Uno strano caso di febbre ed artralgia

Uno strano caso di febbre ed artralgia
Uno strano caso di
Il codice rosso in Pediatria
Emergenze miscellanee
NEUTROPENIA
14 Novembre 2015
Dott. Walter Barberi
Chiara (3 anni)
Febbre (T max 38.5°C)
paracetamolo
21.6.2015
23.6.2015
Dolore al piede sinistro
Difficoltà alla deambulazione
Febbre (T max 38.5 °C)
25.6.2015
La bambina viene condotta in Dea Pediatrico
25.6.2015
Vigile e reattiva, lievemente abbattuta
Dolorabilità alla mobilizzazione passiva della caviglia sin
Assenza di tumefazioni articolari
Faringe lievemente iperemico
Restante EO negativo
Chiara (3 anni)
Esame emocromocitometrico
Hb 13, gr/dl
GB 18930 / mmc
PLT 336000 / mmc
• PMN 55.2% (10450 / mmc)
• L 29.7 % (5620 / mmc)
PCR 4.7 mg/dl
Funzione epatica e renale
Nella norma
Ecografia muscolo-tendinea
Non versamento articolare
Ricovero in Reparto
Febbre ricorrente ed artralgia
APPROCCIO DIAGNOSTICO
Anamnesi familiare
Anamnesi fisiologica
Nonno materno deceduto per IMA
Nonna materna con sclerodermia
Negativa
Anamnesi patologica remota
Negativa
EO
Negativo eccetto
Lieve tumefazione ed iperemia a livello della caviglia sinistra
26.6.2015
Febbre ricorrente ed artralgia
APPROCCIO DIAGNOSTICO
•
Emocromo: leucocitosi neutrofila
•
Screening microbiologico: Tampone faringeo, TAS, Esame urine ed urinocoltura,
sierologia per Mycoplasma e Chlamydia negativo
•
PCR: alterata ( max 8.8)
•
Screening virologico: CMV, EBV, Coxackie, parvovirus B19 negativo
•
CPK normale; LDH incrementato (1296)
•
RX torace: negativo
•
Ecografia addome (30.6): negativa
•
Ecografia cute e sottocute (28.6): modica quota di versamento fluido, a livello
della regione tibio-tarsica di sinistra anteriormente
RX arti inferiori (27 Giugno)
Aree di rarefazione frammiste ad aree di sclerosi (microfratture patologiche) a livello delle metafisi distali
dei femori, con sfondamento della corticale mediale dell’estremo distale del femore dx (corner sign)
Decorso clinico
Persistono febbre, dolore e flogosi caviglia sinistra
Inizia terapia antibiotica con Ceftriaxone
28.6.2015
Nessun miglioramento clinico
Esame emocromocitometrico
Hb 11.3 gr/dl
GB 20590 / mmc
PLT 248000 / mmc
LDH 2046
1.7.2015
Rx scheletro (30 Giugno)
APPROCCIO DIAGNOSTICO
Storia clinica
Esame obiettivo
Negativa
Negativo
PEDIATRA
• Emocromo
• Screening infettivo
• Esami strumentali
Escludere patologia
ematologica
Leucocitosi, incremento
LDH, alterazioni ossee
• Striscio di sangue periferico
SPECIALISTA
STRISCIO
sangue venoso periferico
si osservano 12% di elementi più
indifferenziati
ASPIRATO MIDOLLARE
Midollo cellulare. Megacariociti presenti.
Si osserva la presenza del 73% di blasti
di media e grossa taglia, cromatina
finemente dispersa, alto rapporto N/C.
DIAGNOSI
Morfologia
Immunofenipo
Citogenetica
Genetica Molecolare
NOME
Esame Morfologico
L1
L2
L3
Immunofenotipo
CD34
CD19
CD79α
CD10
Cμ
SIg
+
+
+
-
-
-
+/-
+
+
+
-
-
Pre B
-
+
+
+/-
+
-
B Matura
-
+
+
-
-
+
cCD3
CD3
CD7
TCR
CD1a
CD4
Pro T
+
-/+
+
+
-
-
Pre T
+/-
+
+
+
-
-
T Corticale
-
+
+
+
+
+
T Matura
-
+
+
+
-
+
Pro B
B Common
…Chiara
Tipizzazione
immunofenotipica
Confermata la
diagnosi di
LLA B common
Positivi
Negativi
CD19
CD22
CD79a
CD10
TdT
CD33
CD13
CD34
Biologia Molecolare e Citogenetica
Riarrangiamenti MLL e ITD:
Leucemie linfatiche:
MLL-AF4:
neg molecolare
Analisi molecolare della malattia minima
residua
E2A-PBX1: pos
MLL-AF10:
negdelle
tramite analisi dei riarrangementi
dei geni
BCR-ABL: neg
MLL-AF9: neg
Immunoglobuline
TEL-AML1: neg
MLL-ENL: neg
MLL/AF6: neg
MLL/SEPT6: neg
MLL/SEPT9: neg
MLL/AF1: neg
Leucemie mieloidi:
FLT3-ITD: neg
AML1-ETO: neg
PML-RARα: neg
CBFB-MYH11: neg
N. Metafasi analizzate: 30
DEK/CAN: neg
Cariotipo: 46 XX, der (19) t (1;19) (q23;q13)
AML-MTG16: neg
[2]/47, idem, del (6) (q13;q25), + mar [2]/46
OTT-MAL: neg
idem, -6, + mar [2]/46 XX [24]
Biologia Molecolare e Citogenetica
Leucemie linfatiche:
E2A-PBX1: pos
BCR-ABL: neg
TEL-AML1: neg
Leucemie mieloidi:
AML1-ETO: neg
PML-RARα: neg
CBFB-MYH11: neg
DEK/CAN: neg
AML-MTG16: neg
OTT-MAL: neg
Riarrangiamenti MLL e ITD:
MLL-AF4: neg
MLL-AF10: neg
MLL-AF9: neg
MLL-ENL: neg
MLL/AF6: neg
MLL/SEPT6: neg
MLL/SEPT9: neg
MLL/AF1: neg
FLT3-ITD: neg
N. Metafasi analizzate: 11
Cariotipo: 46 XY
Definizione
Patologia clonale della cellula staminale
ematopoietica commissionata caratterizzata da
incontrollata proliferazione e perdita della
capacità differenziativa e maturativa
Cellula Staminale
Linfoide
Cellula Staminale
Mieloide
(LAL)
(LAM)
Emopoiesi
Leucemia acuta linfoide: INCIDENZA
Bambino
80% delle Leucemie del Bambino
39 casi/anno in Italia/milione di bambini
0-15 anni
1/3 dei tumori maligni infantili
M/F: 1.2/1.4: 1
Picco d’incidenza: 2-5 anni (56%)
Adulto
20% delle Leucemie dell’Adulto
10/20 casi/anno in Italia/milione
di abitanti
Nel 57% dei casi colpiti gli uomini
Leucemia acuta linfoide: FATTORI DI RISCHIO
Associazione con patologie genetiche
Condizione genetica
Trasm.
Cromosoma
-
21; t(14q21q)
Atassia-teleangectasia
AR
22q22-23
Neurofibromatosi Tipo I e II
AD
17q/22q
-
-
Sindrome di Shwachman
AR
?
Sindrome di Bloom
AR
15q
Malattia di von Hippel-Lindau
AD
3p
-
X
Sindrome di Down
Sindrome di Fanconi
Sindrome di Klinefelter
Altri fattori di rischio
Esposizione a Radiazioni Ionizzanti
Esposizione a sostanze chimiche (Benzolo)
Tabagismo
Precedenti trattamenti chemioterapici
Eziologia virale (Teoria di Greaves)
Leucemia acuta linfoide: PATOGENESI
Anemia
Sostituzione Midollare
Piastrinopenia
Leucopenia/Leucocitosi
Proliferazione
Elementi Blastici
Liberazione di citochine
Infiltrazione Extramidollare
Sintomi
sistemici
(Febbre,
astenia)
Organomegalie
Deficit funzionali
Leucemia acuta linfoide: CLINICA
La sintomatologia nelle LAL del bambino può essere:
Subdola (febbre, astenia, dolori ossei, inappetenza, pallore,
presenti da diverse settimane o qualche mese)
Acuta (tachicardia, emorragie della cute e mucose, gravi dolori
ossei insorti da pochi giorni)
Emergenza clinica (letargia, coma, tosse e dispnea, tumefazione
addominale, grave infezione)
Leucemia acuta linfoide: DIAGNOSI
Esame obiettivo
organomegalie
linfonodi
emorragie
lesioni cutanee
segni neurologici
segni di infezione
Esame
emocromocitometrico
anemia
leucopenia / leucocitosi
piastrinopenia
blastosi periferica
Aspirato midollare
infiltrazione da parte di
cellule patologiche
TERAPIA
Induzione
Consolidamento
+
Re-induzione
Mantenimento
Profilassi della
malattia al SNC
AIEOP LAL 2009
Elimina le cellule malate dal midollo,
Sangue periferico e altre sedi interessate
Elimina i cloni leucemici
resistenti emergenti
Elimina le cellule leucemiche
residue
Cura e/o previene la
malattia al SNC
Farmaci più
attivi
Farmaci ad alte dosi
+
Terapia simile alla
induzione
Farmaci somministrati
alle dosi massime
tollerate
Farmaci intratecali +
Farmaci ad alte dosi
per via sistemica
+/- radioterapia craniale
Durata totale: 2 anni; diversa intensità in base ai fattori di rischio
…Chiara
AIEOP LAL 2009
Valutazione risposta
• Risposta morfologica alla prefase steroidea (svp): blasti 0
• Scomparsa dei dolori ossei
• Dopo 2 dosi di VCR/DNB (midollo): buona risposta con persistenza di
una minima quota di blasti evidenziabili solo con l’immunofenotipo
• Dopo 4 dosi di VCR/DNB (midollo): 0 % di blasti all’immunofenotipo
• Al termine della fase di induzione: assenza di malattia con tecniche
molecolari rischio standard
Tipizzazione HLA: no donatore familiare
compatibile
ULTIMO FOLLOW-UP
(fase di consolidamento)
Agoaspirato midollare
Esame morfologico:
remissione completa
Esame immunofenotipico +
Esame molecolare:
non si evidenziano cellule
leucemiche
Durata prevista 2 anni
COMMENTI
CASO ATIPICO
•Esordio: dolori ossei distrettuali, associati a tumefazione di una
articolazione, suggestivi di una patologia infettiva/infiammatoria
•Assenza di alterazioni tipiche dell’emocromo
•Alterazioni RX scheletro
•Importanza di un esame semplice come lo striscio di sangue periferico
GRAZIE per l’ATTENZIONE !!!