Nessun titolo diapositiva

CLINICA ORTOPEDICA
DIRETTORE PROF. GIULIO GUIDO
WHIPLASH INJURIES
INQUADRAMENTO ED ESAME OBIETTIVO
WHIPLASH
IL COLPO DI FRUSTA È CAUSATO
DA UN MECCANISMO DI
ACCELARAZIONE – DECELERAZIONE
LA CAUSA PIU’ FREQUENTE SONO
GLI INCIDENTI STRADALI
LE SEQUELE E I SINTOMI ASSOCIATI AL COLPO DI
FRUSTA VENGONO CHIAMATI CON IL TERMINE
"DISTURBI ASSOCIATI AL COLPO DI FRUSTA "
(WAD)
IN MOLTI CASI IL RECUPERO AVVIENE RAPIDAMENTE
COMUNQUE LA CERVICALGIA CORRELATA AL COLPO DI FRUSTA
PERSISTE APPROSSIMATIVAMNETE NEL 50% DELLE PERSONE A 3
MESI DAL TRAUMA E NEL 35 % A 12 MESI
Clinical guidelines forbest practice management of acute and chronic whiplash-associated disorders. Australia 2008
WHIPLASH
"DISTURBI ASSOCIATI AL
COLPO DI FRUSTA "
(WAD)
 ACUTO ( DA 0 A 12 SETTIMANE IL TRAUMA )
 CRONICO ( > DI 12 SETTIMANE DOPO IL TRAUMA )
The successful management of acute pain reduces the risk
of chronic pain.
Australian Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group
Clinical guidelines forbest practice management of acute and chronic whiplash-associated disorders. Australia 2008
WHIPLASH
IMPORTANZA DI UNA ACCURATA
VALUTAZIONE CLINICO - STRUMENTALE
QUEBEC TASK
FORCE
ADEGUATO TRATTAMENTO
Clinical guidelines forbest practice management of acute and chronic whiplash-associated disorders. Australia 2008
L’ESAME OBIETTIVO DEL RACHIDE CERVICALE
 STRUTTURE VASCOLARI
 STRUTTURE NERVOSE
 STRUTTURE MUSCOLO-TENDINEE
 STRUTTURE OSSEE
 STRUTTURE LINFO-GHIANDOLARI
E ORGANI DI SENSO
L’ESAME OBIETTIVO DEL RACHIDE CERVICALE
WHIPLASH
BASSO RISCHIO
ALTO RISCHIO
NECESSITÀ DI
ULTERIORI
APPROFONDIMENTI
COME:
SUFFICIENTE LA
VALUTAZIONE CLINICA
RX , TC O RMN E
VALUTAZIONE
MULTIDISCIPLINARE
L’ESAME OBIETTIVO DEL RACHIDE CERVICALE
STUDIO NEXUS NATIONAL EMERGENCY X-RADIOGRAPHY
Utilization Study Group N ENGL J MED, July 2000, VOL. 343: 94-99
PAZIENTI A BASSO RISCHIO, CHE
PRESENTANO AL MOMENTO DELLA PRIMA
VALUTAZIONE:
PAZIENTI AD ALTO RISCHIO CHE
PRESENTANO AL MOMENTO DELLA PRIMA
VALUTAZIONE:
- NESSUNA DOLORABILITA' CERVICALE
LUNGO LA LINEA MEDIANA;
- NESSUN DEFICIT NEUROLOGICO FOCALE;
- VIGILANZA NORMALE;
- NESSUNA INTOSSICAZIONE;
- NESSUNA LESIONE DOLOROSA
DISTRAENTE.
- DOLORE AL COLLO E DOLORABILITA' DELLA
LINEA MEDIANA CERVICALE;
- ALTERAZIONE DELLO STATO MENTALE;
- INTOSSICAZIONE;
- DEFICIT E DISTURBI NEUROLOGICI
FOCALI;
- LESIONE DOLOROSA DISTRAENTE.
QUESTI PAZIENTI NON PRESENTANO
INDICAZIONE ALL'ESECUZIONE DI RX DELLA
COLONNA CERVICALE.
QUESTI PAZIENTI PRESENTANO
INDICAZIONE ALL'ESECUZIONE DI RX DELLA
COLONNA CERVICALE.
NB: L'APPLICAZIONE DEI CRITERI NEXUS, DI
CUI SOPRA, DEVE ESSERE ATTUATA CON
MOLTA PRUDENZA NEI SOGGETTI IN ETA'
PEDIATRICA (NEONATI-->8ANNI).
NO RX , NO VALUTUTAZIONE
ORTOPEDICA
SI RX , SI VALUTUTAZIONE
ORTOPEDICA
L’ESAME OBIETTIVO DEL RACHIDE CERVICALE
UNA VOLTA ESCLUSA LA PRESENZA DI PROBLEMATICHE A LIVELLO MUSCOLO-SCHELETRICO, VASCOLARE
E MIDOLLARE CHE POSSANO INTERFERIRE CON LA COMPLETA ESECUZIONE DELLA VALUTAZIONE
CLINICA POSSIAMO PASSARE ALLO SCHEMA CLASSICO DELLA SEMEIOTICA ORTOPEDICA
 ISPEZIONE
 PALPAZIONE
 ESAME DEL MOVIMENTO
 ESAME NEUROLOGICO
 TESTS SPECIFICI
L’ESAME OBIETTIVO DEL RACHIDE CERVICALE
ANAMNESI
 ETÀ , SESSO , LIVELLO DI EDUCAZIONE
 CIRCOSTANZA DEL TRAUMA
 TEMPO INTERCORSO DAL TRAUMA
 SINTOMI , INTENSITÀ DOLORE , RIGIDITÀ , DEBOLEZZA , SINTOMI EXTRA-CERVICALI
 LIVELLO DISABILITÀ
 PRECEDENTE STORIA DI PROBLEMI AL COLLO INCLUSI INTERVENTI CHIRURGICI O PREGRESSI
EPISODI DI “COLPO DI FRUSTA “
Clinical guidelines forbest practice management of acute and chronic whiplash-associated disorders. Australia 2008
L’ESAME OBIETTIVO DEL RACHIDE CERVICALE
ISPEZIONE
 VALUTAZIONE ASSE RACHIDE IN STATICA E DINAMICA MENTRE
TOGLIE VESTITI
 CONFORMAZIONE ( ES: COLLO DI MADELUNG , S. DI KLIPPEL-FEILL )
 CICATRICI , ECCHIMOSI , FERITE , FISTOLE.
 TUMEFAZIONI FLOGISTICHE O TUMORALI (LINFONODI , VASI ,
GHIANDOLE SALIVARI , TIROIDE)
 ASIMMETRIE CRANIOFACCIALI , ANOMALIE OCULARI ( ES SINDROME
HORNER )
A patient with internal carotid artery dissection. Willett GM, Wachholtz NA.
Physical Therapy August 2011 Vol. 91 No. 8 1266-1274
L’ESAME OBIETTIVO DEL RACHIDE CERVICALE
PALPAZIONE OSSEA
MEGLIO SE SUPINO PER DETENDERE STRUTTURE MUSCOLARI E VALUTARE MEGLIO QUELLE OSSEE
ANTERIORE
 OSSO IOIDE ( SOPRA CARTILAGINE TIROIDEA CON 2 LUNGHI PROCESSI PALPABILI CHE SI
DIRIGONO LETARALMENTE E MEDIALMENTE. FAR DEGLUTIRE IL PAZIENTE PER APPREZZARE BENE IL
SUO MOVIMENTO )
 CARTILAGINE TIROIDEA
 PRIMO ANELLO CRICOIDEO ( PALPARE DELICATAMENTE, PUÒ INSORGERE VOMITO )
 TUBERCOLO
CAROTIDEO )
CAROTIDEO ( LIVELLO C6 NON PALPARLI SIMULTANEAMENTE PER
RIFLESSO
L’ESAME OBIETTIVO DEL RACHIDE CERVICALE
PALPAZIONE OSSEA
MEGLIO SE SUPINO PER DETENDERE STRUTTURE MUSCOLARI E VALUTARE MEGLIO QUELLE OSSEE
POSTERIORE
 OCCIPITE ( PORZIONE POSTERIORE DEL CRANIO )
 INION ( PROTUBERANZA A FORMA DI CUPOLA IN REGIONE OCCIPITALE SULLA LINEA MEDIANA , SEGNA L’ORIGINE
DELLA LINEA NUCALE SUPERIORE)
 PROCESSO MASTOIDEO DELL’OSSO TEMPORALE
 PROCESSI SPINOSI VERTEBRE CERVICALI ( IL PRIMO PALPABILE È C2 , PERCHÉ C1 È TROPPO PROFONDO
,
VALUTARE EVENTULAE PROCESSI BIFIDI , I PROCESSI DI C7 T1 SONO PIÙ VOLUMINOSI. VALUTARE IL LORO ASSE SU
PIANO FRONTALE , LA NORMALE LORDOSI SU QUELLO SAGITTALE E LA DOLORABILITÀ )
 FACCETTE ARTICOLARI ( FORMAZIONI CUPOLIFORMI SOTTO MUCOLO TRAPEZIO ,NON SEMPRE FACILMENTE
PALPABILI )
L’ESAME OBIETTIVO DEL RACHIDE CERVICALE
PALPAZIONE OSSEA
IDENTIFICAZIONE LIVELLO
OSSO IOIDE
CARTILAGINE TIROIDEA
CARTILAGINE CRICOIDEA
VERTEBRA PROMINENTE
C3
C4
C5
C6
C7
L’ESAME OBIETTIVO DEL RACHIDE CERVICALE
PALPAZIONE TESSUTI MOLLI
ANTERIORE
 MUSCOLO STERNOCLEIDOMASTOIDEO
( FREQUENTEMENTE STIRATO NEI TRAUMI IN IPERETENSIONE
APPARE DOLENTE ALLA PALPAZIONE , FAR VOLTARE IL CAPO DAL LATTO OPPOSTO A QUELLO DA ESAMINARE , UNA
TUMEFAZIONE PALPABILE NEL SUO CONTESTO PUÀ INDICARE UN EMATOMA )
 CATENA LINFATICA
LUNGO IL BORDO MEDIALE DELLO SCM
 POLSO CAROTIDEO
 GHIANDOLA PARODITE
( ALL’ANGOLO DELLA MANDIBOLA
 FOSSA SOPRACLAVICOLARE
)
( RICOPERTA DAL PLATISMA , RICERCARE TUMEFAZIONI LINFONODALI
EVENTUALE PRESENZA DI COSTA CERVICALE SE PALPABILE )
ED
L’ESAME OBIETTIVO DEL RACHIDE CERVICALE
PALPAZIONE TESSUTI MOLLI
POSTERIORE
 TRAPEZIO
( AMPIA INSERZIONE DALL’INION A T12 E LATERALMENTE SU CLAVICOLA
ACROMION E SPINA DELLA SCAPOLA. LA PORZIONE SUPERIORE FREQUENTEMENTE STIRATA E
QUINDI DOLENTE NEI TRAUMI IN FLESSIONE. INNERVATO DA XI PAIO DI NERVI CRANICI , N.
ACCESSORIO ASSIEME ALLO SCM )
 NERVI GRANDI OCCIPITALI
( PALPABILI SE IN STATO DI FLOGOSI )
 LIGAMENTO NUCALE SUPERIORE
( ORIGINA DALL’INION E SI ESTENDE FINO A C7 ,
PALPARE EVENTUALE AREE DOLENTI PER LESIONI O STIRAMENTO DEL LIGAMENTO )
L’ESAME OBIETTIVO DEL RACHIDE CERVICALE
ESAME DEL ROM
 FLESSIONE
( IL 50 % AVVIENE TRA OCCIPITE E C1 , IL RIMANENTE 50 % È DISTRIBUITO
UNIFORMEMENTE TRA LA ALTRE VERTEBRE CON UN LIEVE AUMENTO TRA C5 E C6 )
 ESTENSIONE
 ROTAZIONE
( CIRCA IL 50% HA LUOGO TRA C1 E C2 )
 INCLINAZIONE
L’ESAME OBIETTIVO DEL RACHIDE CERVICALE
ESAME DEL ROM
ESAME DELLA MOTILITÀ ATTIVA
VALUTARE EVENTUALE RIDUZIONE DEL ROM E LA FLUIDITÀ DEL MOVIMENTO
FLESSIONE
ROTAZIONE
( CHIEDERE AL PAZIENTE DI TOCCARE CON IL MENTO IL TORACE E DI GUARDARE IL SOFFITTO)
( NORMALMENTE IL PAZIENTE RIESCE A PORTARE LA BOCCA IN LINEA CON LE SPALLE )
INCLINAZIONI LATERALI
( NORMALMENTE L’INCLINAZIONE MASSIMA È 45° )
ESAME DELLA MOTILITÀ PASSIVA
L’ESAME OBIETTIVO DEL RACHIDE CERVICALE
ESAME NEUROLOGICO
ESAME DEI MUSCOLI
ESAME ESTREMITÀ SUPERIORI
INTRINSECI
PER LIVELLI NEUROLOGICI
L’ESAME OBIETTIVO DEL RACHIDE CERVICALE
ESAME NEUROLOGICO
ESAME DEI MUSCOLI
INTRINSECI
MANOVRE CONTRORESISTENZA
FLESSORI: SCM
SECONDARI: SCALENI E PREVERTEBRALI
ESTENSORI: PARAVERTEBRALI ( SPLENIO SEMISPINALE DELLA TESTA ) E TRAPEZIO
SECONDARI: VARI PICCOLI MUSCOLI INTRINSECI DEL COLLO
ROTATORI: SCM
SECONDARI: VARI PICCOLI MUSCOLI INTRINSECI DEL COLLO
INCLINATORI: SCALENO ANTERIORE, MEDIO E POSTERIORE
SECONDARI: VARI PICCOLI MUSCOLI INTRINSECI DEL COLLO
L’ESAME OBIETTIVO DEL RACHIDE CERVICALE
ESAME NEUROLOGICO
ESAME ESTREMITÀ SUPERIORI PER LIVELLI NEUROLOGICI
IL PLESSO BRACHIALE È FORMATO DALLE RADICI DA C5 A T1
I NERVI PERIFERICI CHE VI ORIGINANO SONO PRINCIPALMENTE :
 N. MUSCOLOCUTANEO
 N. MEDIANO
 N. ULNARE
 N. ASCELLARE
 N. RADIALE
L’ESAME OBIETTIVO DEL RACHIDE CERVICALE
ESAME NEUROLOGICO
ESAME ESTREMITÀ SUPERIORI PER LIVELLI NEUROLOGICI
DISTRIBUZIONE DELLA SENSIBILITÀ
C5
C6
C7
C8-T1
C5
faccia laterale del braccio ( n. ascellare )
C6
faccia laterale avambraccio, pollice, indice e metà del medio ( n. muscolocutaneo )
C7 faccia dorsale del braccio e dell’avambraccio fino al dorso della mano e delle dita
centrali
C8
anulare, mignolo, faccia mediale avambraccio ( n. cutaneo mediale avambraccio )
T1
faccia mediale del braccio ( n. cutaneo mediale del braccio )
L’ESAME OBIETTIVO DEL RACHIDE CERVICALE
ESAME NEUROLOGICO
ESAME ESTREMITÀ SUPERIORI PER LIVELLI NEUROLOGICI
LIVELLO C5
MUSCOLARE
DELTOIDE
BICIPITE
PURO SU C5 ( 3 PORZIONI: LA PRIMA FLETTE , LA SECONDA ABDUCE , LA TERZA ESTENDE LA SPALLA)
( C5 – C6 ) FLESSORE SPALLA E GOMITO , SUPINATORE AVAMBRACCIO
(
( N. ASCELLARE )
N. MUSCOLOCUTANEO )
RIFLESSI
RIFLESSO BICIPITALE
CHE INTERESSA LE RADICI C5-C6 SI ELICITA PONENDO UN DITO DELL’ESAMINATORE NELL’INCAVO DEL
GOMITO DEL PAZIENTE, CON IL BRACCIO IN SEMI-FLESSIONE E SOSTENUTO DALL’ESAMINATORE. IL MARTELLETTO PERCUOTE IL DITO (E QUINDI
ILTENDINE DEL MUSCOLO BICIPITE) E IN RISPOSTA SI OSSERVANO UNA FLESSIONE ED UNA LIEVE SUPINAZIONE DELL’AVAMBRACCIO
L’ESAME OBIETTIVO DEL RACHIDE CERVICALE
ESAME NEUROLOGICO
ESAME ESTREMITÀ SUPERIORI PER LIVELLI NEUROLOGICI
LIVELLO C6
MUSCOLARE
NESSUN MUSCOLO È PURO DI C6
BICIPITE ( C5 – C6 ) FLESSORE SPALLA
E GOMITO , SUPINATORE AVAMBRACCIO
( N. MUSCOLOCUTANEO )
GRUPPO ESTENSORI POLSO
( C6 - C7 )
( N. RADIALE )
RIFLESSI
RIFLESSO BICIPITALE
BRACHIO-RADIALE O STILO-RADIALE O SUPINATORE O RADIO-FLESSORE,
CHE INTERESSA LE RADICI
C5-C6 MAGGIORMENTE C6 ( N. RADIALE ). SI ELICITA PERCUOTENDO DELICATAMENTE IL POLSO ALL’ALTEZZA DEL PROCESSO STILOIDEO DEL
RADIO, CON L’AVAMBRACCIO SEMI-PRONATO E SEMI-FLESSO. IL RISULTATO È LA SUPINAZIONE DEL POLSO E LA FLESSIONE DELL’AVAMBRACCIO
PER CONTRAZIONE DEL MUSCOLO LUNGO SUPINATORE.
L’ESAME OBIETTIVO DEL RACHIDE CERVICALE
ESAME NEUROLOGICO
ESAME ESTREMITÀ SUPERIORI PER LIVELLI NEUROLOGICI
LIVELLO C7
MUSCOLARE
TRICIPITE
( C7 ) ESTENSORE GOMITO
( N. RADIALE )
GRUPPO DEI FLESSORI DEL POLSO
ESTENSORI DELLE DITA
FRC ( N. MEDIANO ) ( C7 ) E FUC ( N. ULNARE ) ( C7 E ANCHE C8)
ECD , EPI , EPM ( C7 E C8 ) ( N. RADIALE )
RIFLESSI
TRICIPITALE
CHE INTERESSA LE RADICI C7-C8 ( N. RADIALE ). SI ELICITA PERCUOTENDO IL TENDINE DEL TRICIPITE
SUBITO SOPRA IL GOMITO (SUBITO SOPRA ALL’OLECRANO), AD ARTO SEMIFLESSO. SI OSSERVA UN’ESTENSIONE E UNA
PRONAZIONE DELL’AVAMBRACCIO.
L’ESAME OBIETTIVO DEL RACHIDE CERVICALE
ESAME NEUROLOGICO
ESAME ESTREMITÀ SUPERIORI PER LIVELLI NEUROLOGICI
LIVELLO C8
MUSCOLARE
FLESSORE SUPERFICIALE DITA
FLESSORE PROFONDO DITA
RIFLESSI
NESSUN RIFLESSO
( N. MEDIANO )
( N. MEDIANO LATO RADIALE E N. ULNARE LATO ULNARE )
L’ESAME OBIETTIVO DEL RACHIDE CERVICALE
ESAME NEUROLOGICO
ESAME ESTREMITÀ SUPERIORI PER LIVELLI NEUROLOGICI
LIVELLO T1
MUSCOLARE
ABDUTTORI DITA
INTEROSSEI DORSALI - ABDUTTORE DEL 5° DITO ( N. ULNARE )
RIFLESSI
NESSUN RIFLESSO
L’ESAME OBIETTIVO DEL RACHIDE CERVICALE
TESTS SPECIFICI
TEST DELLA DISTRAZIONE
SI DISTRAE IL RACHIDE CERVICALE
IL TEST È POSITIVO SE C’È SCOMPARSA
DEL DOLORE QUANDO SI APPLICA LA
TRAZIONE
RIDUCE RESTRINGIMNETO FORAMI DI CONIUGAZIONE
RIDUCE PRESSIONE SULLE CAPSULE ARTICOLARI INTERVERTEBRALI
ALLEVIARE LO SPASMO MUSCOLARE FACENDO RILASSARE I MM
CONTRATTI
L’ESAME OBIETTIVO DEL RACHIDE CERVICALE
TESTS SPECIFICI
TEST DELLA COMPRESSIONE
COMPRESSIONE ASSIALE DA SDRAIATO O
SEDUTO DEL RACHIDE CREVICALE
POSITIVO SE C’È DOLORE
LOCALIZZATO SUL RACHIDE
ED EVENTUALI IRRADIAZIONI
AGLI ARTI SUPERIORI
L’ESAME OBIETTIVO DEL RACHIDE CERVICALE
TESTS SPECIFICI
TEST DI STIRAMENTO RADICOLARE
INCLINAZIONE LATERALE TESTA DAL LATO OPPOSTO ALL’ARTO
DA ESAMINARE
STIRAMENTO RADICI NERVOSE
POSITIVO SE C’È DOLORE E IRRADIAZIONE AGLI ARTI SUPERIORI
L’ESAME OBIETTIVO DEL RACHIDE CERVICALE
TESTS SPECIFICI
PROVA DI VALSALVA
TEST TROPPO SOGGETTIVO
CHIEDENDO AL PAZIENTE DI ESEGUIRE LA MANOVRA DI
VALSAVA (TRATTENERE IL FIATO E SPINGERE COME PER
PONZARE) AUMENTA LA PRESSIONE INTRADURALE E DA’ DOLORE
CON EVENTUALE IRRADIAZIONE PERIFERICA
TEST DELLA DEGLUTIZIONE
DOLORE ALLA DEGLUTIZIONE PER PATOLOGIE A CARICO PARTE
ANTERIORE RACHIDE CERVICALE COME OSTEFITI , TUMORI ,
EDEMI TESSUTI MOLLI , EMATOMI INFEZIONI
L’ESAME OBIETTIVO DEL RACHIDE CERVICALE
TESTS SPECIFICI
TEST DI ADSON
E’ LA MANOVRA PIÙ CONOSCIUTA ED UTILIZZATA PER LA DIAGNOSI DI
SINDROME DELLO STRETTO TORACICO SUPERIORE.
IL PAZIENTE È SEDUTO E L’ESAMINATORE AFFERRA IL POLSO PER APPREZZARE
L’ARTERIA RADIALE. MENTRE IL PAZIENTE RUOTA IL CAPO VERSO L’ARTO
ESAMINATO, L’ESAMINATORE RUOTA LATERALMENTE ED ESTENDE LA SPALLA. AL
PAZIENTE VIENE CHIESTO DI INSPIRARE A FONDO E TRATTENERE IL RESPIRO
L’EVENTUALE SCOMPARSA DEL POLSO RADIALE INDICA LA POSSIBILE PRESENZA DI UNA
SINDROME DELLO STRETTO TORACICO SUPERIORE.
L’ESAME OBIETTIVO DEL RACHIDE CERVICALE
CONCLUSIONI
NON SOLO STRUTTURE MUSCOLO-SCHELETRICHE
MA COMPLESSITÀ ANATOMICA DEL DISTRETTO CERVICALE
COMPLETA VALUTAZIONE CLINICA
CORRETTO ITER TERAPEUTICO