Radioterapia PET-guidata nel trattamento dei tumori del distretto
by user
Comments
Transcript
Radioterapia PET-guidata nel trattamento dei tumori del distretto
Radioterapia Radioterapia PET-guidata PET-guidata nel nel trattamento trattamento dei dei tumori tumori del del distretto distretto testa-collo: testa-collo: sviluppo sviluppo di di un un piano piano di di cura cura Bizzocchi Nicola – Lambertini Daniele Servizio di Fisica Medica in Radioterapia Arcispedale S. Maria Nuova, RE Protocollo Protocollo di di Trattamento Trattamento Approccio radicale con Simultaneous Integrated Boost (SIB) e CHT neo-adiuvante e concomitante Frazionamento di 30 sedute con: 66 Gy/2,2 Gy su PTV1 (tumor+met. nodes) 60 Gy/2,0 Gy su PTV2 (high risk nodes) 54 Gy/1,8 Gy su PTV3 (low risk nodes) Esperienza Esperienza di di Reggio Reggio Emilia Emilia IMRT Testa-Collo 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 RINOFARINGE OROFARINGE 5 4 4 3 4 3 1 4 9 2 3 6 7 1 1 3 4 2 5 IPOFARINGE LIVELLI LINFONODALI 12 12 12 15 32 12 13 8 LARINGE 7 1 4 3 4 3 4 2 PAROTIDI 1 1 1 1 SENI PARANASALI LOGGIA TIROIDE 3 2 1 1 CAVO ORALE TOTALI 2 25 29 22 33 1 2 1 5 6 53 29 29 23 243 Strumenti Strumenti ed ed Apparecchiature Apparecchiature 9 TC spirale GE HiSpeed dedicata alla Radioterapia 9 TPS Eclipse Varian con modulo di Inverse Planning 9 Acceleratore lineare Varian 2100 da 6 e 18 MeV 9 MLC Millenium da 120 lamelle, spessore 5 e 10 mm STEPS STEPS DI DI PIANIFICAZIONE PIANIFICAZIONE ACQUISIZIONE ACQUISIZIONE IMMAGINI IMMAGINI TC / TAC-PET TC / TAC-PET TC DI CENTRATURA DEFINIZIONE DEFINIZIONE VOLUMI VOLUMI ELABORAZIONE ELABORAZIONE PIANO PIANO DI DI CURA CURA CONTOURING FISICO BTV GTV TC-PET CTV NUMERO ED INGRESSO FASCI PTV FUSIONE IMMAGINI OAR INVERSE PLAN Aquisizione Aquisizione Immagini Immagini Posizionamento il più confortevole possibile con spalle rilassate e capo esteso Immobilizzazione con maschera termoplastica su capo, collo e spalle Aquisizione TC con scansione ad elica, spessore 2-3 mm dal tetto dell’orbita sino a comprendere l’arco Aortico, eseguita a vuoto e con MDC Simulazione Virtuale ed identificazione isocentro tramite 4 reperi geometrici TAC-PET con 18FDG effettuata con identico posizionamento e sistema di immobilizzazione Fiducial Markers per garantire una corretta fusione delle immagini Definizione Definizione Volumi Volumi PTV1 PTV1 66Gy 66Gy GTV + 5 mm di margine troncato in aria ed osso CTV1 Espansione 3D di 3 mm del CTV1 compreso su aria ed osso PTV1 BTV La fusione delle immagini TC e TCPET permette di identificare il BTV GTV Disegno malattia macroscopica, coadiuvato dal precedente BTV Definizione Definizione Volumi Volumi PTV2 PTV2 ee PTV3 PTV3 PTV2 PTV2 == PTV3 PTV3 == CTV2 CTV2(livelli (livelli linfonodali linfonodaliad ad alto altorischio) rischio) espanso espansodi di33 mm mmin intutte tuttele le direzioni direzioni Dose Dose terapeutica terapeutica erogata erogata 60 60 Gy Gy 1 1 3 2 1 3 CTV3 CTV3(livelli (livelli linfonodali linfonodaliaa basso bassorischio) rischio) espanso espansodi di33 mm mmin intutte tuttele le direzioni direzioni Dose Dose terapeutica terapeutica erogata erogata 54 54 Gy Gy Definizione Definizione Volumi Volumi OAR OAR Vengono Vengono disegnati disegnatigli gli organi organiaarischio rischio coinvolti coinvoltinelle nelle regioni regioni anatomiche anatomichedi di trattamento trattamentocon con particolare particolare riguardo riguardoal al midollo midolloosseo, osseo, OAR OARseriale, seriale,che che viene vieneespanso espansodi di 55mm mmottenendo ottenendo così cosìun unvolume volumedi di pianificazione pianificazione precauzionale precauzionale (PRV-ICRU) (PRV-ICRU) Tronco Parotide dx Parotide sx Mandibola Cavo Orale Midollo Midollo espanso Laringe Tiroide Elaborazione Elaborazione Piano Piano di di Cura Cura Contouring Contouring Fisico Fisico Disegno di strutture, denominate Ring, circostanti ai PTV utilizzate per forzare la caduta di dose all’intorno dei PTV stessi Spessore Ring: 17 mm Gap di 1 mm tra PTV e Ring per non creare “conflitti di dose” in sede di Inverse Planning I Ring non si sovrappongono agli OAR Ogni PTV (1, 2 e 3) ha il suo Ring e tra gli stessi non vi è Overlap Elaborazione Elaborazione Piano Piano di di Cura Cura Contouring Contouring Fisico Fisico PTV1 Ring1 PTV2 Ring2 PTV3 Ring3 Elaborazione Elaborazione Piano Piano di di Cura Cura Contouring Contouring Fisico Fisico Parotide dx con Ring sottratto Il volume degli OAR viene sottratto dai Ring che vi si sovrappongono Per OAR in parte inclusi nei PTV, si disegna sia l’organo interno che quello esterno Parotide sx esterna al PTV1 Parotide sx interna al PTV1 Viene creato , in regione posterocervicale, un volume di contenimento della dose perché sempre ve ne è un accumulo in questo tipo di piani Elaborazione Elaborazione Piano Piano di di Cura Cura Numero Numero ed ed Ingresso Ingresso Fasci Fasci Numero di Campi di Trattamento utilizzati: da 5 a 9 a seconda della complessità del trattamento; nell’esempio proposto ne vengono utilizzati 7 coplanari per un trattamento bilaterale di un primitivo dell’orofaringe La direzione di ingresso dipende da vari fattori tra cui la conformazione del paziente, la sovrapposizione geometrica spaziale tra OAR e TARGET, la dislocazione loco-regionale dei PTV 2 campi posteriori obliqui 2 campi laterali posteriorizzati 3 campi anteriori di cui 1 puro e 2 obliqui Per un totale di 7 campi Elaborazione Elaborazione Piano Piano di di Cura Cura Inverse Inverse Planning Planning Inserimento dei constraints per punti o linee Possibilità di “pesare” gli obiettivi a seconda delle criticità che si vengono a creare in fase di ottimizzazione DVH completamente interattivo Elaborazione Elaborazione Piano Piano di di Cura Cura TARGET CONSTRAINTS PTVs PRESCRIZIONE AL 95% DEL PTV66 (Hard Constraints) Alta conformazione mantenendo più alta possibile l’omogeneità della dose all’interno dei PTVs. OAR CONSTRAINTS OAR Forzare il sistema a ridurre la dose “as much as possible”, partendo dalla frazione dell’OAR ricevente alte dosi e successivamente passando alle dosi intermedie e basse. Exp Spinal cord /Spinal cord Dmax<50 Gy / Dmax<45 Gy Parotids Dmed<25 Gy V30Gy<50% Brain Stem Dmax<60 Gy Cristal/Eyes Dmax<10 Gy / Dmax<40 Gy Chiasm / Optical Nerves Dmax<50 Gy / Dmax <50 Gy Mandible Dmax<70 Gy Larynx V50 Gy<35% Oral cavity Dmed<45 Gy Esophagus Dmax<45 Gy Thyroids V55 Gy<35% Risultati Risultati Distribuzione Distribuzione di di Dose Dose Tecnica SIB su tutto il volume (no campi AP/PA in giunzione claveare) PTV 1, 2 e 3 altamente conformati Rapida caduta di dose ottenuta coi volumi RING Gradiente di dose elevato tra un PTV ed il PTV adiacente 66 Gy 60 Gy 54 Gy Risultati Risultati Risparmio Risparmio OAR OAR La dose selezionata in queste immagini è di 45 Gy. Sul piano assiale si apprezza il risparmio a parotidi e midollo espanso Sul piano coronale si evidenzia il risparmio su laringe, parotidi, tiroide e mandibola Sul piano sagittale si evidenzia il risparmio ancora sul midollo espanso poi su laringe, tiroide e cavo orale Risultati Risultati Dose Dose Volume Volume Histogram Histogram PTV1 PTV2 PTV3 e ng Par o tide sx Paro tide dx so span llo e Mido ri La Ti ro id e Ca vo O ra le Verifiche Verifiche Dosimetriche Dosimetriche Pre-Trattamento Pre-Trattamento Verifica pretrattamento all’acceleratore tramite erogazione del campo con fluenza più stressata (solitamente quello posteriore) Acquisizione della dose erogata mediante EPID aS500 Confronto delle due distribuzioni di dose (calcolata e misurata) tramite indice gamma, profili e differenze percentuali locali. Verifica Verifica Set-up Set-up Assunzione delle immagini portali ortogonali che localizzano l’isocentro nei primi 3 giorni di terapia, poi una volta la settimana Il Medico verifica il corretto posizionamento del paziente e dell’isocentro mediante match tra immagini di riferimento (DRR) ed IP DRR 0° DRR 90° Mismatch ≥ 4 mm → correzione set-up prima dell’irradiazione e controllo PV prima della seduta successiva Mismatch ≥ 3 mm → irradiazione senza correzione set-up e controllo PV prima della seduta successiva grazie grazie