LA SINDROME DEL TUNNEL CARPALE

LA SINDROME DEL TUNNEL CARPALE
La Sindrome del Tunnel Carpale
(STC) è la neuropatia più
frequente ed è dovuta alla
compressione del nervo mediano al
polso nel suo passaggio attraverso
il tunnel carpale. Il tunnel carpale
è un canale localizzato al polso
formato dalle ossa carpali sulle
quali è teso il legamento traverso del carpo, un nastro fibroso
che costituisce il tetto del tunnel stesso,inserendosi, da un lato,
sulle ossa scafoide e trapezio e dall'altro sul piriforme ed
uncinato (ossa del carpo della mano).
In questo "tunnel" passano strutture nervose (nervo mediano),
vascolari e tendinee (tendini muscoli flessori delle dita).
Storia
La condizione nota come sindrome
del tunnel carpale ha avuto apparizioni
più importanti nel corso degli anni ma è stato più comunemente
sentito parlare negli anni seguenti la seconda guerra mondiale.
Le persone che avevano sofferto di questa condizione sono stati
1
descritti in letteratura chirurgica per la metà del 19 ° secolo.
Nel 1854, Sir James Paget è stato il primo a riferire la
compressione del nervo mediano al polso in seguito e una
frattura distale dell’epifisi radiale. A seguito del 20 ° secolo ci
sono stati diversi casi di compressione del nervo mediano al di
sotto del legamento trasverso del carpo. Sindrome del Tunnel
Carpale è stato più comunemente noto in letteratura medica nel
20 ° secolo, ma il primo uso del termine è stata notata 1939. La
patologia è stata identificata da un medico Dr. George S. Phalen
della clinica di Cleveland . (George S. Phalen (2 dicembre 1911,
Peoria, Illinois - 14 aprile 1998, Dallas ) è stato un chirurgo della
mano americano ricordato per il suo lavoro sulla sindrome del
tunnel carpale compreso la sua descrizione della manovra di
Phalen).
Già nel 1913 furono eseguite le prime osservazioni che il canale
carpale poteva creare delle compressioni al nervo mediano da
studi di Mary e Foix ( Rev. Neurol 41: 1184-1186), ma fu solo
dopo dieci anni che Galloway nel 1923 eseguì il primo intervento.
LE CAUSE
Che portano a tale patologie sono molte e varie:
- Di natura idiopatica
- Secondarie a stenosi del canale carpale a causa di
deformità congenite o acquisite
- Patologie che colpiscono il settore autoimmune come
patologie del collageno, artriti reumatoidi,sclerodermia,
polimialgia reumatica, lupus eritematoso sistemico, gotta ,
2
condrocalcinosi e altre forme di tenosinoviti che provocano
un conflitto tra il contenuto e il contenente.
- Patologie di natura endocrina come, diabete, patologie
tiroidee,patologie che portano una alterazione
dell’increzione di estrogeni progesterone , gonadotropine e
GH.
- Amiloidosi
- Le polineuropatie
- Le infezioni
- Aumento del contenuto come: tumori, anomalie musolari
- Esiti post traumatici del polso
- Patologie acute: ustioni,fratture del radio,trombosi
dell’arteria mediana, stato gravidico
- Patologie croniche :
mucopolisaccaridosi e
mucolipidosi.
Nel canale carpale esiste
superficialmente il
legamento trasverso del
carpo , il contenuto ( nove
tendini flessori con la loro sinovia e il nervo mediano), e il
letto o pavimento un insieme rigido di ossa carpali con i
propri legamenti.
3
Altre immagini dell’anatomia del canale carpale:
La maggior parte delle sindromi di compressione del canale
carpale ( STC), non sono in relazione ad anomalie dello stesso e a
patologie sistemiche, ed essendo sconosciuta la causa sono
catalogate come forme idiopatiche. La maggior parte dei casi di
sindrome del tunnel carpale sono stati trovati per essere senza
una causa specifica e alcuni individui possono essere
geneticamente predisposti a questa condizione. Il fattore di
rischio più forte è la predisposizione genetica. I fattori di
rischio più importanti per la sindrome del tunnel carpale sono
strutturali e biologiche piuttosto che ambientale o di attività
connesse.
Il dibattito internazionale sul rapporto tra STC e movimenti
ripetitivi nel lavoro è in corso. Occupational Safety and Health
Administration (OSHA) hanno adottato norme e regolamenti in
materia di disturbi legati ai traumi cumulativi o ripetitivi. I
4
fattori di rischio professionali legati a movimenti ripetitivi
quali: la forza, la postura, e le vibrazioni sono stati presi in
considerazione e studiati quali cause di possibile insorgenza di
una STC. Tuttavia, la Società Americana di Chirurgia della Mano
(ASSH) ha rilasciato una dichiarazione che la letteratura
corrente non supporta una relazione causale tra le attività di
lavoro specifico e lo sviluppo di malattie come STC.
Una revisione dei dati scientifici disponibili da parte
dell’Istituto nazionale per la sicurezza e la salute (NIOSH) ha
indicato che i compiti di posti di lavoro che comportano l'uso di
atti ripetitivi o posture del polso altamente specifici sono stati
associati a episodi di STC, ma non è stato stabilito il nesso di
causalità, e la distinzione dal lavoro e i dolori al braccio
correlate e la sindrome del tunnel carpale non era chiara. È
stato proposto che l'uso ripetitivo del braccio può influire sulla
biomeccanica dell'arto superiore o causare danni ai tessuti. È
stato inoltre proposto che la valutazione posturale e della
colonna vertebrale con le valutazioni ergonomiche dovrebbero
essere incluse nella determinazione complessiva della condizione.
Mentre non vi è alcuna prova che influenzano la storia naturale
della sindrome del tunnel carpale.
Quando un muscolo esegue più di un compito, ad esempio
torsione e la flessione dei muscoli del polso, il carico muscolare
gioca un ruolo importante nello sviluppo dei disturbi muscoloscheletrici. Nonostante i risultati che l'associazione tra lavoro
e STC è alta, non c'è ancora conoscenza per quanto riguarda il
modello e la causalità di questa relazione. Un'ampia ricerca deve
essere condotta al fine di stabilire la relazione tra l'ergonomia
di lavoro e relativi infortuni sul lavoro tra cui STC.
5
Tra le cause sistemiche la più comune è l’associazione al diabete
mellito, poi segue l’artrite reumatoide e l’ipotiroidismo( spesso
questi pazieni manifestano una STC e la causa sembra essere
dovuta ad un accumulo di tessuto mixedematoso nel canale
carpale..
Va ricordata la sua associazione a patologie ormonali e allo stato
di gravidanza , in tutti i momenti della gravidanza anche se il
terzo trimestre risulta il più frequente, come si riscontra con
grande frequenza la sua remissione prima o subito dopo il parto.
Spesso una comparsa bilaterale del quadro compressivo è
frequente come pure la ricomparsa in un secondo episodio
gravidico se la paziente non viene operata tra una gravidanza e
l’altra. Per le donne in questa situazione se proprio non
indispensabile si cerca una trattamento conservativo.
La STC oltre a manifestarsi in modo isolato può essere presente
in concomitanza ad altre patologie della mano e dell’arto
superiore come il morbo di De Quervain, il dito a scatto o
malattia di Motta, il fenomeno di Raynaud, l’epicondilite e
patologie della spalla omolaterali alla mano interessata.
La STC compare con una certa frequenza ai pazienti sottoposti a
trattamento di dialisi, la sua natura è collegabile verosimilmente
a una polineuropatia, in quanto si è dimostrato che una
polineuropatia predispone una compressione localizzata dei nervi.
Nei pazienti dializzati non si riscontra frequentemente la
presenza di amiloidosi,urati o depositi di calcio, questo a
suffragare l’origine polineuropatica.
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La manifestazione acuta è rara ma possibile a vari eventi:
- ematomi in corso di emofilia
- in pazienti scoagulati
- infezione di una tenovaginalite
- fratture del polso, per lesione diretta o da compressione
dell’ematoma o dalla compressione dell’apparecchio gessato.
- Lussazioni del carpo ( evento raro e nella fattispecie della
lussazione volare del semilunare)
SINTOMI
Il paziente che consulta lo specialista è più frequentemente di
sesso femminile intorno ai 45-50 anni. L'incidenza media
annuale, calcolata nel periodo 1961-1980 in Minnesota è di 149
ogni 100.000 abitanti/anno per le donne e di 52 per gli uomini,
tasso grezzo 99/100.000/anno (Stevens et al. Neurology
1988;38:134-8).
Uno studio effettuato nella zona senese dal 1991 al 1997
(Mondelli M. et al. Toscana Medica Luglio/Agosto 1999) riporta
un tasso grezzo di incidenza di 326,2/100.000/anno (135,1 per i
maschi, 506,9 per le donne), tasso standardizzato di
276,6/100.000/anno.
Il rapporto medio delle incidenze F:M è di 3,8:1.
La decade più rappresentata per i entrambi i sessi è quella
compresa fra 50 e 59 anni. Nelle fasi iniziali della patologia la
Sindrome del Tunnel Carpale (stc) si manifesta con formicolii,
sensazione di intorpidimento o gonfiore alla mano, prevalenti alle
prime tre dita della mano e in parte al quarto dito, soprattutto
7
al mattino e/o durante la notte; questi sintomi peggiorano col
passare del tempo, intorpidimento, formicolio, sensazione di
bruciore al pollice e alle dita, in particolare le dita indice e
medio. Successivamente compare dolore irradiatosi anche
all'avambraccio, sintomi definiti "irritativi". Se la patologia si
aggrava compaiono perdita di sensibilità alle dita, perdita di
forza della mano, atrofia dell'eminenza thenar; sintomi
"deficitari".
Il sintomo principale è il dolore sia
alla mano che con irradiazione verso
l’avambraccio, spesso ha una
insorgenza notturna per poi essere
presente sempre. Il paziente in maniera inconscia esegue dei
movimenti del polso e della mano per cercare ristoro dal dolore.
Altro frequente disturbo è la parestesia riferita dal paziente
come un formicolio, segno anche questo della sofferenza della
parte sensitiva del nervo , quella con topografia assonale più
periferica, mentre la sofferenza motoria è più
tardiva essendo a topografia assonale centrale. La
parestesia ha una topografia precisa e segue il
territorio innervato dal nervo mediano come pure la
ipoestesia o l’anestesia. I disturbi della sensibilità si
valutano in varie maniere il test più usato è il tipo di test soglia
di van Frey, eseguito con i monofilamenti di Semmes –
Weinstein. E’ un test che prevede il far toccare nella sede da
8
esaminare, monofilamenti di vario spessore, applicando una forza
sul filamento necessaria a far piegare il medesimo, questo esame
risulta positivo quando il paziente identifica correttamente il
dito esaminato.
I disturbi motori sono più rari e arrivano molto più tardi dei
disturbi sensitivi , da una riduzione della forza dei muscoli tenari
esterni , innervati dalla branca motrice del mediano che nasce
alla sua emergenza distale del canale carpale, per debolezza del
flessore breve del pollice, opponente del pollice , abduttore
breve del pollice con il perdurare della patologia se non trattata
si arriva ad un quadro di ipo-atrofia nelle fase avanzate. Oggi
pressochè rarissime queste forme ipo-atrofiche,tranne nei
quadri a decorso rapido in quei pazienti polineuropatici, diabetici
e anziani. La funzione muscolare va testata esaminado la validità
del muscolo abduttore breve del pollice, che viene testato
portando il pollice in posizione perpendicolare al palmo e facendo
una controresistenza sulla falange distale. Il movimento richiede
una valutazione con il pollice controlaterale per paragonare ,
movimento,forza e resistenza.
L’altro muscolo da esaminare è l’opponente del pollice, che si
valuta facendo toccare il polpastrello del 1°raggio con quello del
5° e resistendo alla forza di controresistenza, ovvero di
mantenere la pinza..
9
Esestono varie altre manovre da eseguire:
- Test di Tinel
- Test di Phalen
- Test di Phalen inverso
- Test di Durkan
- Test di Gilliat e Wilson
Il Tinel al polso
(Jules Tinel neurologo francese, 18791952)
viene eseguito o con la percussione
prossimo distale dall’avambraccio al polso
con un martelletto, o più semplicemente
con la digitopressione al polso con il polpastrello in sede di
passaggio nel nervo mediano, esso risulta positivo quando la
pressione evoca parestesie in territorio innervato dal nervo
mediano.
La manovra di Phalen
(George S. Phalen 2 dicembre 1911,
Peoria, Illinois - 14 aprile 1998, Dallas ) si
esegue prendendo la mano del paziente e il
suo avambraccio e forzando la mano in
flessione massima, il test è positivo quando
l’esaminatore riesce a evocare una senso di
torpore e delle
parestesie alle prime tre
dita e la metà radiale del 4°raggio entro un minuto di posizione
forzata. L’associazione di positività del primo test ( di Tinel) con
10
quello di Phalen è molto significativo per una compressione del
nervo mediano stimata intorno a un 90%.
Il test denominato Phalen inverso si esegue
provocando una estensione forzata della
mano sul polso. Anche in questo caso entro un
minuto si deve provocare una parestesia
perché sia positivo.
Il test di JA. Durkan
( Durkan JA. Hood River Memorial Hospital Oregon )
è untest di compressione del nervo
mediano, considerato specifico per
fare diagnosi di STC e consiste nel
valutare la comparsa di parestesie
sull’area sensitiva del nevo mediano,
applicando la pressione del pollice
dell’esaminatore a livello del passaggio del nervo al polso per 30
secondi, se compare parestesie è considerato positivo per STC.
Test di Gilliat e Wilson
denominato anche il test del bracciale pneumatico alla radice
dell’arto superiore, per evocare una parestesia precoce dal lato
11
colpito dalla STC, descritto dagli autori nel 1953, si è
dimostrato di scarso valore diagnostico.
Lo standard di riferimento per la diagnosi della sindrome del
tunnel carpale è in test elettrofisiologico. E’ importante ma non
necessario poiché la diagnosi è clinica, anche se la sua
esecuzione è necessaria per definire il grado di sofferenza del
nervo, e quindi del danno. E’ inoltre importante per stabilire
l’indicazione chirurgica o conservativa e per dare un parametro
necessario di controllo nel post operatorio. Viene usato anche
come supporto medico legale per valutare lo stato pre e post
operatorio del nervo.
L’esame elettromiografico valuta l’eventuale aumento della
latenza sensitivo-motoria isolata o comparata al polso contro
laterale. Una normalità dell’esame non è sinonimo di assenza
della patologia poiché le fibre del dolore non sono quantizzabili
in termini neurofisiologici, l’esame valuta solo le fibre sensitive e
motorie,, ma non è in grado di valutare il dolore. In tal caso è
opportuno eseguire l’esame bilateralmente.
TRATTAMENTO
E’ all’inizio conservativo se il quadro clinico lo permette e si basa
sull’uso di splint posturali per il polso, da usare soprattutto di
notte,anche se la letteratura è discordante , mettendo in luce
controversie all’uso di tutori i quali possono aumentare la
parestesia, allontanare cause scatenanti come affaticamento
del polso, terapia medica ( farmaci antidolorifici,
12
antinfiammatori non steroidei e steroidei ), terapia fisica, e in
casi estremi infiltrazione con cortisonici.
Il trattamento chirurgico è indicato nelle forme avanzate e per
quei pazienti che non hanno trovato giovamento dal trattamento
conservativo. E’ sempre consigliato nei pazienti anziani essendo
più a rischio di forme a rapida evoluzione con quadri di repentina
paresi sensitivo - motoria.
Il trattamento chirurgico si avvale essenzialmente di due
tecniche, l’apertura a cielo aperto del legamento trasverso del
carpo , che è un intervento di tipo ambulatoriale . La maggior
parte dei chirurghi storicamente hanno eseguito la procedura
aperta, ampiamente considerato come il gold standard. Il
release del legamento con tecniche endoscopiche, può essere
più rischioso per le varie anomalie dei rami del nervo mediano,
non garantendo una buona
visione come quella a cielo
aperto, inoltre ha un costo
molto più elevato della
tecnica a cielo aperto, e non
si può eseguire una neurolisi
esterna se presenti
aderenze .
(alcuni tipi di modificazioni anatomiche del nervo mediano)
13
Tecnica chirurgica a cielo
aperto con mini
incisione,passaggi per
passaggio dall’anestesia alla
sutura.
Il punto in rosso sede di anestesia, la linea nera è la sede di
incisione chirurgica (4cm) lungo l’asse del 4° raggio.
Fasi dell’anestesia tronculare.
14
Incisione cute e sottocute, previo tourniquet alla radice
dell’arto, e si isola il ramo cutaneo sensitivo.
Identificazione del legamento
trasverso del carpo.
Apertura del legamento e fascia
antibrachiale.
15
Nervo mediamo con segni di sofferenza compressiva
esposizione del nervo mediano , controllo del ramo motore ,
evidenziazione di una sofferenza da impronta a clessidra del
mediano. Se paziente anziano o con lesione pseudoneuromatosa
prossimale eseguire una epineurotomia longitudinale , mai una
epineurectomia.
sutura cutanea previo
allentamento del tourniquet ed accurata emostasi e fine
intervento.
POSTOERATORIO
Lasciare una medicazione a piatto con dita libere di muoversi in
flesso estensione da subito. Per la prima settimana un piccolo
bendaggio elastico al polso,e lavorare in flesso-estensione con la
16
mano in posizione antigavitaria; per la seconda settimana una
medicazione a piatto e poi desutura. Ripresa del lavoro a 20 gg.
In alcuni casi va ricordato che ci può essere una cicatrice più
dura e fastidiosa e in altri casi un dolore al palmo in sede di
incisione che può durare tre mesi poi la ripresa è completa.
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