Modulo addebiti SEPA

MODULO AUTORIZZAZIONE ADDEBITI SEPA
Mod. 04
NUMERO MANDATO - Inserire il codice utenza preceduto da zeri (compilazione a cura del Cliente)
4
0
8 5
4
1
CODICE IDENTIFICATIVO DEL CREDITORE / CREDITOR IDENTIFIER
IT540010000000213810112
IBAN del Conto Corrente sul quale addebitare le fatture (compilazione a cura del Cliente)
CODICE
PAESE
NUM.
CONTR.
CIN
ABI
CAB
PRESSO LA BANCA
NUMERO DI CONTO CORRENTE
CODICE SWIFT (BIC)
SOTTOSCRITTORE DEL MODULO (compilazione OBBLIGATORIA a cura del sottoscrittore)
NOME
Delegato
COGNOME
INDIRIZZO
N° CIV.
COMUNE
TELEFONO
Titolare
PROVINCIA CAP
CODICE FISCALE / PARTITA IVA
INTESTATARIO DEL CONTRATTO/FORNITURA (compilazione OBBLIGATORIA a cura del sottoscrittore)
NOME
COGNOME
INDIRIZZO
N° CIV.
COMUNE
TELEFONO
PROVINCIA CAP
CODICE FISCALE / PARTITA IVA
Il sottoscritto debitore autorizza:
- Il Creditore a disporre sul conto corrente sopra indicato addebiti in via continuativa in forza del contratto di fornitura stipulato della parti
- la Banca ad eseguire l’addebito secondo le disposizioni impartite dal Creditore
- Il rapporto con la Banca è regolato dal contratto stipulato dal Debitore con la Banca stessa. Se del caso, il rimborso deve essere richiesto nel
termine di otto settimane a decorrere dalla data di addebito in conto.
ALLEGARE COPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITà DEL SOTTOSCRITTORE
Luogo e Data:
Firma leggibile del sottoscrittore:
REVOCA
Il sottoscrittore, a decorrere dalla data di sottoscrizione del modulo, richiede la revoca dell’autorizzazione all’addebito sul
conto.
Luogo e Data:
Firma leggibile del sottoscrittore:
Modalità per recapitare ad Acam Acque S.p.A. il presente modulo:
Posta: ACAM Acque SpA, Via Picco 22, 19124 La Spezia (SP)  Fax: 0187-538046  Email: [email protected]
A mano presso gli sportelli commerciali di Via Picco 18, La Spezia e di Via Landinelli 68, Sarzana (SP)