Lesioni parziali e complete dei tendini della spalla

Piero Serpero
Lesioni parziali e
complete dei tendini
della spalla
Lesioni parziali e complete dei
tendini della spalla
Il complesso della cuffia dei rotatori comprende i
tendini di quattro muscoli:
•Sovraspinoso
•Sottospinoso
•Sottoscapolare
•Piccolo rotondo
Anche il capo lungo del bicipite omerale può essere interessato nella lesione della
cuffia dei rotatori in quanto passa sotto l’arco acromion-coracoideo.
•La cuffia dei rotatori svolge tre importanti funzioni:
• rotazione della testa dell’omero
• compressione e stabilizzazione della
testa dell’omero nella cavità glenoidea
• bilanciamento muscolare stabilizzando la GO quando altri
muscoli che incrociano l’articolazione si contraggono.
Le lesioni della cuffia dei rotatori hanno una genesi multifattoriale, includendo
fattori estrinseci come un sovraccarico meccanico, la presenza di stress
ripetitivi, e fattori intrinseci, quali un'alterata vascolarizzazione, un'alterazione
delle caratteristiche elastiche del tessuto stesso tipiche durante
l'invecchiamento.
Mentre in passato la lesione della C.R. si osservava generalmente in sportivi in
età media avanzata, attualmente tale patologia è in continua evoluzione nella
popolazione più giovane,in particolare nei lanciatori, compromettendo la
funzionalità della spalla.
La maggior gran parte delle lesioni di cuffia (traumatiche e non) presentano 2
caratteristiche comuni:
il tendine del sopraspinoso e' quasi sempre la sede iniziale della lesione
la zona articolare-inserzionale localizzata a circa un centimetro di distanza dalla
sua inserzione sull’omero è quella più frequentemente interessata in quanto
sede meno vascolarizzata di tutta un’area ricca di capillari che servono a fornire
al tendine l’ossigeno ed i substrati energetici
L‘apporto di sangue al tendine diminuisce con l’uso eccessivo ma soprattutto facendo
lavorare il braccio tra i 60° e 120° per riduzione dello spazio tra la testa dell’omero e
l’acromion della scapola
Il sovraspinato ha una emivita che si aggira fra i 40 e 50 anni. A partire da questa
età inizia una fisiologica degenerazione fibrotica delle fibre muscolo-tendinee.
Mentre il deltoide alla nascita non esplica alcuna funzione perché l’acromion,
l’estremo laterale della clavicola e la parte esterna della spina della scapola non hanno
ancora il nucleo di ossificazione, il sovraspinato inizia la sua attività già prima della
nascita in quanto fa parte di quel gruppo di muscoli responsabili dei movimenti
fetali. Ciò è possibile perché la sua zona di ancoraggio (fossa sovraspinata) è già
presente e solida negli ultimi mesi di gravidanza.
Successivamente, nel corso dell’osteogenesi il capo distale si allunga a seguire la testa
omerale. Queste variazioni (aumento braccio resistenza e spostamento del fulcro)
finiscono per modificare gli elementi costitutivi della leva.
In pratica, a differenza degli altri muscoli dell’organismo, l’accrescimento interferisce
sulla attività del sovraspinato
Pertanto mentre la funzione abduttoria del deltoide inizia molto dopo la nascita, si
rafforza ed aumenta progressivamente in sintonia con lo sviluppo dell’organismo ed
esercita la sua funzione per tutta la vita, il sovraspinato è già attivo prima della nascita
ma a partire dai 40 anni perde progressivamente la capacità contrattile per sostituzione
delle fibrocellule muscolari con tessuto ialino – connettivale – lasso (che non è
estensibile) cioè inizia un processo di fibrotizzazione del tendine sovraspinato che
porta alla morte funzionale del muscolo.
Il sovraspinato pertanto nasce muscolo e muore fibra (Dottor Perrino Claudio)
CLASSIFICAZIONE
Le lesioni della cuffia possono essere classificate in vari
modi:
A seconda della causa:
• Primitive: sono causate da un trauma (ad es. una caduta
oppure uno sforzo eccessivo) oppure dalla ripetizione di
particolari movimenti in iper-abduzione ed extrarotazione
della spalla con il braccio continuamente portato sopra la
testa, come accade in molte attività sportive come nel
baseball, lancio del peso e del giavellotto, nuoto, tennis,
pallavolo, ginnastica, etc.
• Secondarie: conseguenza di altre patologie della spalla
come il conflitto subacromiale, le tendinopatie calcifiche o
l’instabilità.
CLASSIFICAZIONE
A seconda del tempo nel quale si instaurano:
Acute: improvvisa comparsa del dolore ed impotenza
funzionale.
• Croniche: persitenza dolore da mesi.
In base alla profondità della lacerazione:
• Parziali:
bursali
tendinee
• Complete: in base alle dimensioni della lacerazione
(espressa in cm2):
piccole (0-1 cm2)
medie (1-3 cm2)
grandi (3-5 cm2)
massive (>5 cm2).
SINTOMI
Le lesioni che si verificano all'improvviso, come in seguito ad una caduta, di
solito causano dolore intenso. Ci può essere una sensazione di blocco e di
debolezza immediata nella parte superiore del braccio; si cerca di evitare
l’apertura dell’arto verso l’esterno; il movimento passivo di solito è
conservato ma può provocare crepitii sottoacromiali.
Una rottura della C.R. non impedisce di portare anche un peso importante
purchè aderente al corpo mentre si avrà difficoltà o incapacità a portare un
peso anche minimo con l’arto superiore aperto
Le lesioni invece che si sviluppano lentamente a causa di un uso
eccessivo possono essere asintomatiche (lacerazioni della cuffia sono state
trovate nel 30% dei cadaveri di oltre 60 anni) oppure causare dolore e
debolezza del braccio che peggiora col tempo. Si può avere dolore alla
spalla quando si solleva il braccio di lato, oppure dolore che migra verso il
basso lungo il braccio. In un primo momento, il dolore può essere lieve e
presente solo quando si solleva il braccio sopra la testa, come ad esempio,
raggiungendo il cassetto di un armadio posizionato in alto. In genere il
dolore all'inizio è ciclico alternando periodi più o meno lunghi di
benessere a periodi di dolore ed impotenza funzionale.
Il dolore spesso si acutizza durante le ore notturne tanto da non permettere di
riposare sul lato coinvolto dalla patologia; nei casi più seri il dolore può essere
anche causa di risveglio notturno.
Farmaci antiinfiammatori non steroidei in un primo momento possono dare
sollievo dal dolore. Nel tempo, il dolore può diventare continuo e più grave e lo si
avverte anche a riposo, e i farmaci iniziano a non fare più effetto. Il dolore e la
debolezza alla spalla possono compromettere le normali attività di routine come
pettinarsi i capelli e raggiungere la schiena con le mani, come ad esempio
allacciarsi un reggiseno, diventa difficile.
ESAME OBIETTIVO
I test contro resistenza dei muscoli affetti (prove muscolari segmentarie) sono
di fondamentale importanza per poter formulare una corretta diagnosi.
Test di Jobe: l’esaminatore si pone davanti al paziente che mantiene le braccia
atteggiate a 90° di abduzione, 30° di flessione anteriore ed in massima
intrarotazione (pollici rivolti al suolo). L’esaminatore abbassa le braccia
contro la resistenza del paziente esercitando una contro spinta verso il basso.
Il test è positivo per il muscolo sovraspinato se l’arto interessato si abbassa,
indipendentemente o meno dalla presenza di dolore.
ESAME OBIETTIVO
Test per il musc. sottospinoso: il paziente ha il braccio
addotto al corpo, gomito flesso a 90° ed avambraccio
supinato. Il medico si pone di fronte al paziente ed offre
resistenza al movimento di extrarotazione del braccio; in
caso di dolore il test è positivo per patologia dei muscoli
sottospinoso e del piccolo rotondo.
ESAME OBIETTIVO
Test per il musc. sottoscapolare: si posiziona il braccio del
paziente in intrarotazione con gomito flesso di 90° e spalla
retroposta di 30° e abdotta di 50°. L’esaminatore posto dietro
invita il paziente ad allontanare la mano dalla schiena contro
resistenza. Se tale test evoca dolore o riduzione della forza,
risulta positivo per patologia del tendine sottoscapolare
ESAME OBIETTIVO
Test di Neer: il medico è posto dietro all’atleta, con una mano
solleva passivamente il braccio atteggiato in intrarotazione e
abduzione, mentre con l’altra stabilizza la scapola. Se l’atleta
avverte dolore in un arco di movimento compreso tra 70° e 120°
gradi il test evidenzia un conflitto tra il trochite omerale e il
bordo antero-inferiore dell’acromion
ESAME OBIETTIVO
Test di Hawkins: si esegue con braccio a 90° di flessione
anteriore e gomito flesso a 90°; in tale posizione il medico,
davanti al paziente, imprime un movimento di rotazione interna
all’articolazione gleno-omerale. La comparsa di dolore evoca un
conflitto tra il trochite omerale e il legamento acromioncoracoideo.
ESAME OBIETTIVO
Test di Jocum: la mano della spalla esaminata va posta sulla
controlaterale e si chiede al paziente di alzare il gomito contro
resistenza senza muovere la spalla. In caso di positività del test si
pone diagnosi di conflitto tra trochite omerale e parte
esterna del legamento coraco-acromiale.
ESAME OBIETTIVO
Palm-up test: l’esaminatore contrasta il movimento del
paziente di elevare il braccio con gomito in estensione e palmo
della mano rivolto in alto. Se compare dolore il test è positivo
per una lesione del capo lungo del bicipite omerale.
TRATTAMENTO
CONSERVATIVO:
-- Terapia medica
-- FKT
CHIRURGICO:
-- Riparazione a cielo aperto
-- Artroscopia + Mini-open
-- Artroscopia
TRATTAMENTO CONSERVATIVO
Lesioni a spessore parziale
Lacerazione cronica della cuffia riacutizzata
Lacerazione cronica con invalidità funzionale
Progetto e Programma riabilitativo
PERSONALIZZATO
dopo valutazione fisiatrica globale
Nel predisporre un programma riabilitativo vanno sempre tenute in
considerazione le influenze che i segmenti anatomici adiacenti, in condizione di
alterata postura, possono esercitare sulle funzioni della spalla.
Non si riesce a risolvere un problema di sovraccarico della C.D.R. qualora l’esame
statico e dinamico posturale rilevi rigidità del tratto cervicale, spalle
anteriorizzate, scapole anteposte ed elevate o pettorale contratto, senza apportare
una adeguata correzione posturale.
Nella valutazione fisiatrica iniziale un particolare attenzione va posta alla
valutazione della corretta mobilità e della stabilità della scapola, essenziali per un
funzionamento normale della spalla.
La scapola offre una solida base da cui partono tutti i movimenti della spalla e un
suo posizionamento corretto è indispensabile perché il movimento della GO sia
efficiente e potente.
Un allineamento o un movimento anormale della scapola, la discinesia della
scapolotoracica, può portare a segni clinici consistenti con instabilità e/o
sindrome da conflitto. Il rinforzo degli stabilizzatori della scapola è una
componente importante del protocollo di riabilitazione dopo qualsiasi lesione
della spalla ed è indispensabile per un recupero
Trattamento conservativo lacerazioni
della cuffia dei rotatori
STADIO 1
STADIO 2
STADIO 3
Trattamento conservativo lacerazioni della cuffia dei rotatori
STADIO 1
Progetto riabilitativo:
-- diminuzione infiammazione acuta
-- conservazione movimento articolare spalla
Programma riabilitativo:
Breve immobilizzazione in reggibraccio
Controllo del dolore:
-- FANS
-- Cortisonici a scalare
-- Oppioidi ( tramadolo, idromorfone, tapentadolo, ecc..)
-- Applicazione locale di ghiaccio
-- Tecarterapia
-- Infiltrazione di corticosteroidi e di anestetici locali (?!?)
Infiltrazione di corticosteroidi e di anestetici locali (?!?)
Solitamente nelle persone giovani o nei giovani adulti laddove si prevede la
possibilità di un intervento chirurgico, le infiltrazioni di corticosteroidi dovrebbero
essere evitate per il loro potenziale effetto lesivo sui tendini. Nelle persone anziane
invece o nelle persone in cui la chirurgia è controindicata per gravi motivi di salute
generale questa è l'opzione di trattamento migliore perché allevia il dolore e
migliora la funzione più che rispetto agli altri trattamenti.
Controllo del dolore:
-- taping neuromuscolare
-- chinesiotape
-- bendaggio funzionale
Trattamento conservativo lacerazioni della cuffia dei rotatori
STADIO 1
Movimenti della spalla evitando manovre di provocazione o esercizi che
causano disagio quali l’abduzione-rotazione (ricreano situazioni di
conflitto).
-- Esercizi pendolari di Codman
-- Esercizi passivi per il ROM con flesso-estensione ed iniziale
intrarotaz. ed extrarotazione della spalla
-- Esercizi con l’arto controlaterale utilizzando un bastone
-- Esercizi con la carrucola
-- Invitare ad utilizzare l’arto superiore per le attività della vita
quotidiana sotto il livello della spalla.
Trattamento conservativo lacerazioni della cuffia dei rotatori
Il passaggio allo stadio 2 avviene quando il dolore è nettamente diminuito ed è
migliorato il ROM passivo.
STADIO 2
Progetto riabilitativo:
-- miglioramento della forza, potenza e la resistenza
del complesso muscolare della spalla.
-- recupero completo del range articolare della spalla
Programma riabilitativo:
Esercizi di rinforzo di tutta la muscolatura della spalla dapprima in
isometria quindi contro modica resistenza per poi inserire schemi Kabat.
Esercizi in isometria per il deltoide
In piedi vicino ad un muro, stipite, ecc… con l’arto leso al
fianco piegato a 90°, spingere con forza submassimale
Esercizi in isometria per i muscoli intrarotatori
In piedi davanti a una porta con gomito flesso a 90° spingere il
braccio contro la porta in senso intrarotatorio
Esercizi in isometria per i muscoli extrarotatori
Come sopra spingendo l’avambraccio contro la porta in senso extrarotatorio
STADIO 2
Esercizi di mobilizzazione attivi assistiti
Esercizi attivi per il ROM
Caldo umido prima della terapia, ghiaccio dopo la seduta
Ultrasuoni, laserterapia
Stretching della capsula per le porzioni anteriore, posteriore
ed inferiore
Tutti gli esercizi di allungamento DEVONO rispettare 2 regole:
1. Fatti lentamente
2. Regola del “non dolore”
Allungamento superiore della cuffia dei rotatori e del deltoide
A) Con l’arto sano spingere il braccio indietro il più lontano possibile dal
corpo
B) Piegare completamente il gomito e spingerlo verso l’alto, portando la
mano verso la scapola
C) Posizionare la mano da trattare dietro al corpo in modo che afferri un
tavolino e rimanga bloccata; piegare gli arti inferiori in modo da portare la
scapola in basso verso la mano
Allungamento posteriore della cuffia dei rotatori
A) Raggiungere attraverso il torace la parte posteriore del collo (il più
distante possibile) quindi stringere il gomito con la mano sana e
trazionarlo
B) Raggiunta la massima trazione effettuare piccoli spostamenti del
gomito dal basso verso l’alto e viceversa
Allungamento inferiore della cuffia dei rotatori e del
muscolo tricipite
Portare l’arto esteso sopra la testa e abbassare la mano alla regione
infrascapolare
Allungamento anteriore della cuffia dei rotatori
A) In piedi di lato a una porta tenere il gomito esteso e il braccio abdotto a 90°,
muoversi in avanti fino a che non si sente distendere la parte anteriore della
spalla
B) Stringere le dita sul margine superiore della porta quindi piegare
cautamente gli arti inferiori per estendere la spalla in massima flessione.
Infine avvicinare quanto più possibile il cavo ascellare alla parete.
C) Stazione eretta, impugnare il bastone con entrambi le mani dietro la
schiena e aiutandosi con l’arto sano spingere progressivamente il bastone
cercando di incrementare l’escursione articolare in estensione
Trattamento conservativo lacerazioni della cuffia dei rotatori
STADIO 2
Proseguire il rinforzo in catena chiusa (esercizio nel quale il segmento distale
viene stabilizzato contro un oggetto fisso: per la spalla, può essere un muro, una
porta,ecc..)
-- rotazione interna
-- rotazione esterna
-- abduzione
Abduzione della scapola
Adduzione della scapola.
STADIO 2
Rinforzo in catena aperta con Theraband con esercizi praticati a gomito flesso
a 90°
(sono disponibili sei bande colorate, ognuna delle quali offre una resistenza
che aumenta da 0,5 a 3 Kg, con incrementi di 0,5 Kg.)
Esercizi isotonici con manubri leggeri
Esercizi per gli stabilizzatori della scapola dapprima in catena cinetica chiusa
quindi aperta:
-- retrazione della scapola: romboide, trapezio medio
-- protrazione della scapola: dentato anteriore
-- depressione della scapola: gran dorsale, trapezio inferiore, dentato anter.
-- rotazione della scapola: trapezio superiore
Il passaggio allo stadio 3 avviene quando :
1. I sintomi sono assenti o minimi sia ai massimi ROM sia negli esercizi di rinforzo
2. L’escursione articolare è completa
3. La forza è adeguata
STADIO 3
Progetto Riabilitativo:
-- Recupero completo della spazialità sui tre piani ed assi dello spazio
-- Miglioramento della propriocettività spalla
-- Ricondizionamento allo specifico gesto sportivo
Programma Riabilitativo:
Esercizi pliometrici: movimento caratterizzato da
rapido susseguirsi di una contrazione concentrica
ed eccentrica per aumentare la potenza, rapidità
ed esplosività della forza massimale di un muscolo
Esercizi in isocinetica per una stimolazione massimale delle fibre per tutto
l’arco di movimento
Programma specifico progressivo per il ritorno allo sport
Graduale ripresa dell’attività agonistica
TRATTAMENTO RIABILITATIVO POSTCHIRURGICO
Rottura a pieno spessore della C.D.R.
Lesioni parziali no responder ai programmi FKT
-- Riparazione a cielo aperto
-- Artroscopia + Mini-open
-- Artroscopia
Il trattamento postoperatorio deve osservare un precario equilibrio tra le restrizioni che
consentono al tessuto di guarire e le attività che recuperano il ROM e il ripristino graduale
della funzione e della forza muscolare. Non è raro constatare una rigidità e un dolore
postoperatorio nonostante una riparazione chirurgica eccellente se la riabilitazione
postoperatoria non è stata corretta.
TRATTAMENTO RIABILITATIVO POSTCHIRURGICO
FASE 1 (0 - 6 settimane)
Progetto Riabilitativo:
-- controllo del dolore
-- preservare l’integrità della cuffia riparata
-- ridurre i danni da immobilità
Programma riabilitativo:
Immobilizzazione: dipende dal grado di abduzione richiesto per lasciare riparare i
tendini con poca o nessuna tensione:
-- reggibraccio: da 1-3 sett. per lacerazioni piccole fino a 6-8 sett. per le grandi.
-- ortesi in abduzione di 20°-40° per 6 sett. Per lacerazioni piccole e medie, 8
sett. per quelle grandi e massive
TRATTAMENTO RIABILITATIVO POSTCHIRURGICO
Fase 1
Controllo del dolore sempre presente specie notturno anche se statisticamente
minore nell’artroscopia rispetto a quelli con chirurgia mini-invasiva o aperta
-- Oppiacei per 5 – 7 giorni uniti o meno a FANS per poi passare all’utilizzo di
analgesici minori al bisogno.
-- Applicazioni locali di ghiaccio.
-- Taping neuromuscolare
-- Terapia fisica: ultrasuoni
Esercizi passivi:
-- Eseguiti lentamente e seguendo la regola del “non dolore” con
l’ausilio dell’altro arto sano a contatto diretto o tramite bastone
fino ad un massimo di:
flessione: 120°
rotazione esterna: 30°
abduzione: 70°
rotazione interna: 70° (?)
adduzione da evitare per pazienti con tutore in abduzione, cauta
per chi ha reggibraccio
TRATTAMENTO RIABILITATIVO POSTCHIRURGICO
Fase 1
Correggere ed eliminare l’elevazione compensatoria del moncone della spalla
NO esercizi attivi prima di 4 sett. per lacerazioni piccole fino anche a 12 sett. per
quelle massive
NO esercizi di rinforzo contro resistenza della spalla prima di 10 – 12 sett. dall’int.
Mobilizzazione passiva del gomito per poi passare all’attiva 0° - 130°
Prono-supinazione avambracciofino al limite del dolore
Riabilitazione in acqua
TRATTAMENTO RIABILITATIVO POSTCHIRURGICO
FASE 2 (6 – 12 settimane)
Progetto riabilitativo:
-- recupero dell’articolarità attiva spalla
-- ristabilire un controllo dinamico della testa dell’omero
-- miglioramento della forza muscolare
-- ripresa completa della funzionalità nelle ADL
Programma riabilitativo:
Rimozione del reggibraccio o ortesi in abduzione.
Esercizi di rinforzo muscolare in isometria quindi con l’utilizzo di theraband con
braccio a meno di 45° di abduzione
Esercizi attivi assistiti quindi attivi per il ROM per raggiungere:
Flessione 160°
rotazione esterna 60°
abduzione 90°
Ripristinare l’equilibrio tra i vari gruppi muscolari della spalla.
TRATTAMENTO RIABILITATIVO POSTCHIRURGICO
FASE 3 (4 – 6 mesi)
Progetto riabilitativo:
-- completa guarigione clinica con mobilità e forza uguale all’altra
spalla
-- ripresa attività sportiva
-- graduale avvio all’attività agonistica
Programma riabilitativo:
Rinforzo concentrico ed eccentrico dei muscoli della spalla con Theraband e manubri
Rinforzo degli stabilizzatori della scapola dapprima in catena cinetica chiusa:
adduzione. Romboidi, trapezio medio
abduzione: dentato anteriore
depressione della scapola: grande dorsale, trapezio, dentato ant.
elevatore: trapezio, elevatore
Esercizi finalizzati a specifici gesti sportivi
GRAZIE!