Quando è appropriata l`indicazione a chiudere il PFO

XV CONVEGIO DI ECOGRAFIA
CARDIOVASCOLARE
QUANDO E’
APPROPRIATA
L’INDICAZIONE A
CHIUDERE IL PFO
G Corrado
UO
Cardiologia: NESSUNO
CONFLITTI
SFORTUNATAMENTE……….
DIdi
INTERESSI
H. Valduce 1879
Ospedale Valduce – Como
BACKGROUND
‹ SIA:
SP (sin) e SS (dx)
‹ FO: caudale SS e
craniale SP
‹ FO: valvola a fessura
che si apre per ΔP dxsin
‹ Feto: vena ombelicale
→ VCI → FO (che
viene tenuto aperto)
‹ Dopo la nascita PAS >
PAD → SP e SS si
saldano….quasi sempre
BACKGROUND
saldatura SS – SS → PFO
‹ La porzione craniale del SP può essere
ridondante con “aneurysmal
hypermobility” → ASA
‹ Le due anomalie possono essere
associate….
‹ ……e diventare la fonte dei nostri
problemi
‹ L’incompleta
PREVALENZA NELLA
POPOLAZIONE GENERALE
‹ PFO.
Studi autoptici: 17 – 27%. Studio
ecocardiogr. (SPARC): 26%
‹ ASA: Studio ecocardiogr. (SPARC): 2,2 %
‹ Prevalenza di PFO in pz. con ASA: sino
all’80%
Meissner I et al. Prevalence of potential risk factors for stroke assessed by transesophageal
echocardiography and carotid ultraonography: the SPARC study. Mayo Clin Proc ;1999:862-869
PFO AND STROKE: A
STATISTICAL ASSOCIATION
Overell JR et al: Interatrial septal abnormalities and
stroke: a meta-analysis of case-control studies.
Neurology 2000; 55: 1172-9
BACKGROUND
‹ Il
15 – 20% degli infarti cerebrali interessa
pazienti < 55 aa (150 – 200.000/yr in Europa)
‹ Gli stroke ischemici sono ≈ 75%. Di questi il l’8 –
44% (media 31%) sono criptogenetici
‹ Negli USA 750.000 stroke/yr (Costo 50 bilioni $),
di cui 600.000 ischemici, di cui 200.000
criptogenetici.
‹ 70.000 di questi sono associati a PFO (100.000
se associamo TIA/ischemia periferica).
‹ Per questi la chiusura del PFO diviene
un’opzione (≈ 10% dei pazienti che effettuano
una PTCA)
QUALCUNO GUARDA GIA’
MOLTO AVANTI…….
‹
‹
‹
Up to 40% of all strokes can
be classified as cryptogenetic
and half of these are
associated with PFO
Some experts predicting that
transcatheter closure of PFO
may approach 20% of all
cath lab procedures in the
near future
The dilemma faced by
physicians is choosing a PFO
closure device that is both
reliable and easy to use
PFO E STROKE.
QUAL’E’ IL DILEMMA ?
‹
‹
‹
Perché cercare un PFO ?
A chi cercare un PFO ?
Come cercarlo?
Ma soprattutto…………
‹
Cosa fare se lo trovi ?
QUESITI DEL MEDICO
PRATICO
‹ Qual
è il nesso causale tra anomalie SIA e
stroke?
‹ Qual è il rischio di un primo stroke in un
paziente con anomalie del SIA?
‹ Qual è la storia naturale di un pz con
anomalie del SIA che ha avuto uno stroke?
‹ Qual è l’approccio farmacologico migliore per
la prevenzione secondaria di un pz con
anomalie SIA e stroke?
‹ Quando porre indicazione alla chiusura (CCH
– percutanea) del PFO?
‹ Quali sono i risultati e le complicanze della
chisura del PFO ?
QUESITI DEL MEDICO
PRATICO
‹ Qual
è il nesso causale tra anomalie SIA e
stroke?
‹ Qual è il rischio di un primo stroke in un
paziente con anomalie del SIA?
‹ Qual è la storia naturale di un pz con
anomalie del SIA che ha avuto uno stroke?
‹ Qual è l’approccio farmacologico migliore per
la prevenzione secondaria di un pz con
anomalie SIA e stroke?
‹ Quando porre indicazione alla chiusura (CCH
– percutanea) del PFO?
‹ Quali sono i risultati e le complicanze della
chisura del PFO ?
NESSO CAUSALE PFO STROKE
‹
‹
‹
Embolia paradossa: piccolo embolo dal
circolo venoso profondo. Tuttavia una
TVP è raramente dimostrabile in questi
pz (< 10%. Recente rilievo di 20 % di
TVP pelvica).
Nell’embolia paradossa è necessaria
una manovra di Valsalva, raramente
rilevata, e comunque senza ≠ tra pz
con o senza PFO.
L’embolia
paradossa
è
una
complicanza infrequente e tardiva nei
pazienti con DIA.
Amarenco P. Patent foramen ovale and risk of stroke: Smoking gun guilty by
association ? Heart 2005
NESSO CAUSALE PFO STROKE
‹
‹
‹
Trombosi in situ secondaria a stasi ematica nel tunnel.
Tuttavia non segnalata mobilizzazione di trombi
durante chiusura transcatetere.
Osservata un’associazione tra PFO-related strokes e
trombofilia (mutazione PT20210A e FVG1691A)
Osservata una > vulnerabilità atriale (> vulnerabilità
atriale e > inducibilità di FA al SEF) in pz giovani con
stroke criptogenetico e anomalie SIA
Meier B et al. Contemporary management of patent foramen ovale. Circulation
2003;107:5-9
Pezzini a. et al. Inherited thrombophilic disorders in young adults with ischemic stroke and
patent foramen ovale. Stroke 2003;34:28 – 33
Berthet K et al. Significant association of atrial vulnerability with atrial septal abnormalities
in young patients with ischemic stroke of unknown origin. Stroke. 2000;31:398 - 403
NESSO CAUSALE PFO STROKE
In practice, the lack of clues or
of a smoking gun favouring
one hypothesis or the other
preclude making a definite
conclusion regarding the
causality of PFO or ASA in
patients with a cryptogenic
stroke.
Amarenco P. Patent foramen ovale and risk of stroke: Smoking gun guilty by
association ? Heart 2005;91:441-443
QUESITI DEL MEDICO
PRATICO
‹ Qual
è il nesso causale tra anomalie SIA e
stroke?
‹ Qual è il rischio di un primo stroke in un
paziente con anomalie del SIA?
‹ Qual è la storia naturale di un pz con
anomalie del SIA che ha avuto uno stroke?
‹ Qual è l’approccio farmacologico migliore per
la prevenzione secondaria di un pz con
anomalie SIA e stroke?
‹ Quando porre indicazione alla chiusura (CCH
– percutanea) del PFO?
‹ Quali sono i risultati e le complicanze della
chisura del PFO ?
QUAL È IL RISCHIO DI STROKE IN
UN PZ CON ANOMALIE DEL SIA?
CONCLUSIONS These prospective population-based data suggest that, after correction for
age and comorbidity, PFO is not an independent risk factor for future cerebrovascular events
in the general population. A larger study is required to test the putative stroke risk associated
with ASA. (J Am Coll Cardiol 2006;47:440 –5)
Una profilassi primaria probabilmente non ha un buon rapporto costo/beneficio
QUAL È IL RISCHIO DI STROKE IN
UN PZ CON ANOMALIE DEL SIA?
QUESITI DEL MEDICO
PRATICO
‹ Qual
è il nesso causale tra anomalie SIA e
stroke?
‹ Qual è il rischio di un primo stroke in un
paziente con anomalie del SIA?
‹ Qual è la storia naturale di un pz con
anomalie del SIA che ha avuto uno stroke?
‹ Qual è l’approccio farmacologico migliore per
la prevenzione secondaria di un pz con
anomalie SIA e stroke?
‹ Quando porre indicazione alla chiusura (CCH
– percutanea) del PFO?
‹ Quali sono i risultati e le complicanze della
chisura del PFO ?
ANOMALIE SIA E STROKE:
STORIA NATURALE
‹ Semplicemente
non si conosce (negli studi
di profilassi secondaria il gruppo non
trattato è largamente sottorappresentato)
QUESITI DEL MEDICO
PRATICO
‹ Qual
è il nesso causale tra anomalie SIA e
stroke?
‹ Qual è il rischio di un primo stroke in un
paziente con anomalie del SIA?
‹ Qual è la storia naturale di un pz con
anomalie del SIA che ha avuto uno stroke?
‹ Qual è l’approccio farmacologico migliore per
la prevenzione secondaria di un pz con
anomalie SIA e stroke?
‹ Quando porre indicazione alla chiusura (CCH
– percutanea) del PFO?
‹ Quali sono i risultati e le complicanze della
chisura del PFO ?
PFO/ASA ↑ RISCHIO DI RECIDIVA
IN PZ. CON STROKE/TIA CRIPTOG.?
‹
‹
‹
‹
Lausanne stroke registry: %/yr recidiva stroke/morte
3,1% in PFO +. Manca il gruppo PFO -.
Studio “La Sapienza”: %/yr recidiva stroke/morte 3,7%
(PFO +) vs. 4,5% (PFO -)
Studio francese PFO/ASA: %/yr recidiva stroke/morte 1,5%
(PFO +) vs. 1,8% (PFO -)
Studio PICCS: %/yr recidiva stroke/morte 7,15% (PFO +)
vs. 6,35% (PFO -)
In pazienti con stroke criptogenetico in terapia medica la sola
presenza di PFO non ↑ in modo importante il rischio di
recidiva/morte. Non ci sono dati in pazienti non trattati. Non ci sono
dati sufficenti in pz con ASA isolato.
E in pazienti con ASA e PFO ?
PFO + ASA ↑ RISCHIO DI RECIDIVA
IN PZ. CON STROKE/TIA CRIPTOG.?
Studio francese PFO/ASA: PFO + ASA: ↑ rischio
diI ?
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recidive di stroke
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‹ Studio
PICCS:
PFO + ASA: = rischio di recidive di
P
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B
EMstroke
‹
Ci sono ≠ tra i due studi. I pazienti nel PICCS sono più anziani e con
> prevalenza di FR (Hyp 60.1% vs. 15.5%, diab. 28.4% vs 4.1%)
Numerosi studi hanno mostrato associazione tra PFO/ASA e stroke
criptogenetico. Questo è controverso per le recidive. Ci sono tuttavia
delle ≠. 1°) Gli studi caso-controllo hanno usato soggetti sani o con
stroke da causa nota (vs. cript) come controlli 2°) Gli studi casocontrollo hanno studiato il primo stroke, mentre gli studi prospettici
hanno valutato il rischio di recidive (evento raro)
PROFILASSI SECONDARIA
CON WARFARIN O ASA ?
‹ Lausanne
stroke registry: terapia non
randomizzata ma scelta dal curante
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‹ Studio “La Sapienza”:
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PFO/ASA:
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D randomizzazione indipendente
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‹ Studio
PICCS:
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CON
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partecipazione a questo sottostudio del
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O/A
PFWARSS.
NEUROLOGY 2004;62:1042 - 1050
The real world…….
QUESITI DEL MEDICO
PRATICO
‹ Qual
è il nesso causale tra anomalie SIA e
stroke?
‹ Qual è il rischio di un primo stroke in un
paziente con anomalie del SIA?
‹ Qual è la storia naturale di un pz con
anomalie del SIA che ha avuto uno stroke?
‹ Qual è l’approccio farmacologico migliore per
la prevenzione secondaria di un pz con
anomalie SIA e stroke?
‹ Quando porre indicazione alla chiusura (CCH
– percutanea) del PFO?
‹ Quali sono i risultati e le complicanze della
chisura del PFO ?
CHIUSURA DEL PFO:
RISULTATI E COMPLICANZE
Ann Intern Med. 2003;139:753-760
CHIUSURA PFO VS. TERAPIA
MEDICA
Khairy, P. et. al. Ann Intern Med 2003;139:753-760
CHIUSURA PFO VS. TERAPIA
MEDICA
DEFINIZIONI
‹
‹
‹
N° max cicli cardiaci per rilievo shunt: 3 o 5
N° min microbolle per diagnosi di shunt: 1 o 3 o 4
Definizione di ASA: mobilità > 6,5 o 10 o 11 o 15 mm, ∅ parte mobile
SP > 13 o 15 mm.
TERAPIA MEDICA:
‹
‹
‹
‹
Antiaggreganti: ASA 250 – 325 mg. In alcuni ticlopidina o clopidogrel
TAO: target INR 1.4 -2.8 / 2 -3 / 3 - 4 / Indef.
Trattamento randomizzato solo in uno studio
Diversi regimi di terapia antiaggregante/anticoagulante dopo
applicazione di device.
Ann Intern Med. 2003;139:753-760
CHIUSURA PFO VS. TERAPIA
MEDICA
Età
DEVICE
FARMACI
40 – 50
> 50 (3/6 studi)
0 – 4.9%
3,8 – 12%
NTI
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IN53%
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Ipertensione
10 – 28%
9–
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Diabete
0 I– 7%
– 84%
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Fumo
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36%
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Ipercolesterolemia
12 – 30%
VR– 26%
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ASA UPPI POT
12 – 30%
ICE 15 – 34%
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Infarti
multipli
10 – 75%
2 – 28%
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Stroke/TIA a 1 aa FU
CHIUSURA PFO VS. TERAPIA
MEDICA
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B
CCH, EM
Ann Intern Med. 2003;139:753-760
POSSIBILI COMPLICANZE DA
DEVICES
CHIUSURA PFO VS. TERAPIA
MEDICA
GP Anzola et al. Stroke 2004;35:2140-2144
Does transcatheter closure of PFO really “shut the door ?”
‹ Shunt rilevante residuo: 22 – 13 – 8 – 9% a 1 – 3 – 6 – 12 mesi
Windecker S et al. JACC 2004;44:750-758
NUOVE STRATEGIE
DI CHIUSURA
QUESITI DEL MEDICO
PRATICO
‹ Qual
è il nesso causale tra anomalie SIA e
stroke?
‹ Qual è il rischio di un primo stroke in un
paziente con anomalie del SIA?
‹ Qual è la storia naturale di un pz con
anomalie del SIA che ha avuto uno stroke?
‹ Qual è l’approccio farmacologico migliore per
la prevenzione secondaria di un pz con
anomalie SIA e stroke?
‹ Quando porre indicazione alla chiusura (CCH
– percutanea) del PFO?
‹ Quali sono i risultati e le complicanze della
chisura del PFO ?
QUANDO PORRE INDICAZIONE
ALLA CHIUSURA DI PFO ?
‹ Linee
guida basate sul
livello più basso di
evidenza (consenso tra
esperti)
‹ Mancanza
di
studi
prospettici randomizzati
di confronto
Landzberg MJ et al. Heart 2004;90:219–224.
QUANDO PORRE INDICAZIONE
ALLA CHIUSURA DI PFO ?
‹
For patients with an ischemic stroke and a PFO in combination with
other risk factors (such as hypercoagulability, atrial septal aneurysm,
previous cryptogenic brain infarcts or TIAs), there are inadequate
data available to make a recommendation regarding optimal
medical therapy (anticoagulation or antiplatelet therapy) vs
endovascular surgical closure of the PFO.
Recommendation
4.4.5. In patients with cryptogenic ischemic stroke and a PFO, we
recommend antiplatelet therapy over no therapy (Grade 1C+),
and suggest antiplatelet therapy over warfarin (Grade 2A).
Albers GW et al. , Antithrombotic and Thrombolytic Therapy for Ischemic Stroke The Seventh ACCP
Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy CHEST 2004; 126:483S–512S
QUANDO PORRE INDICAZIONE
ALLA CHIUSURA DI PFO ?
PFO AND RECURRENT STROKE:
CLOSURE IS BEST OPTION: NO
The assumed association between PFO and stroke may be
analogous to that between mitral valve prolapse and stroke
reported over the last decade. While early studies suggested
an association between mitral valve prolapse and stroke, a
number of subsequent investigations failed to confirm this
relationship.
One can image the harm that might have occurred if an
invasive treatment to “fix” the mitral valve had been available
at that time.
Tong DC Becker KJ Stroke 2004;35:804 - 805
Gilon D et al. NEJM 1999;381:1 - 13
PFO AND STROKE
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Donnan GA Davis SM Stroke 2004;35:804 - 805
RESPECT
Status:
Ongoing. Enrollment began in 2003, with
accelerated monthly trends through June
2007.
Purpose:
To investigate whether percutaneous PFO
closure is superior to current standard of
care medical treatment in the prevention
of recurrent embolic stroke.
Location(s):
Several U.S. states.
Year Started: 2003
Study Size Planned:500
Centers Actual:60
Centers Planned:60
Max Time from onset:270 Days
Max Age:60
Min Age:18
Follow-up Duration:2 Years
Design:
Multicenter, randomized, active control,
blinded adjudicated outcome, clinical trial.
Inclusion Criteria
Patients age 18-60 with patent foramen
ovale who have had a cryptogenic stroke
within the last 270 days.
Patient Involvement:
Patients are randomly assigned to best
medical therapy or PFO closure with the
AMPLATZER PFO Occluder. Best medical
therapy treatment options include aspirin
alone, Coumadin alone, clopidogrel alone,
or aspirin combined with dipyridamole.
Primary Outcome:
The primary endpoint is recurrence of nonfatal stroke, post-randomization mortality,
or fatal ischemic stroke.
PC-TRIAL
CLOSURE-I
How many patients will be enrolled?
1600 patients
How many clinical sites are participating? (back to top)
Approximately 100 sites in US and Canada.
What is the targeted patient population?
Patients 18-60 years of age who have had a documented stroke or TIA and a PFO, with or
without atrial septal aneurysm, in the absence of any other potential embolic source or other
cause of stroke or TIA.
What is the primary endpoint?
The primary endpoint is the two-year incidence of stroke or TIA. Also, all cause mortality for the
first 30 days of follow-up or hospital discharge, whichever is longer, and neurological mortality
from > 31 days of follow-up.
WAITING FOR EVIDENCE….
While clinical equipoise exists when there is a
balance of countervailing forces or evidence, the
situation for PFOs can more accurately be
described as evidence lacking.
Dr William Maisel
Maisel WH, Laskey WK. Patent foramen ovale closure devices: moving
beyond equipoise. JAMA. 2005;294:366 –369.
PFO E STROKE.
QUAL’E’ IL DILEMMA ?
‹
‹
‹
Perché cercare un PFO ?
A chi cercare un PFO ?
Come cercarlo?
Ma soprattutto…………
‹
Cosa fare se lo trovi ?
NELL’ATTESA DI UNA
RISPOSTA DEFINITIVA…….
♦
“Il buon medico è quello che ogni giorno dubita del
valore e della saggezza di quello che fa”
R. Smith, past editor BMJ
♦
“Credere alla Medicina sarebbe la suprema follia se
non crederci non ne costituisse una più grande,
giacché da questo accumulo d’errori, alla lunga,
sono venute fuori alcune verità”
M Proust, 1871 - 1922
GRAZIE PER LA VOSTRA
ATTENZIONE