SOSPETTA PIASTRINOPENIA DA EPARINA (HIT) (anti PF4)

RS16L
SOSPETTA PIASTRINOPENIA
DA EPARINA (HIT)
(anti PF4)
Dipartimento Cardiovascolare
U.O. di Angiologia e Malattie della
Coagulazione “Marino Golinelli”
Responsabile Prof. Gualtiero Palareti
Rev. 2
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Data di
applicazione
01/01/2013
Da allegare alla richiesta
o inviare via fax allo 051 6362795
COGNOME ………………………………………………… NOME ………………………………………………………..
DATA DI NASCITA ………………………………………..
SESSO
F
M
RICOVERATO IN ……………………………………………………………………………………………………………….
MEDICO PROPONENTE ………………………………………………………………………………………………………
MOTIVO DEL RICOVERO ……………………………………………………………………………………………………..
ATTUALE TRATTAMENTO CON EPARINA
SI
NO
DATA INIZIO
………………………………………………………………………
TIPO EPARINA
………………………………………………………………………
DOSAGGIO EPARINA
………………………………………………………………………
INDICAZIONI ALL’ATTUALE TRATTAMENTO
………………………………………………………………………
PRECEDENTE TRATTAMENTO CON EPARINA NEGLI ULTIMI 3 MESI
SI
NO
SE SI, SPECIFICARE IL PERIODO DI TRATTAMENTO, IL TIPO DI EPARINA E IL DOSAGGIO
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
VALORE PIASTRINE PRIMA DELL’INIZIO DEL TRATTAMENTO CON EPARINA
……………………………….
OTTENUTO IN DATA
……………………………….
ULTIMO VALORE DISPONIBILE DEL NUMERO DELLE PIASTRINE
……………………………….
OTTENUTO IN DATA
……………………………….
COMPLICANZE IN ATTO
TROMBOSI
SKIN NECROSIS
TIPO TROMBOSI ………………………………………………………………….
NESSUNA
ALTRE POSSIBILI CAUSE DELLA PIASTRINOPENIA
CHEMIOTERAPIA
CIRROSI
ANTIAGGREGANTI
ALTRO …………………………………………………..
EMOPATIA
NESSUNA
Data di compilazione …………………………………………………..
Firma e timbro del Medico ………………………………………………………………………………………………………
I test per la sospetta piastrinopenia da eparina vengono eseguiti su SIERO quindi è
necessario un prelievo eseguito SENZA ANTICOAGULANTE
In assenza della presente scheda, compilata in tutte le sue parti, il test non verrà eseguito