Modulo di domanda e rilascio dell`autorizzazione al trasporto di

Marca da bollo
Modulo di domanda e rilascio dell'autorizzazione al trasporto di cadavere
(comma 6, art. 10, L.R. n. 34/2008)
Al Comune di ACQUAVIVA DELLE FONTI
Il sottoscritto/a (1) ________________________________ nato/a a ________________________________ il _______________
residente a ________________________________________ in via _____________________________________ n. ___________
cap._____________ documento di riconoscimento tipo ______________________ n. ____________________ rilasciato da
_____________ il ______________ in qualità di (2) ______________________ dell’Impresa di O.F. _________________________
sita in ____________________________________ alla via ____________________________________
CHIEDE
Il rilascio dell'autorizzazione al trasporto del cadavere di:
Cognome/Nome (1) ________________________________ nato a ________________________________ il ________________
abitante
in
vita
a
______________________________________
in
via
______________________________________
n.___________ C.F. ____________________________________ .
Il decesso è avvenuto nel Comune di ______________________________________ in data _________________ alle ore _______
Da(3) __________________________________________ a(4) ______________________________________________ sito/a in
via ________________________________ nel Comune di __________________________________ previa sosta per le esequie
presso la chiesa ___________________________________ in ___________________________________ . Il trasporto verrà
effettuato dalla Impresa denominata ___________________________________ sita in ___________________________________
alla via ____________________________________ tramite il veicolo tipo _____________________ targato __________________
e condotto da _____________________________________________ accompagnato dai necrofori:
1 ________________________________ 2 ________________________________ 3 ________________________________
ACQUAVIVA DELLE FONTI, lì
___________ Il richiedente _____________________________
COMUNE DI ACQUAVIVA DELLE FONTI
Vista la richiesta sopraindicata, si autorizza il trasporto del cadavere di ____________________________________________
meglio sopra individuato, da __________________________________ a _____________________________________ previa
sosta presso chiesa __________________________________ da parte della Impresa ___________________________________
con veicolo tipo _____________________ Targa __________________ condotto da ____________________________________
□ dopo il decorso delle 24 ore dal decesso
□ in esecuzione dell’art. 8/10 D.P.R. 285/90
ACQUAVIVA DELLE FONTI, lì _______________
Note per la compilazione
1.
2.
3.
4.
Familiare o avente titolo. Il richiedente allega copia del proprio documento di riconoscimento.
indicare il grado di parentela o titolo a richiedere il trasporto
indicare il luogo di partenza del cadavere
indicare il luogo di destinazione del cadavere.
IL RESPONSABILE ADDETTO