intubazione da sveglia con fibrobroncoscopio in paziente

INTUBAZIONE DA SVEGLIA CON
FIBROBRONCOSCOPIO IN PAZIENTE OBESA CON
VIE AEREE DIFFICILI: CASE REPORT
Bianchetti S.*, Castellani M.°, Di Marco C.°, Alfonsi B.*, Fionda D.°, Marzilli C.*, Ciccozzi A.*, Paladini A.*,
Marsili I.*, Ciccone A.¹, Petrini F.°, Piroli A.*, Marinangeli F.*
* Università degli Studi Di L’Aquila, Scuola di Specializzazione di Anestesia, Rianimazione e Terapia Intensiva ° Scuola di Specializzazione Anestesia,
Rianimazione e Terapia Intensiva, Università “G. D’Annunzio” Chieti- Pescara, sede aggregata di L’Aquila ¹ U.O.C. di Anestesia e Rianimazione a D.O.
– Ospedale Regionale S. Salvatore, L’Aquila
INTRODUZIONE
La prevalenza dell’obesità (indice di massa corporea-BMI- > 30 kg/m2) è in crescita sia nei paesi sviluppati
che in quelli in via di sviluppo, portando ad un aumento del numero di pazienti obesi che richiedono
un’anestesia generale. I pazienti obesi sono ad aumentato rischio di complicanze anestesiologiche e
l'intubazione tracheale può risultare più difficile. L’utilizzo di un fibrobroncoscopio flessibile (FBS) è
raccomandato come metodo alternativo di intubazione nei pazienti con vie aeree difficili.
CASE REPORT
Donna, 31 anni, BMI=46,5 da sottoporre ad intervento di sleeve gastrectomy laparoscopica per obesità
patologica. In anamnesi storia di intubazione tracheale fallita per cui è stato necessario posticipare
l’intervento chirurgico e programmare intubazione orotracheale con FBS. All’esame fisico la paziente
presentava Mallampati IV, distanza tireo-mentoniera < 6 cm, apertura della bocca = 3 cm, collo
ipomobile, micrognazia, circonferenza del collo 49 cm. In considerazione della storia clinica, si
decideva, in accordo con la paziente, per un’intubazione con FBS da sveglia in respiro spontaneo
secondo l’algoritmo sulle vie aeree difficili dell’American Society of Anestesiologist. Dopo sedazione
con midazolam 2 mg ev e remifentanil 0,05 mcg/Kg/min ed applicazione topica di lidocaina spray 2%
sulla mucosa orale, si procedeva a fibrobroncoscopia attraverso il cavo orale. Quando la punta del
fibrobroncoscopio è giunta a livello della carena, è stato inserito il tubo endotracheale di diametro 7,5
mm precedentemente lubrificato. L’intubazione è risultata semplice, di breve durata e l’ossigenazione è
stata mantenuta adeguata durante tutta la procedura. Dopo aver visualizzato il corretto posizionamento
del tubo, è stato somministrato propofol 2 mg/kg e bromuro di rocuronio 0,6 mg/Kg. Il mantenimento
dell’anestesia è stato garantito con sevoflurane e remifentanil e la paziente è stata stabile per tutta la
durata dell’intervento (150 minuti). Al termine dello stesso, in assenza di paralisi neuromuscolare
residua (TOF=90%) e con attività respiratoria regolare, si procedeva ad estubazione orotracheale. Dopo
un adeguato periodo di osservazione in recovery room, la paziente è stata trasferita nel reparto di
appartenenza dove ha proseguito la degenza senza complicanze.
CONCLUSIONI
La gestione delle vie aeree nei pazienti obesi deve considerare la tecnica anestesiologica, la tecnica di
ossigenazione disponibile in caso di prevedibile ventilazione in maschera difficile e la tecnica appropriata di
intubazione tracheale (fibrobroncoscopia o videolaringoscopia), secondo lo stato del paziente e la sua
volontà. L’intubazione tracheale assistita con FBS con paziente in respiro spontaneo è stato uno dei
progressi più importanti nella gestione delle vie aeree difficili. Questa si è consolidata come una delle
tecniche più sicure e risolutive nei soggetti con vie aeree difficili avendo il vantaggio di una visualizzazione
diretta dell’albero respiratorio ed essendo ben tollerata e poco traumatica per il paziente.
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