Patologie degenerative

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Autori
Iris-Melanie
Noebauer-Huhmann, MD
Department of Radiology
Division of Osteoradiology
Medical University Vienna
Vienna General Hospital (AKH)
Vienna, Austria
Michael Matzner, MD
Department of Radiology
Division of Osteoradiology
Medical University Vienna
Vienna General Hospital (AKH)
Vienna, Austria
Herwig Imhof
Benjamin Halpern, MD
Department of Radiology
Division of Osteoradiology
Medical University Vienna
Vienna General Hospital (AKH)
Vienna, Austria
Professor of Department
of Radiology
Division of Osteoradiology
Medical University Vienna
Vienna General Hospital (AKH)
Vienna, Austria
V
Indice
Patologie degenerative
Iris-Melanie Noebauer-Huhmann, Benjamin Halpern,
Michael Matzner, Herwig Imhof
Degenerazione discale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Patologia degenerativa discale – Modic I . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Patologia degenerativa discale – Modic II . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Spondilosi deformante – Modic III . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ernia discale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bulging, protrusione, estrusione, sequestro . . . . . . . . . . . . . . . . .
Calcificazione discale e vacuum phenomenon . . . . . . . . . . . . . . .
Degenerazione delle faccette articolari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Osteoartrosi uncovertebrale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cisti sinoviale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ipertrofia dei legamenti gialli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Malattia di Baastrup . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Spondilolistesi e pseudospondilolistesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Stenosi degenerativa spinale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Iperostosi scheletrica idiopatica diffusa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VI
1
4
7
10
14
17
22
25
30
32
34
35
37
40
45
Abbreviazioni
ACE
Enzima convertente
l’angiotensina
ADEM
Encefalomielite acuta
disseminata
AFP
Alfa-fetoproteina
A-P
Antero-posteriore
AVF
Fistola artero-venosa
c-ANCA Anticorpi anticitoplasma
dei polinucleati neutrofili
CSF
Liquido cerebrospinale
CT
Tomografia computerizzata
DD
Diagnosi differenziale
DEXA
Dual-energy x-ray
absorption
DISH
Iperostosi scheletrica
idiopatica diffusa
DSA
Angiografia digitale con
sottrazione d’immagine
DWI
Immagine pesata in
diffusione
FDG-PET Fluoro-18-Desossiglucosiotomografia ad emissione
di positroni
HIV
MRI
NSAID
P-A
PCR
PD
PET
PNET
Q-CT
SPECT
STIR
TNF-α
TSE
Virus
dell’immunodeficienza
umana
Risonanza magnetica
Farmaco antinfiammatorio
non steroideo
Postero-anteriore
Polymerase chain reaction
Densità protonica
Tomografia ad emissione
di positroni
Tumore primitivo
neuroectodermico
TC quantitativa
Tomografia computerizzata
ad emissione di fotone
singolo
Short time inversion
recovery
Tumor necrosis factor α
Turbo spin echo
VII
▼
Definizione
Eziologia, fisiopatologia, patogenesi
È l’usura derivante dall’età e/o dall’eccessivo uso e da altre cause non note
• Associata a malattia di Scheuermann • C’è disidratazione con conseguente perdita della funzione delle strutture discali (soprattutto rottura parziale
delle fibre radiali dell’anulus fibroso che portano ad un bulging o ad una
protrusione discale ad ampia base) • Perdita dell’altezza e deformazione del
disco • Dislocazione di parti del nucleo polposo all’interno del disco (iperintensità in T2).
Il cronico uso eccessivo e lo stress anomalo determinano un’usura e alterano l’apporto delle sostanze nutrienti al disco (perdita di acqua e proteoglicani). Questo meccanismo porta ad una perdita dell’integrità e della funzione del tessuto (rottura delle fibre concentriche e/o trasversali nell’anello fibroso) ed infine alla deformazione del disco.
Nodulo di Schmorl: Difetto circoscritto della limitante somatica superiore o
inferiore che conduce ad una erniazione discale. Eziologia: probabile osteonecrosi con frattura da insufficienza.
Nucleo polposo: Materiale gelatinoso con alto contenuto di acqua, localizzato al centro del disco intervertebrale.
Anulus fibroso: È costituito principalmente da materiale fibrocartilagineo e
fibre collagene disposte in modo concentrico.
Patologie degenerative
Degenerazione discale
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Aspetti radiologici
Indagini di scelta
RM (sagittale, T1 e T2) • Riduzione d’altezza • Perdita di segnale nelle sequenze water-sensitive.
Aspetti caratteristici in radiologia convenzionale
Riduzione d’altezza dell’interspazio discale • Noduli di Schmorl: Difetto
con sclerosi del corpo vertebrale (vicino al disco).
Aspetti caratteristici in TC
Riduzione d’altezza • Deformazione • Noduli di Schmorl: Margine sclerotico, normale struttura trabecolare.
Aspetti caratteristici in RM
Disidratazione (ipointensità in T2) • Riduzione d’altezza • Dislocazione di
parti del nucleo polposo (Iperintensità in T2) nell’anulus fibroso (ipointensità in T2) • Deformazione (ampio bulging discale intralegamentoso;
l’anulus fibroso è integro) • Noduli di Schmorl:
– Acuti: Alone di edema.
– Cronici: Alone sclerotico con incremento della quota adiposa nel midollo.
1
Patologie degenerative
Degenerazione discale
Fig. 1 Radiografia convenzionale
(campione anatomico). Nodulo di
Schmorl della limitante somatica
inferiore con fini margini sclerotici
(= nodulo di Schmorl cronico).
Fig. 2 RM della giunzione toracolombare (T2 STIR, sagittale).
La riduzione d’altezza del disco è
indicativa di degenerazione.
Impronte circoscritte sulle limitanti
somatiche superiori ed inferiori di L1
ed L2 con protrusione discale
(nodulo di Schmorl).
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Aspetti clinici
2
Presentazione tipica
Di solito asintomatica (nel 75% dei casi) • Dolore dorsale non specifico •
Perdita della funzionalità con limitazione dei movimenti della colonna •
Malattia degenerativa discale.
Opzioni terapeutiche
Dolore dorsale acuto: Analgesia • Terapia fisica, specifici esercizi per la colonna • Correzione della postura • Rafforzamento della muscolatura locale.
Patologie degenerative
Degenerazione discale
Fig. 3 a, b RM del tratto distale del rachide dorsale e del rachide lombare
(sagittale, T2, T1). T1 e T2 mostrano un’impronta discale sulla metà posteriore
della limitante somatica superiore circondata da midollo adiposo (= nodulo di
Schmorl subacuto).
Diagnosi differenziale
Dolore dorsale non discogenico
Protrusione, estrusione, sequestro
Discite, spondilodiscite
Nodulo di Schmorl
– Collasso vertebrale osteoporotico o
patologico
Residui notocordali
– Sono localizzati nella porzione dorsale.
Non altre modificazioni degenerative!
Riferimenti bibliografici principali
Bohndorf K, Imhof H. Radiologische Diagnostik der Knochen und Gelenke, 2nd ed.
Stuttgart: Thieme 2006
Modic MT Degenerative disc disease and back pain. Magn Reson Imaging Clin N Am
1999; 7: 481-491
Morgan S. MRI of the lumbar intervertebral disc. Clin Radiol. 1999: 54: 703-723
Schmorl G. Über Knorpelknötchen an den Wirbelbandscheiben. Fortschr Rontgenstr
1929; 38: 265
Vahlensieck M, Reiser M. MRT des Bewegungsapparates, 3rd ed. Stuttgart: Thieme 2006
3
Definizione
▼
Patologie degenerative
Patologia degenerativa discale – Modic I
Eziologia, fisiopatologia, patogenesi
Stadio iniziale della malattia degenerativa discale • Edema delle porzioni
sottocorticali adiacenti dei corpi vertebrali, nella degenerazione discale, con
riduzione del contenuto fluido e perdita dell’altezza del disco; si verifica, di
solito, nel tratto distale della colonna cervicale e della colonna lombare •
Pseudoinfiammatoria • Si tratterebbe, più probabilmente, di una modificazione reattiva ad uno stress anomalo • Microangiopatia • Iperemia • Danno
endoteliale • Infiltrazione fluida, reazione infiammatoria o pseudoinfiammatoria, formazione di tessuto fibrovascolare • Diffuso aspetto edematoso.
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Aspetti radiologici
Indagini di scelta
– Radiografia convenzionale in proiezione A-P e laterale.
– RM (sagittale, STIR, T1 e assiale per escludere ernie discali).
Aspetti caratteristici in radiologia ronvenzionale
Perdita dell’altezza discale • Alterazioni posturali.
Aspetti caratteristici in RM
Il tessuto osseo spugnoso, adiacente alle limitanti somatiche superiore ed inferiore, del segmento affetto risulta ipointenso nelle immagini pesate in T1
ed iperintenso nelle sequenze pesate in T2. Ciò è dovuto all’edema vasogenico del midollo osseo • Il disco mostra una notevole riduzione di segnale
nelle immagini pesate in T2 e STIR. E questo si riferisce alla perdita di sostanza fluida del disco.
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Aspetti clinici
4
Presentazione tipica
Lombalgia • Cervicalgia • Edema doloroso • Spesso, multiple regioni spinali possono essere sintomatiche, con sintomi di degenerazione delle faccette
articolari.
Cosa interessa al clinico?
Escludere l’esistenza di stenosi spinali o stenosi dei forami di coniugazione
• Escludere l’esistenza di una spondilodiscite • Escludere l’esistenza di neoformazioni maligne.
Opzioni terapeutiche
Trattamento conservativo con terapia fisica • Analgesia, se indicata.
Prognosi
Progressione verso la degenerazione tipo Modic II (in genere entro 7-9 mesi).
Fig. 4 RM del rachide lombare
(STIR, sagittale). A livello L5-S1 si
rileva una iperintensità di segnale
della porzione del soma adiacente al
disco (edema). Il disco appare
ipointenso con altezza ridotta.
Ernia posteriore con legamento
longitudinale posteriore intatto.
Patologie degenerative
Patologia degenerativa discale – Modic I
Fig. 5 Malattia degenerativa del
disco tipo Modic I. RM del rachide
lombare (T2, sagittale). L’altezza del
disco è ridotta. Ernia discale
posteriore. Ipointensità sottocorticale
con sottile alone iperintenso (edema
ed iniziale conversione del midollo
osseo in adiposo rappresentano
un'incipiente trasformazione tipo
MODIC II).
5
Patologie degenerative
Patologia degenerativa discale – Modic I
Diagnosi differenziale
La diagnosi è ovvia nella
maggior parte dei casi
Spondilite,
spondilodiscite
– Anamnesi.
– Il disco appare iperintenso e può essere
aumentato di volume.
– Irregolarmente delimitata dal disco.
– Somministrazione di mezzo di contrasto.
Emangioma atipico
– Si confonde raramente.
– Localizzazione più centrale.
– Tende ad essere rotondo ed è limitato alla
vertebra interessata.
– Può sembrare un’area di edema.
– Alla radiografia ed alla TC presenta un
incremento delle trabecole longitudinali.
Status dopo una recente – Anamnesi.
– Può essere difficile da differenziare dopo una
frattura vertebrale
recente frattura.
– Riduzione d’altezza del soma vertebrale limitata
alla vertebra affetta.
– Sequenza pesata in diffusione.
– Elevato segnale nelle sequenze T2-pesate.
Riferimenti bibliografici principali
Modic MT. Degenerative disc disease and back pain. MRI Clin N Am 1999: 7: 481
Modic MT. Steinberg PM, Ross JS, Masaryk TJ, Carter JR. Degenerative disc disease:
assessment of changes in vertebral bone marrow with MR Imaging. Radiology 1988;
166: 193
Vahlensieck M, Reiser M. MRT des Bewegungsapparates, 3rd ed. Stuttgart: Thieme 2006
6
▼
Definizione
Eziologia, fisiopatologia, patogenesi
Malattia degenerativa del disco con degenerazione adiposa del tessuto osseo
spongioso adiacente alle limitanti somatiche (conversione nel midollo adiposo stress-indotta) • C’è una progressiva degenerazione adiposa dell’area
pseudoinfiammatoria della vertebra (Modic I) • Si riscontra, spesso, nel tratto lombare distale e cervicale distale • Vedi Modic I.
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Aspetti radiologici
Patologie degenerative
Patologia degenerativa discale – Modic II
Indagini di scelta
Radiografia convenzionale • RM: sagittale (T1, STIR) ed assiale (T1).
Aspetti caratteristici in radiologia convenzionale
Riduzione dell’altezza discale • Deformità posturale • Gli osteofiti possono
essere causa di limitata mobilità rilevata nei radiogrammi dinamici.
Aspetti caratteristici in RM
È presente un’area iperintensa nel corpo vertebrale adiacente al disco sia
nelle immagini pesate in T1 che in quelle pesate in T2 ed appare ipointensa
nelle sequenze con soppressione del segnale derivante dal tessuto adiposo •
Riduzione dell’altezza e perdita di liquidi del disco, che risulta ipointenso
nelle sequenze pesate in T2 e STIR • Associata spesso ad osteofiti che, a volte, mascherano un bulging del disco degenerato.
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Aspetti clinici
Presentazione tipica
Il dolore diminuisce con la riduzione dell’edema del Modic I • Questo aspetto è patognomonico.
Opzioni terapeutiche
Fisioterapia per rafforzare la muscolatura vertebrale e rendere più stabile la
colonna.
Opzioni chirurgiche: Fusione spinale o protesi discale.
7
Patologie degenerative
Patologia degenerativa discale – Modic II
Fig. 6 RM della regione
lombo-sacrale (T2, sagittale).
Banda sottocorticale marcatamente
iperintensa dovuta alla conversione
in midollo adiposo.
Fig. 7 RM della regione lombosacrale (STIR, sagittale).
Iperintensità sottocorticale adiacente
al disco dovuta alla conversione in
midollo adiposo. Anche il disco
appare iperintenso. Le limitanti
somatiche superiore ed inferiore
hanno un aspetto irregolare con fini
noduli di Schmorl.
8
Diagnosi differenziale
Frattura vertebrale post- –
traumatica
–
–
Una pregressa frattura può mostrare
degenerazione adiposa ma non sclerosi.
Limitata alla vertebra interessata.
Anamnesi.
Emangioma
– L’emangioma tipico può anche mostrare un
segnale simile a quello del tessuto adiposo.
– Tende ad essere rotondo e limitato alla vertebra
interessata.
– Sono visibili le trabecole alla TC ed,
occasionalmente, anche alla RM.
Liposarcoma
– Molto raro.
Patologie degenerative
Patologia degenerativa discale – Modic II
Riferimenti bibliografici principali
Modic MT. Degenerative disc disease and back pain. MRI Clin N Am 1999; 7: 481
Modic MT, Steinberg PM, Ross JS, Masaryk TJ, Carter JR. Degenerative disc disease:
assessment of changes in vertebral bone marrow with MR Imaging. Radiology 1988;
166: 193
Vahlensieck M, Reiser M. MRT des Bewegungsapparates, 3rd ed. Stuttgart: Thieme 2006
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Definizione
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Patologie degenerative
Spondilosi deformante – Modic III
Epidemiologia
Rigidità reattiva associata ad anomala mobilità che si verifica con l’avanzare
dell’età (40-60 anni) nello sviluppo della degenerazione spinale • Più comune negli uomini rispetto alle donne • Più comune nei peduncoli corti • Più
pronunciato sul lato concavo di una scoliosi o di una asimmetria, più spesso sul lato destro rispetto al lato sinistro (ciò è, probabilmente, dovuto all’aorta) • Predilezione per il tratto lombare distale, cervicale medio e distale e per la giunzione toraco-lombare.
Eziologia, fisiopatologia, patogenesi
Osteofiti multisegmentari (orizzontali, a forma di becco, etc.) • Modic III:
trasformazione della degenerazione adiposa del Modic II nella sclerosi sottocorticale • Proliferazione osteofitaria reattiva che si verifica nello sviluppo della degenerazione spinale (tensione e compressione, metabolica) e dà
origine a vertebre funzionalmente fuse • Le conseguenze si verificano al di
sotto delle limitanti somatiche, specialmente all’inserzione del legamento
longitudinale anteriore • Massima gravità: osteofitosi a ponte.
Importanza:
– Specialmente se posteriore: restringimento del canale midollare.
– Orientamento laterale e postero-laterale: restringimento dei forami di coniugazione.
– Con grossolani osteofiti anteriori: ruolo nello sviluppo di aneurismi.
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Aspetti radiologici
10
Indagini di scelta
– Radiografia convenzionale in proiezione A-P e laterale e studio dinamico quando necessario.
– Nei casi in cui i reperti di imaging siano equivoci e discordanti con gli
aspetti clinici: RM supplementare.
Aspetti caratteristici in radiologia convenzionale
Incremento della sclerosi subcondrale • Osteofitosi marginosomatica • Configurazioni bizzarre di osteofiti proliferativi ed a ponte.
Aspetti caratteristici in TC
Simili a quelli radiografici • Il restringimento del canale midollare e quello
dei forami di coniugazione sono meglio visualizzabili.
Aspetti caratteristici in RM
Banda subcondrale di bassa intensità di segnale (= sclerosi subcondrale) •
Le immagini sagittali mostrano osteofiti spinali multisegmentari con obliterazione dello spazio subaracnoideo e del tessuto adiposo perineurale •
L’elevato contrasto dei tessuti molli è positivo per valutare la situazione generale, così come la migliore visualizzazione delle strutture neurali aiuta ad
identificare una mielopatia o una radicolopatia secondaria • Di solito, sono
Fig. 8 a, b
Radiografia
convenzionale del
tratto di passaggio
dorso-lombare
(A-P a e laterale b).
Numerosi osteofiti
anteriori e laterali,
alcuni dei quali
crescono a forma di
becco o di tornante.
Patologie degenerative
Spondilosi deformante – Modic III
Fig. 9 Radiografia convenzionale
del rachide cervicale in proiezione
laterale. Marcata spondilosi
deformante a ponte associata a
patologia degenerativa discale con
riduzione dell’altezza discale ed
osteofiti. Modic III con ridotta altezza
discale e sclerosi sottocorticale.
presenti altri segni di degenerazione spinale • Il significato del restringimento del canale midollare e dei forami di coniugazione è spesso sovrastimato
• Per selezionati valori normali di ampiezza del canale spinale, vedi Protrusione discale, pag. 14.
11
Patologie degenerative
Spondilosi deformante – Modic III
Modic I
Modic II
Modic III
T1
T2
Fig. 10 Modificazioni degenerative subcondrali: Modic I = edema, Modic II =
conversione nel midollo adiposo, Modic III = sclerosi.
Fig. 11 Radiografia convenzionale
di L3-L4 in proiezione laterale.
Spondilosi con severa patologia
degenerativa discale.
▼
Aspetti clinici
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Presentazione tipica
Varia da asintomatica ad una sintomatologia dolorosa severa; si correla raramente ai reperti radiografici • Altre patologie sono, di solito, escluse sulla base dei reperti radiografici • In particolare, questi includono la stenosi
del canale midollare e dei forami di coniugazione, oltre a patologie degene-
rative spinali come la spondiloartrosi, le cisti sinoviali, l’osteoartrosi uncovertebrale del rachide cervicale, la dislocazione discale, l’alterata mobilità
con pseudospondilolistesi e l’ispessimento dei legamenti gialli • Il restringimento dei forami di coniugazione possono anche determinare sintomi segmentari.
Opzioni terapeutiche
La lombalgia è trattata con analgesici e infiltrazione di farmaci che contrastano il dolore • Fisioterapia per rafforzare la muscolatura posteriore, etc. •
Sintomi neurologici come la paraplegia o la paralisi vescicale richiedono
una decompressione chirurgica (foraminotomia, laminectomia, emilaminectomia, fusione).
Patologie degenerative
▼
Spondilosi deformante – Modic III
Diagnosi differenziale
Sindesmofiti
– Anamnesi.
– Con patologie infiammatorie progressive
(specialmente spondilite anchilosante).
– La crescita è verticale e, di solito, sottile.
Parasindesmofiti
– Si riscontrano nei disordini infiammatori come
la psoriasi e la sindrome di Reiter.
– Sono tipicamente asimmetrici, più spessi rispetto
ai sindesmofiti e si estendono in un arco esterno
alla vertebra.
Collasso vertebrale con – Struttura ossea osteopenica.
dislocazione del margine – Vertebra di pesce o a cuneo.
anteriore o posteriore
Calcificazioni dei
legamenti
– OPLL (legamento longitudinale posteriore
ossificato).
– DISH (iperostosi scheletrica idiopatica diffusa).
– Rare.
Riferimenti bibliografici principali
Bohndorf K, Imhof H. Radiologische Diagnostik der Knochen und Gelenke, 2nd ed.
Stuttgart: Thieme 2006
Dihlmann W. Joints and vertebral connections. Stuttgart: Thieme 1985
Möller T, Reif E. CT und MRT Normalbefunde. Stuttgart: Thieme 1998
Resnick, D, Niwayama G (eds.). Diagnosis of Bone and Joint disorders, 3rd ed. Philadelphia: Saunders 1995
Vahlensieck M, Reiser M. MRT des Bewegungsapparates, 3rd ed. Stuttgart: Thieme 2006
13
Patologie degenerative
Ernia discale
Definizione (Società americana di Neuroradiologia)
Bulging: > del 50% della circonferenza discale (non è un’ernia).
Ernia: estroflessione del materiale discale al di fuori dei margini dello spazio intervertebrale (< 50% della circonferenza discale).
– Protrusione: ampia comunicazione tra l’ernia e il disco (“ad ampia base”
= 25-50%, “focale” = < 25%).
– Estrusione: sottile comunicazione (a clessidra) tra il disco e l’ernia.
– Sequestro: materiale discale erniato separato dal disco centrale. Può migrare cranialmente o caudalmente.
Attenzione: il termine “prolasso” non dovrebbe più essere utilizzato in quanto non esprime il concetto in modo coerentemente definito.
Localizzazione dell’ernia:
Centrale • Centrale omolaterale • Sottoarticolare • Foraminale • Extraforaminale (nelle immagini assiali).
A livello discale • Infrapeduncolare • Peduncolare • Sovrapeduncolare (nelle proiezioni laterali).
Nucleo polposo: Materiale gelatinoso con elevato contenuto di acqua localizzato nella porzione centrale del disco intervertebrale.
Anulus fibroso: Composto principalmente da materiale fibrocartilagineo che
consiste in fibre collagene disposte in modo concentrico.
Il sovrautilizzo cronico e lo stress anomalo determinano l’usura del disco
con conseguente alterazione dell’apporto di nutrienti al disco stesso (perdita di acqua e proteoglicani). Questo, a sua volta, conduce ad una perdita dell’integrità (fissurazioni concentriche o trasversali delle fibre dell’anello fibroso) e della funzione del tessuto ed, infine, alla deformazione discale •
Aumentato rischio di bulging o ernia.
Aspetti radiologici
▼
▼
▼
Indagini di scelta
RM.
Aspetti caratteristici in radiologia convenzionale
Riduzione d’altezza dello spazio intervertebrale.
Aspetti caratteristici in TC
Bulging circoscritto di materiale discale (isodenso rispetto ai tessuti molli)
• Materiale discale nel recesso laterale (disloca il tessuto adiposo) • Ricostruzione sagittale (TC multislice) • Fenomeni ex vacuo.
Aspetti caratteristici in RM
Deformazione discale circoscritta che si estende oltre il legamento longitudinale posteriore • Dislocazione di parti del nucleo polposo all’interno del disco
(iperintesità in T2) • Margine discale (in assiale e in sagittale) • Rapporti con
il sacco durale (dislocazione, deformazione, mielopatia), stenosi del canale
midollare • Rapporti con le radici nervose (tessuto adiposo perineurale, con-
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Protrusione
Estruzione
Sovrapeduncolare
Canale spinale
Sottoarticolare
Peduncolare
Patologie degenerative
Ernia discale
Sottopeduncolare
Discale
Mediana
(centrale)
Foraminale
Extraforaminale
Sovrapeduncolare
Peduncolare
Infrapeduncolare
Discale
Fig. 12 a-d Ernia discale. Bulging asimmetrico (a), protrusione ed estrusione
(b), posizione anatomica delle ernie discali sul piano assiale (c) e sagittale (d).
Fig. 13 RM di D12 (T2, assiale).
Marcata disidratazione del disco nel
tratto di passaggio toraco-lombare con
protrusione discale intralegamentosa
ad ampia base nella regione laterale
(< 50% della circonferenza).
tatto, dislocazione) • Neuropatia = ispessimento della radice nervosa e alterazione di segnale • Stenosi foraminale • Fenomeni ex vacuo (Ipointensità
in T1 e in T2).
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▼
Aspetti clinici
▼
Patologie degenerative
Ernia discale
Presentazione tipica
Solitamente asintomatica • Dolore dorsale non discogenico, aspecifico • Normalmente il dolore si riscontra a livello del disco e l’intensità del dolore aumenta con la tosse e con la pressione • Caratteristici deficit motori e sensitivi.
Opzioni terapeutiche
Dolore dorsale acuto: Analgesia • Fisioterapia, esercizi specifici per la colonna • Correzione della postura • Rinforzo della muscolatura locale • La
chirurgia è indicata solo dopo molti tentativi infruttuosi di terapia conservativa (eccetto in presenza di deficit neurologici distali, paralisi vescicale o
rettale).
Diagnosi differenziale
Bulging discale
– > 50% della circonferenza vertebrale = bulging
discale e non ernia.
Stenosi spinale non
discogenica o stenosi
neurale foraminale
– Osteofiti.
– Degenerazione delle faccette articolari con
marcata proliferazione osteofitaria e ipertrofia
dei legamenti gialli.
Discite
– Iperintensità di segnale dell’intero disco nelle
immagini T2-pesate.
– Edema midollare associato.
– Componente molle associata.
– Incremento dei marcatori di flogosi (non
costantemente).
Riferimenti bibliografici principali
Bohndorf K, Imhof H. Radiologische Diagnostik der Knochen und Gelenke, 2nd ed.
Stuttgart: Thieme 2006
Greenspan A. Orthopedic Radiology, A Practical Approach. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins 2000
Luoma K: Low back pain in relation to lumbar disc degeneration. Spine 2000; 25: 487492
Milette PC. Differentiating lumbar disc protrusione, disc bulges, and discs with normal
contour but abnormal signal intensity. Magnetic resonance imaging with discographic
correlations. Spine 1999; 24: 44-53
Moulopoulos LA. MR prediction of benign and malignant vertebral compression fractures. J Magn Reson Imaging 1996; 6: 667-674
Pardon DF, Milette PC. Nomenclature and Classification of Lumbar Disc Pathology. Spine 2001; 26: E93-113
Vahlensieck M, Reiser M. MRT des Bewegungsapparates, 3rd ed. Stuttgart: Thieme 2006
16
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▼
Definizione
Epidemiologia
È più spesso interessato il disco L5-S1 • Nota: Più del 50% dei pazienti al
di sopra di 50 anni possono avere protrusioni discali asintomatiche ed estrusioni che spesso si risolvono entro 9-12 mesi (“invecchiamento fisiologico”
del disco).
Eziologia, fisiopatologia, patogenesi
Rottura dell’anulus fibroso con bulging transligamentoso circoscritto del
materiale discale (principalmente parti del nucleo polposo, iperintense nelle immagini pesate in T1).
Estrusione: Il materiale discale è dislocato soprattutto posteriormente • Il
diametro maggiore del materiale discale dislocato è più grande rispetto al
suo diametro misurato alla base, attraverso cui esce nello spazio intervertebrale, creando, così, un “colletto” di materiale dislocato.
Sequestro: Perdita della continuità del disco con dislocazione di parti del nucleo polposo che migrano attraverso il legamento e spingono contro la dura
o entro il legamento lungo il margine posteriore della vertebra • Il tessuto
migrato non ha connessioni con il disco originario • Separazione del materiale discale.
Patologie degenerative
Bulging, protrusione, estrusione, sequestro
▼
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Aspetti radiologici
Indagini di scelta
– RM (sagittale e assiale).
– TC (nei casi in cui la RM non sia disponibile o controindicata).
Aspetti caratteristici in radiologia convenzionale
Non specifici (riduzione dell’altezza degli spazi intersomatici) • Calcificazione discale (nel 65% dei casi) • Fenomeni ex vacuo.
Aspetti caratteristici in TC
Bulging di materiale discale (isodenso rispetto ai tessuti molli) • Il materiale
discale localizzato nel recesso laterale (che disloca il tessuto adiposo) o lungo il margine vertebrale posteriore, è suggestivo per sequestro (ricostruzione
sagittale con TC multidetettore) • Calcificazione • Fenomeni ex vacuo.
Aspetti caratteristici in RM
Posizione rispetto al legamento longitudinale posteriore • Discontinuità del disco • Bulging sottoligamentoso o transligamentoso del materiale discale (isointenso rispetto ai tessuti molli) • Posizione rispetto al sacco durale (dislocazione, deformazione, mielopatia), stenosi del canale midollare • Posizione rispetto alle radici nervose (contatto o dislocazione del tessuto adiposo perineurale;
la neuropatia si presenta come ispessimento ed alterazione di segnale della radice nervosa) • Stenosi foraminale • Materiale discale separato all’interno della colonna (sequestro) • Contrast enhancement marginale • Fenomeni di vacuum concomitanti rappresentano una prova di manifestazioni degenerative.
17
Patologie degenerative
Bulging, protrusione, estrusione, sequestro
Fig. 14 Diagramma
schematico (assiale).
Protrusione ad ampia
base del materiale
discale. La parte più
esterna dell’anulus
fibroso è fissurata così
da consentire al nucleo
polposo di protrudere.
Intrappolamento del
sacco durale con
dislocazione delle fibre
della cauda equina
(protrusione).
Fig. 15 RM della regione lombosacrale (T2, sagittale). Ernia discale
posteriore transligamentosa con un
colletto di tessuto discale dislocato
(estrusione a livello del disco).
18
Fig. 16 RM del rachide lombare
(T2, sagittale). Materiale discale
dislocato cranialmente (sequestro).
Patologie degenerative
Bulging, protrusione, estrusione, sequestro
Fig. 17 RM del rachide lombare
(T1, assiale). Ernia discale
transligamentosa destra circoscritta
ad ampia base a livello di L5 con
parte del nucleo polposo dislocato e
a contatto con il sacco durale
(protrusione discale).
19
Patologie degenerative
Bulging, protrusione, estrusione, sequestro
Fig. 18 RM di L3 (T2, assiale).
Sequestro posteriore a partenza
da L3.
Attenzione: Può verificarsi una perdita di segnale del CSF nel tratto adiacente ad una stenosi spinale, Questo vuoto di segnale dovuto al flusso turbolento può mimare un sequestro • I reperti RM dovrebbero essere correlati ai rilievi clinici.
▼
▼
Aspetti clinici
20
Presentazione tipica
Low back pain • Dolore radicolare • Attenzione: in presenza di deficit motori, paralisi vescicale e paralisi rettale dovrebbe essere consultato un neurochirurgo o un neurologo circa l’opportunità di una terapia chirurgica.
Opzioni terapeutiche
Queste dipendono dalla sede del materiale discale estruso (localizzazione
mediana, medio-laterale, foraminale o extraforaminale) • Nella maggior
parte dei casi (90%) i sintomi scompaiono entro 4-8 settimane • Come la
protrusione, l’estrusione discale nei pazienti di età superiore a 50 anni è per
lo più asintomatica (riflettendo il fisiologico invecchiamento del disco) • I
reperti di imaging dovrebbero essere correlati con i rilievi clinici.
Sequestro: Dipende dagli aspetti clinici; il sequestro può risolversi spontaneamente • Dolore dorsale acuto: Analgesia, FANS, corticosteroidi • Riposo a letto (controverso) • Terapia fisica, esercizi specifici per la colonna •
Correzione della postura • Rinforzo della muscolatura locale • Il dolore resistente a terapia conservativa e/o deficit neurologici è trattato mediante discectomia, chemonucleolisi o laminectomia.
Diagnosi differenziale
Stenosi spinale non
discogenica o stenosi
foraminale
– Osteofiti.
– Degenerazione delle faccette articolari con
marcata proliferazione osteofitaria e ipertrofia
dei legamenti gialli.
Fibrosi epidurale
– Post-operatoria.
– Enhancement omogeneo.
Schwannoma
Patologie degenerative
Bulging, protrusione, estrusione, sequestro
Riferimenti bibliografici principali
Bohndorf K, Imhof H. Radiologische Diagnostik der Knochen und Gelenke, 2nd ed.
Stuttgart: Thieme 2006
Greenspan A. Orthopedic Radiology. A Practical Approach. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins 2000
Möller, Reif. CT- und MRT-Normalbefunde. Stuttgart: Thieme 1998.
Pardon DF, Milette PC. Nomenclature and classification of lumbar disc pathology. Spine 2001: 26: E93-113
Vahlensieck M, Reiser M. MRT des Bewegungsapparates, 3rd ed. Stuttgart: Thieme 2006
Yasuma T. The histology of lumbar intervertebral disc herniation. The significance of
small blood vessels in the extruded tissue. Spine 1993; 18: 1761-1765
Zollner J. Radiological assessment of loss of disk height in acute and chronic degenerative lumbar disk changes. Röfo 2001: 173: 187-190
21
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Definizione
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Patologie degenerative
Calcificazione discale e vacuum phenomenon
Epidemiologia
La dislocazione discale si riscontra nel 5-6% delle persone di età superiore
a 50 anni • Le calcificazioni discali sono più comuni nel rachide dorsale. Nei
bambini, esse possono verificarsi nel rachide cervicale (più probabilmente
per una condizione post-traumatica).
Eziologia, fisiopatologia, patogenesi
La degenerazione discale ha come risultato il rilascio di gas (azoto) da parte del materiale discale (vacuum phenomenon) • Il vacuum phenomenon è
patognomonico di degenerazione discale e si riscontra nel rachide cervicale
e nel rachide lombare • La degenerazione discale può anche esitare in depositi di calcio (idrossiapatite, calcio pirofosfato), di solito nell’anulus fibroso,
raramente nel nucleo polposo.
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Aspetti radiologici
Indagini di scelta
Radiologia convenzionale o TC.
Aspetti caratteristici in radiologia convenzionale
Proiezioni A-P e laterale • Il vacuum phenomenon appare come una immagine aerea per lo più limitata al disco • La calcificazione discale si presenta
a forma di sperone o come una calcificazione omogeneamente densa all’interno del disco (riguarda, di solito, l’anello fibroso).
Reperti TC
Sono gli stessi rilevati in radiologia convenzionale.
Aspetti caratteristici in RM
Il gas è ipointenso sia nelle sequenze pesate in T1 che in quelle pesate in T2
• Le calcificazioni sono tipicamente ipointense sia in T1 che in T2.
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Aspetti clinici
22
Presentazione tipica
Vedi pag. 1 • Di solito asintomatica.
Opzioni terapeutiche
Vedi pag. 3.
b
Patologie degenerative
Calcificazione discale e vacuum phenomenon
Fig. 19 a, b Radiografia convenzionale
del rachide lombare in proiezione
laterale. Riduzione dell’altezza dei dischi
compresi tra L2 ed S1 che presentano
fenomeni ex vacuo. Altri reperti includono
la sclerosi subcondrale (Modic III) e la
pseudospondilolistesi L4-L5 (grado I sec.
Meyerding) con osteofiti. Osteofiti
posteriori a livello L2-L3.
Diagnosi differenziale
Calcificazione discale
– Disordini metabolici (malattia cronica da deposizione
di cristalli di calcio pirofosfato, idrossiapatite, gotta,
diabete, iperparatiroidismo, etc.).
– Post-traumatica.
Vacuum Phenomenon
– Attenzione: può esserci la sovrapposizione
dell’intestino.
Riferimenti bibliografici principali
Bullough PC, Boachie Adjei O. Atlas of Spinal Diseases. Philadelphia: JB Lippincott
1998
23
Patologie degenerative
Calcificazione discale e vacuum phenomenon
Fig. 20 Radiografia convenzionale
del rachide lombare (campione
anatomico) in proiezione laterale.
Ridotta altezza del disco L3-L4.
Sono presenti evidenti calcificazioni
discali a livello L2-L3 ed L4-L5.
Pseudospondilolistesi L3-L4.
Fig. 21 Radiografia convenzionale
di L1-L2 in proiezione laterale
(dettaglio). Calcificazione discale.
Noduli di Schmorl della limitante
somatica superiore di L2.
24
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Definizione (spondiloartrosi, osteoartrosi delle faccette articolari)
Epidemiologia
Si riscontra nello sviluppo della patologia degenerativa spinale con
l’avanzare dell’età (quasi costantemente presente nelle persone di età superiore a 60 anni).
Eziologia, fisiopatologia, patogenesi
Degenerazione delle faccette articolari, osteoartrosi delle faccette articolari
• Nello sviluppo della patologia degenerativa spinale, la ridotta altezza discale, il conseguente spostamento rispetto all’asse e la degenerazione discale portano ad una pseudospondilolistesi ed a stress anomali che, a loro volta, sono causa di fenomeni degenerativi a carico delle faccette articolari • La
scoliosi e l’asimmetria influenzano e sono, a loro volta, influenzati dalla degenerazione delle faccette articolari.
Patologie degenerative
Degenerazione delle faccette articolari
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Aspetti radiologici
Indagini di scelta
Radiografie convenzionali in proiezioni A-P, laterale ed oblique • La RM o
la TC sono indicate nei casi in cui siano presenti sintomi radicolari.
Aspetti caratteristici in radiologia convenzionale
Si riIevano i tipici segni di osteoartrosi di un’articolazione sinoviale con riduzione dello spazio articolare, osteofiti marginali, sclerosi subcondrale e
cisti, deformazione e cisti sinoviali • Lo studio dinamico rileva vertebre funzionalmente fuse con incremento della mobilità nei segmenti adiacenti.
Aspetti caratteristici in TC
Si riIevano i tipici segni di osteoartrosi di un’articolazione sinoviale con riduzione dello spazio articolare, occasionale fenomeno ex vacuo, osteofiti
marginali, sclerosi subcondrale, cisti subcondrali e deformazione.
Aspetti caratteristici in RM
Si riIevano i tipici segni di osteoartrosi di un’articolazione sinoviale con riduzione dello spazio articolare, danno cartilagineo, osteofiti marginali, sclerosi subcondrale e, occasionalmente, versamento (o cisti sinoviali), cisti
subcondrali e deformazione • Recesso laterale > 4-5 mm.
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Aspetti clinici
Presentazione tipica
Dolore e sintomi segmentari dove c’è costrizione dei forami neurali (vedi
Prolasso) • Progressiva, come nell’osteoartrosi.
Opzioni terapeutiche
La lombalgia è trattata con analgesici e, dove indicato, infiltrazione di farmaci antidolorifici • Terapia fisica • I sintomi radicolari possono richiedere
una foraminotomia, distanziatori posteriori o fusione spinale.
25
Patologie degenerative
Degenerazione delle faccette articolari
26
Fig. 22 Radiografia convenzionale
in proiezione obliqua del rachide
lombare. Evidente spondiloartrosi
con riduzione degli spazi articolari,
sclerosi subcondrale ed osteofitosi
marginale.
Patologie degenerative
Degenerazione delle faccette articolari
Fig. 23 a, b Radiografie convenzionali in proiezione A-P e laterale del rachide
cervicale. Sclerosi e ipertrofia delle faccette articolari con riduzione dello spazio
articolare.
27
Patologie degenerative
Degenerazione delle faccette articolari
Fig. 24 Radiografia convenzionale
in proiezione obliqua del rachide
cervicale. Evidente stenosi
foraminale C3-C4 in un quadro di
spondiloartrosi.
Fig. 25 TC di L3 (assiale, finestra
per osso). Marcata irregolarità delle
faccette articolari con sclerosi
subcondrale, riduzione dello spazio
articolare ed osteofiti marginali
coerenti con un quadro di
spondiloartrosi.
28
Patologie degenerative
Degenerazione delle faccette articolari
Fig. 26 a-c RM del rachide lombare (dettaglio a; assiale b; sagittale c; T2).
Versamento, sclerosi subcondrale, osteofiti e deformazione.
Diagnosi differenziale
Infiammazione
– Anamnesi.
– Erosione.
– Altre modificazioni tipiche dell’infezione o
dell’infiammazione.
– Possibile sinovite.
Fratture
– La TC riesce a valutarle meglio.
– Anamnesi.
Riferimenti bibliografici principali
Bohndorf K, Imhof H. Radiologische Diagnostik der Knochen und Gelenke, 2nd ed.
Stuttgart: Thieme 2006
Resnick, D, Niwayama G (eds.). Diagnosis of Bone and Joint Disorders. 3rd ed. Philadelphia: Saunders 1995
Tournade A, Patay Z, Krupa P, Tajahmady T, Millon S, Braun M. A comparative study of
the anatomical, radiological and therapeutic features of the lumbar facet joints. Neuroradiology 1992; 34:257
Vahlensieck M, Reiser M. MRT des Bewegungsapparates, 3rd ed. Stuttgart: Thieme 2006
29
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Definizione
▼
Patologie degenerative
Osteoartrosi uncovertrebrale
Epidemiologia
Si riscontra nella patologia degenerativa spinale con l’avanzare dell’età.
Eziologia, fisiopatologia, patogenesi
Proliferazione osteofitaria lungo i margini postero-laterali degli spazi intervertebrali del rachide cervicale • “Spondilosi” uncovertebrale • Post-traumatica • Di solito non è presente materiale discale lungo i margini degli spazi
intervertebrali del rachide cervicale • La riduzione dell’altezza discale porta ad una irritazione locale con fenomeni compressivi e di trazione • Questi
processi stimolano un rimodellamento osseo • Conseguenti modificazioni
osteoartrosiche anche influenzate da scoliosi e asimmetrie.
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Aspetti radiologici
Indagini di scelta
Radiografie convenzionali in proiezione A-P, laterale ed obliqua.
La TC e/o la RM sono indicate nei casi in cui siano presenti sintomi radicolari.
Aspetti caratteristici in radiologia convenzionale
Nel rachide cervicale, i margini vertebrali postero-laterali appaiono irregolari con proliferazione osteofitaria e riduzione degli spazi articolari • Sclerosi subcondrale • Deformazione.
Aspetti caratteristici in TC
Segni di osteoartrosi in una pseudoartrosi con riduzione dello spazio articolare • Osteofiti marginali • Deformazione.
Aspetti caratteristici in RM
Modificazioni degenerative in una pseudoartrosi con osteofiti marginali •
Riduzione dello spazio articolare • Modificazioni del midollo osseo • Edema • Degenerazione adiposa • Sclerosi • Deformazione.
Aspetti clinici
Presentazione tipica
Dolore specialmente nei movimenti di rotazione • Riduzione di calibro dei forami di coniugazione che può produrre sintomi segmentari.
Opzioni terapeutiche
Nella sindrome dolorosa cervicale può essere indicata la somministrazione di
analgesici, corticosteroidi e/o infiltrazione di farmaci antidolorifici • Terapia
fisica • Terapia manuale • La chirurgia (foraminotomia) può essere indicata
per il trattamento di sintomi radicolari.
Diagnosi differenziale
Deformità vertebrale congenita.
Riferimenti bibliografici principali
Bohndorf K, Imhof H. Radiologische Diagnostik der Knochen und Gelenke, 2nd ed.
Stuttgart: Thieme 2006
Dihlmann W. Joints and Vertebral Connections. Stuttgart: Thieme 1985
30
Fig. 27 Radiografia convenzionale
in proiezione A-P.
Si visualizzano le articolazioni
uncovertebrali (è presente qualche
vertebra ruotata dovuta ad
un’anomala mobilità degenerativa).
I margini appaiono irregolari con
riduzione dello spazio articolare ed
incrementata sclerosi nel segmento
superiore (freccia); l’articolazione
uncovertebrale del segmento
inferiore (freccia) appare normale.
Fig. 28 Radiografia convenzionale in
proiezione obliqua. Grossi osteofiti
nella regione uncovertebrale in un
quadro di “osteoartrosi articolare”
uncovertebrale.
Patologie degenerative
Osteoartrosi uncovertrebrale
Fig. 29 TC (ricostruzione coronale).
Le “articolazioni” uncovertebrali
appaiono ispessite
ed irregolari con riduzione degli spazi
articolari e sclerosi subcondrale.
31
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Definizione
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Patologie degenerative
Cisti sinoviale
Epidemiologia
Si riscontra nella degenerazione delle faccette articolari con l’avanzare dell’età • Tratto distale del rachide lombare • Più comune negli uomini rispetto alle donne • Picco d’età 40-60 anni.
Eziologia, fisiopatologia, patogenesi
Cisti sinoviale dell’articolazione interapofisaria nella osteoartrosi (irritazione sinoviale con versamento articolare). Assenza di sintomi • Cisti sinoviale degenerativa nello sviluppo della spondiloartrosi, irritazione sinoviale e
sinovite.
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Aspetti radiologici
Indagini di scelta
RM: Sagittale, assiale (T2, STIR).
Aspetti caratteristici in TC
Difficile da rilevare a causa dello scarso contrasto rispetto ai tessuti molli •
È visualizzata l’osteoartrosi delle faccette articolari, inoltre, l’enhancement
sinoviale si evidenzia dopo somministrazione di mezzo di contrasto • Si
mettono in evidenza calcificazioni e componenti emorragiche.
Aspetti caratteristici in RM
La cisti sinoviale (lesione epidurale postero-laterale) si riscontra accanto all’articolazione interapofisaria degenerata • L’intensità di segnale varia in relazione al contenuto, se ha un’intensità di segnale simile ai liquidi, se presenta un elevato contenuto proteico o se presenta un contenuto emorragico
• La sinovia può essere ispessita; l’enhancement dopo somministrazione di
m.d.c. è segno di sinovite.
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Aspetti clinici
32
Presentazione tipica
La spondiloartrosi è spesso sintomatica • È presente lombalgia, così come
sintomi segmentari in presenza di stenosi spinale o riduzione di calibro dei
forami di coniugazione • Sintomi di malattia degenerativa spinale.
Opzioni terapeutiche
Per la lombalgia può essere indicata l’infiltrazione di farmaci antidolorifici
• I sintomi radicolari richiedono un trattamento chirurgico (asportazione
della cisti con laminectomia o emilaminectomia).
Decorso e prognosi
Tipico decorso dell’osteoartrosi • Buona percentuale di successo.
Patologie degenerative
Cisti sinoviale
Fig. 30 a, b RM del rachide lombare (T1, STIR, sagittale). Cisti sinoviale
isointensa rispetto al liquor, con evidente compressione del sacco durale.
Diagnosi differenziale
Cisti del canale
radicolare
– Comunica con lo spazio subaracnoideo ed ha la
stessa intensità di segnale del CSF.
– La radice decorre all’interno della cisti.
Ernia discale
– È in continuità con il disco e spesso è isointensa
al disco stesso.
– Raramente postero-laterale.
– Non sempre identificabile.
Riferimenti bibliografici principali
Bohndorf K, Imhof H. Radiologische Diagnostik der Knochen und Gelenke, 2nd ed.
Stuttgart: Thieme 2006
Vahlensieck M, Reiser M. MRT des Bewegungsapparates, 3rd ed. Stuttgart: Thieme 2006
33
Definizione
L’ispessimento dei legamenti gialli oltre i 6 millimetri si riscontra nello sviluppo della patologia degenerativa spinale • Dovuta, spesso, ad insufficienza muscolare • Patologia degenerativa discale o patologia degenerativa spinale iniziale • Spostamento dall’asse fisiologico con conseguente carico eccessivo sui legamenti • La scoliosi e l’asimmetria influenzano anche questa patologia • Predilezione per il rachide lombare.
Aspetti radiologici
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Patologie degenerative
Ipertrofia dei legamenti gialli
Indagini di scelta
RM: T1, assiale.
Aspetti caratteristici in RM
Ispessimento dei legamenti gialli oltre i 6 mm.
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Aspetti clinici
Presentazione tipica
Asintomatica nella maggior parte dei casi, sebbene possa riscontrarsi una
sintomatologia dolorosa • Nel caso di stenosi spinale ci possono anche essere sintomi segmentari (vedi anche Stenosi spinale, pag. 40).
Opzioni terapeutiche
Vedi anche Stenosi spinale, pag. 40.
Diagnosi differenziale
Ossificazione dei legamenti – Ossificazione dei legamenti gialli del tratto medio
del rachide cervicale e del tratto toracico distale.
– Rara.
Riferimenti bibliografici principali
Vahlensieck M, Reiser M. MRT des Bewegungsapparates, 3rd ed. Stuttgart:
Thieme 2006
Fig. 31 RM del rachide lombare
(T1, assiale). Stenosi spinale con
marcato ispessimento dei legamenti
gialli.
34
Definizione
Pseudoartrosi interspinosa • Kissing spine (o “colonna che si bacia”) • Nello
sviluppo della iperlordosi, si verifica la formazione di osso e cartilagine reattiva tra i processi spinosi • Questo, a sua volta, porta alla calcificazione dei legamenti interspinoso, sopraspinoso e, più raramente, alla calcificazione dei legamenti gialli • L’altezza dello spazio intervertebrale è, il più delle volte, ridotto
• Nello stadio finale della malattia si riscontra un ispessimento dei processi spinosi • Si riscontra più frequentemente nel rachide lombare • In rari casi può anche essere affetta la colonna cervicale.
Patologie degenerative
Malattia di Baastrup
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Aspetti radiologici
Indagini di scelta
Radiologia convenzionale con valutazioni dinamiche supplementari.
Aspetti caratteristici in radiologia convenzionale
Sufficiente in quasi tutti i casi • Proiezioni A-P e laterale • Possono essere
necessarie valutazioni dinamiche in flessione ed estensione per confermare
la diagnosi • Anomalo contatto tra i processi spinosi adiacenti con incrementata sclerosi.
Aspetti caratteristici in RM
– Calcificazione dei legamenti (ipointensità di segnale sia in T1 che in T2)
– Degenerazione cistica dei legamenti (iperintensa in T2).
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Aspetti clinici
Presentazione tipica
Pazienti di media età ed anziani che lamentano lombalgia cronica • I sintomi sono esacerbati dall’attività fisica e richiedono una prolungata sosta in
posizione curva (flessione spinale) • Le aree interessate presentano una iperestesia alla palpazione e risultano dolenti alla palpazione • Molto raramente, il fastidio può anche interessare gli arti inferiori.
Opzioni terapeutiche
Terapia fisica con rafforzamento dei muscoli ed esercizi che rilassano la muscolatura • Ipertermia • Ergoterapia • I sintomi acuti possono richiedere una
breve cura di analgesici o di infiltrazioni locali di farmaci antidolorifici.
35
Patologie degenerative
Malattia di Baastrup
Fig. 32 a, b Malattia di Baastrup. Radiografia convenzionale di L2-L4 (dettaglio,
A-P e laterale). Ispessimento dei processi spinosi con kissing spine.
Diagnosi differenziale
Scoliosi
– Importante deviazione dall’asse principale.
– Picco di età dalla nascita ai 20 anni.
Trauma
– La frattura dei processi spinosi è estremamente
rara.
– Ponti ossei nella sede della frattura.
– Ossificazione dei tessuti molli circostanti.
– Spesso accompagnato da patologia degenerativa
discale ed osteoartrosi nelle articolazioni
adiacenti.
Ernia discale
– Deficit sensoriali o perdita di forza negli arti.
Malattia da deposizione – La sclerosi è presente soltanto nei legamenti
di cristalli di calcio
gialli; i legamenti interspinosi non sono
pirofosfato (CPPD)
coinvolti.
Riferimenti bibliografici principali
Josenhans G. Kreuzschmerzen bei Dornfortsatzveränderungen: Eine Studie zur Baastrupschen Krankheit. Z Rheumaforsch 1954; 13: 361
Resnick D. Degenerative diseases of the vertebral column. Radiology 1985; 156: 3
36
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Definizione
Epidemiologia
L4 o L5 sono coinvolti nel 90% dei casi • La spondilolistesi è di solito diagnosticata durante l’infanzia o l’adolescenza • La pseudospondilolistesi si
riscontra, comunemente, dopo i 40 anni • Fattori che predispongono alla
spondilolistesi includono la sindrome di Marfan, l’osteoporosi, l’osteogenesi
imperfetta, fattori ereditari ed alcuni sport come il wrestling, il sollevamento pesi ed il calcio.
Eziologia, fisiopatologia, patogenesi
Slittamento vertebrale “reale o apparente” • Spondilolistesi.
– Spondilolistesi: Sublussazione anteriore di una vertebra con un difetto
del peduncolo o della pars interarticularis. Ciò si verifica nello sviluppo
della spondilolisi o della displasia della pars interarticularis (il processo
spinoso si trova in posizione normale mentre il corpo vertebrale è dislocato anteriormente).
– Pseudospondilolistesi: Sublussazione anteriore di una vertebra con interruzione della continuità posteriore della colonna (ad es. l’intera vertebra
è dislocata anteriormente). Le cause includono modificazioni degenerative discali e/o delle faccette articolari.
La classificazione di Meyerding presenta una suddivisione in quattro gradi: 14 (dislocazione < 25%, < 50%, < 75% e 100%).
Patologie degenerative
Spondilolistesi e pseudospondilolistesi
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Aspetti radiologici
Indagini di scelta
Le radiografie convenzionali in proiezione obliqua e nelle proiezioni dinamiche in massima flessione e massima estensione sono sufficienti per fare diagnosi nella maggior parte dei casi • La TC o la RM possono trovare indicazione nei casi in cui siano presenti sintomi clinici importanti (stenosi spinale).
Aspetti caratteristici in radiologia convenzionale
Dislocazione anteriore di una vertebra rispetto alla vertebra adiacente più
caudale • Nella spondilolisi, un tipico “collare” può essere osservato nella
immagine del “cagnolino” visibile nelle proiezioni oblique.
Proiezioni dinamiche: Valutazione della stabilità (grado della massima dislocazione anteriore e laterale), in flessione, estensione e piegamenti laterali.
Aspetti caratteristici in TC
– Si utilizza per eseguire valutazioni dettagliate della spondilolisi, può essere ben visualizzata come un anello incompleto che segue una frattura
o come una stenosi del canale spinale.
– Valutazione di modificazioni degenerative responsabili di una pseudospondilolistesi.
Aspetti caratteristici in RM
Nella spondilolistesi sia le immagini pesate in T1 che quelle pesate in T2
37
Patologie degenerative
Spondilolistesi e pseudospondilolistesi
Fig. 33 a, b Proiezione laterale del rachide lombare. Spondilolistesi con difetto
(a), Pseudospondilolistesi senza difetto (b).
Fig. 34 a, b Radiografia convenzionale in proiezione laterale (a) ed RM
(T1, sagittale; b). Spondilolistesi L5-S1 con spostamento anteriore, spondilolisi
dell’arco vertebrale di L5.
38
mostrano una ridotta intensità di segnale nella pars interarticularis • Nella
pseudospondilolistesi i reperti includono modificazioni degenerative (ridotta altezza discale, ipointensità discale, degenerazione di Modic ed osteoartrosi delle faccette articolari).
Spondilolisi precoce: L’arco vertebrale presenta edema ed interruzioni lineari.
Spondilolistesi: Soltanto il corpo vertebrale è dislocato anteriormente (il
processo spinoso permane nella sua normale posizione).
Pseudospondilolistesi: L’intera vertebra si disloca anteriormente (incluso il
processo spinoso) • Il canale midollare e/o i forami di coniugazione possono essere ridotti di calibro (stenosi midollare) • Perdita del tessuto adiposo
perineurale disposto attorno alla radice nervosa.
Patologie degenerative
Spondilolistesi e pseudospondilolistesi
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Aspetti clinici
Presentazione tipica
Spesso, nei pazienti più giovani, non è presente alcun sintomo • Dolore dorsale cronico che si esacerba con la fatica • La spondilolistesi di grado più
avanzato è spesso anche associata a sintomi radicolari, anomalie nell’andatura, parestesie o segni di stenosi spinale con disfunzioni rettali o vescicali.
Opzioni terapeutiche
Gradi 1 e 2: Terapia conservativa con corsetto, limitazione dell’attività fisica e terapia fisica.
Gradi 3 e 4: (anche in ogni forma sintomatica): Fusione postero-laterale o immobilizzazione con gesso o con tutore • Possono essere somministrati farmaci analgesici per brevi periodi di tempo, quando sono presenti sintomi acuti.
Diagnosi differenziale
Faccettectomia parziale
– Possono mimare una spondilolisi.
o colletto sclerotico
della pars interarticularis
Trauma con frattura
Dopo laminectomia
Spondilite
Riferimenti bibliografici principali
Coughlin WF, McMurdo SK. CT diagnosis of spodylolysis of the axis vertebra. AJR
1989; 153:195
LeeJ H, Ehara S, Tamakawa Yet al. Spondylolysis of the upper lumbar spine: Radiological features. Clin Imag 1999; 23: 389
Shipley JA, Beukes CA. The nature of the spondylolytic defect: Demonstration of a communicating synovial pseudarthrosis in the pars interarticularis. J Bone and Joint Surg
Br 1998; 80: 662
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Patologie degenerative
Stenosi degenerativa spinale
Definizione
Riduzione di calibro del canale midollare dovuta a numerose modificazioni che
interessano ciascun lato e che si consolidano a vicenda nello sviluppo della patologia degenerativa spinale • La stenosi spinale deriva da molteplici componenti della patologia degenerativa spinale:
– Spondilosi deformante.
– Dislocazione discale.
– Osteoartrosi della faccette articolari.
– Cisti sinoviali.
– Osteoartrosi uncovertebrale.
– Ispessimento dei legamenti gialli.
– Conseguente anomala mobilità della colonna vertebrale affetta da pseudospondilolistesi degenerativa, la quale rappresenta, essa stessa, un fattore che contribuisce a determinare la suddetta patologia.
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Aspetti radiologici
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Indagini di scelta
– Radiologia convenzionale: immagini in proiezione A-P, laterale e dinamiche in massima flessione e massima estensione.
– TC: assiale e coronale • Stenosi ossea.
– RM: T1 e T2, coronale e assiale - Strutture nervose.
Aspetti caratteristici in radiologia convenzionale
Una radiografia iniziale fornirà una panoramica delle deformità assiali, sulla severità e sulla distribuzione generale della patologia. Immagini dinamiche ottenute con paziente in ortostatismo (o seduto). Altre immagini dinamiche (in flessione, in estensione e nei piegamenti laterali) per quantificare
il grado di instabilità degenerativa. Esclusione di altre patologie importanti.
Le immagini dinamiche sono ottenute in massima flessione, massima estensione e/o nel massimo piegamento laterale. Normalmente, le singole vertebre, in flessione, si giustappongono le une sulle altre come le tegole di un
tetto, mentre, in estensione, gli spazi intersomatici mostrano un ampliamento anteriore uniforme. Si cercano tutti i blocchi segmentari, il movimento
nella direzione opposta o la dislocazione vertebrale. Il movimento deve progredire costantemente in modo uniforme, con una angolazione che deve essere continuamente crescente progredendo da C2 a C7.
Aspetti caratteristici in TC
Dimostra l’ampiezza del canale midollare e l’ampiezza dei forami di coniugazione.
Aspetti caratteristici in RM
Questa tecnica consente la migliore valutazione della situazione generale
con un elevato contrasto dei tessuti molli ed una buona visualizzazione delle strutture neurali in caso di radicolopatia o mielopatia secondaria.
Fig. 35 RM del rachide lombare
(T2, sagittale). Stenosi
multisegmentaria del canale
midollare dovuta alla presenza di
osteofiti posteriori.
Patologie degenerative
Stenosi degenerativa spinale
Fig. 36 a, b RM del rachide toraco-lombare (a sagittale b assiale; T2). Stenosi
multisegmentaria con maggiore gravità a livello L2-L3, in cui è presente una
protrusione discale mediana. Ipertrofia dei legamenti gialli. Decorso prolungato delle
fibre della cauda equina. Degenerazione discale tipo Modic II con noduli di Schmorl.
Può essere presente atrofia della muscolatura paravertebrale.
Ampiezza del canale midollare: Distanza interpeduncolare < 16 mm (area
grigia sopra questa). Diametro trasverso < 20-21 mm, L5 < 24 mm, recesso
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Patologie degenerative
Stenosi degenerativa spinale
Fig. 37 TC del rachide cervicale
(ricostruzione sagittale).
Rettilineizzazione pronunciata con
marcata cifosi paradossa compresa
tra C5 e C7. Pseudospondilolistesi
posteriore con stenosi spinale
in presenza di patologia
degenerativa discale di grado severo
a livello C5-C7.
laterale < 4-5 mm. È importante ottenere una valutazione semiquantitativa
per comparare i reperti riscontrati con le sezioni non affette. La severità della spondilolistesi degenerativa è suddivisa secondo la classificazione di Meyerding.
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Aspetti clinici
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Presentazione tipica
Il range di sintomi è variabile e va dall’assenza completa di dolore al dolore severo (normalmente, dolore segmentarlo o pseudoradicolare).
Possono essere presenti deficit sensitivi o deficit motori. Questi dipenderanno dal livello in cui si localizza la patologia; una sindrome della cauda provoca disfunzione rettale e vescicale ed un’anestesia “a sella”. Una simultanea riduzione di calibro dei forami di coniugazione provocherà anche dei
sintomi segmentali (vedi Ernia). Sintomi clinici progressivi sono suggestivi
di una patologia ossea primitiva.
Opzioni terapeutiche
Il trattamento è conservativo, sebbene sintomi neurologici possano richiedere una decompressione chirurgica (laminectomia, emilaminectomia, fusione). Sintomi discogenici, spesso, presentano una risoluzione spontanea, soprattutto nei pazienti più anziani.
Patologie degenerative
Stenosi degenerativa spinale
Fig. 38 a-c Immagini radiografiche
dinamiche del rachide cervicale in
proiezione laterale. Rettilineizzazione
con cifosi lieve a livello C4-C6 e
patologia degenerativa discale di
grado moderato. È assente la
dislocazione anteriore con
disposizione simile a quella delle
tegole di un tetto in
C5-C7, specialmente nella flessione.
Le vertebre C5-C6 appaiono
funzionalmente fuse.
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Patologie degenerative
Stenosi degenerativa spinale
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Diagnosi differenziale
Patologia infiammatoria
– Panno sinoviale nelle patologie reumatiche.
– Ascesso nell’infezione batterica.
Patologie neoplastiche
– Come l’ependimoma o i tumori ossei.
Riferimenti bibliografici principali
Bohndorf K, Imhof H. Radiologische Diagnostik der Knochen und Gelenke, 2nd ed.
Stuttgart: Thieme 2006
Dihimann W. Joints and vertebral connections. Stuttgart: Thieme 1985
Greenspan A. Orthopedic Radiology. A Practical Approach. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins 2000
Möller T, Reif E. CT- und MRT-Normalbefunde. Stuttgart: Thieme 1998
Vahlensieck M, Reiser M. MRT des Bewegungsapparates, 3rd ed. Stuttgart: Thieme 2006
Definizione
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Epidemiologia
È presente nel 6-12% della popolazione al di sopra dei 40 anni • Toracica:
100%, cervicale: 65-80%, lombare: 70-90% • Due volte più comune negli
uomini rispetto alle donne.
Eziologia, fisiopatologia, patogenesi
Eziologia: non chiara; esiste, probabilmente, qualche legame con il diabete
mellito, l’ipoglicemia e l’iperuricemia.
Sinonimi: malattia di Forestier, iperostosi anchilosante • Ossificazione
“fluente” del legamento longitudinale anteriore • L’altezza dello spazio intersomatico è normale • Le faccette articolari appaiono normali. Dà luogo
ad una entesopatia ossificante periferica, con formazione di speroni ossei a
margini ben definiti (“entesofiti” o whiskering), che può interessare la cresta iliaca, la tuberosità ischiatica ed il grande trocantere.
Patologie degenerative
Iperostosi scheletrica idiopatica diffusa
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Aspetti radiologici
Indagini di scelta
Radiologia convenzionale.
Caratteristiche generali
Calcificazione ed ossificazione ondulata lungo il profilo antero-laterale di
almeno quattro corpi vertebrali contigui • Lievi modificazioni degenerative
associate • Le articolazioni sacro-iliache e le articolazioni interapofisarie sono normali • I dischi intervertebrali non sono coinvolti.
Aspetti caratteristici in radiologia convenzionale
Rimodellamento osseo sul margine antero-laterale dei corpi vertebrali • Raramente si verifica in associazione all’ossificazione del legamento longitudinale posteriore (OPLL).
Aspetti caratteristici in TC
Spessa ossificazione localizzata anteriormente al corpo vertebrale. All’inizio vi è un tipico vuoto tra l’ossificazione ed i corpi vertebrali •
L’ossificazione è più pronunciata sul versante destro rispetto al sinistro.
Aspetti caratteristici in RM
Midollo osseo presente nelle ossificazioni • Stenosi spinale con ossificazione del legamento longitudinale posteriore.
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Aspetti clinici
Presentazione tipica
Ridotta mobilità • Raramente difficoltà nella deglutizione • Di solito asintomatica.
Opzioni terapeutiche
Principalmente nessuna • Nei casi severi con sintomi clinici, chirurgia con
rimozione delle calcificazioni.
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Patologie degenerative
Iperostosi scheletrica idiopatica diffusa
Fig. 39 Radiografia convenzionale
del rachide dorsale, in proiezione
laterale. Iperostosi “fluente” lungo i
margini vertebrali anteriori
(= DISH tipica).
Fig. 40 Tomografia convenzionale
del rachide dorsale, in proiezione
laterale. Iperostosi anteriore “fluente”;
i dischi sono di normale altezza
(= DISH tipica).
Diagnosi differenziale
Spondilosi
– Formazione di osteofiti.
– Raramente si estende su più segmenti.
– Segni degenerativi addizionali.
Spondilite anchilosante
– Sono coinvolte le articolazioni sacro-iliache
e le articolazioni interapofisarie.
– Sindesmofiti (colonna “a canna di bamboo”).
Riferimenti bibliografici principali
Brossmann J, Czerny Chr, Freyschmidt J. Grenzen des Normalen und Anfänge des Pathologischen in der Radiologie des kindlichen und erwachsenen Skeletts. Stuttgart:
Thieme 2001
Resnick D et al. Association of diffuse idiopathic skeletal hyperostosis (DISH). AJR
1978: 131: 1049-1053
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