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Radioterapia PET-guidata nel trattamento dei tumori del distretto

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Radioterapia PET-guidata nel trattamento dei tumori del distretto
Radioterapia
Radioterapia PET-guidata
PET-guidata
nel
nel trattamento
trattamento dei
dei tumori
tumori
del
del distretto
distretto testa-collo:
testa-collo:
sviluppo
sviluppo di
di un
un piano
piano di
di cura
cura
Bizzocchi Nicola – Lambertini Daniele
Servizio di Fisica Medica in Radioterapia
Arcispedale S. Maria Nuova, RE
Protocollo
Protocollo di
di Trattamento
Trattamento
Approccio radicale con
Simultaneous Integrated Boost (SIB)
e CHT neo-adiuvante e concomitante
Frazionamento di 30 sedute con:
66 Gy/2,2 Gy su PTV1 (tumor+met. nodes)
60 Gy/2,0 Gy su PTV2 (high risk nodes)
54 Gy/1,8 Gy su PTV3 (low risk nodes)
Esperienza
Esperienza di
di Reggio
Reggio Emilia
Emilia
IMRT Testa-Collo 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
RINOFARINGE
OROFARINGE
5
4
4
3
4
3
1
4
9
2
3
6
7
1
1
3
4
2
5
IPOFARINGE
LIVELLI LINFONODALI
12
12
12
15
32
12
13
8
LARINGE
7
1
4
3
4
3
4
2
PAROTIDI
1
1
1
1
SENI PARANASALI
LOGGIA TIROIDE
3
2
1
1
CAVO ORALE
TOTALI
2
25
29
22
33
1
2
1
5
6
53
29
29
23
243
Strumenti
Strumenti ed
ed
Apparecchiature
Apparecchiature
9 TC spirale GE HiSpeed dedicata alla Radioterapia
9 TPS Eclipse Varian con modulo di Inverse Planning
9 Acceleratore lineare Varian 2100 da 6 e 18 MeV
9 MLC Millenium da 120 lamelle, spessore 5 e 10 mm
STEPS
STEPS DI
DI PIANIFICAZIONE
PIANIFICAZIONE
ACQUISIZIONE
ACQUISIZIONE IMMAGINI
IMMAGINI
TC
/
TAC-PET
TC / TAC-PET
TC DI CENTRATURA
DEFINIZIONE
DEFINIZIONE VOLUMI
VOLUMI
ELABORAZIONE
ELABORAZIONE
PIANO
PIANO DI
DI CURA
CURA
CONTOURING
FISICO
BTV
GTV
TC-PET
CTV
NUMERO ED
INGRESSO FASCI
PTV
FUSIONE IMMAGINI
OAR
INVERSE PLAN
Aquisizione
Aquisizione Immagini
Immagini
Posizionamento il più confortevole
possibile con spalle rilassate e
capo esteso
Immobilizzazione con maschera
termoplastica su capo, collo e spalle
Aquisizione TC con scansione ad elica,
spessore 2-3 mm dal tetto dell’orbita sino
a comprendere
l’arco Aortico,
eseguita a vuoto
e con MDC
Simulazione Virtuale ed identificazione isocentro
tramite 4 reperi geometrici
TAC-PET con 18FDG effettuata con identico
posizionamento e sistema di immobilizzazione
Fiducial Markers per garantire una corretta fusione
delle immagini
Definizione
Definizione Volumi
Volumi
PTV1
PTV1 66Gy
66Gy
GTV + 5 mm di
margine troncato
in aria ed osso
CTV1
Espansione 3D
di 3 mm del
CTV1
compreso su
aria ed osso
PTV1
BTV
La fusione delle
immagini TC e TCPET permette di
identificare il BTV
GTV
Disegno malattia
macroscopica,
coadiuvato dal
precedente BTV
Definizione
Definizione Volumi
Volumi
PTV2
PTV2 ee PTV3
PTV3
PTV2
PTV2
==
PTV3
PTV3
==
CTV2
CTV2(livelli
(livelli
linfonodali
linfonodaliad
ad
alto
altorischio)
rischio)
espanso
espansodi
di33
mm
mmin
intutte
tuttele
le
direzioni
direzioni
Dose
Dose
terapeutica
terapeutica
erogata
erogata
60
60 Gy
Gy
1
1
3
2
1
3
CTV3
CTV3(livelli
(livelli
linfonodali
linfonodaliaa
basso
bassorischio)
rischio)
espanso
espansodi
di33
mm
mmin
intutte
tuttele
le
direzioni
direzioni
Dose
Dose
terapeutica
terapeutica
erogata
erogata
54
54 Gy
Gy
Definizione
Definizione Volumi
Volumi
OAR
OAR
Vengono
Vengono
disegnati
disegnatigli
gli
organi
organiaarischio
rischio
coinvolti
coinvoltinelle
nelle
regioni
regioni
anatomiche
anatomichedi
di
trattamento
trattamentocon
con
particolare
particolare
riguardo
riguardoal
al
midollo
midolloosseo,
osseo,
OAR
OARseriale,
seriale,che
che
viene
vieneespanso
espansodi
di
55mm
mmottenendo
ottenendo
così
cosìun
unvolume
volumedi
di
pianificazione
pianificazione
precauzionale
precauzionale
(PRV-ICRU)
(PRV-ICRU)
Tronco
Parotide dx
Parotide sx
Mandibola
Cavo Orale
Midollo
Midollo espanso
Laringe
Tiroide
Elaborazione
Elaborazione Piano
Piano di
di Cura
Cura
Contouring
Contouring Fisico
Fisico
ƒ Disegno di strutture,
denominate Ring,
circostanti ai PTV
utilizzate per forzare la
caduta di dose all’intorno
dei PTV stessi
ƒ Spessore Ring: 17 mm
ƒ Gap di 1 mm tra PTV e
Ring per non creare
“conflitti di dose” in sede
di Inverse Planning
ƒ I Ring non si sovrappongono agli OAR
ƒOgni PTV (1, 2 e 3) ha il suo Ring e tra gli stessi non vi è Overlap
Elaborazione
Elaborazione Piano
Piano di
di Cura
Cura
Contouring
Contouring Fisico
Fisico
PTV1
Ring1
PTV2
Ring2
PTV3
Ring3
Elaborazione
Elaborazione Piano
Piano di
di Cura
Cura
Contouring
Contouring Fisico
Fisico
Parotide dx con
Ring sottratto
ƒ Il volume degli
OAR viene
sottratto dai Ring
che vi si
sovrappongono
ƒ Per OAR in parte
inclusi nei PTV, si
disegna sia
l’organo interno
che quello esterno
Parotide sx
esterna al PTV1
Parotide sx
interna al PTV1
Viene creato , in
regione posterocervicale, un
volume di
contenimento della
dose perché
sempre ve ne è un
accumulo in
questo tipo di piani
Elaborazione
Elaborazione Piano
Piano di
di Cura
Cura
Numero
Numero ed
ed Ingresso
Ingresso Fasci
Fasci
ƒ Numero di Campi di Trattamento utilizzati: da 5 a 9 a seconda della
complessità del trattamento; nell’esempio proposto ne vengono utilizzati 7
coplanari per un trattamento bilaterale di un primitivo dell’orofaringe
ƒ La direzione di ingresso dipende da vari fattori tra cui la conformazione del
paziente, la sovrapposizione geometrica spaziale tra OAR e TARGET, la
dislocazione loco-regionale dei PTV
2 campi posteriori
obliqui
2 campi laterali
posteriorizzati
3 campi anteriori di
cui 1 puro e 2 obliqui
Per un totale di 7
campi
Elaborazione
Elaborazione Piano
Piano di
di Cura
Cura
Inverse
Inverse Planning
Planning
ƒ Inserimento dei constraints per punti o linee
ƒ Possibilità di “pesare” gli obiettivi a seconda delle criticità che si vengono a
creare in fase di ottimizzazione
ƒ DVH completamente interattivo
Elaborazione
Elaborazione Piano
Piano di
di Cura
Cura
TARGET CONSTRAINTS
PTVs
PRESCRIZIONE AL 95% DEL PTV66
(Hard Constraints)
Alta conformazione mantenendo più alta possibile
l’omogeneità della dose all’interno dei PTVs.
OAR CONSTRAINTS
OAR
Forzare il sistema a ridurre la dose “as much as
possible”, partendo dalla frazione dell’OAR
ricevente alte dosi e successivamente passando
alle dosi intermedie e basse.
Exp Spinal cord /Spinal cord
Dmax<50 Gy / Dmax<45 Gy
Parotids
Dmed<25 Gy V30Gy<50%
Brain Stem
Dmax<60 Gy
Cristal/Eyes
Dmax<10 Gy / Dmax<40 Gy
Chiasm / Optical Nerves
Dmax<50 Gy / Dmax <50 Gy
Mandible
Dmax<70 Gy
Larynx
V50 Gy<35%
Oral cavity
Dmed<45 Gy
Esophagus
Dmax<45 Gy
Thyroids
V55 Gy<35%
Risultati
Risultati
Distribuzione
Distribuzione di
di Dose
Dose
ƒ Tecnica SIB su
tutto il volume (no
campi AP/PA in
giunzione
claveare)
ƒ PTV 1, 2 e 3
altamente
conformati
ƒ Rapida caduta di
dose ottenuta coi
volumi RING
ƒ Gradiente di
dose elevato tra
un PTV ed il PTV
adiacente
66 Gy
60 Gy
54 Gy
Risultati
Risultati
Risparmio
Risparmio OAR
OAR
La dose selezionata in
queste immagini è di 45
Gy. Sul piano assiale si
apprezza il risparmio a
parotidi e midollo espanso
Sul piano coronale si
evidenzia il risparmio
su laringe, parotidi,
tiroide e mandibola
Sul piano sagittale si
evidenzia il risparmio
ancora sul midollo
espanso poi su laringe,
tiroide e cavo orale
Risultati
Risultati
Dose
Dose Volume
Volume Histogram
Histogram
PTV1
PTV2
PTV3
e
ng
Par
o
tide
sx
Paro
tide
dx
so
span
llo e
Mido
ri
La
Ti
ro
id
e
Ca
vo
O
ra
le
Verifiche
Verifiche Dosimetriche
Dosimetriche
Pre-Trattamento
Pre-Trattamento
ƒ Verifica pretrattamento
all’acceleratore tramite
erogazione del campo con
fluenza più stressata
(solitamente quello posteriore)
ƒ Acquisizione della dose
erogata mediante EPID aS500
ƒConfronto delle due
distribuzioni di dose (calcolata e
misurata) tramite indice gamma,
profili e differenze percentuali
locali.
Verifica
Verifica Set-up
Set-up
ƒ Assunzione delle immagini portali ortogonali
che localizzano l’isocentro nei primi 3 giorni di
terapia, poi una volta la settimana
ƒ Il Medico verifica il corretto posizionamento
del paziente e dell’isocentro mediante match
tra immagini di riferimento (DRR) ed IP
DRR 0°
DRR 90°
ƒ Mismatch ≥ 4 mm → correzione set-up
prima dell’irradiazione e controllo PV prima
della seduta successiva
ƒ Mismatch ≥ 3 mm → irradiazione senza
correzione set-up e controllo PV prima della
seduta successiva
grazie
grazie
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