PRESSIONE ESPIRATORIA POSITIVA PEP

PRESSIONE
ESPIRATORIA
POSITIVA
PEP
Atelectasis is the major
concern after cardiac
surgery because it
contributes to the
deterioration of pulmonary
function and oxygenation.
PERDITA DEL TONO DELLA
MUSCOLATURA
PRESSIONE
ADDOMINALE
POSITIVA PIU’
FACILMENTE
TRASMESSA
MODIFICAZIONI DELLA CFR E DEI RAPPORTI GOEMETRICI
TRA TORACE ADDOME DIAFRAMMA IN SEGUITO AD
ANESTESIA
Warner DO Anesthesiology 1996;85:49-59
PROGRESSIVO spostamento del diaframma
durante l’anestesia
INSPIRAZIONE
ESPIRAZIONE
FENOMENTO VENTILAZIONE
COLLATERALE
EFFETTO RIESPANSIVO DELLA PEP
FENOMENTO
VENTILAZIONE
COLLATERALE
FENOMENTO
INTERDIPENDENZA
ALVEOLOLARE
APPLICAZIONE PEP
CFR
CPT
Van der Schans CP Thorax 1991;46(4):252-56
POSTURA
E
CFR
POSTURA E VOLUMI
REGIONALI
Roussos CS et al. J Appl Physiol 1976;40,411-24
PEP
È l’applicazione della pressione
positiva alle vie aeree in espirazione
in respiro spontaneo
L’espirazione avviene attraverso una
resistenza
SISTEMI PEP
PEP bottiglia
PEP-mask
Flutter
Acapella
Thera-PEP
EzPAP
Threshold-PEP
CPAP
TIPI DI RESISTENZE
Valvola ad acqua
Sfera di peso predeterminato
Valvola a molla
Valvola a magnete
Resistenza di diametro
predeterminato (orifizio fisso) flusso
dipendente
Iperinsufflazione
Postura
Iperinsufflazione
1st
6
treatment
Ore dalla diagnosi iniziale
24
100
80
60
40
20
0
0
48
K Stiller et all: Chest 1990 ; 98(6):1336-1340
RESPIRO a Volume Corrente
INSPIRAZIONE
Ppl
P atm
0
RESPIRO a Volume Corrente
INSPIRAZIONE
Ppl
-
P atm
0
RESPIRO a Volume Corrente
ESPIRAZIONE
Ppl
Pel
+
P atm
0
RESPIRO a Volume Corrente
FINE ESPIRAZIONE
Ppl
P atm
0
ESPIRAZIONE ATTIVA
Ppl
Pbr = Ppl
+
+
Palv = Ppl + Pel
Pbr > Ppl
=
Pbr < Ppl
P atm
0
VIE AEREE NELLE
PATOLOGIE OSTRUTTIVE
ESPIRAZIONE ATTIVA
OSTRUZIONE
DELLE VIE AEREE
Ppl
+
+
Pbr = Ppl
P atm
0
ESPIRAZIONE ATTIVA
OSTRUZIONE
DELLE VIE AEREE
Ppl
+
+
Pbr = Ppl
P EP
5 -10
cm H2O
SISTEMA PEP
A SOGLIA
H cm
H2O
PEP
A ORIFIZIO FISSO
FLUSSO
DIPENDENTE
RESISTENZE
 Sistema
flusso
dipendente
Le singole
resistenze
NON
corrispondono
a precisi valori
di pressione
Il raccordo del
manometro va
posto tra l’ugello
grigio – OUT – e
la resistenza
scelta della resistenza
• Viene scelto il diametro
che fa mantenere valori
di pressione stabili tra i
10 e i 20 cm H2O durante
la fase intermedia
dell’espirazione


Il test dura 2 minuti
Nel bambino piccolo
può bastare un minuto
Trattamento:
Solo per test
dei 2 minuti
1 minuto di
PEP
 Il protocollo
prevede FET (2-3
huffs) + tosse +
espettorazione
 Attualmente
spesso si combinano
espirazioni lente e
veloci modulando i
volumi e utilizzando
il feed-back
soprattutto uditivo e
tattile
Nella PEP:
L’aria espirata viene frenata
I calibri delle vie aeree sono maggiori
La velocità dell’aria espirata diminuisce
Esercizi a scopo disostruente con
PEP vanno sempre fatti seguire da
espirazione forzata e\o tosse !
MODALITA’ APPLICAZIONE
• Soggetto respira a Vt
• Resistenza tale da generare PEP 10-20 cm
H2O (utilizzo manometro solo scelta
resistenza)
• 8-10 respiri o 1 minuto + espirazione forzata
o tosse
• Cicli di durata variabile a seconda delle
condizioni cliniche del paziente
CONTROINDICAZIONI
ASSOLUTE
• Pneumotorace non drenato “chiuso”
• Fistola tracheo-esofagea
RELATIVE
• Asma in fase acuta
• Embolia polmonare
• Emoftoe
• Perdite aeree importanti in chirurgia toracica
COME LA MASCHERA DEVE ESSERE
TENUTA BEN ADERENTE AL VOLTO COSI’
LA CANNULA DEVE ESSERE CUFFIATA
ATTENZIONE !!!
E’ NECESSARIO NON PREMERE TROPPO LA
VALVOLA ED ESSERE PRONTI A RIMUOVERLA
IMMEDIATAMENTE IN CASO DI TOSSE
Somministrazione di O2
Valvola
inspiratoria
unidirezionale
Valvola
inspiratoria
unidirezionale
Valvola
inspiratoria
unidirezionale
PZ LARINGECTOMIZZATO
INDICI DI TOSSE INEFFICACE
1. FASE DI INSPIRAZIONE
CV < 1500 ml (20 – 30 % predetto)
Bach JR et all. Respir Care 1997
2. FASE DI COMPRESSIONE
PCEF = PEF
Suarez AA et all. Am J Phys Med Rehabil 2002
3. FASE DI ESPULSIONE
MEP < 40 cmH2O
PCEF ≤ 3 L / sec Szienberg A et all. Chest 1988
Bach JR et all. Arch. Phys Med Rehabil 1993
DEFICIT MUSCOLI
INSPIRATORI
MANOVRE
INSUFFLAZIONE
DEFICIT MUSCOLI
ESPIRATORI
MANOVRE TOSSE
ASSISTITA
DEFICIT FASE INSPIRATORIA
SI PUO’ AUMENTARE L’EFFICACIA
DELLA
TOSSE ASSISTENDO
L’ INSPIRAZIONE
TRAMITE
L’APPLICAZIONE DI PRESSIONE
POSITIVA
INSUFFLAZIONE
AIR STACKING
Volume insufflato 2
Apnea a Fine Inspirazione
Volume insufflato 1
Apnea a Fine Inspirazione
Volume inspirato dal pz
Volume espirato
DEFICIT FASE ESPULSIVA
SI PUO’ AUMENTARE L’EFFICACIA
DELLA
TOSSE ASSISTENDO
L’ ESPIRAZIONE
TRAMITE LE
MANOVRE DI
TOSSE ASSISTITA
PROCEDURA PER L’ASSISTENZA ALLA
TOSSE MANUALE
 L’ASSISTENZA DEVE ESSERE APPLICATA A LIVELLO
DEL TORACE E DELL’ADDOME
 MANI POSTE NELLA PORZIONE LATERO BASALE DEL
TORACE, COMPRIMONO E FAVORISCONO LA
RIDUZIONE DIAMETERI TORACICI ANT-POST E LAT-LAT
 CONTEMPORANEAMENTE L’AVAMBRACCIO COMPRIME
L’ADDOME IN DIREZIONE CRANIALE EVITANDONE LA
PROTRUSIONE E FACILITANDO RISALITA DIAFRAMMA
 IMPORTANTE : LA COMPRESSIONE DEVE INIZIARE
PRIMA DELL’APERTURA DELLA GLOTTIDE