Ossigenoterapia Iperbarica e paziente critico

Ossigeno terapia iperbarica e paziente critico
Maurizio Berardino, Sergio Levi
S.C. Anestesia e Rianimazione
Dipartimento di Emergenza ed Accettazione
Presidio CTO (Centro Traumatologico Ortopedico)
A.O. Città della Salute e della Scienza di Torino
Schema della relazione
1. Definizione di paziente critico
2. Indicazioni a trattamento iperbarico
3. Chi cura il trasferimento del paziente da trasportare presso il sito di trattamento?
4. I problemi correlati al trasporto extraospedaliero
5. I problemi correlati al trattamento
6. I requisiti e le necessità tecniche
1. Definizione del paziente critico
Molte delle accettate indicazioni ad OTI coinvolgono pazienti in stato critico. Intendiamo con
questa definizione una serie di pazienti che, indipendente dalla causa, presentano o minacciano di
sviluppare una o più instabilità delle funzioni vitali, tali da richiederne supporto invasivo:
Pazienti in trattamento intensivo per incapacità di protezione delle vie aeree, per insufficienza
respiratoria acuta, per insufficienza cardiocircolatoria. Questi hanno necessità di supporto
respiratorio invasivo (mediante intubazione tracheale) o non invasivo (con ventilazioni a supporto o
controllo di pressione attraverso interfacce a tenuta pneumatica), di infusione controllata di liquidi e
farmaci per la modulazione del supporto cardiovascolare, di monitoraggio invasivo di circolo e
respiro.
Pazienti in monitoraggio intensivo per iniziale insufficienza mono o multi organo, ancora
compensata, ma con probabilità di evolvere verso uno scompenso.
Pazienti appena usciti dalla fase di scompenso, in una fase di svezzamento dal o dai trattamenti
intensivi, che non hanno ancora raggiunto una stabile autonomia delle funzioni vitali o che, in
seguito od in corso di trasporto o di trattamento iperbarico potrebbero transitoriamente perderlo.
Molto spesso la compromissione delle funzioni vitali è dovuta alla stessa causa che pone
indicazione al trattamento iperbarico e che quindi il procrastinare dello stesso alla raggiunta
stabilizzazione clinica, possa vanificare la ricerca del miglior trattamento possibile.
Per contro lo stato clinico condiziona l’indicazione al trattamento iperbarico dal momento che
dobbiamo bilanciare il presunto beneficio con i rischi connessi allo spostamento dall’unità di terapia
intensiva, al trasporto, spesso in altro presidio, ed al trattamento stesso.
2. Indicazioni a trattamento iperbarico
Ci si sofferma poco su questo aspetto perché esula dal tema specifico se non per sottolineare che
molto spesso i pazienti per i quali sono poste le indicazioni al trattamento sono in quello stato
clinico che permette di identificarli come critico.
Si rimanda alle Linee guida sulle indicazioni all’ossigenoterapia iperbarica promulgate nel 2007 in
seguito allavoro congiunto della SIAARTI (Società Italiana di Anestesia, Analgesia, Rianimazione,
Terapia Intensiva), SIMSI (Società Italiana di Medicina Subacquea ed Iperbarica), ANCIP
(Associazione Nazionale Camere Iperbariche Private). Le prove di evidenza analizzate consentono
al SSN Regione Piemonte di autorizzare trattamenti per:
 intossicazione da monossido di carbonio
 malattie da decompressione subacquea
 embolia gassosa arteriosa
 gangrena gassosa da germi anaerobi
 lesioni radionecrotiche-osteoradionecrosi e radionecrosi dei tessuti molli
 ischemia traumatica acuta e sindrome da schiacciamento
 osteomielite refrattaria cronica
 innesti cutanei e lembi muscolocutanei a vascolarizzazione compromessa
Nel nostro centro l’indicazione più frequentemente valutata è quella relativa ai quadri traumatici di
schiacciamento con lesioni osteotegumentarie complesse e/o sindrome compartimentale.
Utile criterio di valutazione dell’indicazione al trattamento è il Mangled Severity Score (MESS)
così calcolato:
Tipologia di Lesione
Punti
Trauma a Bassa energia
Trauma a media energia (fratture esposte o multiple)
Trauma ad elevata energia (ferita arma da fuoco)
Trauma ad elevata energia con contaminazione e perdita di sostanza
Ischemia dell’arto
Polso piccolo o assente ma perfusione presente
Polso assente, parestesia, diminuito riempimento capillare
Arto freddo con paralisi di moto e di senso
Stato di shock
Pressione sistolica sempre > 90 mmHg
Ipotensione arteriosa transitoria
Ipotensione arteriosa persistente
Età
Meno di 30 anni
Tra 30 e 50 anni
Più di 50 anni
1
2
3
4
1
2*
3*
0
1
2
0
1
2
* il punteggio è raddoppiato se l’ischemia dura da più di 6 ore
Per punteggi MESS:
≥7
: OTI è indicata per tutti i pazienti
5 – 6 : OTI è indicata nei pazienti “a rischio” (affetti da Diabete Mellito, Malattie Vascolari
Periferiche, Collagenopatie)
3 -4 : OTI indicata se il paziente è gravemente compromesso (sempre con i fattori di rischio
Diabete Mellito, Malattie Vascolari Periferiche, Collagenopatie).
3. Chi cura il trasferimento del paziente da trasportare presso il sito di trattamento?
Si fa riferimento a questo paragrafo perché molto spesso le difficoltà logistiche possono interferire
sulle indicazioni al trattamento. Anche se la letteratura è concorde nell’auspicare la sede di
trattamento iperbarico presso un centro ospedaliero dove sono accolti i pazienti critici è frequente
dover disporre un trasporto da e per il Centro Iperbarico. Pertanto il mettere a disposizione uno
schema di riferimento che raccordi la complessità assistenziale del paziente alla composizione
dell’equipe di trasporto può semplificare il processo decisionale. Un utile riferimento è la vecchia
Classificazione di J. Ehrenwerth (Critical Care Medicine 1986), richiamata anche dalla recente
delibera della Giunte Regionale del Piemonte del 3 ottobre 2011, n. 19-2664 “Attuazione Piano di
rientro. Definizione dei percorsi clinico organizzativi del paziente politraumatizzato”.
Le classi di riferimento al paziente critico sono la III - V
Classe I . Il paziente:
• Non richiede il monitoraggio dei parametri vitali;
• Non necessita di somministrazione per infusione continua di liquidi e o farmaci;
• Non richiede somministrazione continua di ossigeno;
• Non viene trasferito in Reparto di Cure Intensive;
Non è richiesta la presenza di Personale Sanitario durante il trasporto. L’assistenza al
paziente viene fornita dal personale volontario formato secondo gli standard regionali.
Classe II. Il paziente:
• Richiede il monitoraggio dei segni vitali;
• Può necessitare di somministrazione per infusione continua di liquidi;
• Può richiedere somministrazione continua di ossigeno;
• Non viene trasferito in Reparto di Cure Intensive;
E’ richiesta la presenza di un Infermiere durante il trasporto.
Classe III. Il paziente:
• Richiede il monitoraggio continuo dei parametri vitali;
• Necessita di somministrazione per infusione continua di liquidi e o farmaci;
• Non è necessario monitoraggio invasivo;
• Può presentare lieve compromissione dello stato di coscienza (GCS > 9);
• Può presentare lieve o modesto distress respiratorio;
• Richiede la somministrazione continua di ossigeno e o supporti ventilatori non invasivi;
• E’ trasferito in reparto di Cure Intensive;
E’ richiesta la presenza di un Medico del reparto di degenza o di un Medico del sistema di
Emergenza Sanitaria Territoriale e di un Infermiere.
Classe IV. Il paziente:
• Può essere presente distress respiratorio grave;
• Può richiedere un supporto ventilatorio invasivo;
• Può richiedere ventilazione meccanica;
• Necessita di somministrazione per infusione continua di liquidi e o farmaci anche attraverso
catetere venoso centrale;
• Può essere presente compromissione dello stato di coscienza (GCS < 9);
• Può richiedere la somministrazione controllata di farmaci;
• E’ trasferito in Reparti di Cure Intensive;
E’ richiesta la presenza di un Medico rianimatore e di un Infermiere.
Classe V. Il paziente:
• Non può essere completamente stabilizzato;
• Richiede monitoraggio e supporto vitale invasivo;
• Richiede terapia salvavita durante il trasporto;
• E’ trasferito in Reparti di Cure Intensive;
E’ richiesta la presenza di un Medico rianimatore e di un Infermiere.
4. I problemi correlati al trasporto extraospedaliero
Il tema del trasporto interospedaliero è attuale alla luce della centralizzazione delle patologie
complesse e dell’organizzazione in rete delle strutture sanitarie. È già dimostrato che per il trasporto
del paziente critico, la disponibilità di una equipe di rianimazione riduce il numero e la portata degli
incidenti che si attesta però sul 12,5%. Spesso si tratta di disfunzioni di materiale tecnico e
l’adozione di un sistema integrato di trasporto (Ventilatore, monitor e sistemi infusionali) in
dotazione al reparto inviante e che rimane in esercizio per tutta la durata del trasporto, impedisce
quei malfunzionamento correlati al cambio di apparecchiatura.
Distribuzione degli incidenti tecnici durante trasporti di pazienti critici
(Wiegersma et al. Critical Care 2011, 15:R75)
Questo però comporta una previsione di un adeguato supporto di alimentazione sia elettrico
(monitor e sistemi infusionali) con una costante verifica delle riserve di batteria, sia di
alimentazione pneumatica (ventilatore polmonare).
In questo caso è importante conoscere l’autonomia del sistema del ventilatore disponendo delle
seguenti informazioni:
Volume della bombola
Pressione della bombola
Pressione necessaria per alimentare il ventilatore
FiO2 alla quale il paziente viene ventilato
Volume Minuto
ad. es.: 10 L.
ad. es.:130 ATM
ad. es.: 50 ATM
ad. es.: 40%
ad es.: 7 L/min
Il Primo calcolo di autonomia prevede 130 – 50 = 80 ATM utilizzabili per l’erogazione di ossigeno.
80 Atm x 10 L (volume della Bombola)= 800 L. Disponibili / (7 x 0,4) = 285 minuti.
I ventilatori polmonari da trasporto sono ormai in grado di garantire le stesse performances del
ventilatore al letto del malato. Per questo motivo è opportuno adattare alcuni minuti il paziente al
nuovo ventilatore prima di mobilizzarlo al fine di confrontare i settaggi di ventilazione e verificare
l’effettiva indifferenza del paziente stesso al cambio di presidio.
La protezione verso l’ipotermia, l’adeguamento della sedazione e dell’analgesia prima della
mobilizzazione, l’eventuale curarizzazione del paziente durante il trasporto per il suo miglior
adattamento alla ventilazione polmonare, la verifica ed il fissaggio dei presidi di drenaggio ed
infusione sono le misure correntemente adottate dall’equipe di trasporto ma che richiedono
rinnovata verifica da parte del medico responsabile.
L’analisi in studi prospettici, volti a valutare la sicurezza del paziente durante trasporto interospedaliero a cura di una equipe di rianimazione ha mostrato una sostanziale stabilità dei parametri
clinici, l’incidenza di problemi riferiti a motivi tecnici e dell’ordine del 12,5%. Soltanto i seguenti
parametri sono risultati alterati in modo significativo, quello della temperatura solo nei casi (1,4%)
di malfunzionamento del riscaldatore.
Parametro
Rilevazione in Partenza
Rilevazione in arrivo
96%
37,8 °C
92%
34,8 °C
SaO2
T° corporea
Poiché la maggior parte camere iperbariche non si trovano all'interno o adiacenti alla terapia
intensiva, i potenziali benefici di OTI a un paziente in condizioni critiche devono essere bilanciati
dai rischi di trasporto del paziente così come i rischi derivanti dal trattamento iperbarico . Il
trasporto intraospedaliero praticato da personale qualificato può minimizzare il rischio per questi
pazienti.
Il trasporto assicurato da una equipe di terapia intensiva riduce comunque l’incidenza di eventi
avversi dal 34% al 10-12%.
5. I problemi correlati al trattamento iperbarico
a. Ossigenazione
Uno dei principali problemi durante OTI è il mantenimento dell’ossigenazione, che in un paziente
critico può essere precaria per la patologia di base. I motivi che possono portare paradossalmente ad
una riduzione di ossigenazione arteriosa (PaO2) in corso di OTI possono essere:
La respirazione in ossigeno puro, impoverisce l’alveolo di azoto, destrutturandolo. La quota di
parenchima atelettasico sarà maggiore alla fine del trattamento. Dopo alcune ore si assiste ad un
ritorno alla normalità
la FiO2 ( la percentuale di ossigeno nella miscela inspirata) con cui il paziente è ventilato
condiziona la ossigenazione (PaO2) che il paziente avrà ai diversi livelli di pressione barometrica.
Ci si deve aspettare miglioramenti di minore entità di PaO2 nei pazienti con Gradiente Alveolo –
arterioso di ossigeno ( a-A O2) > 0,75.
La determinazione del Gradiente alveolo-arterioso di O2 ( a-A O2)si ottiene mediante la seguente
formula:
 a-A O2 = PaO2- PAO2
Con
PAO2 = [FiO2 x (Pb – Pw)] – Pa CO2 /0,8
PAO2
PaO2
FiO2
Pb
Pw
PaCO2
= pressione parziale di O2 Alveolare
= pressione parziale di O2 arteriosa
= Frazione di O2 della miscela gassosa inspirata
= Pressione barometrica = 760 mmHg
=Pressione parziale a livello del mare del vapor acqueo
= pressione parziale di CO2 arteriosa
Volendo dare un esempio, respirando in aria ambiente ed avendo una PaCO2 di 40 mmHg:
PAO2= [0,21 x (760-47)] – 40/0,8 =150-50= 100 mmHg
 a-A O2 = 120-100= 20 mmHg
La raccomandazione pratica è quindi titolare la PaO2 durante il trattamento, mantenendola tra i 100
ed i 140 mmHg con il minor valore di FiO2 possibile.
Se in corso di trattamento OTI non si riesce a mantenere una PaO2 di 80 mmHg utile sospendere la
procedura dal momento che viene a mancare il vantaggio terapeutico della OTI a fronte dei rischi
incrementali assunti dal trasporto. Questo è il motivo per cui non si pone indicazione a trattamento
pazienti con rapporto P/F di O2< 200.
b. Miringotomia.
Durante la compressione lo spazio pieno di aria dell'orecchio medio si riduce di volume. I
cambiamenti di pressione e volume possono provocare barotraumi dell'orecchio medio e
dell'orecchio interno. Può essere necessario nei pazienti intubati praticare la miringotomia
profilattica o il posizionamento del tubo timpanostomico prima del trattamento iperbarico. Non
esiste evidenza comunque che questa procedura possa ridurre le sequele a lungo termine
6. I requisiti e le necessità tecniche
a. Ventilatori
La ventilazione meccanica dei pazienti sottoposti a terapia iperbarica può essere ostacolata dalle
minori prestazione dei ventilatori approvati per le camere iperbariche. Nelle monoposto, i moduli
di controllo del ventilatore sono situati all'esterno della camera con il circuito paziente che si trova
all'interno della camera collegata ad un blocco ventilatore. Volumi e pressioni delle vie aeree sono
misurati all'interno della camera rispettivamente con uno spirometro meccanico e un manometro.
La peep può essere applicata utilizzando valvole a pressione positiva continua delle vie aeree .
I ventilatori comunemente utilizzati nella camera monoposto sono il 500A (Industrie Sechrist,
Anaheim, CA) e l'Omni-Vent (Allied Healthcare pro-dotti, Inc, St Louis, MO). Recentemente la
Food and Drug Administration ha approvato il Ventilatore Atlantis camera iperbarica (Providence
Global Medical, Inc., Salt Lake City, UT). Recentemente è stato adattato il Servo-i (MAQUET
Holding GmbH & Co. KG – Rastlatt Germany) per utilizzo in camera multiposto.
I ventilatori utilizzati nella camera multiposto devono avere simili prestazioni. Diversi ventilatori
sono stati testati per la sicurezza e performance, e sebbene la maggior parte si siano dimostrati
sicuri, la performance è stata marginale, soprattutto in condizioni di simulazione di un paziente con
funzione respiratoria compromessa. Anche quando la funzione polmonare è normale, i ventilatori
erogano un volume corrente minore durante la pressurizzazione. Questo risultato è stato mitigato
utilizzando la modalità di controllo della pressione rispetto al volume controllato. Test più recenti
delle prestazioni del Servo 900C Siemens modificato (Maquet, Inc, Wayne, NJ) dimostrano che
questo ventilatore potrebbe mantenere la frequenza respiratoria ed il tidal volum espirato in
modalità di controllo della pressione in condizioni iperbariche e potrebbe potenzialmente essere
utilizzato in modalità pressure-support. Il ventilatore Monhagan 225 è stato testato in ambiente
multiposto e funziona bene.
Sia nelle monoposto che nelle camere multiposto, la ventilazione minuto può essere monitorata con
spirometri e manometri o con monitor di volume modificati .
Durante la compressione, la cuffia endotracheale sarà ridotta di volume secondo la legge di Boyle,
pertanto l'aria può essere aggiunta alla cuffia durante la pressurizzazione della camera, ma questa
aria supplementare deve essere rimossa durante la decompressione del paziente per evitare
sovrapressione della cuffia e possibili danni alla mucosa tracheale. Questa gestione può essere fatta
in camera multiposto e con operatore presente all’interno. In alternativa l’aria nella cuffia può
essere sostituita, prima della compressione, con soluzione fisiologica. Dopo il trattamento,
l’orofaringe del paziente deve essere aspirato, la soluzione salina rimossa, la cuffia riempita di aria
ricontrollando la pressione esercitata dalla cuffia.
b. Sistemi Infusionali
Sistemi infusionali a siringa sono necessari soprattutto per la somministrazione di amine vasoattive
e dell’analgosedazione. Diversi sistemi sono stati testati all’interno delle camere multiposto ma si
possono usare solo pompe certificate sulle caratteristiche antincendio del sistema di alimentazione e
sulla compliance del sistema di infusione che, in corso di compressione/decompressione possono
modificare la quantità di farmaco somministrato.
c. Tubo tracheale
Deve essere posta attenzione alla cuffia del tubo tracheale: durante la fase di compressione il
volume della cuffia si riduce e può essere necessario inserire ulteriore volume per mantenere la
cuffia gonfia. Tale volume va rimosso durante la fase di decompressione per impedire un eccessivo
aumento di pressione sulla mucosa tracheale. Utile il controllo con manometro dopo la procedura.
Viene suggerito, specie se non si può intervenire durante la procedura (monocamere) di sostituire il
volume della cuffia del tubo tracheale con soluzione fisiologica.
c. Sistemi di aspirazione
Un sistema di aspirazione efficiente deve essere disponibile e funzionante.
c. Monitoraggio
In corso di OTI si devono osservare gli stessi standard minimi di monitoraggio previsti per le unità
di terapia intensiva che includono il monitoraggio della saturazione arteriosa di ossigeno,
dell’elettrocardiogramma e della pressione arteriosa.
In corso di trattamento in realtà la saturazione di ossigeno può non essere necessaria e di fatto poco
usata perchè le tensioni di ossigeno arterioso sono comunque alte e non sensibili alle variazioni di
ventilazione, durante OTI. Tuttavia, è prudente monitorare la saturazione dell'ossigeno arterioso di
malati critici prima e dopo la seduta di trattamento, alla luce, come già descritto, dei possibili
peggioramenti.
Il monitoraggio fisiologico durante OTI richiede cavi elettrici che devono passare dall'interno della
camera verso l'esterno e poi sul monitor. Nelle camere multiposto , un monitor satellite all'interno
della camera o al di fuori della camera, ma visibile, consente agli addetti all’interno di osservare i
dati fisiologici. Il Servizio di Ingegneria linica dell’ospedale dovrebbe contribuire a stabilire le
connessioni tra la camera e il monitor dentro e al di fuori della camera seguendo linee guida
National Fire Protection Association (NFPA).
Da ricordare che in corso di compressione, il valore di CO2 di fine espirazione (ETCO2) , dato utile
per il monitoraggio del volume minuto del paziente e quindi della corretta ventilazione, tende ad
essere sottostimato (minore del reale) e non deve indurre ad inopportune correzioni, in riduzione del
volume minuto.
d. Tubi toracostomici.
Pneumotoraci anche minimi, devono essere drenati prima del trattamento iperbarico. Il tubo
toracostomico deve essere collegato ad una valvola unidirezionale di Heimlic, clampando il
drenaggio durante la compressione e declampandolo durante la ricompressione. I sistemi a circuito
chiuso devono essere certificati per il posizionamento in camera iperbarica.
d. Pacemaker, Defibrillatori intracardiaci e stimolatori spinali.
Prima di sottoporre a ciclo di compressione i pazienti con pacemaker e defibrillatori intracardiaci
si deve essere a conoscenza delle caratteristiche tecniche dei dispositivi impiantati: Il fabbricante
deve specificare se il dispositivo è adatto per la compressione iperbarica, compreso il suo limite
massimo di pressione . Un defibrillatore intracarcardiaco deve essere interrogato prima della
pressurizzazione per determinare la frequenza di defibrillazione e l'integrità . Se la squadra
iperbarica disattiva un defibrillatore intracardiaco, il personale e le attrezzature devono essere
disponibili e in grado di monitorare e trattare le disfunzioni cardiache. Il medico potrebbe decidere
di inserire uno stimolatore transcutaneo prima della compressione. Una verifica delle caratteristiche
tecniche di infusori o stimolatori spinali impiantati con la specifica di compatibilità ad OTI è
ugualmente necessaria.
d. Defibrillazione e cardioversione.
La defibrillazione e la cardioversione possono essere praticati all'interno delle camere multiposto
solo se vengono mantenuti i limiti suggeriti (NFPA) per la tensione di ossigeno . Invece nelle
camere monoposto, si deve procedere a decompressione ed estrazione del paziente per eseguire
defibrillazione o cardioversione. Se disponibile, l’erogazione di gas nella camera monoposto
dovrebbe essere convertita da ossigeno ad aria durante la decompressione di questi pazienti.
Conclusioni
Molto spesso il bilancio rischio-beneficio e la complessità organizzativa di un trasporto
interospedaliero. La mancanza di studi prospettici impedisce di cogliere quegli aspetti clinici
(miglioramento clinico, incidenza di eventi avversi relativi al trasporto e trattamento) e gestionali
(miglioramento sulla degenza ed impatto sui costi) che porterebbero a misurare la quota di utilità
nel programma terapeutico considerare l’OTI uno strumento terapeutico utile per alcune categorie
di pazienti critici. Questo però non annulla la sensazione, in operatori esperti, che la tecnica
intervenga sensibilmente nel contenere l’evoluzione sistemica di fenomeni distrofici locali,
riducendo complessità e durate della degenza in Terapia Intensiva.
Casistiche di singoli centri segnalano complicanze che hanno imposto interruzioni rapide della OTI
nel 2,7% ( 35/1231) dei casi. Analizzando i singoli casi le cause sono state problemi nel circuito di
ventilazione (8), mlfunzionamenti del ventilatore (2), Malfunzionamenti della linea arteriosa (5),
ipossiemia (1), convulsioni (3), air trapping con iperinflazione ed ipotensione (3), inadeguata
sedazione (5), aritmie (4).
Esiste quindi forse il dovere nei centri in cui queste patologie vengono concentrate, di creare
l’evidenza.
Maurizio Berardino, Sergio Levi
SC Anestesia e Rianimazione
Dipartimento Emergenza ed Accettazione
Presidio CTO – AO Città della salute e della scienza di Torino
Via Zuretti 29 10126 Torino
[email protected]
[email protected]
Letture consigliate
Weaver LK:
Critical care of patients needing hyperbaric oxygen. In: The Physiology and Medicine of Hyperbaric Oxygen Therapy.
Thom SR, Neuman T (Eds). Philadelphia, Saunders/Elsevier, 2008, pp 117–129
Weaver LK et al.
Hyperbaric oxygen in the critically ill
Crit Care Med 2011 39 (7) 1784-791
Joep M Droogh et al.
Inter-hospital transport of critically ill patients; expect surprises.
Critical Care 2012, 16:R26
Wiegersma et al.
Quality of interhospital transport of the critically ill: impact of a Mobile Intensive Care Unit with a specialized
retrieval team.
Critical Care 2011, 15:R75
Weaver LK, Ray D, Haberstock D:
Comparison of three monoplace hyperbaric chamber intravenous infusion pumps.
Undersea Hyperb Med 2005; 32:451– 456
Walker KJ, Millar IL, Fock A:
The performance and safety of a pleural drainage unit under hyperbaric conditions.
Anaesth Intensive Care 2006; 34:61– 67
Weaver LK:
Monoplace hyperbaric chambers. In: The Physiology and Medicine of Hyperbaric Oxygen Therapy. Thom SR, Neuman
T (Eds). Philadelphia, Saunders/Elsevier, 2008, pp 27–35
SIAARTI / SIMSI/ ANCI
Linee guida sulle indicazioni all’ossigenoterapia iperbarica
Medicina Subacquea ed iperbarica 1, Marzo 2007