domanda concorso - immagina Colonna

Domanda d'iscrizione al concorso fotografico “Immagina Colonna”
Al Comune di Colonna
Dipartimento II
Piazza Vittorio Emanuele II, 5
Colonna
Il/la sottoscritto/a nome__________________________ cognome __________________________________
nato/a a _______________________________ il ____________ residente a _________________________
indirizzo_________________________________________________ n.____
cell.________________________ e-mail_________________________________________
Chiede di partecipare al concorso "Immagina Colonna" e a tal fine invia le seguenti fotografie appartenenti al
proprio repertorio:
Fotografia 1
Data della foto____________ luogo______________________
Titolo________________________________________________________________________________
Tema della foto _______________________________________________________________
Fotografia 2
Data della foto____________ luogo______________________
Titolo________________________________________________________________________________
Tema della foto _______________________________________________________________
Fotografia 3
Data della foto____________ luogo______________________
Titolo________________________________________________________________________________
Tema della foto _______________________________________________________________
A tal fine si autorizza il Comune di Colonna o ente terzo incaricato dal Comune a pubblicare le fotografie
inviate, riprodurle e utilizzarle per finalità istituzionali, culturali e promozionali, incluse la realizzazione di
mostre, eventi e/o raccolte, la produzione di libri e altre pubblicazioni dedicati al territorio e materiale
promozionale, così come nell'ambito di altre iniziative istituzionali senza per tale scopo necessitare di
ulteriore espressa autorizzazione da parte del sottoscritto e senza che il sottoscritto abbia nulla a pretendere
per la divulgazione e/o utilizzazione delle stesse quando non ricorra lo scopo di lucro.
Concede a titolo gratuito al Comune di Colonna o a enti terzi individuati dal Comune stesso i diritti d'uso
illimitato delle immagini e delle loro eventuali elaborazioni per realizzare mostre, raccolte fotografiche,
pubblicazioni, produzione di materiale così come per ogni tipo di uso a carattere promozionale ed
istituzionale.
DICHIARA ai sensi del DPR 445/2000
1. Di aver preso visione del Regolamento e di accettarlo in ogni sua parte.
2. Di essere unico ed esclusivo autore delle immagini inviate e di possedere tutti i diritti sulle fotografie
inviate.
3. Di aver acquisito dalla persona/e eventualmente ritratta/e l’autorizzazione all’utilizzo dell’immagine
fotografica e alla sua pubblicazione ed il consenso informato al trattamento dei dati personali in essa
eventualmente contenuti.
4. Di esprimere il proprio consenso al trattamento dei dati, ai sensi del D.Lgs 196/2003, contenuti nel modulo
per fini strettamente inerenti le attività commesse al concorso fotografico stesso.
Luogo, ___________________
Data_____/_____/2015
Firma ___________________________________
Si allegano copia di documento di riconoscimento in corso di validità e fotografie;