Sull`EBM

Evidence Based Medicine e Corso di
Laurea in Medicina e Chirurgia
Firenze, 25 maggio 2001
Microbiologia nella
prospettiva della EBM
Pasquale Urbano
Cosa è l’EBM
• ……il concetto di evidence-based
medicine non è altro che
l’atteggiamento mentale che ogni
docente clinico vorrebbe sviluppare nei
propri studenti; ….
• David Weatherall
Trisha Greenhalgh: Evidence-Based Medicine: Le basi. Infomedica, 1998
EBM... un enorme calderone
Cartabellotta (GIMBE), a: http://www.zadig.it/forum/ebm/ebm0015.htm
1. EBM come strumento di pratica clinica
2. EBM come strumento di formazione
permanente
3. EBM come strumento di politica
sanitaria
4. EBM come strumento di informazione ai
pazienti
5. EBM come strumento di pianificazione
della ricerca
6. EBM come strumento per gli "evidenziatori"
EBM come strumento di formazione
• Per la formazione di base del medico
la MICROBIOLOGIA deve fornire le
basi concettuali per comprendere il
rapporto infettivo, alla base delle
malattie infettive
• La MICROBIOLOGIA CLINICA
dovrebbe ispirarsi all’EBM
EBM come strumento di formazione
EBM e MICROBIOLOGIA CLINICA
• Già nel Corso di Laurea si devono
presentare gli strumenti metodologici
per valutare le caratteristiche
operative delle singole prestazioni del
laboratorio [di Microbiologia]
– Specificità, sensibilità, valori predittivi,
rapporti di verosimiglianza
Counterintuitive is bad news
Bandolier, Evidence-based health care, 1999: 6, 1
The moral is that methods of
working which are muddling should
be superseded by methods which
are comprehensible. Down with
sensitivity and specificity, and up
with likelihood ratios and common
sense.
Il rapporto di
verosimiglianza (RV)
• Il nomogramma permette di
risalire dalle probabilità pretest della malattia (cioè
dalla prevalenza) alle
probabilità post-test (valore
predittivo del risultato)
 RV fa da puntatore della linea che
dalle probabilità pre-test porta a
quelle post-test
Ragioni
MC Reid, DA Lane, AR Feinstein. Academic calculations versus clinical
judgements: practicing physicians' use of quantitative measures of
test accuracy American Journal of Medicine 1998 104: 374-80..
•Information on test accuracy must be "instantly
available" when tests are ordered.
•Formal training needs to be improved.
•Published information is mostly useless,
because it usually fails to reflect the patient
population in which the test is being used.
EBM come strumento di formazione
• l’EBM formalizza e precisa i
requisiti per un’efficace
formazione specialistica del
microbiologo, e per il suo
sviluppo professionale
continuo
AMCLI-GLEBM
• L’associazione Microbiologi Clinici
Italiani ha istituito un gruppo di
lavoro sull’Evidence Based
Microbiology
• Si raccolgono e si sviluppano
metodologie e documenti
• Si diffonde la cultura dell’EBM
• http://urbano.micromed.unifi.it/ebm
Valutare l’evidenza
.Jaeschke R, Guyatt G, Sackett DL (EBM Working Group). User’s guide to the
medical literature. III. How to use an article about a diagnostic test. A. Are the
results of the study valid? (p.389-91). B. What are the results and will they help
me in caring for my patients? (p.703-7) JAMA 1994; 71.
Leggendo un lavoro, chiediamoci:
1. E’ valida l’evidenza fornita dallo studio?
2. E’ utile per il paziente?
3. E’ applicabile e conveniente, oltre che valida e
utile?
Se si decide che i risultati sono validi, il passo
successivo è determinare l’accuratezza diagnostica del
test, cioè quanto esso ci aiuta nel formulare una
corretta diagnosi. Questo può esser fatto esaminando
(o calcolando per vostro conto) i Rapporti di
verosimiglianza del test
… l’EBM ha una utilità minima nelle fasi propedeutiche alla
diagnosi (anamnesi ed esame obiettivo) in cui è
determinante la capacità percettivo-cognitiva del medico
rispetto alla presenza di sintomi e segni di patologia. In
questo ambito si possono applicare i criteri di probabilità
pre-test, sensibilità, specificità e valore predittivo, ma si
tratta di dati medi, solitamente non disponibili e, quando
disponibili, poco affidabili in molte situazioni di comune
occorrenza. Questo senza dimenticare la notevole
quantità di casi (per lo più acuti, ma non solo) nei quali non
si giunge a porre alcuna diagnosi sicura a seguito dei
disturbi presentati.
11 Pagliaro L., Cappello M., Malizia G., Puleo A., Vizzini G., La medicina
delle prove di efficacia nell’assistenza al paziente individuale. In Liberati
A. (a cura di) : “La Medicina delle prove di efficacia”, Il Pensiero
Scientifico Editore, Roma, 1997: pp.33-56
Stengers I., Scienze e Poteri, Bollati Boringhieri, 1998
Graduazione delle prove
1 Confronto cieco e indipendente con uno standard
di riferimento, su una popolazione appropriata di
pazienti consecutivi.
2 Confronto cieco e indipendente con uno standard
di riferimento, su pazienti non consecutivi, o su un
gruppo ristretto di pazienti
3 Confronto cieco e indipendente, su una
popolazione appropriata, con lo standard applicato
solo a un parte di essi.
4 Standard di riferimento non applicato in modo
cieco e indipendente.
5 Opinione di esperti, senza valutazione critica
formale, basata sulla fisiopatologia, la ricerca di
base, o principi teorici
DL Sackett, SE Strauss, for firm A of the Nuffield
Department of Medicine. Finding and applying evidence
during clinical rounds: The "evidence" cart. JAMA 1998
280: 1336-8.
Non basta che l’evidenza esista:
deve essere a portata di mano
LA NATURA DELLA PROVA MEDICA Gilberto Corbellini; Kerion, 4,
2000
In effetti, i medici non hanno il tempo e la
competenza per affrontare la letteratura, e le
meta-analisi sono poco affidabili per i modi in
cui vengono prodotte e diffuse. La maggior
parte dei medici non sono sufficientemente
competenti in statistica e nel disegno
sperimentale per essere in grado di valutare
criticamente gli studi che vengono riportati
nella letteratura medica.
EBM come strumento di politica
sanitaria
Politica
EBM e TA
Linee Guida
Protocolli
Operativi
Definire i termini
• Guidelines deals with the question "WHAT
TO DO?"
Protocols (pathways) deals with the
question "HOW TO DO?"
Policy deals with the issue of
IMPLEMENTATION.
Screening for Asymptomatic
Bacteriuria
Screening for asymptomatic bacteriuria by
urine culture is recommended for all pregnant
women. Routine screening for asymptomatic
bacteriuria in other persons is not
recommended.
Guide to Clinical Preventive Services, Second Edition
Infectious Diseases
http://cpmcnet.columbia.edu/texts/gcps/gcps0041.html#top
OMAGGIO AD ARCHIE COCHRANE : LA
MEDICINA DELLE PROVE IN LABORATORIO
Il costo degli esami di laboratorio
si ridurrà se i medici utilizzeranno
solo quei test che, attraverso la
diagnosi, conducono ad una
terapia efficace.
A. Cochrane
EBM come strumento di pianificazione della
ricerca
Costruire l’evidenza
• Per le terapie, il metodo principe è
quello degli studi clinici controllati
randomizzati
• Per i test diagnostici o di screening, il
metodo principe è quello dello studio
osservazionale trasversale
• Per gli interventi preventivi
[vaccini,..]: studi di coorte
Absence of
evidence is not
evidence of
absence