Due grandi progetti di screening per battere il cancro al polmone

SCREENING
BioMILD e Cosmos II
Due grandi progetti
di screening
per battere il cancro
al polmone
Milano ospita due grandi progetti
di ricerca sulla diagnosi precoce
del tumore polmonare, ambedue
cofinanziati da AIRC: hanno approcci
diversi che è bene conoscere
per poter scegliere a quale aderire
20 | FONDAMENTALE | GIUGNO 2013
In questo articolo:
mesotelioma
amianto
terapie innovative
a cura della REDAZIONE
l tumore al polmone
continua a mietere
vittime, ma in futuro
il loro numero potrebbe calare drasticamente se la maggioranza
dei fumatori abbandonerà
la sigaretta e se si troverà finalmente uno strumento
adatto alla diagnosi precoce, che consenta interventi
chirurgici risolutivi con
una buona qualità di vita
per il paziente.
Proprio per questa ragione ha suscitato speranze la
decisione dell’American
Cancer Society di consigliare, nelle ultime linee guida
pubblicate nel gennaio scorso e rivolte alla prevenzione
del tumore polmonare nei
forti fumatori, l’esecuzione
di un test con TC spirale.
Tale strumento sarebbe in
grado di ridurre la mortalità
per tumore polmonare secondo gli ultimi dati
americani, tuttavia, in
I
base a studi precedenti e secondo alcune associazioni
scientifiche, darebbe origine
a troppi risultati falsamente
positivi, cioè individuerebbe
tumori a lenta crescita o noduli benigni che di per sé
non darebbero alcun fastidio
al paziente ma che, una
volta visti, devono essere rimossi chirurgicamente o seguiti attentamente nel
tempo perché è difficile, a
priori, sapere come si evolveranno.
L’Italia è all’avanguardia
nella ricerca di un metodo di
screening efficace che superi
i limiti della sola TC spirale.
Sono impegnati in questa
battaglia i due maggiori centri di ricerca e cura oncologica di Milano, l’Istituto europeo di oncologia (IEO) e l’Istituto nazionale tumori
(INT). Ambedue i progetti
hanno ricevuto finanziamenti da AIRC e stanno reclutando volontari.
ALL’INT SI PUNTA
SUL MICRORNA
Lo studio bioMILD, coordinato da Ugo Pastorino e Gabriella Sozzi, punta su un
test elaborato proprio
all’INT
grazie
anche al contributo di AIRC:
un prelievo di
I DUE STUDI A CONFRONTO
BioMild
Istituto tumori di Milano
sangue permette infatti di individuare vari frammenti di
RNA (i cosiddetti micro-RNA
circolanti) prodotti dalle cellule del cancro al polmone.
L’esame si è dimostrato già
sufficientemente specifico e
sensibile in uno studio preliminare e ora deve essere validato su un gran numero di
pazienti, che verranno reclutati in diversi ospedali d’Italia
(l’elenco è disponibile sul sito
del progetto all’indirizzo
www.biomild.org).
“La maggioranza dei fumatori con più di 50 anni ha
almeno una lesione polmonare potenzialmente sospetta, spesso più di una. Ma noi
sappiamo anche che meno
del due per cento è veramente un cancro. Molto più spesso si tratta di lesioni che non
si sarebbero mai evolute in
cancro polmonare. La TC
non è in grado di differenziare tra le forme che non si
evolvono e quelle aggressive”
spiega Gabriella Sozzi. “Da
qui nasce l’esigenza di trovare un esame più mirato, più
precoce e meno invasivo (risparmiando inutili radiazioni) che possa integrarsi all’attuale strategia diagnostica. I
microRNA sembrano rispondere a questa richiesta: sono
piccole
molecole
di RNA
che, come
interruttori, accendono e
spengono i nostri geni. All’INT, dopo averne analizzate
circa 400, ne abbiamo identificate una ventina specifiche
per il tumore polmonare,
una specie di firma molecolare del cancro al polmone che
è in grado di identificare i tu-
Cosmos II
Istituto europeo di oncologia
Volontari previsti 4.000
10.000
Caratteristiche
Età: 50-75; fumo: più di 30
pacchetti/anno di vita o
esposizione ad altri fattori di
rischio (asbesto, familiarità per
tumore). Ex fumatori solo se hanno
smesso da non più di 10 anni.
Età: 50-75; fumo: più di 30
pacchetti/anno di vita o esposizione
ad altri fattori di rischio (asbesto,
familiarità per tumore). Ex
fumatori solo se hanno smesso da
non più di 15 anni.
Esami iniziali
TC spirale + microRNA +
spirometria.
Colloquio psicologico per fumatori
TC spirale + microRNA per i
soggetti ad alto rischio
Colloquio psicologico per fumatori
Esami successivi
Decisi sulla base della classe di
rischio in base ai risultati dei
microRNA
Stabiliti a priori (TC + microRNA
ogni anno per l’alto rischio, TC
spirale da sola ogni due anni per il
basso rischio)
Livelli di rischio
Sulla base del microRNA:
Negativo (no rischio, nessun
esame)
Basso rischio
Alto rischio
Sulla base della TC iniziale e sulla
storia personale:
Basso rischio
Alto rischio
Esami successivi
Se: microRNA negativo e TC
negativa = controllo dopo 3 anni
Se: microRNA a basso rischio e TC
negativa = controllo dopo 2 anni
Se: microRNA ad alto rischio =
controllo dopo 2 mesi
Basso rischio: TC ogni 2 anni
Alto rischio: TC e microRNA ogni
anno
mori polmonari più aggressivi. Secondo i nostri studi preliminari, specifiche combinazioni di microRNA nel plasma possono predire lo sviluppo del
cancro
polmonare fino a
due anni
p r i m a
della diagnosi con TC, separando le
forme più aggressive da quelle più indolenti anche nelle
persone che non hanno lesioni evidenti alla TC”. Lo
studio prevede comunque,
nella fase sperimentale, di affiancare la TC spirale alla va-
Tutti puntano
sull’esame
del sangue con
qualche distinguo
lutazione del microRNA,
proprio per poter confrontare gli esiti dei due strumenti.
Lo screening verrà però ripetuto con cadenze legate al
profilo di rischio individuale
determinato dai microRNA:
più ravvicinate per chi è ad
alto rischio, più distanziate
nel tempo per chi è a basso
rischio, con risparmio di denaro pubblico e con una riduzione della quantità di radiazioni assunte.
L’IEO CONVALIDA
I ricercatori e i medici dell’IEO, così come quelli dell’American Cancer Society, credono invece molto nella vali-
dità della TC spirale, e che i
risultati dei test molecolari
come i microRNA debbano
essere confrontati con tale
esame per essere validati e
applicati su larga scala.
Anche se nel loro studio, coordinato da Giulia Veronesi
e chiamato Cosmos II
(www.10secondi.it), hanno
affiancato all’esame radiografico
l’analisi
dei
microRNA, come spiega Pier
Paolo di Fiore, che coordina
la parte molecolare del progetto: “Crediamo che i
microRNA possano diventare lo strumento di screening
di prima linea, ma siamo
prudenti e abbiamo bisogno
GIUGNO 2013 | FONDAMENTALE | 21
SCREENING
cica dell’IEO, coinvolto nella
sperimentazione.
Dopo uno studio pilota
iniziato nel 2000, con 5.200
volontari fumatori osservati
per dieci anni, da settembre scorso è
in corso la
seconda fase, Cosmos II:
aperta
a
10.000 volontari, associa
alla TC spirale a basse dosi
anche l’esame del sangue per
i microRNA.
“Il nostro obiettivo è il
crollo della mortalità per
tumori polmonari entro 10,
15 anni tramite la validazione e la diffusione dello
screening” spiega Giulia Veronesi. “Siamo alla ricerca
degli strumenti ottimali e
per questo oggi offriamo a
chi aderisce a Cosmos II
tutti gli esami attualmente
disponibili. Ogni partecipante verrà sottoposto per
cinque anni sia a TC sia a
esame del sangue. Inoltre
gli verrà offerto, se fumatore, un aiuto psicologico per
smettere”.
La speranza è dimostrare
col tempo che il microRNA
da solo è sufficiente a individuare i tumori e che quindi non sia necessario sottoporre i pazienti alla TC spirale,
che
costa, non è
disponibile
ovunque e rilascia una
quantità,
seppur ridotta, di radiazioni. Inoltre l’esame servirà subito per
orientare la tipologia di intervento chirurgico, scegliendo approcci più conservativi nel caso di lesioni
poco aggressive dal punto
di vista molecolare. Viceversa l’IEO crede nella TC spirale ma ritiene che i microRNA possano essere uno
strumento di screening più
adatto su larga scala, una
volta convalidati. Inoltre
servono per raffinare i risultati della radiologia attraverso la stratificazione del
rischio individuale, cioè
l’attribuzione di ciascun paziente a un gruppo a basso o
ad alto rischio, che si fa
sulla base degli esiti della
TC e di un algoritmo che
tiene conto di quanto si è
fumato.
“Al momento non sappiamo quale sia la strategia
più giusta, ma sappiamo
che dobbiamo puntare, per
ridurre la mortalità per cancro polmonare, sulla prevenzione” spiega Maria Ines
Colnaghi, direttore scientifico di AIRC. “Per questo
AIRC finanzia chiunque
abbia un progetto di ricerca
valido che vada, come in
questi due casi, nella direzione della diagnosi sempre
più precoce”.
All’INT il test
orienterà
l’intervento
del chirurgo
Giulia Veronesi
e Gabriella Sozzi
di validare la firma molecolare su una popolazione più
ampia e in uno studio multicentrico. Inoltre i microRNA
ci possono aiutare a capire
se le lesioni che vediamo
alla TC spirale sono di tipo
aggressivo o meno, riducendo quindi quel che è il maggior problema di questo test
di screening, cioè i falsi positivi”. Non è previsto un
gruppo di controllo, cioè un
gruppo di ex fumatori ai
quali proporre solo un’osservazione attenta e la riduzione o cessazione dal fumo.
“Riteniamo che non sia etico
fare un gruppo di controllo
in questi studi perché sappiamo che l’esame è comunque utile e salva delle vite”
spiega Lorenzo Spaggiari, direttore della chirurgia tora-
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LE DIFFERENZE
Per il fumatore o ex fumatore ci sono quindi due
importanti possibilità di
prevenzione attraverso l’adesione a uno di questi
studi. Ma qual è esattamente la differenza tra i due? Si
può dire che si tratta di un
approccio diverso alla questione: nel caso dello studio
dell’INT si punta maggiormente sull’esame del sangue, che è il principale strumento per la stratificazione
del rischio individuale (cioè
per capire in che categoria di
rischio inserire il paziente).