approccio pratico al paziente con patologia di spalla

U.O. Ortopedia e Traumatologia Asl 3
Direttore Prof. G. Maffei
APPROCCIO PRATICO AL PAZIENTE
CON PATOLOGIA DI SPALLA
Dr. Andrea Poggetti
Ospedale SS. Cosma e Damiano Pescia
[email protected]
+39 3272031697
… IL SEMPRE PIÙ FREQUNETE IL RICORSO AGLI
ESAMI STRUMENTALI HA PROGRESSIVAMENTE
SPINTO IL MEDICO A BASARSI SUI SUSSIDI
DIAGNOSTICI A SCAPITO DI UN ACCURATO
ESAME CLINICO …
COSA SPERA di TROVARE il MEDICO nella
DIAGNOSTICA per IMMAGINI
Rapida e Chiara Risposta ai Sintomi del Paziente
1) Dolore
2) Limitazione funzionale
3) Instabilita
Instabilita’’
Rx: non si prescrive perchè tanto … non serve a nulla
ECO: abbastanza veloce da eseguire, senza radiazioni
… la fanno tutti gli studi medici!!!
RM: lo sappiamo che è migliore dell’eco, ma … liste di
attesa troppo lunghe !!!
TC: trooooppe radiazioni !!!
PERCHÉ IL PAZIENTE CERCA IL MEDICO?
1) Dolore
2) Limitazione funzionale
OBIETTIVI
• osteotendinite del sovraspinoso,
• rottura parziale,
• sindrome da conflitto,
• conflitto coracoideo,
• rottura massiva della cuffia,
• borsite,
• tendinite calcificante,
• tenosinovite,
• sublussazione del capo lungo del
bicipite,
• retrazione capsulare posteriore,
• capsulite adesiva,
• spalla congelata,
• artrosi ...
ESAME CLINICO
LA VISITA DEL PAZIENTE
•Anamnesi
•Ispezione (punti di repere)
•Palpazione
•Esplorazione funzionale
•Valutazione neurologica
•Valutazione della stabilità
•Valutazione vascolare
ANAMNESI
• Età anagrafica (e biologica)
• Patologie associate
• Traumi
• Attività sportiva o lavorativa pregressa
ANAMNESI
• serie di domande a punteggio sulla funzionalità dell’
dell’arto superiore.
• Le risposte forniscono un report standardizzato e confrontabile
utilizzabile anche dopo il trattamento.
• Elimina la variabile “esaminatore”
esaminatore”.
• semplice, veloce, economico: ripetibile
ANAMNESI
1-LOCALIZZAZIONE DEL DOLORE
•Intensità, Esacerbazione notturna, Esacerbazione con attività
ISPEZIONE
•
•
•
•
Comparativa
Anteriore
Laterale
Posteriore
ISPEZIONE
• Acromion claveare
claveare-clavicola--sternoclaveare
clavicola
• Gran pettorale
• Bicipite
• Acromion
• Reg deltoidea
• Reg scapolare
• Gran dorsale
COSA CERCARE?
• Atrofia, ipomiotrofia muscolare
• Tumefazioni
• Asimmetrie
• Arrossamenti
• Versamento articolare
• Cicatrici
• Ecchimosi
• Distensioni Venose
Osservare come il pz. muove
l’arto interessato (movimento
pendolare alla deambulaz, come si
spoglia)
PALPAZIONE
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Spazio sottoacromiale
Artic. Acrmionclaveare
Artic. Sternoclaveare
CLB
Palpazione sovraspinoso
Artic. Glenomerale anteriore
Processo Coracoideo
Grande tuberosità
inserzione deltoide sull’
sull’omero
Scapola
Palpaz. borsa sottodeltoidea
Palpazione sottoscapolare
Palpaz. tendine CLB
PALPAZIONE
CREPITIO
•Ipertrofia bursale
•Irregolarità superficie acromion
•Irregolarità piano di scorrimento cuffia
•Conflitto osseo
•Spesso asintomatici
DA CORRELARE SEMPRE AGLI ALTRI SINTOMI
ESPLORAZIONE FUNZIONALE: Passiva
Rotazione esterna
Rotazione interna
(retrazione capsulare post. ant. inf.)
ESPLORAZIONE FUNZIONALE: Attiva
R.O.M.
•Abduzione 170°
170°
•Adduzione 45°
45°
•Flessione 90°
90°
•Estensione 45°
45°
•Rot. Esterna 45°
45°
•Rot. Interna 55°
55°
ESPLORAZIONE FUNZIONALE
Tests speciali
TEST DI JOBE
TEST DI YERGASON
Tests valutazione cuffia dei rotatori
SPEED TEST
FLESSIONE DEL
Tests di impingement
GOMITO
(spazio sub acromiale)
LIFT--OFF TEST
LIFT
Tests valutazione A/C
NAPOLEON TEST
Tests valutazione C.L.B.
TEST DI NEER
TEST DI YOCUM
TEST DI HOWKINS
TEST DI GERBER
TEST CUFFIA dei ROTATORI
TEST CUFFIA dei ROTATORI
•TEST DI APLEY:
raggiungere lo stesso punto dietro alla schiena in
ext,, intrarotazione e adduzione orizz.
ext
TEST CUFFIA dei ROTATORI
•TEST DI JOBE (arto ab –
add. Massima intrarotazione ,
30
30°
° di anteposizione ) tentativo
di sollevamento contro forza per
MUSCOLO SOVRASPINOSO
TEST CUFFIA dei ROTATORI
• TEST di PATTE
rotazione esterna contro resistenza a braccio
addotto.
MUSCOLO SOTTOSPINOSO
TEST CUFFIA dei ROTATORI
• LIFT
LIFT--OFF TEST dorso della
mano a livello lombare. Il test è
positivo quando il pz non riesce a
spostare la mano dal dorso con
un ulteriore intrarotazione.
MUSCOLO SOTTOSCAPOLARE
• NAPOLEON TEST premere
la mano contro la pancia (…
guarda il polso, se si flette oltre
90
90°
° è positivo …)
MUSCOLO SOTTOSCAPOLARE
TEST di IMPINGMENT
TEST di IMPINGMENT
• SEGNO DELL’
DELL’IMPINGEMENT
DI NEER: elevazione passiva del braccio
mantenuto in rotazione interna
• TEST DI NEER: iniezione
anestetico nello spazio sottoacromiale
e scomparsa del dolore alla flessione
TEST di IMPINGMENT
• TEST DI HAWKINS:
HAWKINS: spalla flessa a 90°
90° ed intrarotazione
TEST di IMPINGMENT
TEST DI GERBER ( arto
anteposto gomito flesso spalla a
90
90°
° intrarotazione forzata )
CONFLITTO CORACO OMERALE
TEST DI YOCUM ( arto addotto mano
del paziente sulla spalla controlaterale )
resistenza ad alzare il gomito
TEST di VALUTAZIONE A/C
TEST di VALUTAZIONE A/C
• CROSS ARM TEST isola
l’articolazione
acromionclaveare. Adduzione
attiva forzata con braccio a
90°
°.Dolore a liv a/c
(compressione tra i due capi
articolari).
Testdivalutazione
C.L.B.
TEST
VALUTAZIONE
CLBB
Testdivalutazione
C.L.B.
TEST
VALUTAZIONE
CLBB
• TEST DI SPEED
Spalla a 90°
90° di flessione ,gomito
esteso,avambraccio supinato si
chiede di resistere all esaminatore
che spinge in basso il braccio.
• TEST DI YERGASON
Braccio al fianco, gomito flesso
avambraccio pronato. Si chiede di
supinare e flettere il gomito
controresistenza
.
ESPLORAZIONE FUNZIONALE
VALUTAZIONE DELLA STABILITÀ
Test dell’
dell’apprensione
Test dell’
dell’iperlassità
CASI CLINICI TIPICI
• Paziente con dolore acuto (insorto
(insorto recentemente)
recentemente)
• Paziente con dolore cronicizzato e soprattutto
con limitazione funzionale
PAZIENTE CON DOLORE ACUTO
•Dolore acromionacromion-deltoideo
•Giovane
•Dolore acuto, non intollerabile, esacerbazione notturna,
•Intensa attività sportiva o lavorativa recente
•Non limitazione
•Test distensione cuffia +
Osteotendinite del sovraspinoso
Iperemia, edema, microrotture
PAZIENTE CON DOLORE ACUTO
Trauma efficiente
Test per impingment + -
Rottura parziale
Borsite
associata
PAZIENTE CON DOLORE ACUTO
•Dolore anteriore irradiato distale
prossimale
•Paziente giovane e non
•Associato a dolore acromiale
•Altri episodi minori
Tenosinovite del C.L.B.
PAZIENTE CON DOLORE ACUTO
•Dolore diffuso acuto
•Spesso intollerabile di notte
•Spesso trauma più o meno recente
•Scarsa collaborazione
•Notevole limitazione (antalgica)
•Diagnosi difficile
Termotatto positivo
Dolore
Rigidità
A.R., Condrocalcinosi
Capsulite Adesiva
Algodistrofia (spalla(spalla-mano)
PAZIENTE CON DOLORE ACUTO
Tendinite calcificante
Stadio prepre-calcifico
Stadio calcifico (fase riassorbimento)
Stadio postpost-calcifico
Esordio brusco
Trauma efficiente
Rottura Massiva
Limitazione funzionale vera
Paziente giovane
Borsite sierosiero-emorragica
post--traumatica
post
PAZIENTE CON DOLORE CRONICIZZATO E
LIMITAZIONE FUNZIONALE
• Storia clinica più lunga
• Episodi acuti
• Limitazione funzionale costante o ingravescente
• Dolore che aumenta con l’
l’attività
• Valutazione range articolare
• Test per il conflitto
• Test specifici muscolari passivi e attivi
PAZIENTE CON DOLORE CRONICIZZATO E
LIMITAZIONE FUNZIONALE
VALUTAZIONE RANGE ARTICOLARE
Costante limitazione della rotazione interna
(retrazione della capsula posteriore)
e/o rotazione esterna
PAZIENTE CON DOLORE CRONICIZZATO E
LIMITAZIONE FUNZIONALE
TEST IMPINGMENT ++
TEST VALIDITÀ MUSCOLARE
•Conflitto senza lesione di cuffia
NORMALI
IPOSTENIA
IMPOTENZA FUNZIONALE
•Lesione parziale
•Lesione isolata del sovraspinoso
•Lesione di almeno 2 tendini
PAZIENTE CON DOLORE CRONICIZZATO E
LIMITAZIONE FUNZIONALE: lesioni osteo articolari
Forte limitazione funzionale sia
attiva che passiva
Atteggiamento dell’
dell’arto
abbandonato lungo il
corpo
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
•Dolore posteriore all’
all’angolo supero mediale scapola
(C6--C7)
(C6
•Compressione nervo sovrascapolare
•Cervicobrachialgia C5
•Artrite settica (aspecifica e specifica)
•Sinoviti (reumatoide, villonodulare)
•Metastasi
CONCLUSIONI
La conoscenza dell’
dell’anatomia patologica consente spesso una
corretta interpretazione dei sintomi:
- dolore
- limitazione funzionale
• Seguire sempre una progressione standard
• Correlare sintomi e segni per identificare quale è il problema
principale
• RICHIEDERE L’
L’ESAME STRUMENTALE GIUSTO
PER LA CONFERMA
CONCLUSIONI
INSTABILITÀ, SPALLA DEGENERATIVA
•
I livello RX:
RX: AP sul piano della scapola (intra ed extra.), LL (outlet view)
II livello RM:
RM: TUBS, AMBRI, AIOS …
•
IMPINGMENT (con
(con poco interessamento dei tendini)
tendini)
I livello RX
•
PATOLOGIE FLOGISTICO DEGENERATIVE
I livello ECO O RM
•
I livello RX
II livello TC
ARTROSI GLENO OMERALE
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• Chirurgia della mano
• Microchirurgia
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