G. Liuzzi (Roma)

Infezioni in gravidanza
Toxoplasmosi
Giuseppina Liuzzi
Servizio di Prevenzione delle Infezioni in Gravidanza
INMI “L. Spallanzani “ IRCCS Roma
Salute riproduttiva
Definizione OMS: stato di benessere fisico, mentale e sociale
correlato al sistema riproduttivo e alle sue
funzioni
Indicatore delle condizioni di salute e di sviluppo di
una popolazione
Salute riproduttiva
Alcuni indicatori
 Interruzioni Volontarie di Gravidanza (IVG)
 Aborti spontanei
 Gravidanze
 Parti
 Parti prematuri
 Tipologia di parto (naturale/cesareo)
 Nati vivi
 Malformazioni congenite
 Infezioni perinatali
INFEZIONE MATERNA
NESSUNA INFEZIONE
PLACENTARE O EMBRIOFETALE
NESSUNA INFEZIONE
EMBRIO-FETALE
ABORTO
MORTE
FETALE
MALFORMAZIONE
INFEZIONE EMBRIOFETALE
INFEZIONE
PLACENTARE
NESSUN EFFETTO SUL
FETO
EMBRIOPATIA
FETOPATIA
PARTO
PRETERMINE
FETOPATIA
INFETTIVA
MALATTIA POSTNATALE
PERSISTENTE
NEONATO
APPARENTEMENTE
SANO
T
O
R
C
H
TOXOPLASMA
OTHERS
ROSOLIA
CMV
HSV
EBV, HBV, HCV, HIV,
LISTERIA, VIRUS INFLUENZA,
TREPONEMA PALLIDUM
Quale delle seguenti indagini ha eseguito
durante la gravidanza?
Toxoplasmosi
Rosolia
HIV
Sifilide
Epatite B
Epatite C
Tampone vaginale
Citomegalovirus
No
1,5
3,1
9,9
23,3
6,2
7,2
4,9
8,4
Sì
96,3
91,9
88,2
59,1
86,8
82,9
93,6
84,4
Non so
2,2
5,0
1,8
17,6
7,0
9,9
1,5
7,2
National toxo screening policies in
Europe
Toxoplasma gondii
 È un protozoo dixeno
 Il suo ciclo si svolge tra un ospite intermedio (fase
asessuata) e un ospite definitivo (fase sessuata)
 Ospiti intermedi: animali a sangue caldo (bovini, suini,
ovini, galline etc) e UOMO
 Ospite definitivo: GATTO
Modalità d’infezione per il gatto
Il gatto si infetta con :
1. Piccoli roditori
2. Uccellini
cisti tissutali
3. Frattaglie crude
4. Oocisti eliminate da altri gatti
Il gatto elimina con le feci
le oocisti nell’ambiente.
Modalità d’infezione per l’uomo
L’ UOMO si infetta con :
1. Carne cruda o poco cotta (cisti tissutali)
2. Verdure mal lavate
3. Polvere
4. Contatto con gatti infetti
L’uomo non elimina le
oocisti nell’ambiente.
oocisti
Genetic diversity of T. gondii strains
In Lehmann et al, PNAS 2006
In Khan et al, PNAS 2007
4
•There is extreme geographic separation between
strains that are predominant in Europe and North
America versus those that are common in several
regions of South America (data are lacking from
Africa and Asia)
•Do different strains cause different disease?
Toxoplasmosis in immunocompetent
•Asymptomatic: 85%
•Lymphadenopathy: 10-15%
•Ocular disease: rare
•Life-threatening: exceptional
patients
Do different strains cause different disease in
congenital toxoplasmosis?
The age of pregnancy when maternal infection occurs
is the major factor to explain the frequency of transmission
and the severity of damages in the fetus
Test indiretti
La diagnosi indiretta consiste nella ricerca di anticorpi
specifici (esame sierologico)
La ricerca generica di anticorpi specifici nel caso della
toxoplasmosi non è però sufficiente, vista la diffusione di
infezioni asintomatiche
Criteri diagnostici:
1.
aumento del titolo anticorpale
2.
persistenza di titoli molto alti di IgG
3.
ricerca di IgM specifiche, IgA, IgG
4. test di avidità per le IgG.
Diagnosis of toxoplasmosis before pregnancy
Negative
IgG- IgM-
Serological
screening
Positive
IgG- IgM+
seroconversion
No immunity
IgG+ IgM+
IgG Avidity
Low
ACUTE
INFECTION
During pregnancy:
Hygienic alimentary
prophylaxis
Monthly serological
follow-up
6-8 months before
getting pregnant
IgG+ IgM-
IgG avidity
High
PREVIOUS
IMMUNITY
Keep the results
do not repeat the tests
PREVENTION MEASURES
• Cook meat to 67°C
• Meat that is smoked, cured or dried may be infectious
• Avoid mucous membrane contact when handling raw
meat, wash hands carefully wash every surface that
have contact with raw meat
• Avoid contact with materials potentially contaminated
with cat feces ( handling cat litter and gardenining) Wear
gloves
• Disinfect cat litter box with boiling water and change it
every day
• Wash fruits and vegetables
• Avoid drinking water potentially contaminated
Risk of transmission according to
timing of maternal infection
SYROCOT. Lancet, 2007
Anti-Toxoplasma gondii IgG, IgM and IgG
avidity testing in pregnant women
(10/2010-10/2015)
Patient (n=3494)
IgG titer
(equivocal
range:7.2-8.8
IU/mL)
IgM titer
(equivocal
range:6-8 AU/mL)
IgG Avidity index
(equivocal
range:0.30-0.40)
Interpretation
80 (2,3%)
66 (1,9%)
28 (0.8%)
≥8.8
≥8.8
<7.2
≥8
≥8
6.0-≥8
Low
High
ND
70 (2%)
≥8.8
<6
High
3249 (93%)
<7.2
<6
ND
<16 weeks
>16 weeks
Unspecific
IgM
Past
infection
Negative
Servizio di Prevenzione delle Infezioni in Gravidanza
“L.Spallanzani”
Therapy for toxoplasmosis in
pregnancy
1) Treat seroconversion in order to :
Prevent mother-to-child transmission
Decrease risk of complications in case of congenital
toxo
2) In utero therapy for infected fetus, following prenatal diagnosis
APPROACH FOR PREGNANT WOMEN WHO ARE SUSPECTED OR CONFIRMED
TO HAVE TOXOPLASMOSIS ACQUIRED DURING GESTATION
Prenatal diagnosis of toxoplasmosis
Amniocentesis :
- PCR toxo on amniotic fluid
- At least > 1 month after
seroconversion
- After 18 wks
Ultrasound: initial and monthly
Performance of state-of-art
Toxoplasmosis PCR on amniotic fluid
Wallon et al, Obstet Gynecol. April 2010 - N=377
PCR
No false +
Rare false -
Prognostic factors after positive
prenatal diagnosis
Timing of maternal infection
Ultrasound signs
Prognostic factors :
(1) time of maternal infection
Risk of cerebral signs or symptoms
before 3 years of age
N = 473
Wks gestational age at seroconversion
SYROCOT. Lancet, 2007
Risk of clinical signs and symptoms in
children with congenital toxo
according to time of maternal infection
Risk of eye lesions
before 3 years of age
N = 526
Cliché A Brezin
Wks gestational age at seroconversion
SYROCOT. Lancet, 2007
Prognostic factors :
(2) quantitative PCR
severe signs of infection
Roman et al AJOG 2004
no or mild signs
Prognostic factors :
(3) ultrasound signs
Cerebral ultrasound abnormalities :
pathophysiology
Brain abnormalities due to necrosis
- Ventricular dilatation
- Intracerebral densities
Cliché F Razavi
Hydrocephalus :
- Obstruction of the acqueduct of Sylvius (and/or foramen of
Monro)
- Periventricular necrosis
Other ultrasound signs
- Enlarged placenta
- Ascitis, pleural effusion, hydrops
- Enlarged liver & spleen
o non specific
o may be transient
o Prognostic value uncertain
Diagnosis of congenital toxoplasmosis
At birth serological control on mother- newborn’s
paired samples* IgG IgM IgA** IgG –IgM WB
PCR on amniotic fluid NEG or not performed
IgM, IGA, IgG-IgM WB NEG
PCR on amniotic fluid POS
IgM e/o IgA e /o IgG-IgM WB POS
No therapy
monthly follow-up : IgG IgA IgM
IgG /IgM WB during the first 3 months
IgG decrease and
seronegativation ***
New production ,
no decrease IgG
Positivity for IgA IgM
Infected newborn
Therapy
Serological controls when therapy was
discontinued and every 6 months
for 2 years****
Absence of specific
antibodies at one year
No infection
*Cord blood could be used but all positive case must be confirmed on periferal blood
** IGg anIgM ISAGA are the most sensitive tests
*** all the tests must be performed always in the same laboratory
**** A transitory seronegativation of antibodies during tratment could be observed, in any case therapy must b
continued. After therapy discontinuation serpological rebound are usually recorded’
Malattia congenita del neonato
In gravidanza, durante la fase acuta dell’infezione, può avvenire il
passaggio trasplacentare di tachizoiti dalla madre al feto.
In italia si stimano da 1 a 3 casi di malattia /1000 nati.
Le conseguenze di tale infezione possono essere:
 nessun danno
 aborto (se l’infezione è molto precoce)
 idrocefalo
 convulsioni
 corioretinite – microftalmia
 calcificazioni endocraniche
tetrade di Sabin
Malattia congenita del neonato
Danni al feto si manifestano in circa il 10-30% delle infezioni in
gravidanza
idrocefalo
Calcificazioni
cerebrali
microftalmia
idrocefalo
A.V. Italiana, 30 anni, prima gravidanza
U.M: 21.10.2015
Data
IgG titer
(equivocal
range:7.2-8.8
IU/mL)
IgM titer
(equivocal
range:6-8 AU/mL)
IgA titer
(equivocal
range:4.0-16.0
AU/mL)
IgG Avidity index
(equivocal
range:0.30-0.40)
13.01.2015*
397
>160
>16.0
0.05
Inizio
Spiramicina
16.02.2015
293
83.50
0.10
Toxo PCR
Sangue:
Negativo
24.02.2015
Liquido amniotico:
(19 sett)
20.05.2015
NEGATIVO
132
42.50
Servizio di Prevenzione delle Infezioni in Gravidanza
“L.Spallanzani”
Gravidanza
regolare,
ecografie
negative,
30.06.2015 cesareo d’urgenza a 36 sett. per gestosi
Bimba
PN: 3 kg, Apgar 7-9 CC: 32.5
07.08.2015: Ecografia cerebrale transfontanellare “Lieve
iperecogenicità periventricolare posteriore bilaterale più
evidente a destra, cisti del solco talamo-caudato sinistro,
germinolisi del solco talamo-caudato destro, strie
talamiche bilaterali, due piccole aree rotondoggianti
fortemente ecogene (microcalcificazioni)”
30.09.2015: ECT: “ Germinolisi del solco talamo-caudato
dx, strie talamiche bilaterali, piccole aree rotondeggianti
fortemente ecogene occipitali destre (verosimilmente
microcalcificazioni)
Servizio di Prevenzione delle Infezioni in Gravidanza
“L.Spallanzani”
Sierologia TOXO madre-figlia
MADRE
BIMBA
MADRE
BIMBA
Data
IgG titer
(equivocal
range:7.2-8.8
IU/mL)
IgG titer
(equivocal
range:7.2-8.8
IU/mL)
IgM titer
(equivocal
range:6-8
AU/mL)
IgM titer
(equivocal
range:6-8
AU/mL)
12.08.2015
192
>400
22,40
<3neg
02.09.2015
120
>400
23
<3 neg
15.10.2015
107
>400
20,5
6,12
22.10.2015
>400
Servizio di Prevenzione delle Infezioni in Gravidanza
“L.Spallanzani”
4,72 neg
Vaccinazione
Sierologia TOXO madre-figlia
Data
12.08.2015
MADRE
BIMBA
MADRE
BIMBA
BIMBA
Bimba
IgG titer
(equivocal
range:7.2-8.8
IU/mL)
IgG titer
(equivocal
range:7.2-8.8
IU/mL)
IgM titer
(equivocal
range:6-8
AU/mL)
IgM titer
(equivocal
range:6-8
AU/mL)
IgA
Pos>16
IgG
avidity
192
>400
22,40
<3 neg
3,5
1020
02.09.2015
15.10.2015
22.10.2015
0,206
Mod.
120
>400
23
<3 neg
4,2
107
1600
>400
20,5
6,12
6,12
4,72 neg
4,72
2950
>400
3590
Servizio di Prevenzione delle Infezioni in Gravidanza
“L.Spallanzani”
0,225
Mpd.
Research Needs in Maternal and Congenital Toxoplasmosis
Grazie per l’attenzione