HALS - Società Triveneta di Chirurgia

La chirurgia laparoscopica del colon-retto
con approccio hand assisted (HALS):
note di tecnica e nostra esperienza
A. Braini, A. Stuto, D. Tonin, A. Favero, G. Tosolini
U.O.C II° Chirurgia
Az. Ospedaliera “S. Maria degli Angeli” Pordenone
Padova 12 Dicembre 2008
H.A.L.S.
•
•
•
•
Hand
Assisted
Laparoscopic
Surgery
Procedura laparoscopica dove un Trocar
è sostituito dall’”HAND PORT” che
permette di inserire la mano
Perché utilizzare la HALS?
• Per chirurghi colo-rettali “open”
– Apre le porte alla chirurgia mini-invasiva
– Diminuisce la curva di apprendimento rispetto a VLS
– Permette l’utilizzo del migliore strumento chirurgico:
la mano
• Per chirurghi colo-rettali laparoscopisti
– Diminuisce i tempi operatori medi di circa 30 minuti
(15%)
– Permette di affrontare casi complessi
Il miglior strumento chirurgico:
“The Surgeon’s Hand”
•
•
•
•
•
•
Feedback tattile
Identificazione dei piani chirurgici
Dissezione
Retrazione
Esposizione dei tessuti
Emostasi temporanea
Vantaggi HALS
• Miglior percezione profondità
• Miglior coordinazione occhio-mano
• Facilita nodi intracorporei
• Facilita il controllo del sanguinamento intraoperatorio
• Permette protezione continua della parete
• Facilita l’estrazione del colon, la resezione e
l’anastomosi extracorporea
• Curva di apprendimento più breve
Potenziali svantaggi HALS
•
Affaticamento della mano
•
Minor visione campo operatorio
•
Maggior manipolazione dei visceri (?)
HALS-letteratura: oltre 460 studi
•
Aalbers AGJ et al: Hand assited or laparoscopic assisted approach in
colorectal surgery: a systematic review and meta-analysis Surg Endosc
(2008) 22: 1769-1780
•
Marcello PW, et al. Hand-assisted laparoscopic vs. laparoscopic colorectal
surgery: a multicenter, prospective, randomized trial. Dis Colon Rectum.
2008 Jun;51(6):818-26
•
HALS study group (2000) Hand assisted laparoscopic surgery vs. Standard
laparoscopic surgery for colorectal disease: a prospective randomized trial.
Surg Endosc 14: 896-901
•
Targarona EM et al. Prospective randomized trial comparing conventional
laparoscopic colectomy with hand-assisted laparoscopic colectomy:
applicability, immediate clinical outcome, inflammatory response, and cost
Surg Endosc.2002 Feb;16(2):234-9
HALS
Conclusioni letteratura (1)
• Safety: non differenze tra HALS e LAP
– mortalità
– morbilità
• HALS = a LAP dal punto di vista della risposta
immunitaria
(Novitsky et al. Immunologic effects of hand assisted on pertoneal
macrophages: comparison to open ad standard laparoscopic approach.
Surgery 2006; 139: 39-45)
HALS
Conclusioni letteratura (2)
• Riduzione tempi operatori (da 18 a 100 min)
• Minor tasso di conversione (in particolare per
colectomie segmentarie)
• Maggior lunghezza incisione
• Nessuna differenza per:
–
–
–
–
ripresa canalizzazione
dolore postoperatorio
degenza
costi
Tecnica chirurgica
Hand port sulla linea mediana
Trocars a “diamante”
Incisione
Posizionamento hand port (Dextrus)
Introduzione della mano
Introduzione trocar
Esplorazione e divaricazione
Tempo vascolare
Sezione del retto
Anastomosi
Risultato finale
(emicolectomia ds in obeso)
U.O. II Chirurgia Az. Ospedaliera “S. Maria degli Angeli” Pordenone
Casistica operatoria
HALS vs LAP
Luglio 2007 - Ottobre 2008
Casistica operatoria:
Interventi di chirurgia colo-rettale
con tecnica miniinvasiva
Luglio 2007- Ottobre 2008
35
51 pz
16
HALS
LAP
Casistica operatoria
Luglio 2007- Ottobre 2008
(51 pz)
15
10
HALS
LAP
Interventi
5
0
3° Trim 4° Trim 1° Trim 2° Trim 3° Trim
07
07
08
08
08
HALS vs. LAP
Luglio 2007- Ottobre 2008
(51 pz)
Intervento
HALS
LAP
Emicolectomia sin.
12
7
Emicolectomia ds
9
3
Resezione ant del retto
9
3
Miles
3
-
Colectomia totale
-
1
Resezione trasverso
2
-
Proctopessi
-
2
35
16
43 pz
30
HALS
13
LAP
HALS vs. LAP
43 pz.
Luglio 07 – Ottobre 08
Pz.
HALS
(30)
LAP
(13)
p
età (media)
66.6
64.07
0.44
sesso
13 F
17 M
7F
6M
0.66
Tipo intervento: Emicol sn
Emicol ds
RAR
12
9
9
7
3
3
0.52
Patologia:
24
5
1
12
1
0.36
Neoplasia
M. diverticol.
IBD
HALS vs. LAP
43 pz.
Luglio 07 – Ottobre 08
• End-points primari (safety):
• mortalità
• morbilità
• End-points secondari:
• Tasso di conversione
• Tempo operatorio
• N° strumenti utilizzati
• Ripresa canalizzazione
• Degenza p.o.
Safety
(43 pz)
HALS
LAP
(30)
(13)
Mortalità
0
0
-
Complicanze
13.3%
(4/30)
15.4%
(2/13)
0.60
Tipo
complicanze
•2 fistole (1 colost.)
•1 sang. (t conserv.)
•1 polmonite
•1 sang. anast.
(t. endosc.)
•1 polmonite
p
End-points secondari
(43 pz)
Tasso di conversione
Tempo operatorio (min.)
HALS
LAP
(30)
(13)
6.7%
(2/30)
23%
(3/13)
150.4
(90-240)
p
0.15
182.6
0.042
(130-270)
N° strumenti
2.3
3.5
<0.01
Ripresa canalizz. (gg.)
3.1
3.5
0.159
10.9
(7-47)
8.2
(7-12)
0.23
Degenza p.o. (gg)
End-points secondari
Emicolectomia sin. (19 pz)
HALS
LAP
p
(12)
(7)
Tasso di conversione
0%
(0/12)
28.6%
(2/7)
0.67
Tempo operatorio (min.)
141.0
183.6
0.05
N° strumenti
2.3
3.5
<0.01
Ripresa canalizz. (gg.)
3.3
3.5
0.51
Degenza p.o. (gg)
8.3
8.0
0.23
End-points secondari
Res. Anteriore del retto
(12 pz)
HALS
LAP
p
(9)
(3)
Tasso di conversione
11.1%
(1/9)
0%
(0/3)
0.66
Tempo operatorio (min.)
163.3
206.6
0.37
N° strumenti
2.8
4.0
0.01
Ripresa canalizz. (gg.)
3.3
3.0
0.66
Degenza p.o. (gg)
17.1
9.0
0.26
End-points secondari
Emicolectomia ds (12 pz)
HALS
LAP
p
(9)
(3)
Tasso di conversione
11%
(1/9)
33%
(1/3)
0.45
Tempo operatorio (min.)
152.2
156.6
0.89
N° strumenti
2.1
3.0
0.01
Ripresa canalizz. (gg.)
2.8
4.0
0.07
Degenza p.o. (gg)
9.7
7.6
0.21
CONCLUSIONI
• Tecnica HALS “safe”
• Riduzione tempi operatori in particolare per
colon sin-retto
• Riduzione conversioni
• Riduzione n°strumenti
• Buon training prima di LAP
• Permette di affrontare in VLS casi complessi