 Novembre 2014
Torino – Museo Nazionale dell’Automobile
Resident Ring Table 2:
Lo specializzando in pronto soccorso:
Il trauma renale
Introduzione e caso clinico
Marco Allasia
Scuola di specializzazione in Urologia – Università degli Studi di Torino – Direttore Prof. B. Frea
XVI CONGRESSO NAZIONALE SUN
Resident Ring Table 2:
Lo specializzando in pronto soccorso: Il trauma renale Introduzione e caso clinico
Epidemiologia:
- 10% dei traumi addominali
- 1-5% dei traumi
- Il rene è l’organo del sistema genitourinario maggiormente colpito
- Più frequente nei giovani e nei maschi (rapporto m:f 3:1)
- 8-10% dei politraumi coinvolge anche i reni
Tipologia di traumatismi:
 Traumi chiusi (danno da decelerazione)
 Traumi aperti (armi da taglio, da fuoco), i più severi (alta, media e bassa
velocità)
 Traumi iatrogeni (nefrostomia, biopsia, endoscopia, chirurgia renale,
procedure endovascolari)
Scuola di specializzazione in Urologia – Università degli Studi di Torino – Direttore Prof. B. Frea
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Resident Ring Table 2:
Lo specializzando in pronto soccorso: Il trauma renale Introduzione e caso clinico
Classificazione:
Proposte di revisione AAST:
- Grado IV diviso in grado IVa (basso
rischio di gestione chirurgica) e grado IVb
(alto rischio di gestione chirurgica)
- Inclusione nel grado IV della lesione del
giunto pieloureterale
- Grado V solo lesione del peduncolo
(compresi eventi trombotici)
American Association for the Surgery of trauma of Renal Injuries
1989
Buckley JC, McAninch JW. Revision of current American Association for the
Surgery of Trauma Renal Injury grading system. J Trauma 2011 Jan;70(1):35-7
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Resident Ring Table 2:
Lo specializzando in pronto soccorso: Il trauma renale Introduzione e caso clinico
Diagnosi:
-
Immmediata valutazione della stabilità emodinamica
Informazioni sul trauma
Storia clinica (malformazioni, precedenti chirurgici, cisti, litiasi)
Altri distretti corporei, altri organi
Eventuale esplorativa
chirurgica immediata
Esami di laboratorio
- Ematochimici (emocromo e funzionalità renale) al tempo “0” e seriati
- Esame urine (ematuria franca)
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Resident Ring Table 2:
Lo specializzando in pronto soccorso: Il trauma renale Introduzione e caso clinico
Diagnostica per immagini:
Ecografia:
Veloce, basso costo e non invasiva
Non precisione spaziale e dimensionale, non informazioni funzionali
Può essere utile nei traumi minori per definizione della necessità di ulteriori accertamenti
Urografia e Angiografia:
Urografia:
- Attualmente largamente
sostituita dalla TC
- Non informazioni spaziali
Image from Igor Vishnevsky
Angiografia:
- Nella diagnostica sostituita
dalla TC
- Indicata nel management
endovascolare
- Esame di scelta per la
valutazione del danno venoso
Image from Ulf KM Teichgräber
Urografia one – shot intraoperatoria: nel paziente instabile sottoposto a esplorativa chirurgica per avere
informazioni sul rene controlaterale
Nefroangiotomografia: bolo di mdc e successive scansioni radioscopiche precocissime (10-20 sec):
informazioni sull’asse vascolare
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Lo specializzando in pronto soccorso: Il trauma renale Introduzione e caso clinico
Diagnostica per immagini:
Tomografia Computerizzata:
-
Esame di scelta nel paziente emodinamicamente stabile
Ottima definizione spaziale, funzionale e di tutti gli organi
addominali
La valutazione del danno venoso è molto difficile
Ematoma ilare
Ricostruzioni 3D e angio-TC
Risonanza Magnetica:
-
Seconda scelta rispetto a TC
Più lungo e costoso e non dà informazioni maggiori
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Lo specializzando in pronto soccorso: Il trauma renale Introduzione e caso clinico
Caso clinico 1:
Uomo 67 anni, nel 2002 trapianto renale, creatinina 0.7-1 mg/dl
Trauma addominale da caduta da bicicletta, non sintomi
22 ore dopo dolenzia addominale diffusa e anuria nelle ultime 12 ore
addome diffusamente teso, poco dolorabile, non segni di peritonismo
PA 110/70 mmHg, FC 85 bpm, Hb 13.1 g/dL, creatininemia 2.73 mg/dl, K 5.1
Ecografia: esteso ematoma sottocapsulare del graft (4 cm)
Resistenze arteriose intraparenchimali marcatamente aumentate, con tracciato
doppler di aspetto quasi “frenato”, non dilatazione della via escretrice e vescica
vuota
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Lo specializzando in pronto soccorso: Il trauma renale Introduzione e caso clinico
Caso clinico 1:
Trauma renale grado I sec AAST
Sottoposto a esplorativa chirurgica con drenaggio dell’ematoma, emostasi di lieve
sanguinamento parenchimale, peduncolo e via escretrice indenne.
Immediata ripresa della diuresi (già nelle fasi finali dell’intervento)
Dimissione in 9° GPO con creatininemia 0,88
A un anno creatininemia 0,7 – 0,9, non ipertensione, resistenze vascolari di norma, non
rigetto
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Lo specializzando in pronto soccorso: Il trauma renale Introduzione e caso clinico
Caso clinico 2:
Uomo 61 anni, pregressa paratiroidectomia per iperparatiroidismo, 1 trattamento
ESWL destra e 4 ureterorenoscopie operative (2 a destra 2 a sinistra), ultima nel
2011
Ad Agosto si presenta in Pronto Soccorso per dolore lombare destro
Anamnesi negativa per traumi. Hb 15.7 g/dl, creatinina 1,11, PCR 28
Ecografia: Raccolta in loggia renale destra (urinoma?), rene a “contorni” irregolari,
al terzo inferiore calcoli di 7-9mm, non segni di dilatazione calicopielica
bilateralmente. Rene sinistro regolare, presenza di multipli calcoli di dimensioni fra
gli 11 e i 15 mm. Vescica di norma, non litiasi
Esegue pertanto TC addome con mdc
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Resident Ring Table 2:
Lo specializzando in pronto soccorso: Il trauma renale Introduzione e caso clinico
Caso clinico 2:
Ematoma sottocapsulare destro 4,5 cm e ispessimento della fascia
renale specie in sede posteriore
Si optava per approccio conservativo
2° giornata Ecografia: ematoma di 63 mm, formazione ipoecogena
di 22 mm (angiomiolipoma)
4° giornata Ecografia: lieve aumento dimensionale dell’ematoma
Creatininemia ed emocromo stabili
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Resident Ring Table 2:
Lo specializzando in pronto soccorso: Il trauma renale Introduzione e caso clinico
Caso clinico 2:
Sottoposto a esplorativa chirurgica con evacuazione di ematoma e enucleazione
di due neoformazioni renali presenti a livello del letto dell’ematoma.
Decorso post-operatorio regolare, dimissione in IV giornata post operatoria
Esame istologico: Carcinoma papillare renale di tipo II con estesa necrosi
emorragica a livello di entrambe le lesioni enucleate, G II sec. Fuhrman, pT1a
Sindrome di Wunderlich: emorragia sottocapsulare, perirenale spontanea, non
traumatica, descritta per la prima volta nel 1700 da Bonet, nel1856 il Prof.
Wunderlich la descrisse come “apoplessia della capsula reanle”, definita nel 1910
come “sindrome di Wunderlich” da Coenen
Wunderlich, Karl Reinhold August Medico tedesco (Sulz am Neckar 1815 - Lipsia 1877)
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