autocertificazione dichiara chiede

MODULO PER RICHIESTA DI ENTRATA POSTICIPATA Al Dirigente Scolastico dell’ I.I.S. “Leopoldo Pirelli” via Rocca di Papa 113 00179 – Roma AUTOCERTIFICAZIONE Il/La sottoscritto/a ____________________________________________________ genitore dell’alunno _____________________________________ iscritto alla classe _________ per l’a.s. _________ nato/a a ______________________________ il _____________ DICHIARA ‰ di essere domiciliato in ___________________ via _______________________________________ Tel. ____________________ ‰ che suo/a figlio/a per raggiungere l’istituto utilizza costantemente il seguente mezzo pubblico ____________________________________________________ CHIEDE il permesso di entrata posticipata permanente entro e non oltre le ore 8,15 Roma, _______________ In fede _____________________________ □ Si autorizza □ Non si autorizza Data, _____________ Il Dirigente Scolastico ( prof. Flavia De Vincenzi) ______________________________ MODELLO
G 04
I.I.S. LEOPOLDO PIRELLI
GENITORI – richiesta entrata posticipata
VIA ROCCA DI PAPA 113
00179 ROMA