Il colpo di frusta cervicale Whiplash injury

Il colpo
di frusta
cervicale
Whiplash injury
A. Solini
Abstract
Whiplash is an injury to the neck caused
by sudden acceleration or deceleration
discharging on to the cervical spine.
Consequences are highly variable.
Knowledge, however basic, of the anatomy of this section of the spinal column
is essential for understanding what
structures are affected by the injury. The
magnitude of the force of impact and
the position of the head at the moment
of impact are fundamental for predicting
possible eventualities and the damage
that will be caused. The statistically
most frequent cause of whiplash is a
rear-end collision or impact against a
fixed obstacle in a car. (Fig.1-2) But
other mechanisms are possible, albeit
more rarely, provided they cause a rapid
back and forth movement of the head
on the trunk which is comparatively
fixed or which is kept fixed. (Fig.3-4)
Whiplash is very frequent (just think that
in our First Aid station 5 to 10 cases arrive every day) and fortunately in a good
percentage of cases they are "benign",
6
Introduzione
Il colpo di frusta cervicale è un trauma che subisce il collo in conseguenza di una brusca accelerazione
o decelerazione che si scaricano sul
rachide cervicale con conseguenze
assai variabili.
La conoscenza anche semplicistica
della anatomia di questo tratto della colonna vertebrale è essenziale
per capire quali siano le strutture
interessate da tale evento traumatico. L'entità della forza di impatto e
la posizione del capo nel momento
dell'impatto sono fondamentali nei
confronti delle evenienze possibili e
del danno che si viene a creare.
L'evento statisticamente più frequente quale meccanismo di un colpo di frusta cervicale sono un tamponamento subito o l'impatto contro un ostacolo fisso in automobile. (Fig.1-2) Ma possono essere più
raramente altri meccanismi, purchè
si verifichi una rapida oscillazione del
capo sul tronco che è relativamen-
te fisso o che è mantenuto fisso.
(Fig.3-4)
Il colpo di frusta cervicale è molto
frequente (basti pensare nel solo nostro Pronto Soccorso ne arrivano
da 5 a 10 ogni giorno) e fortunatamente in una buona percentuale di
casi sono cosiddetti "benigni", cioè
non provocano fratture o gravi distrazioni ligamentose. Ma anche in
questi casi i disturbi che provocano
al paziente possono essere molto
fastidiosi e prolungati nel tempo
(nausea, vertigini, senso di sbandamento, acufeni, scotomi, perdita di
memoria, difficoltà di concentrazione) oltre a intensa cervicalgia.
Ci approfondiremo in tutti gli aspetti di questa patologia, ma deve già in
via preliminare essere precisato che
una corretta condotta terapeutica
può influenzare decisamente l'evoluzione futura della patologia.
Nel senso che è spesso importante
sapere soprattutto ciò che non si
deve fare e che può pregiudicare il
FIGURA 1
FIGURA 3
FIGURA 4
FIGURA 2
risultato nel tempo (ad esempio le
manipolazioni o la chiroterapia cervicali possono essere veramente
dannose). La sintomatologia può
spesso infirmare la vita lavorativa,
sociale e familiare del paziente, tanto da implicare importanti valenze
medico-legali come vedremo. È proprio in questi casi un preciso inquadramento specialistico e un opportuno trattamento possono ridurre i
tempi di instabilità e di invalidità
temporanea del paziente. Per non
parlare dei postumi permanenti risarcibili in ambito legale e assicurativo. Troppo spesso purtroppo dobbiamo cautelare che la lunga durata
della sintomatologia è frutto di un
non precoce o non corretto trattamento. In questa breve introduzione vogliamo semplicemente ribadire che, data la frequenza dei colpi di
frusta cervicali, essi vengano ormai
spesso sottovalutati e trascurati, anche se non va misconosciuto che
tali pazienti sono talora dei rivendicativi o degli amplificatori (sindro-
me da indennizzo).
È proprio tale aspetto che va attualmente discriminato dallo specialista
del Rachide Cervicale, con un opportuno percorso diagnostico
(anamnesi come modalità traumatiche e durata dei sintomi, TAC e
RMN cervicale, Elettromiografia,
ecc.) e una conseguente procedura
terapeutica. È infine da ricordare
che un colpo di frusta cervicale può
essere molto più gravido di conseguenze in un rachide cervicale già
precedentemente affetto da patologia artrosica e sappiamo che oltre i
60 anni di età non esiste praticamente un soggetto esente da artrosi cervicale.
Premesse anatomiche
Per capire bene le lesioni che un
colpo di frusta può provocare sul rachide cervicale bisogna premettere
alcune nozioni anatomiche, se pur
molto semplici.(Fig.5-6)
Le vertebre cervicali sono tenute insieme da un complesso di strutture
namely they do not provoke fractures or
serious ligament tearing. But in these
cases too, the trouble to the patient can
be highly annoying and prolonged
(nausea, vertigo, sense of disorientation, tinnitus, blind spots, loss of memory, difficulty in concentration) in addition
to intense neck pain. We will investigate
all aspects of the pathology but it must
be specified at the outset that a correct
therapeutic approach can have a decisive influence on the future course of the
condition. In the sense that it is often
important to know above all what
should not be done and what might jeopardise the result in the course of time
(for example neck manipulation or chiropractic of the spinal column can be
really damaging).
Symptoms may often impair the
working, social and family life of
the patient, so much so that major
legal medicine implications may
arise, as we shall see.
It is precisely in these cases that
an accurate specialistic diagnosis
and appropriate treatment can
reduce the time of instability and
temporary invalidity of the patient.
Not to mention the permanent
sequelae for which compensation
may
legitimately
be
claimed.
Unfortunately, it has to be stated that too
often the lengthy duration of symptomatology is the outcome of treatment that
is too late or not correct. In this brief
introduction we simply wish to reiterate
that, given the frequency of whiplash
injuries, they are often underestimated
and neglected, even though it has to be
acknowledged that such patients are
sometimes vindictive or tend to amplify
the gravity of their condition (compensation syndrome).
It is precisely this aspect that should be
distinguished by the cervical spine specialist by means of an appropriate diagnostic process (anamnesis in terms of
traumatic modalities and duration of
symptoms, CT scan and cervical resonance, electromyography, etc.) and a
consequent therapeutic procedure.
Finally it should be recalled that whiplash injury can have more severe consequences in a spine already previously
affected by arthrosis and we know that
in the over-60s practically no one does
not suffer from cervical arthrosis.
7
Anatomical notes
To fully understand the injuries that whiplash can cause to the cervical spine,
we will present some notes on the anatomy of the area, however simple.(Fig.56)
The spinal vertebrae are held together
by a complex of ligaments and muscles.
Immediately in front of the vertebral
bodies is a ligament (anterior longitudinal ligament) that runs like a ribbon from
top to bottom and adheres to the intervertebral discs. These discs are interposed between one vertebra and the next
like shock absorber pads and have a
gelatinous texture rich in water; as they
are under strain they work as an air
chamber that keeps the flexo-extension
movement between the vertebrae functioning. Immediately behind the vertebral bodies lies a thick, strong longitudinal ligament which is the true stabilising
element of the cervical column: when
there is almost certainly an instability of
the cervical spine. Even further back are
yellow ligaments which stretch between
the vertebral laminae and possess a
certain elasticity because they are rich
in elastic fibres (hence their colour): further back again, among the spinous
processes we find the interspinous ligaments and further back again they are
thickened in the robust supraspinous
ligament. Outside of and all around
these osteoligamentous structures
there is a whole system of flexor and
extensor muscle groups that can take
on different development and strength
depending on the somatic features of
the subject and what work he or she
does. The overlapping of vertebrae delimits a canal, the cervical vertebral
canal, within which the nervous medulla
runs and from which nervous roots start
out at every intervertebral level, one
right and one left, to innervate the upper
extremities. The diameter of this canal is
constitutional in the sense that some
subjects have a congenitally narrow
canal, others a normal one, others a
broad one. Clearly traumatic lesions or
arthrosic calcifications that protrude into
the canal may have different effects on
the nervous structures contained in it
(medulla or roots), depending on whether the canal is congenitally narrow or
broad. Alongside the rear vertebrae we
find interapophyseal joints with which
8
ligamentose e muscolari. Subito al
davanti dei corpi vertebrali vi è un
ligamento (ligamento longitudinale
anteriore) che scorre come un nastro
dall'alto in basso ed è aderente ai
dischi intervertebrali. Tali dischi sono interposti tra una vertebra e l'altra come dei cuscinetti ammortizzatori ed hanno una consistenza gelatinosa, ricchi di acqua ed essendo
sotto tensione funzionano come
una camera d'aria che mantiene il
movimento di plesso-estensione tra
le vertebre.
Subito al di dietro dei corpi vertebrali vi è un ligamento longitudinale
posteriore molto spesso e robusto e
che è il vero elemento stabilizzante
della colonna cervicale: quando vi è
quasi certamente una instabilità del
rachide cervicale.
Ancora più indietro vi sono i ligamenti gialli che sono tesi tra le lamine delle vertebre ed hanno una certa elasticità perchè ricchi di fibre elastiche (ecco il perchè del loro colore) più indietro ancora, tra i processi spinosi, vi sono i ligamenti interspinosi e proprio più indietro sono
inspessiti nel robusto ligamento sovraspinoso. Al di fuori e tutto intorno a queste strutture osteoligamentose, vi è tutto un sistema di gruppi muscolari, flessori ed estensori,
che possono assumere diverso sviluppo e robustezza a seconda delle
caratteristiche somatiche del soggetto e delle attività lavorative.
Il sovrapporsi delle vertebre delimita un canale, il canale vertebrale cervicale entro il quale decorre il midollo nervoso, dal quale si dipartono ad
ogni livello intervertebrale le radici
nervose, una a dx e una a sin., che
vanno ad innervare gli arti superiori. Questo canale ha un diametro
che è costituzionale, nel senso che
esistono soggetti con canale congenitamente stretto, altri normale, altri largo. È evidente che lesioni traumatiche o calcificazioni artrosiche
che aggettano nel canale possono
avere effetti diversi sulle strutture
nervose in esso contenute (midollo
o radici), a seconda che tale canale
sia congenitamente stretto o largo.
Di fianco alle vertebre in sede po-
steriore, vi sono le articolazioni interapofisarie,con cui le vertebre si articolano tra di loro e che permettono buona parte del movimento tra
di loro. Come ogni articolazione del
corpo umano, le faccette articolari
sono avviluppate da una capsula articolare che le tiene insieme e che è
riccamente innervata e quindi possibile importante fonte algogena.
Vi è infine nel rachide cervicale una
importantissima entità anatomica,
che è l'arteria vertebrale (naturalmente una dx e una sin.) che passa
nei fori dei cosiddetti processi trasversi delle vertebre.
Le due arterie, destra e sinistra, si riuniscono poi una volta entrati nel
cranio per formare tutto il circolo arterioso del cervello posteriore.
Le arterie vertebrali nel collo sono
avviluppate al lato esterno lungo
tutta la parete da un fitto reticolo di
filuzzi nervosi del sistema autonomo
ortosimpatico che ne può variare
continuamente il calibro, e quindi
influenzare il flusso sanguigno cerebrale.(Fig.7)
Data la ampia mobilità del rachide
cervicale, tali arterie durante i vari
movimenti o ancor più nei traumi,
possono essere stirate o compromesse e quindi scatenare complesse evenienze di cui parleremo ampiamente. Le conseguenze del trauma
sulle arterie vertebrali possono essere poi aggravate dalla presenza di
una uncoartrosi, cioè di un becco osseo che si forma nella parte laterale
del disco, e che può addirittura deformare l'arteria alterandone il flusso cerebrale. (Fig.8)
Va qui in fine ricordato che tutte le
strutture ligamentose più sopra ricordate sono in genere poco vascolarizzate, cioè poco nutrite, per cui
una loro rottura difficilmente arriverà a cicatrizzazione e guarigione, lasciando realizzata una instabilità permanente che potrà essere risolta, se
del caso, solo chirurgicamente.
Meccanismo traumatico
Nel caso di una improvvisa accelerazione come avviene nel caso in
cui uno sia fermo ad un semaforo e
venga tamponato da dietro, il capo
si fionda in avanti e come si vede nella figura 9, si possono strappare,
nell'ordine il ligamento sovraspinoso, interspinoso, le capsule articolari delle articolazioni interapofisarie,
il ligamento longitudinale posteriore, la parte più posteriore del disco
intervertebrale tali lesioni, come già
detto, non arriveranno quasi mai a
cicatrizzazione e nel tempo si potrà
instaurare una vera e propria instabilità . Ci saranno allora dei segni radiologici come vedremo, che ci diranno se questa instabilità viene
mantenuta nel tempo, nel qual caso
il trattamento sarà chirurgico. In
FIGURA 5
questo tipo di meccanismo traumatico si può talora verificare una vera e propria lussazione delle faccette articolari posteriori, se non una loro frattura, e in questo caso il rischio di un danno midollare è molto alto con paresi midollare e il trattamento chirurgico deve essere urgente.
Al contrario, quando si verifica un
improvviso impatto contro un ostacolo fermo (un muro, un albero o un
altro veicolo fermo), il capo viene
proiettato bruscamente all'indietro
(Fig.10) e questa ipertensione può
provocare la rottura del ligamento
longitudinale anteriore, del disco,
the vertebrae articulate and which permit much of the movement between
them. Like every joint in the human
body, the articular faces are enveloped
by an articular capsule which keeps
them together and which is richly innervated and is therefore a possibly important source of pain. Finally in the cervical spine there is a highly important anatomic entity, namely the vertebral artery
(naturally one right and one left), which
passes through the foramina of the socalled transverse processes of the vertebrae. The two arteries, right and left,
join up once they have entered the cranium to form the arterial circulation of
the rear brain. The vertebral arteries in
the neck are enveloped externally along
the whole wall by a dense network of
nerve fibres of the orthosympathetic autonomous system
whose lumen can vary continuously and hence influence
cerebral blood flow.(Fig.7)
Given the extensive mobility of
the cervical spine, these arteries
during the various movements
or even more so in traumas may
be stretched or impaired and
therefore trigger complex events
of which we will speak at length.
The consequences of trauma in
the vertebral arteries may be
aggravated by the presence of
an uncoarthrosis, namely of a
bone spur that forms in the side
FIGURA 6
part of the disk and that can
actually deform the artery by
che in relazione alla posizione del cachanging cerebral flow. (Fig.8)
po nel momento dell'impatto (evenFinally it should be recalled that all the
tuale rotazione da un lato o inclinaligamentous structures mentioned
zione laterale) e inoltre dal grado di
above are generally little vascularised,
contrattura dei muscoli del collo in
namely under-nourished, so that their
quel momento (è sufficiente che il
breakage is unlikely to end up in scarsoggetto che viene tamponato, si
ring and cure, leaving permanent instaaccorga dallo specchietto retrovisobility which can only be resolved surgire dell'arrivo improvviso della maccally.
del ligamento longitudinale posteriore. Molto raramente in questo caso
sono lese le strutture anatomiche
posteriori e soprattutto è assai difficile una lussazione delle faccette articolari, per cui i rischi di un danno
neurogeno midollare è meno probabile. Anche in questo caso naturalmente può permanere nel tempo
una instabilità che sarà essenzialmente discogena.
Da quanto detto si può desumere
che un trauma in accelerazione (tamponamento subìto) è potenzialmente più pericoloso per un danno nervoso che un trauma in decelerazione. Va comunque tenuto presente
che l'entità del danno è spesso an-
china tamponante, per contrarre in
via riflessa tutti i potenti muscoli
paracervicali, per ridurre di molto gli
effetti lesivi).
Nel trauma da decelerazione poi la
presenza del reggitesta riduce di
molto la frustata all'indietro, mentre
ciò non avviene nel trauma da accelerazione per quanto riguarda la frustata in avanti (ancora dubbia è l'efficacia dell'air bag).
Traumatic mechanism
In the event of a sudden acceleration as
happens when you stop at a traffic-light
and are the victim of an impact from
behind, the head is whipped forward
and, as can be seen in figure 9, the
supraspinous and interspinous ligaments, the capsules of the interapophyseal joints, the posterior longitudinal
ligament, the most posterior part of the
9
interverebral disc can be torn in that
order. As we have said, these injuries
almost never scar and over time a veritable state of instability may set in.
We will be able to use radiological evidence, as we shall see, that will tell us if
this instability continues over time; if it
does, treatment will be surgical. In this
type of traumatic mechanism we sometimes find an authentic luxation of the
rear articular faces, when they don't
break, and in this case the risk of medullary damage is very high with medullar
paresis; surgical treatment must be
urgently carried out in such cases.
FIGURA 7
On the other hand, when a sudden
impact occurs against a fixed obstacle
(a wall, a tree or another standing vehicle), the head is thrown abruptly backwards (Fig. 10) and this hypertension
can provoke rupture of the anterior longitudinal ligament, of the disc, and the
posterior longitudinal ligament. It is very
rare in these cases for the rear anatomical structures to be injured and above
all we are unlikely to see a luxation of
the articular faces, so the risks of medullary neurogenic damage is less probable.
In this case too, of course, instability can
last for a long time and it will be essentially discogenic.
From what has been said it can be concluded that a trauma in acceleration
10
(impact suffered) is potentially more
dangerous in terms of nerve damage
than a trauma in deceleration.
It should be borne in mind, however,
that the extent of the damage is often
related to the position of the head at the
moment of impact (possible rotation to
one side or inclination to the side) and
also to the degree of neck muscle contracture at that moment (if the subject
notices the arrival of the offending car in
his rearview mirror all he has to do is to
contract (a reflex movement) all his
paracervical muscles to greatly reduce
the damaging effects).
FIGURA 8
In deceleration trauma, the presence of
a head-restraint reduces the whip movement backwards by a great deal while
this does not happen in the acceleration
trauma as regards the whip movement
forward (the effectiveness in this respect
of the airbag is still in doubt).
But quite apart from the disco-ligamentous structures which can be damaged
by a whiplash injury and that might
leave permanent instability there are
two other anatomic entities which may
be traumatised by such an event in a
more or less severe and permanent
way.
These are the nerve roots and the vertebral arteries.
At the moment of the trauma, the partial
sliding forward or backward of one ver-
Ma a prescindere dalle strutture disco-ligamentose che possono essere lese nel colpo di frusta cervicale,
di cui abbiamo parlato, e che possano residuare in una instabilità permanente, vi sono ancora due entità
anatomiche che possono essere
traumatizzate dall'evento lesivo in
maniera più o meno grave e permanente.
Sono queste le radici nervose e le arterie vertebrali.
Al momento del trauma, il parziale
scivolamento in avanti o all'indietro
di una vertebra sull'altra, anche senza lesioni ligamentose,
determina una deformazione-restringimento del forame intervertebrale in cui passa la
radice nervosa, che viene "pizzicata" violentemente per pochi secondi: (Fig.5) ecco la
ragione dei frequentissimi dolori irradiati alla spalla e alle braccia
dopo un colpo di frusta. Naturalmente tali
dolori irradiati possono essere più o meno
gravi e più o meno permanenti a seconda del
trauma che ha subìto la
radice. In generale sono
temporanei (alcuni mesi) e si riducono con la
opportuna terapia: non
vi è quasi mai indicazione chirurgica a meno che non si
sia verificata una vera e propria ernia discale. Le arterie vertebrali parimenti possono essere "stiracchiate" da una brusca iper estensione
(Fig.11), meno da una iperflessione.
Ricordando che tali arterie non possono scorrere nei forami intertrasversari poiché sono ad essi fissate
e ricordando che la loro parete è avviluppata da un ricco plesso di filuzzi nervosi del sistema simpatico, è facile rendersi ragione dei casi frequenti sintomi derivanti da una stimolazione del sistema simpatico,
come cefalea, nausea, vomito, senso di sbandamento, ronzii auricolari, scotami, ecc. ecc..
Tali sintomi sono sempre presenti in
un colpo di frusta recente, ma possono perdurare anche anni, se non
correttamente e opportunamente
curati.
Essendo poi sintomi essenzialmente soggettivi sono poi di difficile
quantificazione e di assai problematica valutazione in sede di risarcimento assicurativo.
In rari casi attorno alle arterie vertebrali si può formare un piccolo
ematoma che nel tempo si fibrotizza e quindi determinare un anello
stenotico permanente intorno all'arteria (anneau fibrotique degli AA.
Francesi) e richiedere quindi un trattamento chirurgico: fortunatamente sono casi piuttosto rari. L'intervento è piuttosto delicato e patrimonio di pochissimi chirurghi in Italia.
Primo approccio
diagnostico
Il paziente che ha subito (ed è la
maggior parte) un incidente con colpo di frusta cervicale (anche se lievissimo o del tutto irrilevante) accede naturalmente al Pronto Soccorso, o in via immediata o dopo pochi giorni (uno o due). Il più delle
volte questo accesso al P.S. È spinto dal dolore cervicale, molte volte
dai consigli di amici e conoscenti. In
quest'ultimo caso la motivazione
non tanto clinica quanto legale-assicurativa, cioè per ottenere il famoso "foglietto" del P.S. Che certifichi
l'avvenuto trauma e le sue possibili
conseguenze. È cioè il necessario
punto di partenza di un più o meno lungo cammino clinico ma anche
medico legale che il paziente si propone. Tale atto certificativo è pertanto carico di responsabilità per le implicazioni future che può comportare, ma in realtà è ormai codificato
o quasi nella sua compilazione. Il
medico accerta l'eventuale trauma,
accerta sommariamente che non vi
siano turbe neurologiche (cioè che
il paziente muova braccia e gambe
), e invia il paziente ad eseguire rxgrafia standard del rachide cervicale.
Se il radiologo referta assenza di
fratture ossee cervicali, il Medico di
P.S. munisce sempre il paziente di un
collare e prescrive miorilassanti e
antinfiammatori. Lo rinvia dopo 1520 gg. Ad una visita ortopedica di
controllo. Questa è la prima tappa,
ormai consueta e immutabile, nonostante la moderna mania di protocolli, linee guida, percorsi diagnostici ecc. ecc.. Nella pratica le cose avvengono così. Sono molto pochi i
casi in cui è necessario procedere
ad altri accertamenti immediati (ad
esempio se vi è stata perdita di coscienza subito dopo il trauma). Questo primo approccio di P.S. quindi,
escludendo fratture ossee cervicali,
consigliando riposo e collare per 1520 gg., demanda poi tutto al successivo controllo, liberandosi da implicazioni legali. Andrebbe a questo punto raccomandato che in questo primo approccio diagnostico
fosse compresa anche una rxgrafia
in proiezione trans orale (a bocca
aperta) per il dente dell'apistrofeo,
essendo tale frattura tra le più misconosciute nelle statistiche mondiali.
Crediamo che tale semplice primo
approccio diagnostico-terapeutico
sia sufficiente nella stragrande maggioranza dei colpi di frusta cervicali, poichè, come vedremo, le strade
che si possono eventualmente aprire in periodo più prolungato sono
talmente tante e così complesse che
non è possibile prevederle in un primo momento e soprattutto non è
utile il fare ciò.È a distanza di tempo che insorgono i veri problemi.
E dopo...?
Ed è a questo punto che inizia il vero iter diagnostico-sintomatologico-terapeutico del colpo di frusta
cervicale, con i cosiddetti postumi
recenti e tardivi. Il primo controllo
a 30 gg circa dal trauma è fondamentale perchè si possano già sospettare e diagnosticare lesioni discocapsulo-ligamentose che possano
determinare una instabilità temporanea. È necessario eseguire una
rxgrafia del rachide cervicale in proiezioni funzionali (cioè in massima
flessione e massima estensione) che
non può essere eseguita subito dopo il trauma perchè il paziente a
causa del dolore non riesce a iper
estendere e iper flettere completa-
tebra over another, even without ligament damage, causes deformation or
narrowing of the intervertebral foramen
where the nerve root passes, which is
violently "pinched" for a few seconds:
(Fig. 5) this is the reason for the pain
that is frequently irradiated to the shoulder and arms after a whiplash. These
irradiated pains, naturally, can be more
or less severe and more or less permanent depending on the trauma that the
root has undergone. Generally they are
temporary (a few months) and reduce
with appropriate therapy: surgery is
almost never indicated unless a real
herniated disc has occurred. The vertebral arteries may also be "stretched" by
sudden hyper-extension (Fig. 11),
rather than by a hyper-reflexion.
Remembering that these arteries cannot
run in the intertransversal foramina
because they are fixed to them, and
remembering that their wall is enveloped by an abundant plexus of nervous
fibres of the sympathetic system, it is
not difficult to explain the frequent cases
of symptoms deriving from stimulation
of the sympathetic system like cephalea, nausea, vomiting, sense of confusion, tinnitus, blind spots, etc. etc.
These symptoms are always present in
a recent whiplash but they may hang on
for years if not correctly and appropriately treated.
As they are, moreover, essentially subjective, it is difficult to quantify them and
their assessment for insurance purposes is problematical.
In rare cases around the vertebral arteries there may form a small haematoma
which in time becomes fibrotised and
determines a permanent stenotic ring
around the artery (the anneau fibrotique
of our French colleagues) and hence
require surgical treatment: fortunately
these are rare. The operation is rather
delicate and very few surgeons in Italy
have it in their armamentarium..
First diagnostic
approach
The patient who has suffered (most
cases in fact) an accident with whiplash
injury (however slight or quite non-existent) goes to the First Aid station either
immediately or after one or two days.
Most times he or she is driven there by
cervical pain, often on the advice of
11
friends and acquaintances. In the latter
case the reason is not so much clinical
as legal or insurance-driven, namely to
obtain the famous "piece of paper" from
the First Aid post, which certifies that
there is an injury and its possible consequences. In other words this is the
necessary departure point on a more or
less long clinical but also legal medicine
journey that the patient intends to
undertake. This certificate is therefore
loaded with responsibility for its future
implications but in effect it is more or
less codified as regards its compilation.
The physician verifies that the trauma
mente il capo. Se non vi sono state
vere lesioni di alcune strutture, ci si
avvia più o meno lentamente verso
la guarigione (Tab. 1) pur con la
necessità di opportune e corrette
cure. Ma se vi sono state rotture
delle strutture ligamentose fondamentali per la stabilità del segmento di movimento cervicale, ci si avvia verso il quadro di instabilità permanente: tali strutture sono soprattutto le capsule articolari delle articolazioni interapofisarie, il ligamento longitudinale posteriore, e la par-
vertebrale cervicale e lo debbano
indirizzare ad un iter diagnostico
che può essere assai complesso.
Innanzi tutto di fronte ad una persistente instabilità bisogna prolungare la immobilizzazione con tutore
ortopedico per almeno 3 mesi e assolutamente evitare ogni sorta di
chinesiterapia, di ginnastica, di trazioni, di manipolazioni o chiroterapia. La sintomatologia in questo periodo può essere seriamente interpretata solo attraverso un accurato
esame anamnestico e clinico del pa-
FIGURA 9
has taken place, checks cursorily to see
that there are no neurological problems
(namely that the patient can move arms
and legs) and sends the patient off for a
standard X-ray on his spine. If the X-ray
says there are no cervical bone fractures, the First Aid physician fits the
patient out with a collar and prescribes
myorelaxants and anti-inflammatories.
And he sends him for an orthopaedic
examination after two-three weeks. This
is the first stage, customary and
unchangeable, in spite of today's mania
for protocols, guidelines, diagnostic
paths etc. etc. In practice that is what
happens. There are very few cases in
which it is necessary to proceed to other
immediate examinations (for example
12 12
FIGURA 10
te posteriore del disco intervertebrale. Costituiscono nel loro insieme
il cosiddetto "segmento vertebrale
medio" di Ray Camille, che è il cardine della stabilità cervicale. vi sono
dei precisi segni radiologici (cosiddetti segni di instabilità di Roy Camille) che si possono rilevare dalle
rxgrafie in proiezioni dinamiche e
che sono lo sbadiglio delle spinose,
la cifotizzazione discale e lo scivolamento delle interapofisarie (fig.
14). Tali segni non possono certamente sfuggire al uno specialista
ziente. Tale accurato esame può portare in evidenza turbe otovestibolari o otoiatriche debbono essere indagate con accuratezza e non sottovalutate.Gli esiti post traumatici di lesioni da colpo di frusta presentano
con molta frequenza disturbi di tipo otoneurologico (vertigini, cefalea,
acufeni, soggettiva instabilità, sensazione di "testa vuota", di "galleggiamento", di "improvvise pulsazioni") che rappresentano un problema
clinico, con implicazioni medico legali non indifferenti.
re come l'esame più attendibile, anche dal punto di vista medico legale. Il meccanismo stesso che provoca il colpo di frusta cervicale può
causare, o slatentizzare, un quadro
di disfunzione temporo-mandibolare. Senza entrare nei dettagli (che anche qui sono di stretta competenza
specialistica) non sono da sottovalutare sintomi di click articolare
mandibolare (espressione di sublussazione maniscale temporo mandibolare) di scroscio articolare, di ipertono con spasmo e dolore dei
muscoli masticatori, di irradiazione algica dalla regione
temporo-mandibolare a tutta
la regione temporale e arbitraria-auricolare, fino alle nevralgie dentali (ipertraslazione antero-posteriore della mandibola).
Tali disturbi sono spesso rivolti dall'uso di un bite-plane
(la cosiddetta placca dentaria)
ma ciò non può essere una
soluzione definitiva creando
un paziente "bite dipendente".
Da questi brevi cenni di patologie associate si evince che
l'ortopedico, nell'inquadramento dei postumi di colpo di
frusta cervicale, non può prescindere dalla consulenza di
alcuni specialisti, tra cui in primis l'otorinolaringoiatra e
l'otoiatra.
Se vogliamo in conclusione
FIGURA 11
schematizzare le conseguenze
di una persistente instabilità
ci rifacciamo, come sempre, all'analo stiramento del midollo cervicale
tomia ricordando le strutture che
ed alla conseguente trazione esercisono stimolate dall'instabilità e che
tata sul midollo allungato, tronco e
quindi provocano determinati sintocervelletto.
mi. (fig. 13)
Non ci soffermiamo in dettaglio sul
Ciò deve indurre l'esperto di patosistema dell'equilibrio (estremamenlogia cervicale a predisporre ultete complesso), sulla vestibologia e
riori accertamenti diagnostici.
quindi sulle prove otoneurologiche
Come già detto una instabilità cerche sono di stretta competenza spevicale permanente è espressione di
cialistica.
lesione disco capsulo-ligamentosa,
Nei postumi di colpo di frusta cercioè di parti molli e pertanto l'indavicale è quasi sempre necessario esegine prima da richiedere è la RMN
guire una indagine otoneurologica
(mentre la TAC come è noto è più
completa del sistema dell'equilibrio,
specifica per lesioni strettamente ostenendo presente che i migliori risulsee). A tale indagine l'esperto di patati sono stati ottenuti con la stabitologia cervicale deve chiedere solometria computerizzata che appaI traumi che conseguono a meccanismi iperestensori e iperflessori che
si esercitano sul collo a seguito di un
colpo di frusta possano determinare multipli effetti lesivi sulle complesse strutture muscolari e nervose dell'area cervicale (nocicettari muscolari e muscolo tendinei) le alterazioni
anatomo-funzionali che determinano turbe dell'equilibrio possono avere sede sia periferica, sulle afferenze vestibolari e propriocettive, che
centrale in relazione soprattutto al-
when there has been a loss of consciousness immediately after the trauma).
This initial First Aid approach, therefore,
by excluding cervical bone fractures,
recommending rest and the collar for 23 weeks, defers everything to the next
check-up, and releases everybody from
legal implications. It should be recommended at this point that a trans-oral
(open-mouthed) X-ray projection should
be included in this first diagnostic
approach by the epistropheus tooth,
this being one of the most
disregarded fractures in world statistics.
We believe that this simple first diagnostic and therapeutic approach is sufficient in the vast majority of whiplash
cases because, as we shall see, the
roads that can open up in the longer
term are so many and so complex that it
is not possible to predict them at an
early stage and above all it is not useful
to do so. The real problems arise some
time after the event.
And Then.....?
It is at this point that the real diagnosticsymptomatological-therapeutic process
for whiplash injury begins with the socalled recent and delayed after-effects.
The first check-up at 30 days or so from
the event is fundamental because it is
already possible to suspect and diagnose disco-capsulo-ligamentous lesions
that may cause temporary instability. It
is necessary to carry out a spinal X-ray
in functional projections (i.e. maximum
flexion and maximum extension) which
cannot be carried out immediately after
the trauma because the patient is unable, because of the pain, to hyperextend and hyper-flex his head.
If there have not been any real lesions to
any structures, the patient will proceed
more or less slowly towards a cure (Tab.
1) presuming correct treatment.
But if there have been breakages of ligamentous structures that are fundamental for the stability of the cervical movement segment, the future picture is one
of permanent instability: these structures are above all the articular capsules
of the interapophyseal joints, the posterior longitudinal ligament, and the
posterior part of the intervertebral disc.
Taken together these constitute the socalled "middle vertebral segment" of
Roy-Camille which is the keystone of
13
CASO CLINICO 1
Trauma distorsivo cervicale: a pochi giorni dal trauma esame radiografico negativo, pochi
mesi dopo, segni di instabilità con scivolamento discale.Si rende necessaria stabilizzazione
chirurgica, che viene attuata per via anteriore con innesto autologo e placca.A distanza di
tempo, il controllo in proiezioni funzionali dimostra il mantenimento della stabilità.
Cervical spine strain injury: a few days after the injury, negative x-ray results; a few months later,
signs of instability with disc slip. Surgical stabilization becomes necessary: this is implemented by placing an autologous graft and a plate through anterior approach. Some time later, a
check in functional projections shows that stability has been maintained.
CASO CLINICO 2
Esiti di trauma discorsivo cervicale: evidenti i segni radiografici di instabilità, specialmente
la triade di Roy Camille.
Consequences of a cervical spine strain injury: evident x-ray signs of instability, especially
through the Roy Camille three-stage system of stability classification.
CASO CLINICO 3
Trauma discorsivo cervicale
recente: alla RMN si dimostra
protrusione discale post-traumatica con impronta sulla colonna
midollare
Recent cervical spine strain injury:
the NMR scan displays post-traumatic disc protrusion with an
impression on the spinal cord.
14
prattutto due cose:
Xla situazione delle articolazioni interapofisarie
Xla situazione dei dischi intervertebrali
Nel caso clinico 1 si può vedere come opportuni e ben precisi (ecco la
necessità di un esame molto accurato dal punti di vista tecnico) tagli alla RMN possono evidenziare sublussazioni o lussazioni mono articolari di una interapofisaria altrimenti non visibili nelle radiografie
standard. Infine, sempre nel caso
clinico 3, lesioni della parte posteriore del disco con espulsione di
un'ernia discale che impronta il midollo nervoso con evidente rottura
del ligamento longitudinale posteriore.
Tali lesioni sono assolutamente chirurgiche poiché la speranza che esse possano guarire spontaneamente, anche in un lasso di tempo molto lungo, sono del tutto vane.
È solo con una stabilizzazione chirurgica per via anteriore che si può
ripristinare una stabilità perduta.
Con tale tecnica la guarigione sarà
totale e definitiva nel tempo. Ogni altro tipo di trattamento sarà inutile e
talora anche a rischio di peggioramento. Un'altra indagine strumentale importante in fase di sequela di
colpo di frusta cervicale è la elettromiografia degli arti superiori. Quando vi è una brachialgia (dolore irradiato al braccio), con o senza parestesie, che perduri per qualche mese è opportuno eseguire una EMG,
che ci identificherà una o più radici
eventualmente interessate e soprattutto ci darà una valutazione della
gravità e della natura del danno radicolare (va precisato che la tecnica
è basata su un bilancio esclusivamente motorio e quindi non necessariamente alterato in quadri prevalentemente sensitivi). È importante
tale esame poiché consente una valutazione oggettiva del danno radicolare e quindi dal punto di vista
medico legale smaschera la simulazione. La EMG ci aiuta inoltre a
chiarire la sede della sofferenza neurogena, evitando di confondere una
sindrome del tunnel carpale con una
ernia discale cervicale (quante volte
è successo nella nostra esperienza!!).
Vorrei precisare infine a proposito
di tale esame che esso deve essere
eseguito in ambiente e da personale strettamente specialistico e altamente qualificato altrimenti non è
interpretabile correttamente e può
dare risultati ingannevoli. È infine da
ricordare che spesso è utile la sua ripetizione del tempo, poiché a breve distanza dal trauma non è molto
significativo. Un altro esame molto
importante se il paziente presenta segni midollari (vedi sempre caso
clinico 3) è l'esecuzione dei Potenziali Evocati Motori (PEM) da eseguire tassativamente in un ambien-
conseguenza per il traumatizzato da
colpi di frusta cervicale è quello legato alla patologia delle arterie vertebrali. Già abbiamo detto delle peculiari caratteristiche di queste arterie e un trauma da "stiramento" (in
iperflessione ma soprattutto in iperestensione) può provocare una sindrome da I.V.B. (Insufficienza Vertebro-Basilare)(vedi fig. 11). Caratteristica di tali sintomi è che perdurano nel tempo, sono soggettivi e sono sensibili a una giusta e corretta terapia. È tipico che il paziente riferisca anni di vertigini, nausea, senso di
sbandamento e cefalea dopo un
tamponamento stradale. Questi pazienti girano da uno specialista all'alTABELLA 1
te di Neurofisiologia molto qualificato, poiché soggetto a rischio di
errori tecnici e di interpretazione
molto frequenti.
È in realtà una minima parte di paziente con postumi di colpo di frusta cervicale, che necessita di tale
esame poichè, fortunatamente, pochi di tali traumatizzati presentano
segni di sofferenza midollare in fase tardiva. Diverso è il caso di turbe
midollari acute, in portatori di canale cervicale stretto artrosico, ma si
ciò parleremo in un capitolo a parte. I PEM qualora siano positivi per
un rallentamento di conduzione su
livello cervicale rappresentano per il
chirurgo una indicazione assoluta
all'intervento.
Il capitolo sicuramente più ricco di
tro, sono sottoposti a tutta una batteria di esami e di consulenze, spesso corretti ma spesso del tutto inutili, eseguono le terapie le più strane e le più caotiche, invariabilmente senza validi risultati. Il peregrinare da un medico all'altro e tanto meno "provare" ogni giorno una nuova terapia, servono solo a scoraggiare tale tipo di paziente. Per finire
quasi sempre in ambito neuropsichiatrico come paziente nevrotico e
depresso, con l'inizio troppo spesso
di un iter farmacologico che crea
un dipendente.
È invece fondamentale che si crei
una rapporto unico e continuativo
tra singolo paziente e specialista cervicale, poichè, come già detto si tratta di interpretare sintomi esclusiva-
lum.
We will not spend any detailed time on
the system of balance (highly complex),
on vestibology and hence on otoneurological tests which are subjects for the
specialists.
In the after-effects of whiplash injury it is
almost always necessary to carry out a
complete otoneurological investigation
of balance, bearing in mind that the best
results have been obtained with computerised stabilometry which is the most
reliable examination, from the legal
medicine viewpoint too. The very
mechanism that provokes whiplash can
cause, or render less latent, a picture of
temporo-mandibular dysfunction.
Without going into details (here again
we are in a specialist field) we must not
underestimate symptoms of mandibular
joint click (expression of temporo-mandibular meniscal subluxation), joint crepitus, hypertone with spasm and pain of
the masticatory muscles, pain radiation
from the temporo-mandibular region to
the whole temporal and orbitary-auricular region up to dental neuralgia (anteroposterior hypertranslation of the mandible).
These disturbances are often solved by
the use of a bite-plane but this may not
be the final solution as they can create
the bite-dependent patient.These brief
notes on associated pathologies show
that the orthopaedist, in classifying the
after-effects of whiplash, cannot avoid
requesting the consultancy of specialists, principally the ear, nose and throat
specialist and the ear specialist.
In conclusion, if we want to reduce to
their basics the consequences of persistent instability, we have to return, as
always, to anatomy, recalling the structures that are stimulated by instability
and that therefore provoke particular
symptoms (fig. 13)
This must induce the expert in cervical
pathology to arrange for further diagnostic checks.
As we have already said, permanent
cervical instability is an expression of
disco-capsulo-ligamentous
lesion,
namely of the soft parts and therefore
the investigation to be requested first is
NMR (whereas the CT scan as we know
is more specific for strictly bone
lesions). The cervical pathology expert
wants to know two things from this inve-
15
stigation:
Xthe situation in the interapophyseal
joints
Xthe situation of the intervertebral discs
In clinicial case 1 it can be seen that
appropriate and specific (hence the
need for a very careful technical examination) NMR images can evidence
mono-articular subluxations or luxations
of an interapophyseal otherwise not visible in standard X-rays.
Finally, in clinical case 3, lesions to the
posterior part of the disc with expulsion
of a herniated disc which impresses the
nervous medulla with evident rupture of
the posterior longitudinal ligament.
These lesions are absolutely surgical
because the hope that they might cure
spontaneously, even over a long period
of time, is quite vain.
It is only with surgical stabilisation by
the anterior route that lost stability can
be restored. With this technique cure
will be total and lasting. Every other type
of treatment will be useless and there
could at times be a risk of worsening.
Another important instrumental investigation in the whiplash after-effect phase
is electromyography of the upper extremities.
When there is a brachyalgia (pain radiating to the arm), with or without paraesthesia, lasting for months, it is a good
idea to carry out an EMG which will
identify one or more roots involved and
above all will give us an evaluation of
the gravity and nature of the radicular
damage (it should be pointed out that
the technique is based on an exclusively motor balance and therefore not
necessarily impaired in prevalently sensitive pictures).
This examination is important because it
permits an objective evaluation of the
radicular damage and so is able to
unmask the simulation from the legal
medicine point of view. The EMG also
helps us to clarify the site of the neurogenic problem, preventing us from confusing a carpal tunnel syndrome with a
slipped cervical disc (how often has this
happened in our experience!!).
Finally, on the question of this examination, I would like to point out that it
should be carried out in a specialist
structure and by specialist, highly qualified personnel otherwise it cannot be
interpreted correctly and may give con-
16
mente soggettivi.
Quanti modi ci sono per descrivere
una cefalea, un "senso di galleggiamento", un "vuoto di stomaco", una
"difficoltà di concentrazione", un
"senso di ansia"? È solo il colloquio
personale approfondito tra paziente e specialista (che ha visto migliaia di questi casi) con interpretazione delle parole e del modo di descrivere i propri sintomi da
parte di ognuno che può
permettere di districarsi tra
patologie così complesse
(vari stati di ansia, di depressione, di esaurimento
nervoso, di vere nevrosi da
risarcimento, di disturbi
oculari o vestibolari reali
di sindromi emicraniche di
tutt'altra origine). È tutto
un universo sintomatologico così sfumato e così personalizzato che va interpretato caso per caso e mai
universalizzato con percorsi prefissati.
Credo di poter affermare
che in nessun campo dell'Ortopedia (e faccio questo mestiere da oltre quarant'anni) sia necessario un
rapporto intimo pazientespecialista per ottenere
buoni risultati terapeutici.
E ciò è tanto più importante in quanto un corretto
approccio e iter terapeutico porta a buoni risultati in
FIGURA 12
oltre il 90% dei casi e senza bisogno della chirurgia.
Solo in pochissimi e selezionati casi, sempre sulla scorta di ulteriori
esami quali la ricostruzione TAC
delle vertebrali e la angio RMN dei
vasi epiaortici, si può giungere al
trattamento chirurgico della liberazione dell'arterio-vertebrale interessata, mediante uncotrasversectomia.
Ripeto, sono casi del tutto poco frequenti, ma che portano a risultati
positivi stupefacenti per il paziente
come abbiamo pubblicato in numerosi lavori scientifici.
Indirizzi terapeutici
Già si è detto, soprattutto nel capi-
tolo "primo approccio diagnostico", quale sia il trattamento terapeutico del colpo di frusta cervicale, ormai codificato e semplicizzato.
(Tab.1) Ma è nel prosieguo dei mesi che le idee sono confuse su cosa
fare o non fare. È qui che entra in
gioco l'esperienza dello specialista
vertebrale e in particolare cervicale.
Troppo spesso si vedono tempi per-
si per ginnastiche, manipolazioni,
fisioterapie varie che spesso sono
inutili o peggiorano la situazione.
Voglio schematizzare a mio modo il
percorso terapeutico nei postumi di
colpo di frusta cervicale, precisando
che è uno schema del tutto personale e che può servire come indirizzo
generale, ma come detto più volte,e
ancora lo dirò, ogni caso è a sé stante e come tale deve essere valutato
(Tabella 1). Se a distanza congrua
dal trauma (almeno 3 mesi) vi sono
segni radiografici di instabilità segmentaria il trattamento non potrà essere chirurgico poichè, come detto,
le lesioni capsulo-disco-ligamentose non riparano, e il paziente avrà
sempre dei disturbi se non viene
stabilizzato chirurgicamente. Non
entro nei dettagli tecnici dell'intervento, ma si può dire che oggi, in
mani esperte, è veramente in intervento di routine e che richiede al
massimo 3 giorni di degenza, con
una autonomia postoperatoria pres-
FIGURA 13
soché immediata.Se non vi sono segni di instabilità intersegmentaria, e
il paziente continua ad avere disturbi (cervicalgia, scapulalgia, brachialgia, parestesie alle mani) bisogna
procedere con RMN, TAC, Elettromiografia onde centrare esattamente l'esame sui sintomi del paziente. Se tutti gli esami posti in atto sono negativi si potrà procedere,
ricercando una attenzione del dolore, ad una opportuna decentrazione
e rafforzamento muscolare, con cauta ginnastica, chinesiterapia, massoterapia per sfioramento, laserterapia, ultrasuonoterapia, ionoforesi,
fusing results.
Finally, it should be remembered that its
repetition in time is often useful because
just a short time from the trauma it is not
very significant.
Another very important examination if
the patient presents medullary signs
(clinical case 3 as always) is the Evoked
Motor Potentials test (EMP) to be carried out without fail in a highly qualified
Neurophysiology department as it is
subject to the risk of very frequent technical errors and
errors of interpretation. In
effect it is only a small number of patients with the aftereffects of whiplash who need
this examination because,
fortunately, few of them present signs of delayed medullary suffering. The case of
acute medullary disturbances
in patients suffering from
arthrosic narrow cervical
canal is different, but we will
speak about this situation
separately. Where they are
positive for a conduction
slowdown at cervical level,
the EMPs represent an absolute indication for the surgeon
to intervene. Consequently,
the unquestionably richest
chapter regarding the whiplash patient is that bound up
with the pathology of the vertebral arteries.
We have already spoken
about the peculiar characteristics of these arteries and a
strain trauma (in hyper-reflexion but above all in hyperextension) can provoke a VBI syndrome
(Vertebrobasilar Insufficiency) (see fig.
11). Typical of these symptoms is that
they last, they are subjective and they
respond to correct therapy. It is typical
for the patient to report years of vertigo,
nausea, sense of confusion and cephalea after a road accident. These patients
do the rounds from one specialist to
another and are subjected to a whole
series of examinations and consultancy
sessions, often correct but just as often
quite pointless; they pursue the strangest and most chaotic treatments invariably without valid results. Wandering
from one doctor to another, every day
"trying" a new therapy, serves only to
discourage this type of patient. This
same patient ends up almost always
with the neuropsychiatrist as a neurotic,
depressed patient and only too often
begins a pharmacological journey that
creates a dependent. On the contrary, it
is fundamental that a unique, continuous relationship be created between
patient and spine specialist because the
problem is one of interpreting exclusively subjective symptoms.
How many ways are there for describing
cephalea, "sense of floating", "stomach
emptiness", "difficulty in concentration",
"sense of anxiety"?
It is only the in-depth personal conversation between patient and specialist
(who has seen thousands of these
cases) who is able to interpret correctly
the words each patient uses to describe
his or her symptoms, that it is possible
to navigate such complex pathologies
(various states of anxiety, depression,
nervous exhaustion, real compensation
neuroses, real eye or vestibular disturbances of migraine syndromes of quite
another origin). It is a whole universe of
symptoms that is so shadowy, so personalised that it should be interpreted
case by case and never universalised
with pre-set ideas. I think I can say that
in no field of Orthopaedics (and I have
been in the field for more than forty
years) is such a close patient-specialist
relationship necessary to obtain good
therapeutic results. And this is the more
important in so far as a correct approach and therapeutic course leads to
good results in more than 90% of cases,
without needing surgery. Only in a very
few particular cases, and always on the
basis of further examinations such as
CT reconstruction of the vertebrals and
NMR of the epiaortic vessels, do we end
up in surgical treatment for the release
of the arterio-vertebral involved, by
means of uncotransversectomy.
I repeat, these are highly infrequent
cases but which lead to astonishingly
positive results for the patient as we
have published in numerous papers.
Therapeutic directions
We have already mentioned, especially
in the section "first diagnostic approach"
what the treatment, codified and simplified, of whiplash injury should be.
17
(Tab.1) But it is in the course of the
months that ideas become confused on
what to do or not do. It is here that the
experience of the vertebral and particularly cervical specialist comes into play.
Too often we see time lost in gymnastics, manipulations, various kinds of
physiotherapy which are often useless
or only worsen the situation. In my own
way I would like to schematise the course of therapy of the after-effects of whiplash injury, pointing out that this is a
quite personal schematic and that it
might serve as a general indication but,
as we have said more than once, and I
will repeat, every case is personal and
should be assessed from that point of
view (Table 1). If some time after the
trauma (at least 3 months) there are
radiographic signs of segmentary instability, treatment cannot be surgical
because, as we have said, the capsulodisco-ligamentous do not repair and the
patient will always suffer from disturbances if surgery is not performed. I will not
go into the technical details of the operation but it can be said that today, in
expert hands, it really is a routine procedure and requires at the most 3 days in
hospital, and postoperative autonomy is
practically immediate.
If there are no signs of intersegmentary
instability, and the patient continues to
be disturbed (cervicalgia, scapulalgia,
brachyalgia, hand paraesthesia) you
have to continue with NMR, CT scans,
electromyography so as to focus the
examination exactly on the patient's
symptoms. If all the examinations are
negative, you can proceed to exercises
to strengthen the muscles with careful
gymnastics, kinesitherapy, massage
therapy, laser therapy, ultrasounds,
ionophoresis, TENS, ma never tractions
or manipulations.
It is difficult to express an official opinion
on acupuncture. It should be said that in
the light of the neuroclinical bases of
this technique it appears to be the most
scientific of the non-conventional medicines. Enormous quantities of scientific
research have invaded the literature on
the neurophysiology of acupuncture as
regards the various types of somatovisceral,
somato-para-sympathetic,
somato-cardiac, musculo-cardiac reflexes and on the release or metabolism of
certain clinical mediators like serotonin,
18
endogenous opioids, acetylcholine,
noradrenalin, GABA (gamma aminobutyric acid), dopamine, etc. In our specific case we are interested in the effects
of acupuncture and, in particular, myorelaxant, analgesic and anti-inflammatory effects which, in parallel with good
tolerance of the method, make it a therapeutic medium that can be effective in
the non-organic after-effects of whiplash. If on the other hand the examinations are to some extent positive (see
Table 1 as always), therapy should follow the positivity of the examination. If
for example NMR has evidenced a herniated disc, the therapy that the specialist is accustomed to adopting in such
cases will be applied; if again the EMG
is positive for bronchial radiculopathy,
the specialist will prescribe the neurotropic therapy that in his experience is
best. And so on. We would reiterate that
a gross error of the patient would be to
jump from one specialist to another, so
wiping out the result of his therapy. The
event I consider most important because it is certainly the most frequent, is
that where in a whiplash patient there
persist for a long time afterwards, quite
apart from other symptoms described
above, signs of I.V.B. (migraine, nausea,
vertigo, tinnitus, blind spots, sense of
confusion, loss of memory, difficulties in
concentration, state of anxiety or even
panic).
Such disturbances are hard to get rid of,
even years after the injury, and the
patient is very unhappy with them. In the
end they can lead to discouragement
and loss of confidence.
And to think that, apart from some very
rare cases in which surgery is necessary, the only problem is to form an accurate opinion of the history and symptomatology of the individual case, set up
precise medical therapy for the appropriate period of time, and the result is
excellent in 90% of cases.
Narrow cervical canal
and whiplash injury
XThe fact that there is the possibility of
neurological damage to the medulla in a
patient with voluminous herniated disc
and who suffers a whiplash injury is well
known, (Fig. 12) That is why the expert
spinal surgeon must sometimes inform
the patient of this highly risky event and,
TENS, ma mai trazioni o manipolazioni. Sul ruolo dell'agopuntura è
difficile esprimere un parere ufficiale. Va detto che alla luce delle basi
neurocliniche di questa tecnica, appare la più scientifica delle medicine non convenzionali. Vasto campo
di ricerche scientifiche hanno invaso la letteratura sulla neurofisiologia
dell'agopuntura, sia inerenti i vari tipi di riflessi somato-viscerali, somato-para-simpatici, somato-cardiaci,
muscolo-cardiaci, sia sul rilascio o
metabolismo di alcuni mediatari clinici quali serotomina oppioidi endogeni, acetilcolina, naradrenalina, GABA (acido gammaminobutirrico),
dopamina, ecc.
Nel nostro caso specifico interessano gli effetti dell'agopuntura, e in
particolare quelli miorilassanti, analgesici e antinfiammatori che, in parallelo ad una buona tolleranza del
metodo, ne fanno un mezzo terapeutico che può essere efficace nei
postumi non organici dei colpi di
frusta cervicali.
Se invece gli esami posti in atto sono in qualche modo positivi (vedi
sempre tabella 1), il trattamento terapeutico va a seguire la positività di
quell'esame. Se ad esempio la RMN
ha evidenziato una ernia discale cervicale, andrà posto in atto tutta la
strategia terapeutica che quel determinato specialista è abituato ad usare in questo casi; se ancora vi è una
EMG positiva per una radicolopatia bronchiale, lo specialista prescriverà una terapia neurotropica che
nella sua esperienza sarà la migliore.
E così via. Ribadiamo ancora una
volta che l'errore grossolano che
possa fare il paziente è saltellare da
uno specialista all'altro, annullando
così il risultato di ogni trattamento
terapeutico. L'evenienza che ritengo
più importante perchè sicuramente
la più frequente, è quella che in un
paziente che ha subito un colpo di
frusta cervicale, persistano a distanza a prescindere da altri sintomi sopra descritti, segni di I.V.B., (cefalea,
nausea, vertigini, a acufeni, scotami, senso di sbandamento, perdita di
memoria, difficoltà di concentrazione, stato di ansia o addirittura di pa-
è cosa nota.(Fig. 12) Ecco perchè il
chirurgo cervicale esperto, deve talora fare presente al paziente tale rischiosissima evenienza e, ad un soggetto giovane, parlare del rischiobeneficio di un intervento addirittura preventivo. Ma tale evenienza è
ovviamente ancor più possibile in
portatori di canali cervicali congenitamente ristretti o che abbiano al
loro interno multiple barre discoosteofitosiche artrosiche che protrudono e ne riducono il
FIGURA 14
diametro, specie nei movimenti di iperestensione,
con un meccanismo a tenaglia.(Fig.13)
XTetraparesi transitorie
della durata di pochi secondi o con esiti permanenti sono stati osservati
per traumi del rachide cervicale in estensione e più
raramente in flessione in
giovani pazienti per traumi
sportivi, tuffi e ginnastica
nei più giovani e per sport
da contatto (rugby, football americano e hockey
sul ghiaccio) negli adolescenti o nei giovani adulti,
ed in persone anziane
spesso a seguito di banali
incidenti domestici per caduta a terra.
XStudi eseguiti su reperti
autoptici hanno dimostrato che la causa del danno
neurologico risiede in una
Triade radiografica di Roy Camille:
mielopatia cervicale trau1 - sbadiglio delle spinose
2 - scivolamento delle articolazioni interapofisarie
matica acuta prodotta da
3 - cifotizzazione discale
una stenosi dinamica durante l'escursione del moRoy Camille three-stage x-ray system of stability classification:
vimento di flesso-estensio1 - spinal process yawn
ne del rachide, prevalente2 - slipping of interapophysary joints
3 - disc kyphotization
mente a livello dei segmenti medio-inferiori più mobili. In maniera simile a ciò
che accade nelle stenosi lombari, le
dimensioni del canale vertebrale si risultato è ottimo nel 90% dei casi.
ducono durante l'estensione del rachide cervicale per l'estroflessione
Canale stretto cervicale
del legamento giallo conseguente al
e "Whiplash injury"
ravvicinamento delle lamine, prevaXIl fatto che vi sia la possibilità di un
lentemente a livello C5-C6 e C6-C7
danno neurologico midollare in un
ove maggiore è la concentrazione
paziente portatore di una voluminodelle forze applicate dal trauma in
sa ernia discale cervicale e che subiestensione, potendo giungere ad ocsca un trauma con colpo di frusta,
nico). Tali disturbi sono molto persistenti, anche anni dopo il trauma,
e vengono vissuti molto male dal paziente, nel quale si crea alla fine un
senso di scoramento e di sfiducia.
E pensare che, a parte casi molto rari in cui è necessario l'intervento chirurgico, si tratta soltanto di inquadrare con precisione l'anamnesi e la sintomatologia del caso singolo, instaurare una precisa terapia medica per
l'opportuno periodo di tempo, e il ri-
in the case of a young patient, speak of
the risk-benefit of a preventive operation. But such an event is obviously
even more possible in subjects with
congenitally narrow cervical canals or
who have within multiple arthrosic
disco-osteophytosic bars which protrude and reduce its diameter, especially in
hyperextension movements with a pincer-like mechanism. (Fig. 13)
XTransitory tetraparesis lasting a few
seconds or with permanent sequelae
have been observed in cervical spine
traumas in extension and more rarely in
flexion in young patients following sporting injuries, diving and gymnastics in
the youngest and in the case of contact
sports (rugby, Americam football and
ice hockey) in adolescents or in young
adults, and in the elderly often following
banal domestic falls.
XStudies carried out on autopsy pieces
have shown that the cause of neurological damage lies in acute traumatic cervical myelopathy produced by a dynamic
stenosis during the flexo-extension
movement of the spine, prevalently at
the level of the most mobile medio-inferior segments. In a similar fashion to
what happens in lumbar stenoses, the
dimensions of the vertebral canal reduce during the extension of the cervical
spine for extroflexion of the yellow ligament as a consequence of the nearness
of the laminae, prevalently at C5-C6 and
C6-C7 levels where the concentration of
the forces applied by the trauma in
extension is greatest, at times occupying 30% of the sagittal diameter of the
canal.
The reduction in the epidural safety free
space, associated with protrusion of the
disc at the corresponding level and the
contemporaneous distension and widening of the spinal cord as a result of
shortening of the dural sac fixed by radicular emergencies along the arc of cervical lordosis provokes medullary compression at one or more levels. (Fig. 1)
Trauma in extension brings about dynamic compression of the dural sac by
protrusion of the yellow ligaments and
the corresponding disc, at times associated with laceration of the anulus and
of the anterior longitudinal ligament.
XWe reiterate with insistence that in
elderly patients with vertebral canals of
congenitally reduced dimensions, the
19
development of osteophytic production
due to primary degenerative-arthrosic
processes increases the risk of medullary trauma as a result of the further
reduction in the free epidural space that
acts as a safety cushion in the event of
whiplash.
XWe have done a lot of work on this
problem and the last of our papers goes
back to 2001. We have described 19
cases in 10 years of elderly patients with
cervical arthrosis and medullary neurological damage following whiplash.
Fortunately these cases are not frequent
as we see.
XIn the presence of stiff vertebral segments, trauma in extension can produce discal lacerations and of the anterior
and posterior longitudinal ligaments of
the free contiguous segments, the longest lever arm offered the trauma with
possible secondary instability.
Dynamic stenosis determines the onset
of medullary neurological damage at
times associated with radicular damage
produced by the bruising and/or direct
compression of the dural sac and by the
occlusion as a result of stretching
and/or compression of the anterior
medullary artery, giving rise to clinical
pictures of spinal cord or grey substance suffering (tetraplegia or tetraparesis,
Brown-Sequard syndrome, suspended
paralysis and anterior cord syndrome)
at times overlapping and difficult to evaluate in the acute phase owing to concomitant bone marrow oedema, but different in terms of gravity or reversibility.
XIn the past these lesions have always
been treated conservatively but recently
some authors have proposed more
aggressive, surgical treatment to be carried out in emergency situations if
necessary.
XThe neurological damage may have a
different duration and prognosis that is
hard to evaluate in emergencies both
from the clinical and radiographic viewpoints in so far as in most cases in the
acute phase we observe a picture of
tetraplegia or tetraparesis to which corresponds diffuse bone marrow oedema
in NMR at times without clearly highlighting points of compression on the
dural sac.
Many cases of short duration with total
or partial spontaneous neurological
recovery after conservative treatment
20
cupare il 30% del diametro sagittale del canale. La riduzione dello spazio libero di sicurezza epidurale, associata alla protrusione del disco del
livello corrispondente e alla contemporanea detensione ed allargamento del midollo spinale per accorciamento del sacco durale fissato
dalle emergenze radicolari lungo l'arco della lordosi cervicale provoca
una compressione midollare ad uno
o più livelli. (Fig.1) Il trauma in
estensione determina una compressione dinamica del sacco durale per
protrusione dei legamenti gialli e del
disco corrispondente, talvolta associato a lacerazione dell'anulus e del
legamento longitudinale anteriore.
XRibadiamo con insistenza che nei
pazienti anziani con canali vertebrali di dimensioni ridotte congenitamente, lo sviluppo di produzioni
ostefitiche da processi degenativoartrosici primitivi aumentano il rischio di un trauma midollare per
l'ulteriore riduzione dello spazio libero epidurale "di sicurezza" in caso di colpo di frusta.
XCi siamo occupati a lungo di questo problema con pubblicazioni
scientifiche di cui l'ultima risale al
2001. Abbiamo descritto 19 casi in
10 anni di pazienti anziani con artrosi cervicale e danno neurologico midollare a seguito di un colpo di frutsta. Fortunatamente si tratta di casi
non frequenti, come si vede.
XIn presenza di segmenti vertebrali rigidi il trauma in estensione può
produrre lacerazioni discali e dei ligamenti longitudinali anteriore e posteriore dei segmenti liberi contigui,
il più lungo braccio di leva offerto
al trauma, con possibile insabilità
secondaria. La stenosi dinamica determina la comparsa di un danno
neurologico midollare, associato talvolta ad un danno radicolare, prodotto dalla contusione e/o compressione diretta del sacco durale e
dalla occlusione per stiramento e/o
compressione dell'arteria midollare
anteriore, dando luogo a quadri clinici di sofferenza dei cordoni midollari o della sostanza grigio (tetraplegia o tetraparesi, sindrome di
Brown-Sequard, paralisi sospesa e
sindrome dei cordoni anteriori) tal-
volta sovrapposti e difficilmente valutabili in fase acuta per l'edema midollare concomitante, ma diversi per
gravità ed eventuale reversibilità.
XIn passato queste lesioni sono state trattate sempre conservativamente ma di recnte alcuni autori hanno
proposto un trattamento più aggressivo, chirurgico, da eseguirsi anche
in urgenza.
XIl danno neurologico può avere
durata e prognosi diversa difficilmente valutabile in emergenza sia
dal punto di vista clinico che radiografico in quanto nella maggior parte dei casi si osserva in fase acuto un
quadro di tetraplegia o tetraparesi cui
corrisponde un edema midollare
diffuso in RNM talvolta senza evidenziare chiaramente punti di compressione sul sacco durale. Molti casi di breve durata con recupero neurologico spontaneo totale o parziale dopo trattamento conservativo
sono stati descritti in letteratura sia
in soggetti giovani che in pazienti
adulti con danni neurologici inizialmente completi o incompleti, ma
meno frequentemente questi miglioramenti sono stati osservati in
pazienti anziani. Il successo dell'indirizzo conservativo è stato attribuito al trattamento medico antiedemigeno precoce e all'immobilizzazione del collo con collari rigidi per
evitare reiterati insulti meccanici sul
sacco durale.
XSegue un periodo di attenta valutazione giorno per giorno, direi ora
per ora, dell'evoluzione del quadro
neurologico, essendo alcuni Autori
fautori di un intervento nei primi
giorni, altri molto più attendisti, per
non dire astensionisti. La decompressione posteriore nei traumi midollari mediante laminectomia si è rivelata nelle mielopatie traumatiche
da stenosi dinamica o da fratture-lussazioni insufficiente e dannosa. La
decompressione per via anteriore
ha sicuramente in seguito dato risultati migliori per la stabilità e l'entità
della decompressione.
XNoi preferiamo in emergenza valutare diversi fattori che nella nostra esperienza e in letteratura sembrerebbero avere valore prognostico, distinguendo i pazienti secondo
l'entità del danno neurologico, completo o incompleto, la presenza o
meno di una compressione sul sacco durale e la sua estensione longitudinale, il tempo trascorso dal trauma, l'evoluzione del quadro clinico
subito dopo il trauma o a distanza
e l'età del paziente.
XNoi poniamo l'indicazione chirurgica, sempre differita, nei danni neurologici incompleti che non presentino un recupero ottimale nel primo
mese e si siano stabilizzati ad un livello incompatibile con un'autonomia del paziente o in presenza di
un danno neurologico progressivo
per reiterati insulti traumatici sul sacco durale in presenza di una compressione ad uno o più livelli documentata radiograficamente con
RNM e TAC asportando gli osteofi e stabilizzando il segmento compromesso.
XSapendo comunque che non vi
sono parametri prognostici, clinici o
radiografici sicuri da esporre al paziente che possano garantire un miglioramento del quadro clinico dopo l'intervento. La scelta del tipo di
decompressione, anteriore, posteriore o circonferenziale, dipende dalla sede ed estensione della compressione, ma è in genere preferita quella anteriore, per tutta una serie di
motivi tecnici che sarebbe troppo
lungo qui esporre.
XDate le premesse che abbiamo
esposte, l'indicazione chirurgica assume il ruolo di una "offerta" che
noi proponiamo al paziente a fronte di un quadro neurologico non
più passibile di miglioramento e questo lo si ottiene nel 50% della nostra
casistica, dato tutt'altro che cattivo
trattandosi di pazienti anziani, con
difficoltà circolatorie generali e quindi anche midollari (vasculopatie aterosclerotiche, diabetiche, reumatoidi, ecc.)
Considerazioni
medico-legale sui
traumi distorsivi
della colonna cervicale
(Antonio Solini, Nicola Ruggieri)
Negli ultimi decenni, si è assistito ad
una costante crescita della casistica
have been reported both in young subjects and in adults with initially complete or incomplete neurological damage
but less frequently these improvements
have been observed in the elderly.
The success of the conservative approach has been attributed to early antioedemigenic treatment and to immobilisation of the neck with rigid collars to
prevent reiterated mechanical insults to
the dural sac.
XThere follows a period of careful evaluation day by day, I would say hour by
hour, of the evolution of the neurological
picture as some authors advocate an
operation in the first few days, others
prefer to wait or don't want to operate at
all. Rear decompression in medullary
traumas by means of laminectomy has
proved in traumatic myelopathies due
to dynamic stenosis or fractures-luxations to be insufficient and damaging.
Anterior decompression has certainly
later given better results for the stability
and extent of decompression.
XIn emergency situations we prefer to
assess different factors which in our
experience and in the literature would
seem to have a prognostic value, distinguishing patients in accordance with
the extent of the neurological damage,
complete or incomplete, the presence
or otherwise of pressure on the dural
sac and its longitudinal extension, the
time that has passed since the trauma,
the evolution of the clinical picture
straight after the trauma or some time
after, and the age of the patient.
XOur indication for surgery is always
delayed and depends on incomplete
neurological damage not presenting
optimal recovery in the first month and
that have stabilised at a level incompatible with patient autonomy or in the presence of progressive neurological
damage owing to reiterated traumatic
insults on the dural sac in the presence
of compression at one or more levels
documented radiographically with NMR
or CT, removing bone spurs and stabilising the affected segment.
XKnowing, however, that there are no
certain prognostic, clinical or radiographic parameters to present to the
patient that can definitely guarantee an
improvement in the clinical picture after
the operation.
The choice of the type of anterior, poste-
rior or circumferential decompression
depends on the site and extension of
the compression, but the anterior type is
generally preferred for a whole series of
technical reasons that it would be too
long to present here.
XIn view of these premises, the indication for surgery takes on the role of an
"offer" we make to the patient in the face
of a neurological picture that is no longer open to improvement and this is
obtained in 50% of our series, by no
means a bad figure as we are talking
about elderly patients with general circulatory difficulties and hence bone
marrow problems too (atherosclerotic,
diabetic, rheumatoid etc. vasculopathies).
Legal medicine
considerations on
distortion traumas of
the spinal column
(Antonio Solini, Nicola Ruggieri)
Over recent decades we have witnessed constant growth in cases of forensic
medicine reports on cervical distortion
with respect to total reports after traumas. With respect to total traumas,
forensic medicine assessments of spinal distortion have gone up from 5-10%
in the 70s-80s to 30-35% in the 90s2000s and this situation has taken place
on a basis of overall increase in traumatism evaluations, which bears witness to
an even greater increase in absolute
terms.
In addition to the absolute increase in
traumas, this situation is certainly due to
greater attention being paid to recognising damage deriving from cervical
distortion trauma, a recognition that,
depending on the evaluations of the
insurance companies, tends at times to
overestimate the damage.
Nevertheless, according to some researches, the introduction of the compulsory use of seat-belts, although contributing to preserving the health of citizens from much more serious damage
in car injuries, has led to a boosted
number of injuries due to cervical distortion trauma owing to the increase in the
effects of the undulating movement of
the head on the neck and trunk, anchored by belts to the back of the seat.
Normally, legal medicine evaluation of a
cervical distortion trauma is requested
21
for an insurance claim or in civil law; it is
rather more unlikely to be the subject of
a penal case:
Xin civil law, it is established that
damage to the person deriving from an
illicit event causing voluntary or culpable personal lesions must be appropriately indemnified (aquilian responsibility,
art 2043 cc);
Xin insurance claims, compensation
for damage to a person deriving from a
previous insurance contract may be
protected (contractual responsibility, art.
1219 cc);
Xin criminal law, after the depenalisation of damages deriving from road
accidents, it is very unlikely that a cervical distortion trauma can be depicted as
a serious or very serious personal
lesion, liable to automatic persecution
(danger to life or disease that is certainly or probably incurable, Art. 583 criminal code), and the purpose of any criminal actions that are brought is often simply to make the insurance company
aware through its client so as to obtain
payment of the damages more quickly.
In addition to the causal considerations
as to the likelihood of the trauma producing the cervical disablements considered, the legal medicine evaluation must
identify the duration of the evolution of
the disease and the after-effects of the
trauma.
The concept of evolution is comprised
in the legal medicine concept of disease, namely following a traumatic disturbance of anatomo-functional balance of
the spine, we see inflammatory and
repair processes that, after a more or
less long time, will lead to a new anatomical and functional stabilisation that
may involve a diminution of previous
anatomo-physiological capacities (cure
with after-effects) or a return to all previous anatomo-physiological capacities
(cure with full physical restoral).
So the disease phase consequent on a
cervical distortion trauma includes both
the acute early post-traumatic phase,
and the therapeutic and possibly reeducational phase that leads to the stabilisation of the sequelae. In average
cervical distortions it is possible to consider the acute phase as that corresponding to the necessary immobilisation
with a cervical collar for about 7-20 days
(period of absolute temporary inability),
22
di relazioni peritali medico-legali su
distorsione cervicale rispetto al totale delle relazioni dopo traumi.
Rispetto al totale dei traumi, le valutazioni medico-legali in distorsione cervicale sono passate da una
percentuale del 5-10% degli anni
70-80 al 30-35% degli anni 90-2000,
e questa situazione si è realizzata su
una base di aumento globale delle
valutazioni in traumatismi, il che testimonia un aumento ancora maggiore in termini numerici assoluti.
Questa situazione è certamente dovuta, oltre che all'aumento assoluto dei traumi, ad una maggiore attenzione nel riconoscimento di un
danno derivato dal trauma distorsivo cervicale, riconoscimento che,
secondo le valutazioni delle parti
assicurative, tende, talora, addirittura a sovrastimare il danno. Tuttavia, secondo alcune ricerche, l'introduzione dell'uso obbligatorio delle cinture di sicurezza, pur contribuendo a preservare la salute dei
cittadini da danni ben più gravi nei
traumi automobilistici, avrebbe innalzato il numero dei danni da trauma distorsivo cervicale per aumento degli effetti di basculamento del
capo sul collo e sul tronco, ancorato dalle cinture allo schienale.
Normalmente la valutazione medico-legale di un trauma distorsivo
cervicale viene richiesta in ambito
risarcitivo civilistico o assicurativo,
molto più difficilmente in ambito
penale:
Xin ambito civilistico, è stabilito
che deve essere opportunamente
risarcito un danno alla persona che
derivi da un fatto illecito causante lesioni personali volontarie o colpose (responsabilità aquiliana, art 2043
cc);
Xin ambito assicurativo, può essere tutelato il risarcimento di un
danno alla persona che deriva da
un precedente contratto assicurativo (responsabilità contrattuale, art.
1219 cc);
Xin ambito penale, dopo la depenalizzazione a querela dei danni derivanti da incidenti stradali, è molto difficile che un trauma distorsivo cervicale possa configurare una
lesione personale grave o gravissi-
ma, perseguibile penalmente d'ufficio (pericolo di vita o malattia certamente o probabilmente insanabile, Art. 583 cp), e le eventuali querele penali hanno spesso lo scopo di
sensibilizzare le compagnie assicurative attraverso il proprio assicurato per ottenere un più sollecito risarcimento dei danni. La valutazione medico-legale, oltre alle considerazioni causali sull'idoneità del trauma sofferto a produrre le menomazioni cervicali considerate, deve
identificare la durata della evoluzione di malattia ed i postumi del trauma. Nel concetto medico-legale di
malattia è inteso il concetto di evoluzione, cioè, in seguito a una turba traumatica dell'equilibrio anatomo funzionale cervicale, si realizzano dei processi infiammatori e riparativi che porteranno, dopo un tempo più o meno lungo, ad una nuova stabilizzazione anatomica e funzionale che potrà essere con una
diminuzione delle precedenti capacità anatomo fisiologiche (guarigione con postumi) oppure con un ritorno a tutte le precedenti capacità
anatomo fisiologiche (guarigione
con restitutio ad integrum).Quindi
la fase di malattia conseguente ad un
trauma distorsivo cervicale comprende sia la fase di prima acuzie
post traumatica, sia la fase terapeutica ed eventualmente rieducativa
che conduce alla stabilizzazione degli esiti.Nella media delle distorsioni cervicali, è possibile considerare
la fase di acuzie quella corrispondente alla necessaria immobilizzazione in collare cervicale della durata di circa 7-20 giorni (periodo di
inabilità temporanea assoluta), a cui
segue una fase terapeutica in cui si
realizzano i principali processi di riparazione e di rigenerazione, abitualmente prolungantesi fino a 6
settimane (periodo di inabilità temporanea parziale massima), ed una
fase di definitivo completamento
ed assestamento, spesso associantesi ad una corrispondente fase rieducativa, che può protrarsi fino a 6
mesi-un anno(periodo di inabilità
temporanea parziale minima).
Al termine della fase di evoluzione
di malattia, è possibile eseguire la va-
sioni cervicali danno esito a un qualche minimo danno permanente che
sarà corretto riconoscere, sarà altrettanto corretto riconoscere solo
uno stato di malattia esitato in una
restituzio ad integrum in quei casi
in cui il processo di guarigione non
lascia nessun reliquato, evitando di
automatizzare il riconoscimento di
una cosiddetta " micropermanente"
a casi in cui non è possibile riconoscere un danno definitivo. Dall'altra
parte, sarà però necessario localizzare con precisione e valutare degnamente quei casi, seppure più rari, in cui il trauma distorsivo cervicale ha causato delle lesioni cervicali definitive meritevoli del riconoscimento di un danno maggiore. È
quindi importante riuscire a distinguere quelle distorsioni cervicali
senza esiti da quelle causanti delle lesioni cervicali minori e da quelle
causanti lesioni cervicali maggiori.
Sicuramente risulta difficile in molti casi classificare alcune distorsioni cervicali come appartenenti al
primo o al secondo gruppo: i postumi di una distorsione cervicale senza lesione scheletrica evidente ai radiogrammi, con rachialgia e modesta limitazione funzionale ed in soggetto con rachide cervicale normale possono essere degnamente valutati con un danno pari al 2-3% della validità totale. Tuttavia tale tipo di
danno trova difficoltà a reperire i dati oggettivi su cui fondare la valutazione:
Xla sintomatologia lamentata (cervicalgia, cefalea, vertigini, disturbi oculari ed uditivi, ecc.) è inevitabilmente una sintomatologia sostanzialmente soggettiva;
Xtalora, all'esame obiettivo, e possibile riscontrare uno stato di contrattura muscolare palpabile, ma,
secondo alcuni autori, la sua presenza non è sempre correlabile con il
trauma sofferto;
Xtalora, all'esame radiografico standard, è possibile riscontrare modificazione della curva lordosica cervicale, ma anche questo dato non è
sicuramente testimonianza del trauma subito;
Xtalora, la valutazione anamnestica
ed i dati sulla dinamica dell'inciden-
te consentono una deduzione di
oggettiva giustificazione del danno
cervicale;
Xsolo di relativa importanza sembra
essere il dato dell'entità dei danni a
veicoli incidentati, in quanto talora
scarsi danni ai veicoli con particolari situazioni e posizioni dei traumatizzati possono dare origine a lesioni cervicali importanti e, viceversa, danni veicolari più importanti possono non corrispondere ad
un danno fisico su chi abbia avuto
la possibilità e la capacità di assumere una posizione somatica difensiva rispetto all'impatto imminente;
Xpiù importante sembra la documentazione clinica presente, in
quanto, anche in presenza di sintomi principalmente soggettivi, ripetute certificazioni mediche contenenti la registrazione della sintomatologia lamentata e delle necessarie
terapie eseguite non possono non
essere considerate come dati oggettivanti il disagio affrontato. Un altro
problema da considerare e quello
della preesistenza di patologie che
anatomicamente o funzionalmente
possano sovrapporsi al danno anatomo fisiologico realizzatosi sul rachide cervicale. Esempio tipico è il
trauma distorsivo cervicale senza
evidenza di lesione scheletrica posttraumatiche, con rachialgia e modesta limitazione funzionale in soggetto con rachide cervicale artrosico, che abitualmente viene valutato
con un danno pari a 5% della validità totale. Tale danno deve essere
differenziato dai precedenti danni
funzionali causati dalla lesione degenerativa artrosica, ma spesso si è
di fronte al caso di una precedente
artrosi cervicale non sintomatica fino al momento del trauma, su cui
il trauma distorsivo agisce con effetto di slatentizzazione della sintomatologia cervicale, precedentemente assente. In questi casi dei fenomeni degenerativi, per la loro lenta evoluzione, possono andare incontro ad un adattamento compensativo della funzione rachidea creando una alterazione subclinica senza sintomatologia, mentre il trauma
agisce creando uno squilibrio non
recuperabile che rende evidente una
to which follows a therapeutic phase in
which we see the main repair and regeneration processes which are usually
prolonged up to 6 weeks (period of
maximum partial temporary inability),
and a phase of definitive completion
and settlement, often associated with a
corresponding re-educational phase,
which can be protracted up to 6months-1 year (period of minimum partial temporary inability).
At the end of the evolution phase of the
disease, it is possible to carry out the
assessment of any permanent damage
deriving from cervical distortion which
according to the most recent legal
medicine interpretations, in civil responsibility should be carried out according
to the percentages of biological damage, given that the need to identify a specific permanent invalidity is limited to
really special situations.
On the other hand, in cases of an accident covered by private insurance, the
permanent damage of a cervical distortion will be assessed on the basis of
insurance tables and the valuations
contained in the policy.
Assessment of permanent after-effects
in cervical distortions finds a recognised
evaluation within five percentage points
in 52.3% of cases, while assessments
up to 9-10 points are present in 6.3% of
cases. From these percentages we
deduce that, with the exception of rare
cases of evaluation of damage higher
than 10%, the remaining percentage
finds no recognition of permanent
damage.
In this regard it is worth recalling that, if
the majority of cervical distortions have
an outcome in some minimal permanent damage which it will be correct to
recognise, it will be equally correct to
recognise only a state of disease with
outcome of complete recovery in those
cases in which the cure process leaves
no sequelae, avoiding automising the
recognition of a so-called "micropermanent" damage to cases in which it is not
possible to recognise definitive damage.
On the other hand, it will be necessary
to locate with precision and assess
scrupulously those cases, albeit rarer, in
which the cervical distortion trauma has
caused definitive cervical lesions for
which they deserve recognition of grea-
23
ter damage.
It is therefore important to succeed in
distinguishing those cervical distortions
without after-effects from those causing
minor cervical lesions and from those
causing major cervical lesions.
It is certainly difficult in many cases to
classify certain cervical distortions as
belonging to the first or second group:
the after-effects of a cervical distortion
without skeletal lesion that shows up in
the X-ray, with spinal pain and modest
functional limitation and in subjects with
normal cervical spine can be properly
assessed as damage of 2-3% of total
validity. Nevertheless, in this type of
damage it is hard to find objective data
on which to base the assessment:
Xthe symptomatology reported (cervicalgia, cephalea, vertigo, eye and ear
disturbances, etc.) is inevitably a substantially subjective symptomatology;
Xat times, on objective examination, it
is possible to observe a state of muscular contracture that is palpable but,
according to some authors, its presence is not always related to the trauma
reported;
Xat times, on standard X-ray examination, it is possible to encounter a modification of the cervical lordosic curve but
this on its own is not a definite proof of
the trauma;
Xat times, anamnestic assessment and
the data on the dynamics of the accident permit a deduction that objectively
explains the cervical damage;
Xdata on the extent of the damage to
the vehicles involved in the accident are
only of relative importance because
often little damage to the vehicles in particular situations and positions of the
traumatised subjects can give rise to
major cervical lesions and, vice versa,
more dramatic vehicle damage does
not always correspond to physical
damage to the passenger or driver who
has been able to take up a defensive
somatic position with respect to the
imminent impact;
Xthe clinical documentation present
would appear to be more important in
that, even in the presence of mainly
subjective symptoms, repeated medical
certifications containing the registration
of the symptomatology reported and
the necessary therapies carried out cannot be considered as data pointing
24
objectively to the disturbance suffered.
Another problem to be considered is
that of the pre-existence of pathologies
which may superimpose themselves
anatomically or functionally on the anatomo-physiological damage to the cervical spine.
One typical example is cervical distortion trauma without evidence of posttraumatic skeletal lesion, with rachyalgia
and modest functional limitation in a
subject with arthrosis of the cervical
spine, which is generally assessed with
damage of 5% of total invalidity.
Such damage must be differentiated
from the previous functional damage
caused by the arthrosic degenerative
lesion but often we find ourselves in the
presence of a case of prior cervical
arthrosis that was non-symptomatic up
to the moment of the trauma and on
which the distortion trauma acts with the
effect of removing the latency status
from the cervical symptomatology, previously absent. In these cases, owing to
their slow evolution, these degenerative
phenomena can adapt and compensate for spinal function, creating a subclinical change without symptomatology,
while the trauma acts by creating an
irrecuperable imbalance which makes
evident a previously absent symptomatology.
For this reason, pathological pre-existence, even when asymptomatic, has
to be correctly evaluated because it
reduces the percentage of anatomofunctional integrity of the subject and
thus the very cervical distortion damage
which in the integral subject can be
assessed with damage of 2-3%, while in
a rachis diminished by pre-existing
arthrosis it can produce damage of
5%..These considerations on pre-existing arthrosis must also be evaluated in
cases of pre-existing congenital changes to the cervical region, as in the case
of congenital pathologies of the spinal
column (cervical synostoses, hemispondyles, cervical scoliosis) or of the
superior thoracic strait (cervical rib,
mega apophysis C7) or even acquired
rheumatic pathologies. From cervical
distortions that cured without aftereffects and from those that cured with
minor cervical lesions it is indispensable
to differentiate those cervical distortions
that produce major cervical lesions,
sintomatologia precedentemente assente. Per tale motivo una preesistenza patologica, anche asintomatica, deve essere correttamente valutata perché riduce la percentuale
di integrità anatomo funzionale del
soggetto e pertanto lo stesso danno distorsivo cervicale che nel soggetto integro può essere valutato
con un danno del 2-3%, in un rachide diminuito da una preesistente
patologia artrosica può realizzare
un danno pari al 5%.
Tali considerazioni sulle preesistenze artrosiche, devono essere ugualmente valutate anche nei casi di
preesistenti alterazioni congenite
della regione cervicale, come nel
caso delle patologie congenite della colonna (sinostosi cervicali, emispondili, scoliosi cervicali) o dello
stretto toracico superiore (costa cervicale, mega apofisi C7) o anche
patologie acquisite reumatiche. Dalle distorsioni cervicali guarite senza esiti e da quelle guarite con lesioni cervicali minori è indispensabile
differenziare quelle distorsioni cervicali che producono delle lesioni
cervicali maggiori, situazioni in cui
è possibile identificare una valutazione di danno maggiore che andrà
a rapportata al tipo di danno e alla
tua entità. Sono da considerare lesioni cervicali maggiori tutte quelle lesioni derivate da un trauma distorsivo cervicale in cui siano obiettivabili con certezza dei danni scheletrici, neurologici, sul sistema vertebro basilare o sul sistema vestibolare. In seguito ad un traumatismo
distorsivo cervicale, si possono realizzare delle lesioni scheletriche
maggiori che non possono evolvere verso una graduale e spontanea
guarigione e queste lesioni sono
identificabili con quelle che interessano le strutture ossee, ma anche,
disco-capsulo-legamentose del segmento vertebrale medio di Roy Camille, che, come riportato precedentemente, corrisponde alle articolazioni interapofisarie, alla metà posteriore del disco intervertebrale ed
al legamento longitudinale posteriore.
Un attento esame della documenta-
zione per immagini è in grado di
identificare queste alterazioni maggiori cervicali:
Xi radiogrammi tradizionali sono in
grado di far riconoscere nella proiezione latero-laterale i tre segni di
instabilità di Roy Camille (lo sbadiglio delle spinose, lo scivolamento
delle interapofisarie, la cifotizzazione discale);
Xin caso di sublussazione in un interapofisaria è presente una linea
delle spinose spezzata in antero posteriore ed il dissassamento della
colonna delle interapofisarie nelle
oblique;
Xnelle proiezioni dinamiche, in situazione di instabilità vertebrale si
riconosce la magnificazione dei segni di Roy Camille e l'alterazione
patologica dell'escursione angolare
discale al livello di instabilità;
Xlo spostamento vertebrale è evidenziabile nella radiografia in latero-laterale o nella ricostruzione in laterale alla TC, meglio se con il calcolo secondo Rothman;
Xalla TAC sono ben evidenti le lesioni sublussative o, talora, fratturative delle articolazioni interapofisarie che sostengono una instabilità
cervicale, oltre che è facile riconoscere una alterazione discale posttraumatica (ernia discale cervicale
post-traumatica);
Xalla RMN e ben leggibile la lesione discale post-traumatica nei casi
di ernia discale cervicale post-traumatica e la disamina del segno triangolare sovra e sotto discale nella
zona di scollamento del legamento
longitudinale posteriore permette
anche di diagnosticare se l'ernia discale è recente e post-traumatica
oppure pregressa e degenerativa;
sempre questa indagine consente
di visualizzare bene le compromissioni midollari post traumatiche.
Le lesioni nervose derivanti da una
distorsione cervicale maggiore possono essere radicolari o midollari e
sono ben indagate ed obiettivate
dagli studi elettrofisiologici. L'elettromiografia degli arti superiori indaga le sofferenze radicolari che
possono derivare da un trauma cervicale, da una instabilità post-trau-
matica o da un'ernia discale posttraumatica mentre i potenziali evocati, specialmente motori, sono in
grado di evidenziare delle sofferenze della trasmissione midollare che
possono più tipicamente realizzarsi in seguito ad un'ernia discale cervicale post-traumatica. Inoltre, le
indagini elettrofisiologiche sono in
grado di differenziare nella maggior parte dei casi una sofferenza
cronica e pregressa da una sofferenza più recente e post-traumatica.
Nelle lesioni distorsive cervicali
maggiori, le lesioni delle arterie vertebrali ad effetto stenosante (anello fibroso da evoluzione cicatriziale della lesione del plesso venoso peri-vertebrale) o le irritazioni posttraumatiche (persistenza di una instabilità cervicale) producono quella proteiforme sintomatologia che è
tipica della insufficienza vertebro
basilare post-traumatica (Jung,
Kehr) con cefalea, vertigini, acufeni, fosfeni e turbe della stabilità. Anche per queste lesioni è possibile ricercare una più certa obiettivizzazione:
Xl'esame ecodoppler dei vasi epiaortici può talora evidenziare una
turba del flusso vascolare dell'arteria vertebrale dipendente da compressioni estrinseche al vaso, ma,
abitualmente, quest'esame e scarsamente sensibile alla conferma di
compressioni estrinseche e può trovare giustificazione nelle indagini
dopo una distorsione cervicale sostanzialmente per escludere che le
turbe irrorative al sistema cerebello vestibolare siano dipendenti da
ateromi intrinsechi alle arterie vertebrali o a quelle carotidee;
Xfino a poco tempo fa, l'unico esame in grado di dimostrare una compressione estrinseca post-traumatica sull'arteria vertebrale (anello fibroso o stiramento dell'arteria vertebrale in instabilità cervicale) era
l'arteriografia dei vasi vertebrali, indagine, tuttavia, di una certa invasività e che trovava giustificazione
solo per motivazioni cliniche di persistenza dei disturbi tale da fare ipotizzare delle soluzioni chirurgiche;
Xdel tutto recentemente, la tecnica
situations in which it is possible to identify an evaluation of greater damage that
will be put in relation to the type of
damage and its extent.
Major cervical lesions are all those
lesions deriving from a cervical distortion trauma in which there are definite
objective signs of skeletal and neurological damage, and damage to the vertebrobasilar system or to the vestibular
system.
Following a cervical distortion trauma
major skeletal lesions may occur which
cannot evolve in the direction of a gradual, spontaneous cure and these
lesions are identifiable with those involving the bone structures, but also the
disco-capsulo-ligamentous structures
of Roy Cmille's middle vertebral segment, which, as reported previously,
corresponds to the interapophyseal
joints, the posterior half of the intervertebral disc and the posterior longitudinal
ligament.
Careful examination of the documentation by images is able to identify these
major cervical changes:
Xtraditional X-rays are able to show up
Roy Camille's three signs of instability
(spinous gap, sliding of the interapophyseals, discal kyphosis) in latero-lateral projection;
Xin the case of subluxation in an interapophyseal we have the spinous line
broken in antero-posterior and the misalignment of the column interapophyseals in the oblique;
Xin dynamic projections, in a situation
of vertebral instability, we recognise the
magnification of Roy-Camille's signs
and the pathological alteration of the
angular excursion of the disc at the level
of instability;
Xvertebral displacement can be evidenced in latero-lateral projection at X-ray,
or in lateral reconstruction at CT, best if
done with the Rothman calculation;
XCT highlights subluxation lesions or,
at times, fractures of the interapophyseal joints which sustain cervical instability, and it is easy to recognise a posttraumatic discal alteration (post-traumatic cervical herniated disc);
XAt NMR post-traumatic disc lesion is
readily visible in cases of post-traumatic cervical herniated disc and examination of the triangular sign above and
below the disc in the zone of deta-
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chment of the posterior longitudinal
ligament also makes it possible to diagnose whether the herniated disc is
recent and post-traumatic or prior and
degenerative; this investigation always
permits good visibility of post-traumatic
medullary impairment.
Nervous lesions deriving from major
cervical distortion may be radicular or
medullary and are clarified thoroughly
and objectively in electrophysiological
studies.
Elettromyography of the upper extremi-
ties investigates radicular problems that
may derive from a cervical trauma, posttraumatic instability or post-traumatic
herniated disc while evoked potentials,
especially motor, are able to highlight
the problems in medullary transmission
which may more typically occur following post-traumatic slipped cervical
disc. In addition, electrophysiological
investigations are able, in the majority of
cases, to differentiate chronic and prior
problems from a more recent, post-traumatic problem. In major cervical distortion lesions, lesions of the vertebral
arteries with stenosing effect (fibrous
ring due to scar evolution of the lesions
of the peri-vertebral venous plexus) or
post-traumatic irritations (persistence of
cervical instability) produce that protean symptomatology that is typical of
post-traumatic vertebrobasilar insufficiency (Jung, Kehr) with cephalea, vertigo, tinnitus, phosphenes and stability
disturbance. For these lesions too it is
possible to seek more certain
objectivity:
XEcodoppler of the epiaortic
vessels may sometimes evidence a disturbance to the
vascular flow of the vertebral
artery dependent on an impairment extrinsic to the vessel
but, generally speaking, this
examination is not too sensitive when it comes to confirming
extrinsic impairment but may
be justified in investigations following cervical distortion substantially to exclude that irroration problems to the cerebellar-vestibular system are
dependent on atheromas
intrinsic to the vertebral and
carotid arteries;
XUntil a short time ago, the
only examination capable of
demonstrating post-traumatic
extrinsic impairment on the
vertebral artery (fibrous ring or
stretching of the vertebral artery in cervical instability) was
arteriography of the vertebral
vessels, an investigation,
however, that is rather invasive
and that can only be justified
for clinical reasons of persistence of the disturbances with a hypothesis of a surgical solution;
XQuite recently, it has become possible with radiology to have angioNMR
pictures of the vertebral arteries making
it possible to view post-traumatic trouble in the artery with an investigation
that is much less invasive than arteriography.
Another field of investigation in major
cervical distortions is the use of those
diagnostic examinations able to analy-
radiologica ha sviluppato la possibilità di avere delle immagini angioRMN delle arterie vertebrali tanto da poter visualizzare delle sofferenze post traumatiche dell'arteria
con una indagine molto meno invasiva della arteriografia. Altro campo
di indagine nelle distorsioni cervicali maggiori e l'utilizzo di quegli esami diagnostici che sono in grado di
analizzare l'alterazione del sistema
cerebello vestibolare e la sindrome
da instabilità che ne consegue, che
sono spesso legate ad una sindrome
da insufficienza vertebro basilare
direttamente dipendente da un trauma cervicale o, talora, da traumi
cranici o vestibolari che si associano al trauma cervicale.
La diagnostica che indaga queste
alterazioni è eminentemente una
diagnostica neuro fisiologica ed otoiatrica:
Xl'esame audio vestibolare e l'elettroencefalogramma nel trauma distorsivo cervicale (o nel trauma craniovestibolare che gli si associa) presentano delle positività, ma presentano spesso dei dati molto aspecifici che non permettano una obiettiva diagnosi causale di certezza;
Xper qualche tempo ha mostrato
qualche dato positivo l'esame dell'elettronistagmografia, limitatamente alla positività del nistagmo da privazione vertebro basilare, talora, peraltro, non riproducibile anche in
casi di comprovata alterazione posttraumatica vertebro basilare;
Xpiù recentemente, dati più interessanti sull'obiettiva alterazione del
sistema cerebello vestibolare si sono dimostrati con l'esame della stabilometria computerizzata, che mediante dei diagrammi (stabilogramma e statokinesigramma) evidenzia
la presenza di una instabilità patologica, non simulabile, e dipendente certamente da patologie del sistema cerebello vestibolare; la dimostrazione dell'assenza di patologie
preesistenti o non traumatiche che
agiscano sul sistema cerebello vestibolare può isolare la causa traumatica come unica ed obiettiva eziologia.
In conclusione, nella diagnostica
ortopedica e medico-legale nelle distorsioni cervicali è importante porre in atto tutti i mezzi per differenziare quelle distorsioni che giungono a guarigione completa da quelle
che presentano dei postumi permanenti, ma, fra queste, una accurata
diagnostica deve obiettivare quei
danni scheletrici, neurologici, vertebro basilari e vestibolari che permettono di identificare delle lesioni cervicali maggiori a cui va riconosciuto uno specifico danno permanente di entità maggiore.
Al termine di questo lavoro voglio ringraziare sentitamente la sig.ra Gemma Decaroli, preziosa disegnatrice anatomica, e
il dott. Nicola Ruggieri esperto di medicina legale in traumatologia.
Prof. Antonio Solini
Head of the Centre for Spinal study and surgery
dell'Ospedale Molinette di Torino.
se changes to the cerebellar vestibular
system and the instability syndrome
that follows, which are often related to a
vertebrobasilar insufficiency syndrome
directly dependent on a cervical trauma
or, sometimes, on cranial or vestibular
traumas associated with cervical trauma. The diagnostics that investigates
these changes is eminently a neurophysiological and otoiatric diagnostics:
Xaudio-vestibular examination and elecroencephalogram in cervical distortion
trauma (or in the associated craniovestibular trauma) present positive
aspects but often present very aspecific
data that do not permit an objective
causal diagnosis of certainty;
Xfor some time elecronystagmography
has given positive results when confined to positivity of the nystagmus due
to verebrobasilar privation, although at
times it is not reproducible even in
cases of proven vertebrobasilar posttraumatic alteration;
Xmore recently, more interesting data
on the objective alteration of the cerebellar vestibular system have been
obtained with computerised stabilometry, which by means of diagrams (stabilogram and statokinesigram) evidences
the presence of pathological instability
that cannot be simulated and is certainly dependent on pathologies of the
cerebellar vestibular system; the
demonstration of the absence of preexisting or non-traumatic pathologies
that act on the cerebellar vestibular
system can isolate the traumatic cause
as unique and aetiologically objective.
In conclusion, in orthopaedic and legal
medicine diagnostics of cervical distortions it is important to deploy all possible resources for differentiating those
distortions that are completely cured
from those that present permanent
sequelae but, among these, careful diagnosis must find objective evidence of
that skeletal, neurological, vertebrobasilar and vestibular damage that makes it
possible to identify the major cervical
lesions which are known to involve permanent specific damage of greater entity.
At the end of this paper I should like to
offer my sincere thanks to signora
Gemma Decaroli, priceless anatomical
illustrator, and dr. Nicola Ruggieri, expert
in forensic medicine in traumatology.
Curriculum vitae Antonio Solini
INFORMATION PERSONAL
Nationality: ITALIAN
Date of birth: 25/10/1939
Place of birth: TURIN
Education Degree in Medicine and Surgery at the University of Turin on 16 July 1963
Qualified to exercise the medical profession in April 1964
Registered in the order of physicians of the province of Turin on 20 May 1964
Specialisation in Orthopaedics and Traumatology on 21 July 1966
Specialisation in General Surgery in 1971
Qualified to lecture in clinical orthopaedics in 1972
TEACHING ACTIVITY
From 1995 to the present, responsible for the course in Traumatological First Aid for medical staff set up by art. 22 Decree 41-91
Organiser of and lecturer at the six-monthly Masters course in Cervical Spinal Surgery
from 2000 to 2007 recognised by the Italian Society of Orthopaedics and the Ministry
of Health.
Organiser of and lecturer at the "Information and updating courses on orthopaedic pathology for general practitioners" held at the Casa di Cura Fornaca di Sessant in Turin,
held every month.
PROFESSIONAL COURSES
4-5-6-7-8 November 2002 "Word" training course at the Azienda Ospedaliera S. Giovanni Battista.7-8 November 2000 Course in "Hygiene and Safety at work: current legislation" at the Azienda Ospedaliera S. Giovanni Battista. 28-29 November 2002 Course
in "Peri-operative problems in emergency surgery on critical patients" at the Azienda Ospedaliera S. Giovanni Battista. September-December 2002 "Clinicopathological conferences" at the Azienda Ospedaliera S. Giovanni Battista. 13 December 2002 Course on "The
behaviour of the Organiser" at the Azienda Ospedaliera S. Giovanni Battista. 26-27 September 2003 Course on soft stabilisation: "Il Diam" at the Azienda Sanitaria Locale 2 at
Gallipoli. 2-3 December 2003 Course on "Hygiene and safety in operating theatres and
endoscopy facilities" at the Azienda Ospedaliera S. Giovanni Battista. 4 October 2004
Course on "The theoretical and practical PediGuartTM" at the Lyon National Veterinary
School. 15/9/2005- 5/4/2006 Course on "Specific training/updating in radioprotection"
at the Azienda Ospedaliera S. Giovanni Battista. 11 April 2006 Course on "Hygiene and
safety at work: up-to-date regulations" at the Azienda Ospedaliera S. Giovanni Battista.1416 June 2007 Spine Master Course on "Controversies in degenerative and trauma treatment in the lumbar and cervical spine" Ancona.
ORGANISATIONAL AND MANAGERIAL ACTIVITY
Organisation of two-monthly meetings with medical and paramedical staff at the U.O.A.
of Orthopaedics and Traumatology. Centre for Cervical Spine study and surgery, for the
recognition and prevention of professional pathologies of the Cervical Spine (videoterminal pathology, vibratory microtraumatisms, etc.) and road accident and sporting trauma pathologies. Organisation of periodic meetings (every 4-6 months) for medical staff
on the diagnosis, therapy and prevention of osteoporotic pathologies in the elderly Organisation of periodic meetings (every 4-6 months) for medical and paramedical staff
on the management and prevention of neuro-medullary complications in patients with
vertebral neoplasia. Organisation of monthly meetings for medical staff for the correct
compilation of clinical records and patient discharge forms.
Organisation of three-monthly meetings with medical and paramedical staff for the prevention and adoption of guidelines for individual safety in the event of fires, environmental disasters and major catastrophes. Organisation of monthly meetings between medical and paramedical operating theatre staff for ongoing updating on surgical procedures in Orthopaedics and Traumatology Author of more than 260 printed publications on
Orthopaedic Traumatology of which about 200 on Vertebral Surgery and, of these, 120
regarding Cervical Pathology. From 1964 to the present, speaker at some 200 Regional, National and International Congresses.
-Author of 2 Monographs on Surgery of the Herniated Disc
-Co-author of 15 treatises with dedicated chapters on Orthopaedic Pathology and First
Aid and Emergency.
-Member of 15 Italian and 9 foreign Societies of Orthopaedic, Traumatological and Vertebral Pathology.
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