Conflitto sub acromiale della spalla

LE PATOLOGIE MUSCOLO
TENDINEE DI SPALLA NELLO
SPORT
CONFLITTO SUBACROMIALE DELLA SPALLA
Dott. Mauro Casaleggio
Responsabile Polo Riabilitativo Levante
Spec. Terapia Fisica e Riabilitativa
Spec. Medicina dello Sport
GENOVA, Via Giovanni Maggio 6
Giovedì 27/11/2014
CONFLITTO SUBACROMIALE DELLA SPALLA
LA SPALLA E’ L’ ARTICOLAZIONE PIU’ MOBILE DEL CORPO
UMANO
POSSIEDE TRE GRADI DI LIBERTA’ E DI CONSEGUENZA
PERMETTE AL BRACCIO SEI MOVIMENTI:
CONFLITTO SUBACROMIALE DELLA SPALLA
ABD. 0° - 180°
FLEX. 0° - 180°
INTRA. 0° - 70°
ADD. 0° - 45°
EXT. 0° - 50°
EXTRA 0° - 60°
180 °
180 °
90 °
90 °
LE COMBINAZIONI DEI
SINGOLI MOVIMENTI
CREANO MOVIMENTI
COMPLESSI
50 °
0°
0°
CONFLITTO SUBACROMIALE DELLA SPALLA
SINDROME DA CONFLITTO SOTTOACROMIALE
o SINDROME DA IMPINGEMENT o
SUBACROMIAL IMPINGMENT SYNDROME (SIS)
o OUTLET SINDROME interessa quella regione
anatomica della spalla chiamata spazio subacromiale
o outlet (zona delimitata in rosso nella figura).
Borsa
Sovraspinoso
Sottospinoso
CONFLITTO SUBACROMIALE DELLA SPALLA
CENNI DI ANATOMIA E BIOMECCANICA
La cuffia dei rotatori (CDR) è composta da quattro
muscoli, e dai rispettivi tendini (sovraspinoso SSP –
sottospinoso STP – sottoscapolare SSC - piccolo
rotondo PR) che muovono il braccio in un range di
movimento (ROM
(ROM = range of motion) molto ampio.
Tale movimento è garantito oltre che dalle strutture
muscolari, anche dalle superfici articolari del cingolo
scapolo--omerale e dalla sua particolare
scapolo
conformazione anatomica, soprattutto dalla forma
particolare della glena della scapola.
CONFLITTO SUBACROMIALE DELLA SPALLA
Alcuni tendini della cuffia dei rotatori giacciono sotto
un tetto osseo che è un’ estensione della scapola
denominata acromion
acromion..
Lo spazio sotto questo tetto (spazio subacromiale)
deve essere abbastanza ampio da consentire lo
scorrimento dei predetti tendini.
CONFLITTO SUBACROMIALE DELLA SPALLA
Ad agevolare tale scivolamento, tra l’osso
acromiale e i tendini, c’è una borsa piena di
fluido viscoso che funge da cuscinetto
cuscinetto..
Ogni volta che noi muoviamo la
spalla, attivando i muscoli e i
tendini della CDR, sollecitiamo il
dinamismo della borsa che
agisce in modo tale che i tendini
non scorrano su di una superficie
ruvida (quindi non vengano
logorati).
CONFLITTO SUBACROMIALE DELLA SPALLA
Altre funzioni della cuffia dei rotatori:
Stabilizzatori attivi della testa omerale
sulla glena (comprimono la testa omerale
sulla glena).
Depressori della testa
omerale (coadiuvati dal
tendine del capo lungo
del bicipite),
costituiscono
costituisc
ono un
meccanismo di
bilanciamento muscolare.
CONFLITTO SUBACROMIALE DELLA SPALLA
Esistono inoltre degli stabilizzatori passivi :
•
•
•
•
•
Capsula articolare
Legamenti
Labbro glenoideo
Conformità e versione articolare
Pressione intraarticolare negativa
Il complesso sistema articolare scapolo omerale funziona
perfettamente a patto che la CDR mantenga centrata la testa
dell’omero nella glena
glena..
Infatti, quando il braccio è elevato sopra la testa
Infatti,
testa,, avviene che la
cuffia dei rotatori deprimendo la testa omerale gli consente di
scivolare facilmente sotto l'acromion
l'acromion..
CONFLITTO SUBACROMIALE DELLA SPALLA
DEFINIZIONE:
E’ UNA CONDIZIONE PATOLOGICA CRONICA DELLA SPALLA
CARATTERIZZATA DA UN ANOMALO CONTATTO TRA LA
TESTA DELL’ OMERO ED IL MARGINE ACROMIALE DELLA
SCAPOLA questo anomalo contatto è dovuto a:
• RISALITA DELLA TESTA DELL’ OMERO per disequilibrio muscolare
• ACROMION DI DIMENSIONI MAGGIORI (classificazione di Bigliani)
• PRESENZA DI SPERONI ARTROSICI/BECCHI
• SPORTIVI: RIPETIZIONE DEL GESTO ATLETICO (ad es. baseball, tennis,
pallavolo, nuoto) può causare nel tempo un abrasione ed un
deterioramento del tendine con conseguente ingrossamento reattivo e
successivo avvio ad un processo lento, ma costante nel tempo che
causa una lesione lenta delle componenti tendinee
tendinee..
• CALCIFICAZIONE DEL LEGAMENTO CORACOACROMIALE di origine post
traumatica
CONFLITTO SUBACROMIALE DELLA SPALLA
Quando i muscoli che muovono l’omero non
funzionano correttamente viene a mancare l’effetto
stabilizzante per cui la testa omerale tende a risalire.
risalire.
Tale modificazione della biomeccanica articolare
provoca che quando si alza il braccio in alto, sopra la
testa, si viene a creare una situazione in cui il tendine
sovraspinoso e la relativa borsa subacromiale,
possono rimanere schiacciati tra l'acromion
l'acromion,, il
legamento coracocoraco-acromiale e la grande tuberosità
dell'omero..
dell'omero
Questa COMPRESSIONE realizza la patologia chiamata
“Conflitto subacromiale secondario”
secondario” (non ha origine
dal tetto).
tetto).
CONFLITTO
SUBACROMIALE DELLA SPALLA
c
Altre cause
Altre
cause di conflitto subacromiale
secondario possono essere una
1.
1.instabilità
instabilità della scapolotoracica
ed il conflitto nasce da uno scorretto
posizionamento della scapola in
rapporto all’omero,
all’omero, praticamente si
ha una retrazione della scapola che
porta ad una traslazione obbligata
della testa dell’omero che diminuisce
lo spazio subacromiale e genera il
conflitto.
2.
2.ispessimento
ispessimento borsa SAD
.
CONFLITTO SUBACROMIALE DELLA SPALLA
Il tendine sovraspinoso è quello
maggiormente colpito da chi
soffre di impingement
subacromiale poiché è quello
che maggiormente risiede sotto
il tetto acromiale. Quando la
patologia avanza possono essere
colpiti successivamente,
successivamente, in modo
graduale, anche il tendine
sottospinoso,, il sottoscapolare ed infine il piccolo
sottospinoso
rotondo ed il capo lungo del bicipite.
bicipite.
CONFLITTO SUBACROMIALE DELLA SPALLA
CLASSIFICAZIONE :
Acromion piatto o Bigliani I (70%)
Acromion curvo o Bigliani II (25%)
Acromion adunco o Bigliani III (5%)
CONFLITTO SUBACROMIALE DELLA SPALLA
Un paziente con acromion tipo 2 o tipo 3 può essere ad
elevato rischio di sindrome da impingement a causa della
riduzione dello spazio subacromiale.
In questo caso si realizza il “CONFLITTO SUBACROMIALE
PRIMARIO”” (ha origine dal tetto
PRIMARIO
tetto))
CONFLITTO SUBACROMIALE DELLA SPALLA
STADI EVOLUTIVI (secondo NEER) un
continuum che porta alla rottura della CDR:
. I STADIO: EDEMA ED INFIAMMAZIONE
. II STADIO: FIBROSI E TENDINITE
. III STADIO: SPERONI OSSEI E ROTTURE TENDINEE
CONFLITTO SUBACROMIALE DELLA SPALLA
STADI EVOLUTIVI :
I STADIO:
EDEMA ED INFIAMMAZIONE
• BORSITE SAD
• TENDINITE SOVRASPINATO
• DOLORE può essere improvviso oppure dovuto ad un
trauma della spalla anche banale
banale,, è prevalentemente
notturno,, può insorgere durante attività fisica
notturno
fisica..
• IMPOTENZA FUNZIONALE
• ETA’ < 25 ANNI
• TRATTAMENTO CONSERVATIVO
CONFLITTO SUBACROMIALE DELLA SPALLA
STADI EVOLUTIVI:
II STADIO:
STADIO:
FIBROSI E TENDINITE
• LESIONI TENDINEE COMPLETE
• DEGRADO ARTICOLARE OSSEO
• DOLORE
• IMPOTENZA FUNZIONALE IMPORTANTE
• ETA’ < 35 ANNI
• TRATTAMENTO CONSERVATIVO , ma può diventare
chirurgico (acromionplastica, bursectomia)
CONFLITTO SUBACROMIALE DELLA SPALLA
STADI EVOLUTIVI :
III STADIO:
STADIO:
SPERONI OSSEI E ROTTURE TENDINEE
• SFIANCAMENTO BORSA SAD (DIVENTA FIBROSA)
• TENDINOSI SOVRASPINATO E CLBB (possibile rottura)
• DOLORE ESACERBATO DAL BRACCIO SOPRA LA TESTA (riduzione
dei movimenti articolari).
• LIMITAZIONE DEL ROM ARTICOLARE
• IPOTONOTROFIA MUSCOLARE
• RX NEGATIVO – ETG RMN CON SEGNI DI SOFFERENZA TENDINEA
• ETA’ > 45 ANNI
• TRATTAMENTO CHIRURGICO
CONFLITTO SUBACROMIALE DELLA SPALLA
SINTOMATOLOGIA:
il sintomo principale è il dolore alla spalla.
L’esordio può essere improvviso o progressivo.
progressivo.
Nella fase iniziale il dolore è presente anche a
riposo e nelle ore notturne può impedire al pz
pz..
di dormire.
Lentamente e costantemente il pz. inizia a
lamentare anche una perdita della motilità
(diminuzione del ROM) sempre più invalidante.
Il movimento prolungato del braccio, in
particolar modo quello che richiede
l’elevazione del braccio al di sopra della testa,
procura un netto peggioramento del dolore.
In presenza di marcata rigidità articolare si va incontro ad atrofia
muscolare.
CONFLITTO SUBACROMIALE DELLA SPALLA
Diagnosi
1) Esame clinico:
a. Dolore e limitazione del ROM
(soprattutto in elevazione)
b. Deficit di forza muscolare
c. Test di Hawkins
Hawkins--Kennedy (positivo)
d. Test di Jobe (positivo)
e. Test di Yocum (positivo)
f. Test di Neer (positivo)
CONFLITTO SUBACROMIALE DELLA SPALLA
Diagnosi
2) Esami strumentali:
a. RX spalla in anteroantero-posteriore
b. RX spalla in proiezione transcapolare per
outlet view (proiezione di Lamy)
c. ETG
d. RM
e. artroRM (in caso di instabilità associata)
CONFLITTO SUBACROMIALE DELLA SPALLA
TERAPIA
•
Terapia Medica
•
Terapia Fisica
•
Rieducazione Individuale Motoria (FKT)
•
Terapia Chirurgica
CONFLITTO SUBACROMIALE DELLA SPALLA
TERAPIA MEDICA:
• ANTINFIAMMATORI
• ANALGESICI (utili soprattutto in fase iniziale)
• CRIOTERAPIA (ghiaccio circa 20 minuti 2/3 volte die)
• EVENTUALE TERAPIA INFILTRATIVA e MESOTERAPIA
in caso siano presenti trigger point mialgici e contrazioni
muscolari (anestetici e farmaci
steroidei che possono peraltro
indebolire i tendini)
CONFLITTO SUBACROMIALE DELLA SPALLA
TERAPIA FISICA:
• ELETTROTERAPIA ANTALGICA
• UST e CRIOUST
•
LASERTERAPIA
•
TECARTERAPIA
•
IPERTERMIA
•
ONDE D’URTO
CONFLITTO SUBACROMIALE DELLA SPALLA
RIEDUCAZIONE INDIVIDUALE MOTORIA:
MOTORIA:
ha il compito di lavorare sul recupero di una
buona postura e sul bilanciamento degli
stabilizzatori attivi della spalla in modo tale da
creare un buon posizionamento della scapola,
scapola, una
buona centratura della testa omerale sulla glena
ed il rafforzamento dei muscoli della cuffia dei
rotatori (concetto di mobilità, forza e stabilità in
riabilitazione).
CONFLITTO SUBACROMIALE DELLA SPALLA
RIEDUCAZIONE INDIVIDUALE MOTORIA:
MOTORIA:
• Trattamento delle retrazioni muscolo
tendinee e delle aderenze capsulari
• risoluzione delle contratture che influiscono
sulla dinamica della spalla
• mobilizzazione attiva e passiva
• trazioni glenogleno-omerali bimanuali.
• trattamento ipostenia muscolare con esercizi
isometrici,, isotonici ed infine isocinetici.
isometrici
• Idrochinesiterapia.
CONFLITTO SUBACROMIALE DELLA SPALLA
RIEDUCAZIONE INDIVIDUALE MOTORIA:
MOTORIA:
Nel corso di un programma riabilitativo vanno
tenute in considerazione le influenze che i
segmenti anatomici adiacenti possono esercitare
sulle funzioni della spalla.
Risulta difficile poter risolvere un problema di
sovraccarico della C.D.R. qualora l’esame
l’esame statico e
dinamico posturale rilevi rigidità del tratto
cervicale, spalle anteriorizzate, scapole anteposte
ed elevate o pettorale contratto, senza apportare
una adeguata correzione posturale.
posturale.
CONFLITTO SUBACROMIALE DELLA SPALLA
RIEDUCAZIONE INDIVIDUALE MOTORIA
Un allineamento o un movimento anormale
della scapola
scapola,, la discinesia della
scapolotoracica,, può portare a segni clinici
scapolotoracica
consistenti con instabilità e/o sindrome da
conflitto..
conflitto
Il rinforzo degli stabilizzatori della scapola è
una componente importante del protocollo di
riabilitazione ed è essenziale per un recupero
funzionale completo
completo..
CONFLITTO SUBACROMIALE DELLA SPALLA
RIEDUCAZIONE INDIVIDUALE MOTORIA
Il taping sembra essere un buon supporto nella riduzione del dolore
di spalla nella sindrome da conflitto per la riduzione dello stato
infiammatorio,, lo scopo è la riduzione meccanica del conflitto in
infiammatorio
seguito ad un riassetto delle corrette tensioni muscolari.
Può avere azione compressiva sul m. deltoide per ridurre la risalita
della testa omerale oppure un’azione stabilizzante sulla
muscolatura adduttoria della scapola migliorando la biomeccanica
della scapolomerale e della scapolotoracica e sulla muscolatura
paravertebrale in caso di aumentata cifosi dorsale.
CONFLITTO SUBACROMIALE DELLA SPALLA
TRATTAMENTO CHIRURGICO ARTROSCOPICO:
Quando tutti i mezzi utilizzati non hanno dato alcun esito positivo sulla
sintomatologia (dopo circa 70/80 giorni
giorni).
).
Rimodellamento dell’acromion con apposite frese al fine di allargare lo
spazio esistente tra acromion e tendini della C.D.R. in modo da
facilitare il movimento della spalla
spalla;;
decompressione artroscopica subacromiale
subacromiale;;
sezione legamento coracoacromiale con
conseguente diminuzione del conflitto
conflitto;;
eventuale sutura C.D.R.
C.D.R.
Durante l’intervento il chirurgo ha anche la
possibilità di esplorare lo spazio e la borsa
sottoacromiale valutandone l’integrità.
l’integrità.
CONFLITTO SUBACROMIALE DELLA SPALLA
CONFLITTO SUBACROMIALE DELLA SPALLA
INSTABILITY
Instabilità Postraumatiche
Instabilità Microtraumatiche
Instabilità Atraumatiche
Instabilità combinate
CONFLITTO SUBACROMIALE DELLA SPALLA
LESIONE ANATOMOPATOLOGICA
Complesso CercineCercine-Legamenti
Lesioni
principali
Componenti ossee
Capsula
Lesioni
Cuffia
periferiche
SLAP lesion
CONFLITTO SUBACROMIALE DELLA SPALLA
LESIONE ANATOMOPATOLOGICA
Lesioni Principali:
1.
a) Bankart
b) A.L.P.S.A. Lesion
Complesso cercine legamenti
legamenti::
a) HILL SACHS
2.
Componenti Ossee :
b) Reverse HILL SACHS
c) BONY – BANKART
3.
Capsula :
a)
H.A.G.L.
b)
R.H.A.G.L.
Lesioni Periferiche:
1.
Lesioni CDR
2.
Slap Lesion
CONFLITTO SUBACROMIALE DELLA SPALLA
LESIONE ANATOMOPATOLOGICA
Complesso CercineCercine-Legamenti
Bankart lesion:
Distacco anteroinferiore del cercine
glenoideo della glena.
E’ di origine traumatica, presente
nelle lussazioni scapolo omerali
anteriori.
Tra le ore 3 e le ore 6 nella spalla dx,
tra le ore 6 e le ore 9 nella spalla sin.
CONFLITTO SUBACROMIALE DELLA SPALLA
LESIONE ANATOMOPATOLOGICA
Complesso CercineCercine-Legamenti
A.L.P.S.A. lesion:
Anterior Labrum Periosteal Sleeve Avulsion (avulsione
periostale del labbro glenoideo anteriore che avvolge
la glena).
Tale lesione è solitamente associata ad una lussazione
anteriore di spalla.
Cronicizzazione della lesione di Bankart
CONFLITTO SUBACROMIALE DELLA SPALLA
LESIONE ANATOMOPATOLOGICA
Componenti ossee
Omero:
Hill--Sachs, Reverse Hill
Hill
Hill--Sachs
“fratture da impatto della testa dell’omero con il bordo
glenoideo”
Lesione ossea posteriore a carico della testa omerale
che si crea secondariamente ad una lussazione antero
inferiore glenogleno-omerale e conseguente compressione
forzata della testa omerale contro il bordo glenoideo
anteriore. Sono suddivise in enganging e nonenganging
in base al loro orientamento spaziale.
Engaging
Nonengaging
CONFLITTO SUBACROMIALE DELLA SPALLA
LESIONE ANATOMOPATOLOGICA
Componenti ossee
BONY BANKART:
in seguito ad un trauma ad alta energia (solitamente
incidente motociclistico, caduta dall’alto, da trazione).
Oltre alla lesione di Bankart (distacco anteroinferiore del
cercine glenoideo) è presente una frattura della glena.
Circa il 25% delle lesioni è da compressione con
riassorbimento del frammento osseo ed immagine di
pera invertita: INVERTED PEAR (frattura della glena in
regione antero inferiore tale da alterarne la morfologia).
CONFLITTO SUBACROMIALE DELLA SPALLA
LESIONE ANATOMOPATOLOGICA
Capsula
H.A.G.L. e B.H.A.G.L. lesion:
• Humeral Avulsion of the Glenohumeral
Ligaments distacco della capsula articolare
sul versante omerale e può includere lesione
del legamento gleno omerale
• Disinserzione omerale dei legamenti glenomerali
inferiori eventualmente anche con bratta BHAGL
• Lacerazioni capsulari longitudinali
CONFLITTO SUBACROMIALE DELLA SPALLA
LESIONE ANATOMOPATOLOGICA
Labbro glenoideo
S.L.A.P. lesion:
• Lesion of the Superior Labrum
from Anterior to Posterior (Snyder,1990)
• Lesione superiore del cercine
glenoideo in prossimità inserzione CLBB
+ lesione inserzione CLBB
• Età circa 35 aa., + frequente sport overhead
• Trattamento nella maggior parte dei casi
chirurgico, recupero nello sport overhead
ipotizzabile in 3/4 mesi.
CONFLITTO SUBACROMIALE DELLA SPALLA
LESIONE ANATOMOPATOLOGICA
Labbro glenoideo
CLASSIFICAZIONE ANATOMOPATOLOGICA 4 TIPI :
1. Degenerazione del labbro senza disinserzione e
assenza di lesioni a carico del tendine del bicipite
brachiale.
2. Presenza di disinserzione del cercine glenoideo in
prossimità della inserzione bicipitale; in tal modo
l’inserzione del tendine bicipite diventa instabile.
Questa è la situazione più frequente.
3. È presente una lesione “a manico di secchia” del
cercine superiore con tendine bicipitale intatto e
non distaccato dalla rima glenoidea.
4. In aggiunta alla lesione precedente è presente
una lesione longitudinale parziale del tendine
bicipitale..
bicipitale
CONFLITTO SUBACROMIALE DELLA SPALLA
Nella classificazione delle instabilità di spalla è
necessario ricordare:
2 grosse categorie: A.M.B.R.I. (atraumatiche)
T.U.B.S. (traumatiche)
ed 1 sottocategoria: A.I.O.S. (microtraumatiche,
da sollecitazioni, overstressed
overstressed))
CONFLITTO SUBACROMIALE DELLA SPALLA
2 Grosse Categorie
A.M.B.R.I. :
(Atraumatic, Multidirectional, Bilateral,
Rehabilitation, Inferior Capsular Shift) (Atraumatiche,
Multidirezioinali, Bilaterali, trattamento inizialmente
Riabilitativo, secondariamente chirurgico)
T.U.B.S.:
(Traumatic, Unidirectional,Bankart, Surgery)
(Traumatiche,Unidirezionali, con lesione di Bankart,
Chirurgiche)
CONFLITTO SUBACROMIALE DELLA SPALLA
A.I.O.S.:
(Acquired Instability Overstress Surgery)
Instabilità acquisite dovute a stress particolari dove
pazienti differentemente predisposti (costituzione
(costituzione o
ripetute sollecitazioni)
sollecitazioni) manifestano un quadro clinico
caratterizzato da dolore e sconforto articolare che non
consente una corretta esecuzione del gesto atletico (ad
esempio battuta nel tennis, schiacciata nella pallavolo,
sport di lancio).
CONFLITTO SUBACROMIALE DELLA SPALLA
PERIARTRITE SCAPOLO OMERALE?
INFILTRAZIONI CON STEROIDI?