Presentazione di PowerPoint

IL FUTURO
in gioco
68° CONGRESSO NAZIONALE SIP
Roma 9 maggio 2012
Emergenza Urgenza: il pronto soccorso è pediatrico !
Francesco Mannelli
DEA AOU Meyer
Firenze
Contenuti per la discussione
 Alcuni
dati sulla casistica di un PS di un ospedale pediatrico
• La numerosità degli accessi
• La tipologia degli accessi - distribuzione codice colore
• Gli accessi per patologia medica
• Gli accessi per patologia chirurgica
• Gli accessi per patologia traumatica

Il ruolo del pediatra al PS

La mission dei PSP

Le possibili criticità del PSP

I punti di forza del pediatra
Alcuni dati sulla casistica di un Pronto Soccorso
un ospedale pediatrico (AOU Meyer)
La numerosità degli accessi
numero di accesso DEA AOU Meyer
50000
45000
41603
40000
34420
35000
35079
44289
45989
*
30000
25000
20000
15000
10000
5000
0
2007
*
2008
2009
2010
Marzo 2009: ambulatorio dedicato ai Codici Bianchi
Aprile 2009: inizio attività Traumatologia pediatrica
Giugno 2009: apertura Trauma Center Pediatrico
2011
La tipologia degli accessi
accessi per patologia chirurgica
accessi per patologia
traumatica
5.399
12%
19%
8.778
69%
accessi per patologia medica
31.812
45.989 totale accessi
Gli accessi per patologia medica
casistica DEA AOU Meyer anno 2011
69%
accessi per patologia medica
31.812
45.989 totale accessi
Gli accessi per patologia medica
casistica DEA AOU Meyer anno 2011
69% degli accessi
sincope
pianto pat occhio
dolore toracico
pat. osteo-articolare
intossicazione
muscolare
1% 1%
febbre
2% 1%
4% 3%
otalgia
5%
6%
35%
pat. SNC
12%
13%
17%
eruzione cutanea
pat. gastrointestinale
pat. respiratoria
totale accessi per patologia medica: 31.812
Gli accessi per patologia medica
distribuzione codice colore al triage
0,4%
8,2%
46,2%
45,2%
totale accessi per patologia medica: 31.812
Gli accessi per patologia traumatica
casistica DEA AOU Meyer anno 2011
accessi per trauma
8.778
19%
45.989 totale accessi
Gli accessi per patologia traumatica
casistica trauma DEA AOU Meyer anno 2011
19% degli accessi
ustioni
politrauma/trauma viscerale
312
420
trauma volto
11%
1.004
5%
4%
57%
23%
trauma cranico
1.991
trauma isolato arti
5.051
totale accessi per trauma: 8.778
Gli accessi per patologia traumatica
distribuzione codice colore al triage
1,1% 3,6%
10,6%
84,7%
totale accessi per patologia traumatica: 8.778
Gli accessi per patologia chirurgica
casistica DEA AOU Meyer anno 2011
accessi per patologia chirurgica
5.399
12%
45.989 totale accessi
Gli accessi per patologia chirurgica
casistica chirurgica DEA AOU Meyer anno 2011
12% degli accessi
tumefazione inguinale
154
dolore testicolare
morso animale
51
198
corpi estranei
377
7%
ferite
1.519
4% 3% 1%
28%
57%
dolore addominale
2951
totale accessi per causa chirurgica: 5.399
Gli accessi per patologia chirurgica
distribuzione codice colore al triage
0,1%
9,5%
16,5%
73,9%
totale accessi per causa chirurgica: 5.399
casistica DEA AOU Meyer anno 2011
confronto attribuzione codice colore
in rapporto a causa di accesso
3,6%
1,1%
10,6%
8,2% 0,4%
46,2%
45,2%
84,7%
totale 31.812
patologia medica
9,5% 0,1%
totale 8.778
patologia traumatica
8,9% 0,5%
16,5%
34,5%
73,9%
56,1%
totale 5.399
patologia chirurgica
45.989 totale accessi
totali
casistica DEA AOU Meyer anno 2011
distribuzione codice colore al triage in rapporto
ad alcune patologie mediche d’accesso
sincope
dispnea
2%
0%
16%
38%
2%
22%
44%
5% accessi
76%
1% accessi
convulsioni
intossicazioni
1% 6%
4% 0%
26%
40%
56%
1,5% accessi
67%
0,5% accessi
totale accessi per patologia medica: 31.812
casistica DEA AOU Meyer anno 2011
patologia causa di codici rossi
intossicazione
pat. cardiaca
altro
2%
insuf. circolatoria
2%
2%
5%
pat. SNC
politrauma
38%
13%
22%
12%
insufficienza respiratoria
2%
trauma isolato
2%
ustione
trauma cranico
totale codici rossi 213
Considerazioni su casistica di un Pronto Soccorso
un ospedale pediatrico
1. Circa il 31% degli accessi è dovuto a patologia chirurgica e
traumatologica
2. La distribuzione di codice colore non varia significativamente per
i codici a maggior priorità (rosso-giallo) in rapporto alla diversa
patologia (medica, chirurgica, traumatologica)
3. La distribuzione di codice colore varia notevolmente per i codici a
media priorità (verde) ed a bassa priorità (bianco) in rapporto alla
diversa patologia
Considerazioni su casistica di un Pronto Soccorso
un ospedale pediatrico
4. La maggior percentuale di codici bianchi si riscontra negli accessi
per patologia medica
5. Nell’ambito degli accessi per patologia medica si riscontrano
situazioni cliniche in emergenza-urgenza
6. Una grande parte dei codici rossi sono dovuti a politrauma,
segue patologia respiratoria, patologia del SNC, trauma
cranico, insufficienza circolatoria
Il ruolo del pediatra al PS
pediatra dell’emergenza-urgenza
si fa carico di tutte le patologie
mediche, chirurgiche,
traumatologiche
si fa carico di tutte le patologie
mediche a medio-bassa priorità
consulenti specialistici pediatrici
è il consulente (?) delle patologie mediche
pediatriche ad alta priorità dopo
stabilizzazione iniziale
e’ il consulente
DEA ospedali generali
DEA ospedali pediatrici
su tutte le patologie chirurgiche,
traumatologiche pediatriche
pediatra a consulenza del PS generalista
La mission dei PSP
• stabilizzare in emergenza-urgenza
• per tutte le tipologie di acceso
• identificare i pazienti da ricoverare (filtro ai ricoveri)
• disponibilità di PL in ospedale / reparti per intensità di cure
• rete pediatrica regionale
• gestire OBI
•filtro ai ricoveri / subintensiva
• garantire dimissioni precoci
• rete pediatrica regionale
• CTASP (Centri Territoriali per l’Assistenza Socio Sanitaria Pediatrica)
• garantire una efficienza anche in periodi di iperafflusso
• flessibilità dell’organizzazione
• farsi carico anche di pazienti non acuti (codici bianchi)
• ambulatori dedicati
• supporto pediatri FIMP
• CTASP (Centri Territoriali per l’Assistenza Socio Sanitaria Pediatrica)
• rete pediatrica regionale
• see & treat
Emergenza Urgenza: il pronto soccorso è pediatrico !
Le possibili criticità dei PSP
- numero di pediatri nelle Unità Operative per permettere organici
dedicati al PS
- competenze sulle vere urgenze pediatriche (importanza della
formazione)
- inquadramento per patologie storicamente trattate da specialisti
- inquadramento di bambini con patologie specialistiche senza il
supporto di specialisti "pediatri“
- carenze strutturali di PS/DEA legate a spazi non idonei
- età pediatrica < 18 anni per tutte le patologie?
Emergenza Urgenza: il pronto soccorso è pediatrico !
Punti di forza del PSP, cioè dei pediatri
• il pediatra dell’emergenza, dopo la stabilizzazione iniziale, pensa ad un
orientamento diagnostico
• il pediatra dell’emergenza è sensibile all’evoluzione clinica del bambino
(miglioramento/peggioramento)
• il pediatra dell’emergenza ha attenzione al problema dolore ed alla
sedazione procedurale
Grazie per l’attenzione
La distribuzione codice colore al triage
accessi totali al DEA AOU Meyer
anno 2011
distribuzione codice colore al triage
0,5%
8,9%
34,5%
56,1%
45.989 totale accessi
Gli accessi per patologia medica
+ dolore addominale e trauma cranico
pat traumatica
DEA AOU Meyer anno 2011
15%
5%
pat medica
80%
pat chirurgica
distribuzione codice colore al triage
9,2% 0,5%
38,8%
51,5%
numero accessi: 36.754
Distribuzione codice colore per dolore addominale
accessi al DEA AOU Meyer anno 2011
9,7%
0
23,7%
66,6%
numero accessi: 2.951
Distribuzione codice colore per trauma cranico
accessi al DEA AOU Meyer anno 2011
1,2%
1,1%
12,5%
85,5%
numero accessi: 1.991
casistica DEA AOU Meyer anno 2011
numero di ricoverati sul totale degli accessi
tasso di ricovero da PS: 6,0%
ricoveri totali da PS
2748
45989
accessi totali
casistica DEA AOU Meyer anno 2011
tasso di ricovero in rapporto a Codice Colore
Codici Bianchi Codici Verdi Codici Gialli Codici Rossi totale ricoveri
58
1333
1190
167
2748
0,37
5,18
28,25
80,28
%
45.989 totale accessi
Il See & Treat
modello di risposta assistenziale alle
urgenze minori nei Pronto Soccorso
UNA PROPOSTA DEI MEDICI
Prof G. Berni - Osservatorio dell’Emergenza / Urgenza
Consiglio Sanitario Regionale
Pronto Soccorso
MISSION STORICA
NUOVE ESIGENZE
• Paziente critico con
problemi di evidente
Emergenza/Urgenza
• Filtro ai ricoveri in
Ospedale
• Soddisfare tutti i
bisogni di salute
percepiti come urgenti
dal cittadino/cliente
ADEGUARSI ALLE NUOVE
ESIGENZE PRESERVANDO
LA MISSION STORICA
Tra le varie soluzioni proposte,
la Regione Toscana ne ha promosse tre:
• Percorso dedicato alle Basse Priorità
• Punti di Primo Soccorso
• See & Treat
Le tre soluzioni possono integrarsi tra loro
Percorso dedicato ai Codici di
Bassa Priorità (B.P.)
• Il Paziente attende per il triage
• al triage viene attribuito un codice B.P.
• il Paziente attende di nuovo il proprio turno
nell’area per le BP
ha dato buoni risultati (nonostante la doppia
attesa) dove l’ambulatorio sia ubicato vicino ma
ben separato dall’ambiente del P.S. e dove sia
gestito da medici esperti
Punti di Primo Soccorso
•
•
•
•
Ubicati nei punti PET medicalizzati
Attivati nelle zone lontane da Pronto Soccorso
Mancanza di attrezzature diagnostiche
Isorisorse
non svolge attività ambulatoriale, si occupa di
patologie predefinite
See & Treat
• Dopo attribuzione di codice di bassa priorità il
paziente viene gestito dal primo operatore
disponibile: Medico o Infermiere
• anche se è infermiere assume in autonomia le
decisioni
Dove è stato applicato si è avuta riduzione delle
attese (UK), necessaria una adeguata formazione
dell’Infermiere: Emergency Nurse Practitioner
(ENP)
REGIONE TOSCANA
GIUNTA REGIONALE
ESTRATTO DAL VERBALE DELLA SEDUTA DEL 19-03-2012 (punto N 21 )
Delibera N 210 del 19-03-2012
Proponente
DANIELA SCARAMUCCIA
DIREZIONE GENERALE DIRITTI DI CITTADINANZA E COESIONE SOCIALE
Oggetto
Proseguimento sperimentazione e consolidamento del modello di
risposta assistenziale See and Treat nei Pronto Soccorso.
Vista la D.G.R. n. 958 del 17/12/2007 “Proposta di sperimentazione del
modello See and treat come modello di risposta assistenziale alle
urgenze minori” approva il progetto di sperimentazione del modello di
risposta ai codici minori con il quale si affida, al personale infermieristico
opportunamente formato e certificato, la possibilità di gestire una parte ben
definita di problematiche minori, con la finalità di ottimizzare i tempi di
risposta all'utenza, valorizzare la professionalità infermieristica, consentendo
di concentrare le risorse mediche sui casi di maggiore complessità;
Vista la D.G.R. n. 449 del 31/3/2010 che approvare la versione definitiva del
“Progetto di sperimentazione del modello See and Treat in Pronto
Soccorso”;
Vista la D.G.R. n. 1014 del 21/11/2011, con la quale vengono approvati gli
indirizzi per la formazione del personale dipendente SST, che individua il
See and Treat e il See and Treat pediatrico tra i percorsi formativi che
dovranno essere prioritariamente realizzati dalla Direzione Generale
Diritti di cittadinanza e coesione sociale
Considerato che il progetto di sperimentazione ha inteso assicurare una
risposta alle urgenze minori la cui finalità principale è verificare la
possibilità di ottimizzare i tempi di risposta all'utenza con le risorse ed
i tempi a disposizione dei servizi, attraverso la valorizzazione della
professionalità infermieristica, consentendo al contempo la possibilità di
concentrare le risorse mediche sui casi a maggiore complessità clinica…..
Ritenuto pertanto che questo modello possa rappresentare una modalità
organizzativa in grado di contribuire al miglioramento delle risposte in
termini di tempi di attesa e di permanenza in Pronto Soccorso
prevedendo un adeguato retraining del personale ed una rivalutazione
costante dei protocolli assistenziali in modo da verificarne l’attualità, ivi
compresa la possibilità di allargamento della casistica proponendo nuovi
protocolli, la semplificazione degli esistenti e l’estensione dell’operatività del
modello alle 24 ore comprendendo anche le festività, assicurando al tempo
stesso la massima aderenza alle evidenze scientifiche…..
Ritenuto che la certificazione raggiunta dopo la fase sperimentale
rappresenti un naturale e qualificante completamento delle competenze di
tutti gli infermieri che operano nell’ambito dell’emergenza-urgenza e che
pertanto il suo conferimento non comporta distinzioni normative o
economiche nei confronti dell’altro personale infermieristico l'obiettivo a
regime sia quello di implementare il modello See and Treat in modo
che tutto il personale infermieristico operante nei Pronto Soccorso,
opportunamente formato e certificato, sia in grado di svolgere anche
quest’attività, consentendo così un utilizzo flessibile delle risorse
infermieristiche, e che la funzione di tutoring medico al termine della
fase di avvio sia allargata a tutto il personale medico;
DELIBERA
1. di approvare il proseguimento della sperimentazione del modello
di risposta assistenziale See and Treat in Pronto Soccorso
prevedendo, in un orizzonte temporale triennale, a partire dal 2012,
la graduale estensione di questo modello nei Pronto Soccorso delle
aziende sanitarie del territorio regionale in cui è già attivo il sistema
di Triage, attraverso uno specifico processo di formazione e di
certificazione delle competenze secondo le modalità già attuate nella
prima fase della sperimentazione
AREA TRIAGE
Modalità di presentazione
SEGNALI DI ALLARME
si
ESCLUSIONE
dall’area see&treat
no
AREA SEE&TREAT
CONFERMA ELIGIBILITA’
TRAMITE DIAGNOSI SEMPLICE
si
Trattamento
Dimissione
no
Esclusione
area S&T
USTIONE MINORE
SEGNALI
D’ALLARME/ESCLUSIONE :
Età < 12 anni
Codice giallo (vedi algoritmo Triage)
Traumi associati
Grave comorbilità
Condizioni generali compromesse
3° >1% viso, mani, piedi, genitali,
perineo
Ustione vie respiratorie
Sospetta inalazione fumi
SEGNALI D’ALLARME NO
Segnali allarme
SCHEDA TRIAGE
ASSENZA/ALTERAZIONE
ABCD
cliccando
Alterazione ABCD
cliccando
Assenza ABCD
cliccando
AIRWAYS:
Ostruzione
Sibili
Disfonia
Tirage
Cornage
BREATHING:
Frequenza respirazione
alterata
Segni di sforzo respiratorio
Cianosi marcata/diffusa
Turgore giugulari
CIRCULATION:
Assenza di polso radiale
Bradi-tachiaritmia
Turgore giugulari
Pallore marcato
Cianosi marcata/diffusa
Agitazione psico-motoria
Sudorazione algida profusa
Emorragia esterna non
controllabile
Cute marezzata
DISABILITY (acuto):
Alert
Vocal
Pain
Unresponsive
Codice rosso
PROBLEMA PRINCIPALE
cliccando
- Cefalea
- Cefalea
- Difficoltà Respiratoria
- Difficoltà Respiratoria
- Disturbo neurol. Focale
- Disturbo neurol. Focale
- Dolore addominale
- Dolore addominale
- Dolore lombare/mal di schiena
- Dolore lombare/mal di schiena
- Dolore toracico
- Dolore toracico
- Emorragia digestiva
- Emorragia digestiva
- Intossicazione acuta
- Intossicazione acuta
- Manifestazioni cutanee
- Manifestazioni cutanee
- Palpitazioni
- Palpitazioni
- Perdita di coscienza
- Perdita di coscienza
- Soluzione di continuo parti molli
- Soluzione di continuo parti molli
- Trauma addominale
- Trauma addominale
- Trauma arti
- Trauma arti
- Trauma cranico
- Trauma cranico
- Trauma toracico
- Trauma toracico
- Trauma vertebrale
- Trauma vertebrale
- Ustioni
- Ustioni
- Vertigini
- Vertigini
- Febbre
- Febbre
- -Trauma
Traumamaggiore
maggiore
- -ipertensione
ipertensione
- -stato
di
agitazione
stato di agitazionepsico-motoria
psico-motoria
Sintomi
Sintomioodisturbi
disturbioculistici
oculistici
Sintomi
o
disturbi
Sintomi o disturbiotorino
otorino
Sintomi
Sintomioodisturbi
disturbiginecologici
ginecologici
Sintomi
Sintomioodisturbi
disturbidermatologici
dermatologici
Sintomi
o
Sintomi odisturbi
disturbiurologici
urologici
Altri
Altrisintomi
sintomioodisturbi
disturbi
Accertamenti
Accertamentimedico
medicolegali
legali
Problema
Problemasociale
sociale
PROBLEMA
SEE AND TREAT
cliccando
Pedicolosi
Cisti sebacea
Cisti pilonidale
idrosadenite
Foruncolo
Infezione periungueale
Unghia incarnita
Verruche
Orticaria
Dermatite da contatto
Geloni
Intrappolamento lampo
Ustione minore
Ustione solare
Ferite
Abrasioni
Rimozione amo da pesca
Rimozione anello
Trauma mani e piedi
Contusione arti
Profilassi antitetanica
Rimozione punti sutura
Puntura d’insetto
Puntura animale marino
Epistassi
Rinite
Corpo estraneo nel naso
Corpo estraneo orecchio
Tappo di cerume
Otite esterna (nuotatore)
Lussazione ricorrente mandibola
Odontalgia
Problemi post estrazione dentaria
Torcicollo
Congiuntivite
Ecchimosi periorbitale monolaterale
Emorragia sottocongiuntivale
Corpo estraneo congiuntivale
Irritazione da lenti a contatto
Singhiozzo
Diarrea
Infezioni tratto urinario
Riposizionamento/ostruzione sng
Test di gravidanza
Lombalgia acuta ricorrente
Dolore acuto monoarticolare non traumatico
Pronazione dolorosa
Protocolli infermieristici/medici per See & Treat pediatrico
ORL
• Tappo di cerume
• Corpo estraneo nell'orecchio (bambini > 12 aa)
• Corpo estraneo nel naso
• Epistassi
• Rinite
ODONTOSTOMATOLOGICHE
• Dolore dentario in presenza di carie destruenti evidenti
• Avulsione dentale da trauma della bocca isolato e senza ferite associate
• Corpo estraneo in faringe
GASTROENTEROLOGICHE
• Vomito isolato senza segni di disidratazione ( ? )
• Diarrea isolata senza segni di disidratazione
• Epigastralgia con dolore moderato
• Stipsi
1
Protocolli infermieristici/medici per See & Treat pediatrico
UROLOGICHE- GINECOLOGICHE
• IVU basse
• Sostituzione/ostruzione del catetere vescicale
• Balanopostite
• Vulvovaginite
TRAUMATOLOGICHE
• Contusioni minori degli arti
• Traumi dita mani e piedi non complicati
• Rottura di stecca gessata
• Pronazione dolorosa
• Ferite superficiali e abrasioni
• Rimozione di anello, di amo da pesca, di orecchino
• Punture da animali marini o insetti con semplice manifestazione cutanea
• Rimozione punti di sutura
• Corpo estraneo tessuti superficiali
2
Protocolli infermieristici/medici per See & Treat pediatrico
NEONATOLOGICHE
• Problematiche inerenti il moncone ombelicale
• Problematiche sull’allattamento
• Ostruzione nasale
• Sudamina
DERMATOLOGICHE
• Ustioni o solari non particolarmente estese
• Pediculosi
• Puntura di zecca
• Eritema da pannolino
• Infezione del letto ungueale
• Reazione cutanea da contatto medusa
OFTALMOLOGICHE
• Congiuntivite bilaterale
• Calazio
3
documento sulla
EMERGENZA PEDIATRICA OSPEDALIERA:
i modelli organizzativi
Emergenza età evolutiva - gruppo tecnico interregionale 2005
MODELLO 1
Consulenza pediatrica al servizio di Pronto Soccorso
garantita 24 ore su 24, di norma con la presenza attiva del
pediatra nella divisione di pediatria della stessa struttura.
Il modello 1 è appropriato ad ospedali di piccole o medie
dimensioni rispondenti alle caratteristiche per le quali
siano idonei a dotarsi di DEA di I livello secondo il DPR
27 marzo 1992 e secondo le Linee guida sul sistema di
emergenza sanitaria n.1/1996.
EMERGENZA PEDIATRICA OSPEDALIERA
modelli organizzativi
Emergenza età evolutiva gruppo tecnico interregionale 2005
MODELLO 2
Attività di pronto soccorso pediatrico svolta autonomamente
dalla divisione di pediatria presso il Pronto Soccorso
ospedaliero e/o presso le strutture di degenza; in tali casi i
pazienti accedono direttamente al pediatra in servizio di
Pronto Soccorso eventualmente dopo apposito triage; il
pediatra in servizio compila autonomamente l'apposita
documentazione sanitaria (verbale di pronto soccorso pediatrico);
i meccanismi di coordinamento con le attività del Pronto Soccorso
per gli adulti sono stabiliti dal DEA, quando presente, del quale la
divisione di pediatria fa parte.
Il modello 2 è appropriato ad ospedali di medie e grandi
dimensioni
EMERGENZA PEDIATRICA OSPEDALIERA
modelli organizzativi
Emergenza età evolutiva gruppo tecnico interregionale 2005
MODELLO 3
Pronto Soccorso Pediatrico dotato di struttura propria,
ma gestito dai medici della divisione di pediatria;
gli aspetti organizzativi connessi con tale modello sono
identici a quelli del modello precedente; per struttura
propria si intende la disponibilità di adeguati spazi
dedicati presso il servizio di Pronto Soccorso per adulti
oppure una struttura separata con ingresso autonomo
Il modello 3 è appropriato ad ospedali di grandi dimensioni
ed è giustificato per livelli di attività superiori a 10.000
accessi pediatrici all'anno
EMERGENZA PEDIATRICA OSPEDALIERA
modelli organizzativi
Emergenza età evolutiva gruppo tecnico interregionale 2005
MODELLO 4
Pronto Soccorso Pediatrico dotato di struttura
propria e di organico autonomo e dedicato
Il modello 4 è appropriato ad ospedali di grandi dimensioni
rispondenti alle caratteristiche per le quali siano idonei
a dotarsi di DEA di II livello o per ospedali pediatrici
secondo il DPR 27 marzo 1992 e secondo le Linee guida
sul sistema di emergenza sanitaria n.1/1996.
Tale modello è giustificato per livelli di attività superiori
a 30.000 accessi pediatrici all'anno
EMERGENZA PEDIATRICA OSPEDALIERA
modelli organizzativi
Emergenza età evolutiva gruppo tecnico interregionale 2005