La Evidence - Based Medicine: origini e prospettive Alessandro

La Evidence - Based Medicine:
origini e prospettive
Alessandro Liberati, Angelo Penna, Roberto D'Amico, Elena Telaro, Centro
Cochrane Italiano, Laboratorio di Epidemiologia Clinica, Istituto Mario Negri, Milano
Premessa
Un articolo di presentazione di una delle più importanti novità culturali e operative
per la pratica della medicina, quale la Evidence - Based Medicine (EBM) si propone
in essere (1-2),non può che partire con alcuni chiarimenti di fondo relativamente a
nomi di battesimo, date di nascita e parentele e definizioni. Dopo aver brevemente
discusso di questi aspetti l'articolo presenta alcune delle iniziative attraverso le
quali ci si sta organizzando per proporre e diffondere le informazioni scientifiche
secondo i principi della EBM per poi concludersi con alcune riflessioni sulle
prospettive di questo nuovo approccio al miglioramento della qualità della
assistenza.
I nomi di battesimo
Sebbene il termine EBM stia guadagnando come tanti altri inglesismi popolarità
anche in Italia sarebbe bene evitare una sua traduzione letterale che porterebbe
all'uso di "evidence" come "evidenza".
In italiano è "evidente" qualcosa che si giustifica di per sè, che non ha bisogno di
prove. Se così facessimo, EBM finirebbe per assumere una connotazione molto
autoritaria, che è esattamente il contrario di quello che lei vorrebbe essere. Per una
migliore resa italiana ci sembra utile suggerire di tradurre "evidence" in "prova", un
termine che rimanda assai meglio all'assioma di fondo della EBM che consiste
nell'auspicio di una pratica della medicina dove gli atti assistenziali siano tanto più
appropriati quanto più legittimati dall'onere della prova. Onere della prova da
intendersi in un senso complessivo che va oltre il concetto di efficacia clinica
espresso in senso stretto abbracciando l'orizzonte di un impatto complessivo sulla
qualità della vita e della salute dei pazienti.
Ecco perchè, non per gusto di modificare "termini affermati" ma per fedeltà,
anzitutto epistemologica, agli assunti della EBM riteniamo utile che in italiano si
parli di "Medicina delle Prove di Efficacia". Detto questo, per brevità e chiarezza, in
questo articolo useremo ancora l'acronimo EBM ogni volta che parleremo di
"Medicina delle Prove di Efficacia".
Date di nascita e parentele: EBM e Epidemiologia Clinica
Il termine EBM venne usato per la prima volta nel 1992 in un articolo pubblicato sul
"Journal of American Medical Association" (JAMA) (3).
L'articolo affermava, in modo esplicito, che tutte le azioni cliniche sul piano
diagnostico, della valutazione prognostica e delle scelte terapeutiche dovevano
essere basate su solide prove quantitative derivate da una ricerca epidemiologicoclinica di buona qualità.
La EBM si poneva così prepotentemente come momento di svalutazione della
intuizione, della valutazione non sistematica delle informazioni cliniche, e
dell'utilizzo del razionale fisiopatologico come base sufficiente per la decisione
clinica stressando invece l'importanza della analisi sistematica della qualità e
consistenza delle informazioni derivabili dalla ricerca clinica. Oltre alla competenza
ed abilità clinica quindi la EBM pone come elementi necessari per la pratica di una
buona assistenza sanitaria il possesso di nuove capacità quali - prima tra tutte quella di saper consultare efficientemente ed interpretare validamente la
letteratura scientifica.
Ma la EBM non nasceva dal nulla. Due decenni, circa, nasceva l'Epidemiologia
Clinica (EC). Al di là delle specifiche definizioni tecniche, anche i propositi della EC
erano quanto mai ambiziosi: "...mettere ordine nella metodologia clinica e negli
approcci alla interpretazione dei risultati della ricerca, e più in generale, nello studio
dei determinanti e degli effetti delle decisioni cliniche sulla salute dei pazienti" (4-5)
La EC venne agli inizi trattata con molta sufficienza. Da parte dal mondo clinico che
- nella sua componente "meno sofisticata" - non ne capiva le potenzialità
innovative, e in quella più "pretenziosa" riteneva di non averne bisogno. Ma
resistenze venivano anche dal mondo della epidemiologia tradizionale e della
"sanità pubblica vecchia maniera" che vedevano nella EC una bastardizzazione
metodologica da combattere in quanto destinata a creare la pericolosa illusione che
la metodologia epidemiologica potesse diluire il proprio rigore per adattarsi allo
studio della complessità dei problemi assistenziali (6-7).
E' difficilmente contestabile che la EC abbia dato un importante contributo
epistemologico e metodologico alla ricerca clinica. Questo contributo è chiaramente
espresso nella diffusione di approcci espliciti alla valutazione della credibilità e
rilevanza di una produzione scientifica sempre più abbondante, sempre meno
facilmente accessibile e sempre meno riconducibile ad una ordinata definizione di
prassi assistenziali accettabili e consolidate (8).
Ma detto delle parentele è importante cogliere alcuni fatti che marcano la differenza
tra EC e EBM.
Anzitutto il contesto temporale nel quale esse si sono, rispettivamente, affacciate
sulla scena della sanità. L'irruzione delle truppe della EBM avviene in un'epoca
nella quale il peso delle discussioni legate alla "spesa sanitaria fuori controllo" ed
alla necessità di interventi di contenimento e riduzione delle risorse da destinare
alla sanità è divenuto preponderante.
E' cresciuta d'altronde - anche se non quanto sarebbe auspicabile - la
consapevolezza sulla utilità ed importanza pratica, e sulla irrinunciabilità etica, di
una partecipazione informata degli utenti alle scelte sanitarie.
E' cambiato il modo di pensare sui sistemi sanitari. Da una parte, infatti, essi sono
diventati, in modo più evidente, indicatori del grado di maturità democratica della
società e della sua capacità/volontà di tenere conto dei bisogni e, quindi, banco di
prova importante per l'acquisizione del consenso politico.
L'assistenza sanitaria, peraltro, è diventata un fin troppo facile oggetto da
sacrificare sull'altare delle compatibilità economiche e quindi da affidare alle cure di
libero mercato, di cui peraltro - nel settore specifico - ci si guarda bene dal sentirsi
in dovere di discutere se davvero esistano non dico prove ma quantomeno indizi di
efficacia.
Riconosciuta implicitamente la difficile praticabilità di una razionalizzazione basata
solo su criteri di efficacia e di scelta esplicita delle priorità (9) è cresciuta soprattutto
da parte dei politici e degli amministratori la sfiducia nella praticabilità di soluzioni
che vengano dall'interno della professione.
In questo senso il movimento EBM rappresenta un tentativo di risveglio di una
parte della professione medica che riconosce il proprio dovere sociale, prima
ancora che professionale, di render conto alla società costruendosi una legittimità
in quanto capace di agire "... non sulla base di criteri personalistici e soggettivi, ma
come rappresentante di una comunità con criteri comuni fondati sulla indagine
razionale e l'evidenza empirica...." (8).
Il filosofo della scienza Thomas Kuhn ha descritto i paradigmi scientifici come "...
modi di analizzare la realtà che definiscono sia la legittimità o meno dei problemi da
analizzare sia la natura delle evidenze che possono essere utilizzate per risolvere
questi stessi problemi". E' solo quando si accumulano sufficienti prove sui difetti
concettuali e pratici di un certo paradigma che esso viene rimpiazzato con un
nuovo modo di vedere la realtà ed un nuovo range di possibili soluzioni.
Non vi è dubbio che la natura della assistenza sanitaria stia cambiando e che il
modo di praticare la medicina stia anch'esso cambiando, e che, nel quadro di
questi cambiamenti, l'enfasi specifica che viene data al ruolo che le informazioni
derivate dalla letteratura scientifica devono avere nell'indirizzare la pratica clinica
rappresenti un vero e proprio cambio di paradigma.
Il legame tra EC e EBM è manifesto in molti aspetti. Basti pensare a quanto
eccezionale era lo studio controllato e randomizzato negli anni '60 ed a come
invece oggi sia il requisito essenziale per la introduzione sul mercato dei nuovi
farmaci.
Il metodo delle revisioni sistematiche - e le combinazioni quantitative formali dei
risultati dei singoli studi, note con il termine di metanalisi - rappresenta un
approccio ormai fortemente accreditato per sintetizzare le informazioni provenienti
da studi diversi.
Notevoli avanzamenti, concettuali e metodologici, sono peraltro stati fatti anche nel
campo della valutazione dei test diagnostici e della valutazione dei modelli
prognostici.
Tutte queste modifiche hanno avuto un tangibile effetto sia sul mondo della editoria
scientifica che sugli atteggiamenti degli amministratori sanitari.
Un'enorme quantità di articoli è stata dedicata a cercare di spiegare ed insegnare al
clinico a come accedere, valutare ed intrerpretare la letteratura scientifica.
Le principali riviste scientifiche hanno cercato di adottare standard sempre più
rigorosi e soluzioni - come ad esempio i "riassunti strutturati" - per la presentazione
di aspetti salienti della metodologia e dei risultati degli studi primari; sono altresì
comparse riviste ad hoc (cosiddette di "pubblicazione secondaria") per la sintesi ed
il commento critico dei principali articoli comparsi sulle riviste scientifiche.
Infine, viene sempre più sentita ed affermata la necessità di produrre linee-guida
basate su solide revisioni di letteratura.
Tutto questo movimento è ciò che costituisce ciò che va legittimamente sotto il
nome di EBM.
Il cambio di paradigma
Vediamo brevemente quali erano gli elementi principali del vecchio e quali sono le
caratteristiche essenziali del nuovo paradigma. Il vecchio si basava sull'assunzione
secondo cui elementi sufficienti per un buon esercizio professionale erano:
a) un bagaglio di esperienze ed osservazioni derivati dalla propria esperienza
personale relativamente alla utilità di un test diagnostico o di una terapia ;
b) la comprensione e conoscenza dei meccanismi fisiopatologici come guida alla
pratica clinica;
c) la padronanza delle capacità di valutazione critica fornite dal tradizionale
curriculum formativo quale fattore abilitante alla capacità di valutazione critica
dei nuovi test o dei nuovi trattamenti;
d) il possesso di una esperienza specifica di settore per poter generare delle valide
linee-guida di comportamento clinico.
Conseguenza di questo modello è che il medico è in grado di affrontare i problemi
che via via possono presentarsi basandosi sulla propria esperienza personale,
ragionando rispetto al razionale biologico, facendo ricorso ad un libro di testo o
consultandosi con un esperto locale.
Coerentemente, introduzione e discussione rappresentano le sezioni più
interessanti di un articolo scientifico e quelle sufficienti a derivare le informazioni
necessarie ad un proficuo aggiornamento scientifico.
E' evidente che questo modello attribuisce un notevole valore alla autorità (al
nome!) scientifica e alla aderenza ai principi tradizionali di comportamento.
Le assunzioni di fondo della EBM - alla base del nuovo paradigma - sono invece:
a) sebbene l'esperienza e lo sviluppo di un "istinto clinico" siano un requisito
essenziale per una buona pratica della medicina, lo sforzo di standardizzare e
rendere riproducibili e valide le proprie osservazioni rappresentano un momento
fondamentale per accrescere la credibilità delle deduzioni sull'utilità di un test o
la efficacia di una terapia;
b) lo studio delle basi fisiopatologiche rappresenta una guida necessaria ma non
sufficiente per derivare linee di condotta clinica in quanto le deduzioni compiute
a partire dalla valutazione dei meccanismi di base possono non essere corrette;
c) la comprensione di regole metodologiche di base è fondamentale per poter
interpretare la letteratura scientifica per quanto riguarda etiologia, diagnosi,
prognosi ed efficacia di un intervento.
Da tutto questo consegue: a) che si deve accettare di dover prendere determinate
decisioni in condizioni di incertezza - per mancanza assoluta di informazioni
rilevanti o per cattiva qualità di quelle esistenti; b) che il rispetto della autorità ha un
peso molto inferiore rispetto alla valutazione critica rigorosa della qualità delle
conoscenze disponibili.
Il singolo operatore deve infatti essere capace - secondo questo modello - di
valutare criticamente, e in modo autonomo, la qualità e la consistenza delle
evidenze divenendo assai meno dipendente dal giudizio degli esperti autorevoli., Di
nuovo, questo non significa sottovalutare l'importanza di quel tipo di capacità (quali
la manualità e l'intuito clinico che non si imparano certo attraverso una ricerca
clinica formale) che si possono apprendere dai colleghi più esperti. Piuttosto si
sottolinea un percorso che porta a porre questi skills sotto una nuova luce ispirata
alla capacità di interpretazione critica delle informazioni che sono disponibili.
Entusiasmi e critiche alla EBM
La recente pubblicazione del giornale "Evidence-Based Medicine" ha catalizzato un
dibattito che covava da un po' sotto le ceneri e che è stato, via via, surriscaldato da
una serie di discussioni caratterizzate da due tappe fondamentali: a) l'era della
battaglia sulla necessità dei trials clinici randomizzati quale metodo standard per
valutare la reale efficacia di un intervento (10); b) l'era della progressiva presa
d'atto della insufficienza - epistemologica prima ancora che tecnica - del modello
rigido delle sperimentazioni cliniche controllate e della transizione verso il modello
dei grandi trials pragmatici di popolazione quale unico strumento adeguato a
cogliere - in modo affidabile - vantaggi terapeutici modesti ma rilevanti in termini di
sanità pubblica (11); c) l'era dell'entusiasmo per le revisioni sistematiche come
metodo scientificamente rigoroso per valutare, nel loro complesso, le evidenze
sulla efficacia di un determinato intervento (12);
d) l'era del ripensamento critico circa i limiti dei trials clinici (indipendentemente dal
loro approccio e dalla loro filosofia) ed anche i limiti delle revisioni sistematiche
troppo influenzate dalla spesso scadente qualità delle ricerche primarie e poco
capaci di rispettare la eterogeneità di pazienti, setting, interventi documentati nei
singoli studi i cui risultati vengono combinati (13); e) l'era del confronto/scontro
tra sostenitori dell'uno o dell'altro approccio e della battaglia contro i sostenitori
della EBM in quanto capaci soltanto di danneggiare la credibilità sociale, prima
ancora che scientifica, della medicina (14).
Due recenti editoriali su "Annals of Internal Medicine" (15) e "Lancet" (16)
testimoniano di quanto possa essere alta o bassa la temperatura di questo dibattito
a seconda dei rispettivi punti di vista e della percezione del "conflitto di interessi"da
negare o amplificare, a seconda dei punti di vista.
Nell'editoriale di Annals l'Autore si dichiara, retoricamente, stupito di tanta
meraviglia rispetto all'entusiasmo ed al senso di novità generato dal termine EBM.
Con l'esplicito titolo: "EBM why all this fuss," ("EBM, perché tutto questo
schiamazzo?") egli dichiara che, in fin dei conti, la EBM è , ed al tempo stesso non
è, una novità. Non lo è nella misura in cui, da sempre, la medicina scientifica si è
basata sulla acquisizione di dati obiettivi e verificabili.
Lo è, invece, nella misura in cui negli ultimi decenni è cambiata profondamente la
natura stessa della evidenza scientifica in almeno tre componenti:
a) gli standard metodologici per la raccolta delle informazioni;
b) i metodi e gli strumenti per la loro analisi;
c) il contesto sociale nel quale le informazioni vengono calate ed utilizzate.
Per quanto riguarda gli standard metodologici, si è passati da un tempo nel quale il
singolo "case report" rappresentava il modo più elegante e raffinato di raccogliere
evidenze ad una fase nella quale il ragionamento probabilistico ritiene necessario
raccogliere informazioni su casistiche più ampie prima di poter parlare di
associazioni, e assume come necessario lo studio clinico randomizzato prima di
poter dichiarare la esistenza della efficacia terapeutica di un trattamento.
Anche la necessità e il rigore dei metodi e strumenti di analisi è cambiato. Fino a
qualche tempo fa bastavano alcuni semplici strumenti statistici. A parte la
disponibilità dell'uso di più flessibili tecniche di analisi, è ampiamente accettata
l'idea che un singolo studio , per quanto elegante e ben raffinato, non può essere
sufficiente a risolvere una controversia.
Infine, anche il contesto sociale nel quale la conoscenza scientifica e la pratica
della medicina si calano è anch'esso profondamente cambiato. Fino a qualche
tempo fa il parere di un esperto aveva un peso eguale, se non superiore, a quello
della prova empirica. Certamente ancor oggi il parere degli esperti ha un peso
importante. Sempre più, tuttavia, gli operatori cercano - a conforto delle proprie
decisioni - il suffragio delle prove più che l'autorità dei singoli esperti. Ne è un
esempio sintomatico il fatto che nelle diverse "scale" per ordinare l'importanza delle
evidenze scientifiche a favore o contro un certa decisione, le informazioni derivate
da studi clinici controllati di buona qualità siano al primo posto ed il parere degli
esperti senza suffragio di studi empirici all'ultimo. Sempre più quindi ci si sta
allontanando dall'autoritarismo per andare incontro alla autorevolezza. Sono tutti
questi cambiamenti, e non la superiorità astratta di un metodo, che sono al centro
della novità introdotta con la EBM.
Il sospetto che dietro a molte delle diffidenze verso la EBM ci sia essenzialmente
del conservatorismo è invece rinfocolato proprio dall'editoriale di Lancet. In esso
(significativamente intitolato "Evidence Based Medicine, in its place!") - accanto ad
alcune considerazioni condivisibili sui possibili rischi di dogmatismo della EBM emerge un chiaro fastidio per l'interesse che la EBM suscita.
Non è difficile infatti capire che tutta la polemica potrebbe tranquillamente
stemperarsi se si ascoltasse davvero ciò che anche i più tenaci assertori della EBM
dicono e cioè che essa: "... non ignora o trascura, ma anzi ha come punto di
partenza, le evidenze derivate dalla osservazione intelligente della pratica clinica..."
(17).
C'è comunque un punto essenziale sul quale bisogna essere molto fermi: la EBM
deve essere un approccio culturale complessivo che valuta la rilevanza
clinico/epidemiologica di un risultato come almeno altrettanto importante rispetto
alle garanzie formali di metodo. Per le stesse ragioni per cui sappiamo che non
saranno certo le "good clinical pratice" a produrre automaticamente trials di
maggiore rilevanza clinica.
Non vi è dubbio che ispirarsi alla EBM - per quanto grandi siano comunque le aree
di pratica clinica per le quali non siano disponibili indicazioni chiare (16) - è una
scelta di fondo. Non si tratta di trasformare - come dicono alcuni - la pratica della
medicina in una serie di ricette di cucina. Si tratta di integrare le migliori
informazioni derivabili dagli studi disponibili con la pratica clinica - definita alla luce
della esperienza personale del singolo clinico - e la valutazione, più attenta
possibile, delle preferenze del paziente. In un certo senso, il vantaggio che la EBM
fornisce è quello di rendere esplicite le alternative e le motivazioni del
comportamento clinico: da una certa linea di comportamento raccomandato si può
sempre dissentire , e con ragione, qualora non si ritenga appropriato un
determinato intervento per un determinato paziente. Rispetto alla pratica corrente
la esistenza di raccomandazioni basate su prove di efficacia garantisce che un tale
dissenso sia informato e motivato piuttosto che casuale perché dovuto ad implicite
convinzioni del singolo operatore.
Gli approcci alla produzione e diffusione della EBM
a) La Cochrane Collaboration - La Cochrane Collaboration (CC) è nata nel 1993
a seguito della formazione del primo Centro Cochrane ad Oxford. Fondata da
Iain Chalmers a partire dalla "esperienza-pilota" condotta nell'area della
assistenza alla gravidanza ed al parto, la CC è nata con l'obiettivo esplicito di
preparare e mantenere continuamente aggiornate revisioni sistematiche
sull'impatto degli interventi sanitari.
La opportunita di costituire un network internazionale (tale infatti può essere
fondamentalmente definita la CC) per raggiungre tale obiettivo rispondeva alla
necessità che: a) tali revisioni venissero condotte con una metodologia comune
che ne garantisse qualità e validità; b)si evitasse la duplicazione non necessaria
facendo in modo di favorire la collaborazione tra operatori con interessi comuni; c)
si fornisse un adeguato supporto metodologico ed organizzativo a tutti gli
interessati a realizzare tali revisioni attraverso una rete di centri sparsi nel mondo;
d) si realizzasse un insieme di strumenti di diffusione e di aggiornamento continuo
delle revisioni Cochrane che superasse i limiti delle tradizionali pubblicazioni
cartacee privilegiando il formato di pubblicazioni elettroniche.
Nell'arco di solo tre anni (1993-1996) sono stati attivati 13 centri Cochrane nel
mondo ( di cui cinque in Europa - Danimarca, Francia, Inghilterra, Italia e Olanda cinque in Nord America - Canada e quattro in Usa - ed uno ciascuno in Australia,
Brasile e Sud Africa) ed hanno iniziato a produrre revisioni sistematiche oltre 25
Gruppi Collaborativi di Revisione (GCR) (18).
I prodotti dei GCR sono raccolti nella "Cochrane Library", il giornale elettronico
della CC pubblicato con frequenza trimestrale, che nel secondo numero del 1997
(Aprile 1997) contiene oltre 190 revisioni sistematiche complete, 160 protocolli di
altrettante revisioni attualmente in fase di realizzazione oltre a diverse altre
informazioni relative a revisioni sistematiche "non Cochrane" pubblicate nella
letteratura internazionale, alle referenze di oltre 90.000 studi clinici controllati
recuperati attraverso la attività di ricerca manuale delle riviste mediche nazionali
ed internazionali che i diversi GCR compiono nelle relative aree di interesse per
identificare tutti quegli studi la cui identificazione è pregiudicata dalla incompleta
indicizzazione nella banca-dati MEDLINE.
b) Le riviste di pubblicazione secondaria - La prima rivista in ordine di tempo a
proporsi esplicitamente come veicolo di raccolta, valutazione critica e diffusione
dei risultati della ricerca clinica è stata "ACP Jornal Club" supplemento alla
rivista "Annals of Internal Medicine". Con la pubblicazione del primo numero nel
....., "ACP Journal Club" ha iniziato ad offrire - con periodicità quindicinale - una
panoramica dei risultati derivati dagli studi clinici pubblicati sulle principali riviste
internazionali. Attraverso la attività di un ampio gruppo internazionale di
collaboratori, le singole riviste vengono esaminate selezionando i lavori ritenuti
più rilevanti che vengono poi inviati ad esperti che preparano un breve
commento relativo alla validità e rilevanza clinico-epidemiologica dei risultati
presentati. In ogni numero di "ACP Journal Club" vengono così presentati i
riassunti dei diversi lavori selezionati accompagnati dal breve commento
dell'esperto.
A partire dalla fine del 1995 ad "ACP Journal Club" si è affiancata "Evidence Based
Medicine" (prodotta dal British Medical Journal Pubblishing Group e disponibile in
versione italiana dal maggio 1997) che - con un formato molto simile - offre un tipo
di rassegna analoga coprendo però anche altre riviste non considerate da "ACP".
Nel corso 1997 sarà avviata - da parte della casa editrice inglese Churchill
Livingstone - la pubblicazione di una serie di riviste di settore - che con un formato
analogo ad "ACP" ed "Evidence Based Medicine" - copriranno aree quali il
cardiovascolare, la ostetricia e ginecologia, la chirurgia, ecc.
Dal Maggio 1997 è inoltre disponibile la versione italiana del bimestrale "Effective
Health Care" curata dal Centro Cochrane Italiano.
Le linee-guida basate su prove di efficacia - Il crescente interesse generatosi
attorno alle lenee -guida ha certamente contribuito a stimolare la ricerca per
migliorarne sia la validità scientifica, al momento della loro produzione, sia la
qualità e completezza della presentazione delle raccomandazioni in esse contenute
(19). Requisiti essenziali di linee-guida di buona qualità sono: a) la chiara
documentazione delle metodologie seguite per la loro produzione ( a partire dalle
modalità e dai criteri seguiti per la identificazione degli esperti, dalle metodologie
per la ricerca e la identificazione delle fonti, dal processo di sintesi e di valutazione
critica delle informazioni rilevanti); b) la chiarezza espositiva e la indicazione delle
"eccezioni ammesse"; c) la esplicita dichiarazione della "forza" di ogni singola
raccomandazione in esse contenute; d) la indicazione delle caratteristiche
organizzative e strutturali del setting assistenziale entro il quale chi le ha prodotte
ritiene esse siano applicabili.
Nel contesto di un recente progetto collaborativo tra Network Cochrane Italiano e
alcune Aziende Sanitarie Italiane - denominato T.Ri.P.S.S. acronimo che sta per
"Trasferire i Risultati della Ricerca nella Pratica dei Servizi Sanitari" - si è iniziato a
costruire una "banca-dati" di linee-guida prodotte a livello internazionale ed a
mettere a punto strumenti per la valutazione della loro qualità (20). Si tratta ancora
di un approccio iniziale che cerca di esplorare la bontà delle linee-guida soprattutto
in funzione del rispetto di alcune regole metodologiche nel loro processo di
produzione e , successivamente, di presentazione.
Conclusioni
Nello scenario dei problemi di sistemi sanitari assistiamo ad una lotta (certo impari)
tra mercato e risposte appropriate ai problemi di salute. Soprattutto per problemi di
qualità della assistenza, in termini sia di equità sia di appropriatezza tecnica, il
medico deve possedere strumenti adeguati per poter interpretare criticamente i
risultati della ricerca scientifica, tradurre le sue conoscenze in stili di pratica
appropriati, misurare l'impatto della propria attività. La EBM, da questo punto di
vista, dovrebbe - così come in passato ha fatto la EC - fornire un quadro di
riferimento capace di abituare a confrontarsi sempre esplicitamente con i limiti delle
conoscenze.
E' evidente che il singolo operatore così come, in futuro, anche l'amministratore si
troveranno a partecipare - come responsabili, collaboratori, facilitatori od anche
come oggetto - alla produzione della conoscenza in campo sanitario; la EBM
dovrebbe servire ad identificare esplicitamente le aree maggiormente bisognose di
ricerca e di nuova conoscenza(7,18).
Se guardiamo al quadro internazionale, il movimento Me.P.E. sEBMra trovare non
solo sostenitori ma anche politiche di supporto esplicite. Per quanto sia sempre
difficile capire cosa avviene davvero leggendo le "corrispondenze degli altri paesi",
vi sono realtà,(pensiamo a quella inglese, canadese, australiana ed olandese) nelle
quali si sta cominciando a ragionare in termini di "politiche assistenziali basate su
prove di efficacia". Ci si augura che parlare esplicitamente di EBM, come si è fatto
in questo articolo ospitato da Tendenze, solleciti una riflessione sulla importanza di
supportare lo sforzo della EBM con un adeguato programma di Ricerca & Sviluppo.
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