I DISTURBI DELLA COMUNICAZIONE NELLE GCA

VERONA
10-11 Aprile 2015
IL PERCORSO LOGOPEDICO DEL
PAZIENTE
NEUROLOGICO
DALLA FASE SUBINTENSIVA
ALLA POST ACUTA
Serena De Pellegrin*
Cinzia Finco**
*Clinica Neurologica I, Azienda Ospedaliera Università di Padova
**AULSS 17, U.O.C. Recupero e Riabilitazione Funzionale, Conselve (Pd)
dott.ssa Log. C. Finco
I DEFICIT COMUNICATIVO LINGUISTICI
dott.ssa Log. C. Finco
I DEFICIT COMUNICATIVO LINGUISTICI
Tali deficit non producono compromissioni solo a
livello funzionale, ma si ripercuotono in modo
rilevante nelle attività della quotidiana e della
partecipazione all’ambiente e quindi influenzano la
qualità di vita e l’autonomia della persona
dott.ssa Log. C. Finco
I DEFICIT COMUNICATIVO LINGUISTICI
I disturbi di comunicazione e del linguaggio non possono essere
valutati e trattati senza tener conto del quadro clinico complessivo e di
tutti i disturbi associati
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Responsività
Attenzione
Memoria
Deficit cognitivo comportamentali
Motivazione
Consapevolezza
Deficit senso-motori
dott.ssa Log. C. Finco
I DEFICIT COMUNICATIVO LINGUISTICI
I deficit della comunicazione e del linguaggio si
caratterizzano:
 Gravità diversa a seconda dell’estensione, della sede e del
tipo di lesione
 Sono strettamente correlati al livello di responsività
 Sono strettamente correlati alla compromissione di altre
funzioni cognitive
dott.ssa Log. C. Finco
I DEFICIT COMUNICATIVO LINGUISTICI
ALTERAZIONE
DELLA PNEUMOFONO
ARTICOLAZIONE
AFASIA
DEFICIT
PRAGMATICI
dott.ssa Log. C. Finco
I DEFICIT COMUNICATIVO LINGUISTICI
1. ALTERAZIONE DELLA PNEUMO-FONO ARTICOLAZIONE (DISARTRIA):
disordine verbale dovuto ad un disturbo nel controllo muscolare e risultante
dall’ interessamento dei processi motori di base implicati nella produzione
verbale
2. AFASIA: perdita o alterazione della comprensione e/o produzione del
linguaggio parlato o scritto in seguito ad una lesione cerebrale
3. DISTURBO DELLA PRAGMATICA: deficit di utilizzo efficace del linguaggio
(compromissione dell’efficienza comunicativa)
dott.ssa Log. C. Finco
I DEFICIT COMUNICATIVO LINGUISTICI
Le nuove conoscenze acquisite in tema di neuroplasticità, neurofisiologia e
neuroimaging suggeriscono che via siano delle potenzialità di recupero
funzionale impensabili fino a qualche anno fa
Alcuni autori (Abutalebi e Lucignani,2004) affermano che alla base del recupero
riabilitativo del linguaggio ci sarebbero tre meccanismi:
1. Il reclutamento di aree cerebrali sane
2. Il reclutamento di aree omologhe dell’emisfero controlaterale
3. Il reclutamento di aree perilesionali che circondano la zona lesa che diventano
vicarianti della funzione persa
dott.ssa Log. C. Finco
I DEFICIT COMUNICATIVO LINGUISTICI
LCF 1 - NESSUNA RISPOSTA
Completamente non responsivo a qualsiasi stimolo



Il pz si trova in uno stato vegetativo: presenta un deficit generalizzato di tutto
il processo comunicativo (input, elaborazione,output) ed è in assenza di
contatto con l’ambiente
Obiettivo logopedico (e di tutto il team): facilitare una minima ripresa di
contatto con l’ambiente
Strumenti: (monitoraggio clinico settimanale)
 Facilitare il benessere del pz
 Ridurre possibili fonti di dolore/malessere/disagio
 Particolare attenzione ai bisogni primari, adattando l’ambiente alle
difficoltà del pz
dott.ssa Log. C. Finco
I DEFICIT COMUNICATIVO LINGUISTICI
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LCF 2 – RISPOSTA GENERALIZZATA
Risposte incostanti e non finalizzata agli stimoli,in modo non specifico
Risposte di entità limitata, e spesso uguali indipendentemente dallo stimolo presentato
Risposte spesso ritardate rispetto allo stimolo
Risposte possono essere modificazioni di parametri fisiologici,(freq. Respiratoria) o
movimenti grossolani o vocalizzazioni.
Risposta più precoce a comparire è quella al dolore
•Il pz diviene uno SMC, è vigile, ma non mostra attenzione spontanea verso l’ambiente
•Grave compromissione in input e di elaborazione, nella fase di output il pz produce
qualche reazione incostante, con una risposta limitata a gesti e vocalizzi
 Obiettivo logopedico: facilitare una minimo contatto con l’ambiente,magari più
frequente e prolungato
 Strumenti: (monitoraggio clinico settimanale)
• Facilitare il benessere del pz
• Particolare attenzione ai bisogni primari, adattando l’ambiente alle difficoltà del pz
dott.ssa Log. C. Finco
I DEFICIT COMUNICATIVO LINGUISTICI
LCF 3 – RISPOSTA LOCALIZZATA
 Risposta specifica ma non costante
 Risposte direttamente correlate al tipo di stimolo (ruotare il capo verso un suono,
allontanamento o vocalizzazione ad uno stimolo doloroso)
 Esecuzione di ordini semplici in modo non costante, ritardato (chiudere gli occhi,
stringere la mano)
 Fermo e tranquillo in assenza di stimoli
 Vaga consapevolezza di sé e del proprio corpo, manifestando risposte a situazioni
di disagio (tirare SNG)
 Risposte differenziate rispondendo ad alcune persone ma non ad altre.
dott.ssa Log. C. Finco
I DEFICIT COMUNICATIVO LINGUISTICI
LCF 3 – RISPOSTA LOCALIZZATA
 Il pz inizia ad essere più responsivo e ad avere una vaga e incostante
consapevolezza di sé
 Inizia a crearsi con il logopedista uno scambio comunicativo anche se
incostante, di breve durata e qualitativamente limitato
 Obiettivi logopedici: (osservazione clinica quotidiana)
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Favorire il contatto con l’ambiente attraverso la scelta e la gestione del setting
appropriato (luogo e momento), utilizzo di oggetti ad alta valenza affettiva/emotiva,
individuazione di un caregiver di riferimento, adattamento dell’ambiente
Favorire l’adeguato contatto del pz con l’operatore: creare le basi del rapporto
terapeutico per facilitare la comparsa della consapevolezza, motivazione e
collaborazione partecipazione agli obiettivi riabilitativi
Appropriatezza degli stimoli proposti in termini di contenuto (concreto e
contestualizzato) che di modalità (scelta delle parole, canale verbale e gestuale) e di
tempi
dott.ssa Log. C. Finco
I DEFICIT COMUNICATIVO LINGUISTICI
LCF 4 – CONFUSO-AGITATO
 Stato di Iperattività/Agitazione (difficoltà ad analizzare le informazioni provenienti
dall’ambiente)
 Distaccato dall’ambiente, reagisce al suo stato di confusione interiore
 Comportamento bizzarro e non finalizzato
 Aggressività, pianto, grida, tenta di togliere cateteri e sonde, a volte va contenuto
 Non collaborante al trattamento, oppositivo, non riconosce persone e ambienti
 Verbalizzazione incoerente e inappropriata alla situazione ambientale
 Confabulazione
 Gravi deficit attentivi (spesso assente attenzione selettiva)
 Anosognosia con deficit memoria a breve termine
 Può effettuare attività motorie automatiche complesse (camminare) ma non in modo
intenzionale
 Non è in grado di effettuare ADL (cura della persona)
dott.ssa Log. C. Finco
I DEFICIT COMUNICATIVO LINGUISTICI
LCF 4 – CONFUSO-AGITATO

È possibile instaurare un contatto con il pz
 Non è ancora possibile fare una valutazione strutturata MA OSSERVAZIONE CLINICA
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Obiettivi logopedici: ripristino/facilitazione
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Postura funzionale allo scambio comunicativo
Tono muscolare: sufficiente per comunicare, corporeo e bucco facciale (lavoro specifico o
aspecifico di percezione corporea, di aumento o riduzione del tono con es. passivi/attivi)
La respirazione: sufficientemente adeguata
La sensibilità bucco-facciale
La funzione buccale: inibizione riflessi patologici ad es
La funzione fonatoria
La funzione articolatoria
La funzione comunicativa attraverso l’impostazione di uno scambio comunicativo minimo corretto
ed efficace
L’individuazione della modalità comunicativa più adatta al pz per esprimere dei bisogni elementari
in relazione al contesto (domande chiuse, impostazione di un codice binario di risposta, utilizzo di
ausili)
dott.ssa Log. C. Finco
I DEFICIT COMUNICATIVO LINGUISTICI
LCF 4 – CONFUSO-AGITATO
 Il pz è parzialmente responsivo, ma confuso, inerte o agitato, sono evidenti
deficit di comunicazione e di linguaggio
 Obiettivi logopedici:
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Facilitazione all’uso di una comunicazione (Anche aumentativa alternativa)
Coinvolgimento dei famigliari/caregiver all’uso dello strumento scelto o della modalità di
comunicazione più adeguata
Scambio comunicativo efficace: alternanza dei turni di parola ad es.
Riduzione dell’anosognosia: orientamento s/t/p e iniziale presa di coscienza dei deficit
comunicativo-linguistici
La motivazione a comunicare: dapprima con un interlocutore prestabilito e poi con diversi
interlocutori
La collaborazione allo scambio comunicativo in modo che il pz possa diventare un comunicatore
attivo all’interno dello scambio
dott.ssa Log. C. Finco
I DEFICIT COMUNICATIVO LINGUISTICI
LCF 5 – CONFUSO-INAPPROPRIATO
 Vigile, risponde ad ordini semplici in modo abbastanza costante
 Ad ordini complessi o in contesti non facilitanti, risposte non intenzionali, casuali,
frammentarie
 Agitazione non per fattori interni (vedi livello 4) ma per effetto di stimoli esterni
 Risposte sproporzionate allo stimolo
 Limitata capacità attentiva verso l’ambiente, marcata distraibilità, deficit di
attenzione selettiva
 In situazione altamente contestualizzata e strutturata può conversare in modo
“automatico” (frasi di convenienza) per brevi periodi
 Verbalizzazione spesso inappropriata, confabulante
dott.ssa Log. C. Finco
I DEFICIT COMUNICATIVO LINGUISTICI
LCF 5 – CONFUSO-INAPPROPRIATO

Il pz è più responsivo e collaborante, ma ancora inappropriato e con deficit specifici di
comunicazione e linguaggio

Obiettivi logopedici:
 Riduzione dei deficit specifici pneumo-fono-articolatori, afasici e pragmatici
 Potenziamento delle capacità comunicative e linguistiche per rendere la
comunicazione sempre più efficace e autonoma

Strumenti:
 Trattamento logopedico individuale
 Trattamento logopedico di gruppo condotto da un/due logopedisti
 Trattamento di gruppo in co-conduzione (logo/npsi, logo/TO…)
dott.ssa Log. C. Finco
I DEFICIT COMUNICATIVO LINGUISTICI
LCF 6 – CONFUSO-APPROPRIATO
 Comportamento finalizzato, ma con necessità di indicazioni esterne
 Risposta appropriata al disagio (tollera il SNG se gli spiega il perché)
 Esegue ordini semplici e segue le indicazioni, effettua certi compiti in autonomia dopo che si è
esercitato (ADL)
 Necessità di supervisione nelle attività abituali, e di molto aiuto nelle attività nuove
 Risposte scorrette a causa di deficit mnesici ma adeguate al contesto
 Incapacità di anticipare e prevedere eventi
 Problemi di memoria anterograda (memoria retrograda migliore)
 Iniziale consapevolezza di situazione e di avere difficoltà
 Parziale orientamento s/t (non vaga più senza meta)
 Attenzione selettiva meno compromessa
 Miglior consapevolezza di sé, dei bisogni elementari più adeguato nei rapporti con la famiglia
dott.ssa Log. C. Finco
I DEFICIT COMUNICATIVO LINGUISTICI
LCF 6 – CONFUSO-APPROPRIATO


Il pz è più responsivo e collaborante ed appropriato, ma presenta deficit
specifici di comunicazione e del linguaggio
Possibile valutazione strutturata

Obiettivi logopedici:

Sono i medesimi del livello precedente, ma si aumenta il livello di
difficoltà dei compiti proposti, la durata delle sedute, la frequenza

Si deve lavorare in parallelo alla riabilitazione nueropsicologica per i
deficit cognitivi-comportamentali
dott.ssa Log. C. Finco
I DEFICIT COMUNICATIVO LINGUISTICI
LCF – 7 AUTOMATICO-APPROPRIATO
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Adeguato e orientato nell’ambiente di reparto o a casa

Non presenta confusione e ha una certa capacità di ricordare cosa
gli è successo

Consapevolezza emergente della situazione

Scarsa capacità critica e di giudizio, fa programmi non realistici per il
futuro

Incapacità a prevedere le conseguenze di decisioni o azioni

Può applicare nuove abilità, ma in modo parziale e con difficoltà

Necessita di supervisione (deficit di apprendimento e sicurezza

Applicare nuove abilità apprese dopo il TCE (procedurali e motorie)

Autonomo nella cura di sé ma con supervisione a casa e fuori

dott.ssa
In ambiente strutturato facilitante può iniziare da solo attività
ricreative, sociali per le quali mostra interesse
Log.pratiche,
C. Finco
I DEFICIT COMUNICATIVO LINGUISTICI
LCF – 7 AUTOMATICO-APPROPRIATO
 Programma logopedico mirato al raggiungimento di una competenza
comunicativo- linguistica adeguata per un reinserimento, inizialmente
familiare, poi sociale e successivamente, scolastico o lavorativo
dott.ssa Log. C. Finco
I DEFICIT COMUNICATIVO LINGUISTICI
LCF – 8 FINALIZZATO- APPROPRIATO

Vigile e orientato

Ricorda ed integra eventi passati e recenti

Consapevolezza dichiarativa e progettuale

Applica nuove conoscenze e abilità apprese senza supervisione

Compatibilmente con i deficit fisici è indipendente nelle attività domestiche e sociali

Più lento e meno adeguato nell’analizzare le informazioni

Difficoltà di ragionamento astratto

Scarsa tolleranza allo stress alla frustrazione

Le capacità intellettive e di adattamento emozionale, e le abilità sociali possono essere ancora
deficitarie, ma consentono comunque il reinserimento sociale
dott.ssa Log. C. Finco
I DEFICIT COMUNICATIVO LINGUISTICI
LCF – 8 FINALIZZATO- APPROPRIATO
 Il pz raggiunge una comunicazione efficace e autonoma con persone
diverse, in ambienti diversi, con modalità diverse, mediata da una
sufficiente consapevolezza critica e autocritica sulla scelta dei tempi e
modi in cui avviare e sospendere la relazione comunicativa
 Ci possono essere deficit linguistici residui
dott.ssa Log. C. Finco