la malattia mentale - Università Telematica Pegaso

LEZIONE
“LA MALATTIA MENTALE”
DOTT. GIANNI PIZZOL
Università Telematica Pegaso
la malattia mentale
Indice
1
INTRODUZIONE -------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 3
2
QUADRO NEVROTICO ----------------------------------------------------------------------------------------------------- 4
6.1.
6.2.
6.3.
6.4.
L’ANSIA ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 4
I DISTURBI D’ANSIA: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- 5
CRITERI DIAGNOSTICI DEGLI ATTACCHI DI PANICO (DAP) -------------------------------------------------------------- 6
TRATTAMENTO DEI DISTURBI D’ANSIA ------------------------------------------------------------------------------------- 7
3
QUADRO DEPRESSIVO----------------------------------------------------------------------------------------------------- 8
4
DISTURBI BIPOLARI -------------------------------------------------------------------------------------------------------- 9
5
QUADRO PSICOTICO ------------------------------------------------------------------------------------------------------ 10
5.1.
5.2.
6
DISTURBO SCHIZOFRENICO ------------------------------------------------------------------------------------------------ 10
TRATTAMENTO DELLA SCHIZOFRENIA ----------------------------------------------------------------------------------- 12
LE EMERGENZE PSICHIATRICHE------------------------------------------------------------------------------------ 13
6.1 APPROCCIO AL PAZIENTE NELL’URGENZA PSICHIATRICA -------------------------------------------------------------------- 15
6.2 L’USO DEI FARMACI NELL’EMERGENZA PSICHIATRICA. --------------------------------------------------------------------- 16
7
TRATTAMENTO SANITARIO OBBLIGATO (TSO) ---------------------------------------------------------------- 18
BIBLIOGRAFIA: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 21
SITOGRAFIA ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 22
Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente
vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore
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1 Introduzione
La malattia mentale con è un semplice disturbo medico, ma è una sindrome complessa, dove
i diversi fattori biologici, psicologici e sociali, si intrecciano con la storia di ciascuna persona e
determinano un disturbo mentale specifico per ogni persona. Nella classificazione delle malattie
mentali riportata nella nosografia ufficiale del DSM IV e nel ICQ X, si possono individuare
centinaia di diversi disturbi tra di loro, dove ciascuno è costituito da diversi sintomi che devono
essere presenti per un determinato periodo di tempo e che gli stessi sintomi possano comunque
trovarsi in diversi altri disturbi mentali1. Il disturbo mentale può essere definito come
un’alterazione, temporanea o permanente, che induce l’individuo malato a non riuscire a fra
fronte in modo adeguato ai suoi bisogni e alle esigenze del mondo sociale in cui vive, a volte
consapevole di questo disagio, a volte no.
Categorie di disturbi mentali:

PSICOTICI compromissione del giudizio di realtà con deliri e allucinazioni.

NEVROTICI assenza di compromissione del giudizio di realtà; basati
principalmente su conflitti intrapsichici che determinano ansia, fobie, ossessioni.

FUNZIONALI assenza di un danno organico noto o di un fattore eziologico ben
definito in grado di spiegare l’alterazione.

ORGANICI presenza di danni strutturali cerebrali che spiegano il disturbo.
1
American Psychiatric Association (2000). DSM-IV-TR. Manuale Diagnostico e Statistico
dei Disturbi Mentali. Trad. it. Milano: Masson, 2001
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2 Quadro nevrotico
La netta distinzione fra il quadro nevrotico e quello psicotico e’ solo un artificio didattico.
Un disturbo non e’ sempre nettamente attribuibile al piano nevrotico o al piano psicotico
Il modo nevrotico di vivere e’una sofferta esagerazione delle preoccupazioni che caratterizzano
l’esistenza umana normale, limitandone uno sviluppo attivo e sereno.
Essere nevrotici significa:
 avere paura senza motivo (FOBIA)
 rimuginare inutilmente la stessa idea (OSSESSIONE)
 simulare inconsapevolmente una malattia (ISTERIA)
 essere convinti senza motivo di essere gravemente malati (IPOCONDRIA)
 mangiare troppo (BULIMIA) o troppo poco (ANORESSIA)
 essere stanchi senza ragione (NEVRASTENIA)
 avere un infarto, o un’ulcera, per eccessiva tensione emotiva (DISTURBO
PSICOSOMATICO)
La persona nevrotica è consapevole di avere un disturbo, ha coscienza della propria malattia
ed è sempre disponibile ad accettare un trattamento.
6.1.
•
L’ansia
L’ansia rappresenta uno dei sentimenti fondamentali dell’uomo: sentimento penoso che
pervade tutta la persona, vissuto di minaccia e di pericolo incombente e indefinito, che mette
il soggetto in uno stato di tensione ed allarme.
•
Relazione con le reazione di attacco-fuga.
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Ansia normale:
•
Relazione proporzionata e comprensibile a situazioni ed eventi reali.
•
Stato di allarme che migliora la performance.
•
Possibilità di controllo o coping.
•
Ridotta componente somatica.
Ansia patologica:
•
Mancanza di relazione o reazione sproporzionata rispetto a circostanze reali
•
Relazione con conflitti
•
Intensità tale da creare disfunzione o disagio
•
Difficoltà di controllo e coping
•
Notevole componente somatica (angoscia)
6.2.
I disturbi d’ansia:
• Disturbo da Attacchi di Panico (DAP). Attacchi di panico frequenti, che si manifestano in
periodi discreti e che iniziano con la comparsa improvvisa di un’intensa apprensione, di
timore, spesso associati con sentimenti di disgrazia imminente.
• Disturbo da Ansia Generalizzata (GAD). Ansia eccessiva e preoccupazione che persiste
per almeno sei mesi
• Agorafobia. Ansietà legata al rifiuto di luoghi o situazioni dalle quali può essere difficile o
imbarazzante fuggire, o nelle quali è difficile ottenere aiuto nel caso di un attacco di panico.
• Ansia Sociale. Ansia clinicamente significativa provocata da esposizione a certi tipi di
situazione o di prestazione, che portano spesso a comportamento evitante.
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• Fobie Specifiche. Ansia clinicamente significativa provocata da esposizione a certi tipi di
situazione particolarmente paurosi, che inducono per lo più un comportamento
d’evitamento.
• Disturbo Ossessivo Compulsivo (DOC). Caratterizzato da ossessioni, che causano una
forte ansietà e angoscia, e/o compulsioni che neutralizzano l’ansia.
• Disturbo Post Traumatico da Stress (PTSD). Rivivere un evento estremamente traumatico
accompagnato da sintomi di aumentata eccitazione e dall’evitamento di stimoli associati al
trauma.
6.3.
Criteri diagnostici degli attacchi di panico (DAP)
Gli attacchi di panico sono sentimenti improvvisi .Un periodo preciso di intensa paura o
disagio nel corso del quale si sono sviluppati quattro o più dei seguenti sintomi:
–
palpitazione, tachicardia, cardiopalmo
–
sudorazione - parestesie
–
tremori fini o grandi scosse
–
brividi o vampate di calore
–
dispnea o sensazione di soffocamento
–
sensazione di asfissia
–
dolore o fastidio al petto
–
nausea o disturbi addominali
–
sensazioni di sbandamento o instabilità
–
derealizzazione o depersonalizzazione
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–
6.4.
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paura di perdere il controllo od impazzire
Trattamento dei disturbi d’ansia
Nel trattamento dei disturbi d’ansia molti pazienti rispondono bene alla psicoterapia basata
su tecniche cognitivo – comportamentali, tecniche di rilassamento e misure generali che
coinvolgano lo stile di vita del paziente; in altri casi sono preferibili e/o possono essere associate
alla psicoterapia terapie farmacologiche specifiche. I farmaci che riducono l’ansia sono descritti
come ansiolitici e agiscono alterando la trasmissione sinaptica chimica del cervello. I farmaci
utilizzati nel trattamento dei disturbi ansiosi sono le benzodiazepine e gli inibitori selettivi per il
riassorbimento della serotonina.
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3 Quadro depressivo
Una breve ed occasionale sensazione di “sentirsi giù” è una risposta comune agli eventi
della vita, come per esempio quando subiamo una perdita o rimaniamo delusi. Tuttavia non si tratta
di un vero disturbo depressivo. Mentre uno stato d’animo che indica tristezza, malinconia,
abbattimento, fino alla disperazione, superando certi limiti per intensità e durata, si può trasformare
in patologia.
Il quadro depressivo è caratterizzato da:

ABBASSAMENTO DEL TONO DELL’UMORE: il soggetto depresso perde la fiducia
e la stima di se stesso.

RALLENTAMENTO PSICOMOTORIO: ogni movimento è compiuto come se costasse
fatica, la persona ha un aspetto generale trascurato.

ANSIA: spesso presente nelle sue componenti somatiche - insonnia, nausea,
palpitazioni, difficoltà respiratorie.

TENDENZA AL SUICIDIO: visto come unica via di fuga da una situazione
insopportabile.
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4 Disturbi bipolari
Il disturbo bipolare, come la depressione, è una patologia ricorrente dell’umore. Consiste in
episodi ripetuti di mania e depressione e quindi è anche chiamato disturbo maniaco-depressivo.
Lo stato maniacale è opposto alla depressione ed è caratterizzato da:

IPERATTIVITA’ PSICOMOTORIA: le idee si susseguono accavallandosi e c’è
difficoltà a mantenere l’attenzione. La rapidità di elaborazione ed esposizione fa
dimenticare i nessi logici.

EUFORIA: elevazione del tono dell’umore. Rivisitazione del proprio passato in termini
positivi, futuro senza preoccupazioni e dubbi. Aspetto non sempre presente.
PERSONALITÀ DEPRESSA
PERSONALITÀ MANIACALE
￭ Umore triste
￭ Umore allegro
￭ Bassa autostima
￭ Alta autostima
￭ Sensazione d’ inefficienza psicofisica
￭ Sensazione d’efficienza psico-fisica
￭ Insonnia o ipersonnia
￭ Diminuzione del bisogno di riposo
￭ Socievolezza e loquacità
￭ Scontrosità e laconicità
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5 Quadro psicotico
Una persona che percepisce ed interpreta se stesso ed il mondo esterno in modo strano e
poco ragionevole, senza rendersi conto di tale sua condizione. I sintomi che caratterizzano il
disturbo psicotico sono il delirio e le allucinazioni.
Il delirio è una convinzione del soggetto inerente a se stesso o al mondo esterno o ad
entrambi, provvista di tre caratteristiche:

La convinzione non è condivisa, giudicata falsa dalle persone appartenenti allo stesso
contesto culturale, sociale, politico.

La convinzione deve essere resistente alle dimostrazioni pratiche e alle
argomentazioni logiche.

La convinzione è un aspetto centrale dell’esistenza del soggetto.
E’ possibile, anche se non facile, comprendere l’origine ed il significato del delirio in
relazione alla vita psicologica dell’individuo che ne è portatore. Deve essere inteso come tentativo,
certamente fallimentare, di difendersi dalla angoscia di non comprendere se stesso ed il mondo
circostante.
L’allucinazione è una percezione senza oggetto, percepire qualcosa che non esiste o
crederla come effettivamente esistente. Il soggetto percepisce una voce senza alcun stimolo esterno
(altrimenti è illusione). Il soggetto deve essere profondamente convinto della realtà della sua
percezione ed inconvincibile dell’errore (altrimenti è allucinosi)
5.1.
Disturbo schizofrenico
“...il paziente che si è organizzato secondo il funzionamento schizofrenico deve trovare
interlocutori che possano capirlo e aiutarlo a cambiare, poco per volta, tale modo di vivere. Chi
diventa schizofrenico ha vissuto angosce orribili; egli se ne è liberato alla meno peggio, mutilando
in parte la propria esistenza, ma riuscendo a sopravvivere psichicamente… Non si può chiedere al
paziente di accedere ad un modo di vita diverso se non a piccoli passi, attraverso la comprensione
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del suo modo di vivere. Questa è una verità universale : come si può pensare di aiutare qualcuno
senza prima riuscire a capire, senza prima mettersi nei suoi panni”
P.C. Racamier
La schizofrenia è il maggior problema di salute pubblica. Colpisce l’1% della popolazione;
più di 2 milioni di persone negli Stati Uniti ne soffrono. Questo grave disturbo mentale distorce i
pensieri e le percezioni in un modo difficile da comprendere per le persone sane.
La schizofrenia è caratterizzata da una perdita di contatto con la realtà e da una distruzione
del pensiero, della percezione, dell’umore e del movimento. Il disturbo solitamente insorge in età
adolescenziale o nella prima età adulta e può persistere per tutta la vita.
Il termine schizofrenia fu introdotto per la prima volta nel 1911 dallo psichiatra svizzero
Eugen Bleuler, significa grossolanamente “mente divisa” perché molti pazienti sembrano oscillare
tra stato normale ed anormale.
Le manifestazioni essenziali della schizofrenia sono la presenza di un insieme di
caratteristici segni e sintomi (sia positivi che negativi) per un significativo periodo di tempo, che
può variare da mesi a anni.
I sintomi positivi riflettono la presenza di pensieri e comportamenti anormali:

della percezione (allucinazioni)

del pensiero deduttivo (deliri)

del linguaggio e della comunicazione (eloquio disorganizzato)

comportamento fortemente disorganizzato e caotico.
I sintomi negativi riflettono l’esperienza di risposte normalmente presenti:

espressione ridotta delle emozioni (appiattimento dell’affettività)

nella fluidità e nella produttività del pensiero e dell’eloquio (alogia)

difficoltà ad iniziare un comportamento finalizzato (abulia).
Sulla base degli attuali criteri diagnostici, la schizofrenia può essere classificata in alcuni
tipi, basata sulla presenza di una costellazione di sintomi prevalenti.
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La schizofrenia paranoide è caratterizzata da preoccupazione associata ad illusioni
organizzate intorno a un tema: per esempio, la credenza che nemici molto potenti stiano per
attaccarci. Queste illusioni sono spesso accompagnate da allucinazioni uditive (udire voci
immaginarie, per esempio) collegate allo stesso tema. Di tutti i pazienti con schizofrenia, quelli con
il tipo paranoide possono essere riabilitati più facilmente. La prospettiva è meno ottimistica nei casi
di schizofrenia disorganizzata. Caratterizzano questo tipo di schizofrenia una mancanza di
espressione emotiva (chiamata “affettività piatta”), associata a un comportamento disorganizzato e a
un eloquio incoerente. L’eloquio può essere accompagnato da sciocchezze e risate che non hanno
alcuna relazione con ciò che viene detto. Questa forma schizofrenica è soggetta ad un
peggioramento e presenta scarse possibilità di recupero. Un terzo tipo comune è la schizofrenia
catatonica, caratterizzata da particolari movimenti volontari, come l’immobilità e lo stupore
(catatonia), da una postura bizzarra, da smorfie, e spesso anche da una ripetizione di frasi e parole
senza senso.
5.2.
Trattamento della schizofrenia
La terapia della schizofrenia consiste in una terapia farmacologia combinata con il sostegno
psicosociale. I farmaci neurolettici convenzionali, come la clozapina e l’aloperidolo, riducono i
sintomi positivi della schizofrenia in molti pazienti. Sfortunatamente i farmaci hanno anche molti
effetti collaterali, non deve sorprendere che molti sintomi del bloccaggio dei recettori della
dopamina nello striato assomiglino a quelli della malattia di Parkinson; fanno parte di questi
sintomi la rigidità, il tremore e la difficoltà a dare inizio ai movimenti. La terapia cronica con i
neurolettici può far emergere una discinesia tardiva, caratterizzata da movimenti involontari delle
labbra e della mascella.
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6 Le emergenze psichiatriche
“ Ci deve essere qualcuno che riesca a superare questo panico, questa fuga dal dolore degli altri
che ci ricorda la nostra infelicità, la nostra incapacità o la nostra disperazione; qualcuno che
riesca a stare con una persona che si accorge di non poter assolutamente aiutare, senza avvertire
un senso di fallimento nel non riuscire a farlo”.
R.Laing
L’emergenza psichiatrica può essere definita come una situazione acuta e grave in cui la
sofferenza psichica di un soggetto o un suo comportamento, collegati ad una qualche
psicopatologia, richiedano un intervento psichico immediato per i rischi che tale stato comporta alla
persona stessa (per la sua tutela somatica, relazionale, sociale, professionale e patrimoniale) o agli
altri2.
Lo scopo dell’intervento di emergenza è quello di prestare aiuto ad una persona quando
questa presenta chiari segni di scompenso psicologico acuto, in particolare modo quelli che fanno
temere per un stato francamente psicotico, come nelle depressioni severe, stati d’ansia o di grave
panico, accesso delirante acuto, comportamenti di tipo autistico, condizione per la quale è senz’altro
necessario un intervento.
Nella categoria “emergenze psichiatriche” sono compresi molti disturbi e sindromi sostenuti
da varie condizioni psicofisiche. Possono essere determinati da condizioni non psicotiche, senza
implicazioni comportamentali con rilevanza soggettiva, come di solito accade nei disturbi d’ansia,
ma anche da quadri psicotici o da comportamenti aggressivi e violenti. Possono infine essere
sostenuti da intossicazioni esogene o da condizioni legate a disturbi di competenza della Medicina
Generale.
Le emergenze psichiatriche comprendono una varietà di condizioni cliniche fortemente
differenziate, sia per l’eziologia, sia per la fenomenologia. Possono presentarsi come una riduzione
delle condizioni sociali fino a gravi disturbi comportamentali con atti violenti.
Le emergenze psichiatriche giungono all’osservazione dello specialista, in gran parte, presso
i servizi dedicati all’emergenza, al pronto soccorso o, ancora, ai servizi territoriali, sono
2
Casacchia M, Sconci U., Urgenza, emergenza e crisi, In urgenza in psichiatria, Milano, Masson, 1990.
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caratterizzati dall’agitazione fino alla condotta aggressiva e violenta: vanno a costituire quella
ampia e vaga categoria diagnostica/descrittiva come “agitazione psicomotoria”. Le emergenze
comportamentali sono correlabili a tre principali cause:
 condizione medica generale
 intossicazione o astinenza da sostanze
 disturbo psicotico.
In quest’ultimo ambito si collocano i disturbi psicotici in fase acuta, che sono di difficile
interpretazione e definizione diagnostica; il più delle volte le emergenze comportamentali possono
essere sostenute dalla comorbilità, con la presenza di tutte e tre le cause, aumentando le difficoltà di
gestione e trattamento. L’incremento di condotte aggressive, la maggior conoscenza delle malattie
organiche nelle condizioni comportamentali dello stato mentale e la diffusione dei disturbi da uso di
sostanze, quali l’alcol o altre sostanze psicoattive e, nello stesso tempo, una migliore organizzazione
delle risposte della Psichiatria, con la presenza dello psichiatra nel Pronto Soccorso degli ospedali,
hanno determinato e favorito un aumento nel numero degli interventi psichiatrici in emergenza.
I disturbi comportamentali in emergenza, sono caratterizzati in massima parte dal sintomo
“agitazione”. Presente in vario grado, dalla sensazione soggettiva di tensione a comportamenti
aggressivi o violenti contro cose e persone, questa condizione viene compresa nella frequente
diagnosi di “agitazione psicomotoria”, non delineata in termini eziologici o di grado. L’agitazione
può essere definita come una serie di comportamenti determinati da varie condizioni patologiche,
fisiche e psichiche, con caratteristiche fluttuanti, e si configura come una sindrome trans nosologica.
Infatti, in vari disturbi, psichiatrici e non, possiamo trovare un insieme di sintomi comportamentali
riferibili al termine “agitazione”. Possiamo definire l’agitazione in base alla presenza di uno o più
dei seguenti comportamenti:

irrequietezza motoria

esagerata risposta agli stimoli interni o esterni

facile irritabilità

inappropriata e/o finalistica attività verbale e motoria

disturbi del sonno

fluttuazione della sintomatologia in termini sia quantitativi sia temporali.
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Sulla scorta della prevalenza di un sintomo, o di una serie di sintomi, possono essere
individuati alcuni sottotipi di agitazione. In relazione alla prevalenza di sintomi motori o di quelli
verbali è possibile distinguere: un’agitazione caratterizzata da aggressività fisica con rabbia,
distruttività e disponibilità alla lotta o all’aggressione delle persone, da una caratterizzata da
aggressività verbale, con imprecazioni e urla. Non sempre l’agitazione psicomotoria si presenta con
comportamenti aggressivi, ma l’aggressività complica il quadro dell’impostazione delle diverse
risposte terapeutiche.
L’aggressività può essere definita come ogni comportamento tendente alla distruttività di sé,
di altre persone e/o oggetti.
6.1 Approccio al paziente nell’urgenza psichiatrica
La prima fase dell’intervento psichiatrico in urgenza / emergenza consiste necessariamente
in un tentativo di sdrammatizzare la situazione, trasformandola da contesto d’emergenza, in cui è
necessario fornire una risposta immediata e non dilazionabile, in un contesto in cui è possibile
parlare dei problemi, cercando di capire ciò che sta succedendo. Non è possibile seguire in questa
prima fase schemi preordinati. E’ importante che ogni operatore abbia consapevolezza del fatto che
tutto ciò che egli farà, nel corso di questo primo contatto, segnerà inevitabilmente i suoi successivi
rapporti con il paziente e con i familiari. E’ utile, perciò:
•
evitare inganni o sotterfugi circa il proprio ruolo e le finalità dell’intervento;
•
utilizzare un linguaggio semplice, chiaro, facilmente accessibile e che non sia
ambiguo;
•
trasmettere la disponibilità ad ascoltare e capire quanto sta succedendo;
•
tranquillizzare le persone che si sentono minacciate, spaventate o in colpa;
•
allontanare i presenti coinvolti sul piano emotivo;
•
evitare ogni collusione con familiari o altri accompagnatori;
•
non assumere atteggiamenti moralistici o punitivi verso il paziente o i familiari;
•
creare un’atmosfera di rispetto per la condizione di sofferenza del paziente e di
partecipazione attenta ai problemi presentati;
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•
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accettare che sia il paziente a stabilire di cosa parlare, cercando di portare poi il
discorso sulla crisi attuale e sulle sue eventuali motivazioni;
•
evitare commenti diretti sulle “convinzioni” del paziente e sui suoi comportamenti
bizzarri;
•
manifestare sicurezza nelle decisioni, pieno controllo della situazione.
Di fronte ad un paziente particolarmente agitato o violento, è importante che l’operatore
eviti di mettersi in situazioni potenzialmente pericolose, di assumere atteggiamenti eccessivamente
direttivi o minacciosi, di ostacolare la possibilità del paziente d'allontanarsi dalla stanza. Quando,
nonostante tutte queste precauzioni, il paziente continui ad essere agitato, l’obiettivo immediato
dovrà essere quello di ricorrere alla sedazione farmacologica, da attuare, se possibile, in maniera
non drammatica ed evitando la contenzione fisica, in idonei spazi clinici. La necessità di adottare
questi provvedimenti dovrebbe essere spiegata in maniera esplicita e decisa al paziente e ai suoi
familiari.
Un corretto approccio sanitario all’urgenza/emergenza può permettere di gestire
adeguatamente il rapporto con un paziente in stato d’agitazione psicomotoria, potenzialmente
violento e non collaborante. È ovvio, naturalmente, che ci sono delle situazioni, in cui è impossibile
rimandare un intervento, come nel caso delle grosse crisi d’agitazione psicomotoria, nel caso di
suicidio, di grave violenza su persone e cose e/o di sperpero di beni. In questi casi il contenimento e
l’assistenza necessaria al soggetto sono resi possibili solo da una condizione di degenza ospedaliera.
Se tali misure non sono accettate dal paziente si deve procedere al Trattamento Sanitario
Obbligatorio (TSO).
6.2 L’uso dei farmaci nell’emergenza psichiatrica.
La via di somministrazione preferita per il trattamento farmacologico dell’emergenza
psichiatrica è quella orale, ma questo presuppone una quota di collaborazione da parte del paziente.
Possono essere utili alcune formulazioni orali come le soluzioni o le formule orodispensibili,
che permettono la sicurezza dall’assunzione rapida e la rapidità di azione. La somministrazione per
via parenterale, che in genere risulta più rapida, ma ugualmente efficace dell’assunzione per via
orale, ma è poco gradita dai pazienti, di solito è riservata ai soggetti che necessitano di una
maggiore rapidità d’azione e a quelli che rifiutano la terapia stessa. Senza dubbio la via
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intramuscolare è più utilizzata rispetto a quella endovenosa, che in condizioni di emergenza con
agitazione e aggressività risulta complicata e di difficile applicazione. I farmaci somministrati in
emergenza sono in gran parte neurolettici, benzodiazepine e antiepilettici usati di solito come
stabilizzatore dell’umore
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7 Trattamento sanitario obbligato (TSO)
Interventi che non necessitano del TSO:
1. Esistenza dello stato di necessità. Il sanitario, in presenza di una situazione nelle quali si
riscontra una grave e attuale pericolo per l’incolumità del paziente o altrui, non solo può, ma
deve intervenire (direttamente), pur limitando la libertà del paziente e, ove ne sussistano i
presupposti, può fare riscontro all’intervento delle forze dell’ordine.
2. Stato di coscienza gravemente alterato. La presenza di stati confusionali o di stato di
coscienza gravemente alterato, (la cui origine può essere più o meno nota o verificabile
clinicamente o con esami di laboratorio), può determinare, da parte del paziente, l’incapacità
di esprimere un consenso.
3. Richieste al medico psichiatra di trattamento sanitario obbligatorio per patologie non
psichiatriche. Il medico psichiatra interpellato da altro medico allo scopo di legittimare
l’imposizione di trattamenti sanitari per patologie non psichiatriche, sulla base dell’art.33.
della Legge 833/78 non è tenuto ad intervenire.
In medicina il rapporto tra urgenza, intervento medico e ricovero ospedaliero è logico ed
accettato, in psichiatria e nella medicina delle dipendenze la proposta di ricovero va sempre
ponderata, considerando il carico di valenze negative che esso può assumere nella storia individuale
del soggetto, ma soprattutto non sempre viene accettato da paziente.
Nel determinare la necessità di un ricovero in regime di TSO possono giocare un ruolo di
rilievo diversi fattori sociali oltre alla sola gravità sintomatologica.
Infatti, è stato osservato che non è la gravità del quadro psicopatologico la principale
caratteristica del paziente in TSO.
Il fallimento delle capacità di contenimento del soggetto di un ambiente familiare e/o
microsociale con scarsa accettazione della disabilità del paziente sembra direttamente correlato al
ricovero coatto.
La legge 180/78 ha prodotto il superamento della precedente legislazione che si fondava su
di un concetto custodialistico e di pericolosità del malato di mente.
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vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore
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Tale cambiamento ha permesso di elaborare un nuovo concetto di ricovero coattocce è un
provvedimento non più difensivo da parte dell’ambiente, ma uno strumento terapeutico per il
paziente, in situazioni di urgenza, che non possono essere gestite diversamente.
All’art. 34 della legge 833/78, che ha recepito la legge 180/78 viene stabilito che il medico,
dopo aver eseguito ogni tentativo di convincimento del paziente, può richiedere il ricovero contro la
volontà del malato se sussistono le seguenti tre condizioni:

l’esistenza di alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti provvedimenti terapeutici;

la non accettazione di tali provvedimenti da parte del paziente;

l’assenza delle condizioni e delle circostanze che consentono di adottare
tempestivamente idonee misure sanitarie extraospedaliere.
Il provvedimento di TSO viene adottato in base ad una proposta motivata, di un medico che
ha visitato il paziente (art. 33 della legge 180/78), redatta in triplice copia (una copia è per il reparto
psichiatrico, una copia è per il Sindaco ed una copia per il Giudice Tutelare).
Si propone il TSO in modo consono all’attuale legislazione e motivato con chiara
descrizione sintomatologica delle condizioni psicopatologiche del paziente.
Nella compilazione della certificazione è preferibile, non indicare semplici definizioni
diagnostiche, ma offrire notizie cliniche relative al paziente e la descrizione delle condizioni del
soggetto e delle circostanze rilevate, così da rispettare il concetto di “proposta motivata” propria
della certificazione stessa.
Tali condizioni e circostanze che rendono necessario il provvedimento costituiscono una
diagnosi di stato che va oltre la patologia psichica di cui è affetto il paziente e può essere comune a
varie categorie diagnostiche dalla schizofrenia, ai disturbi dell’umore, dalla dipendenza da sostanze
alla sindrome astinenziale da alcool, ecc.
La proposta di TSO deve essere convalidata dal medico dell’Unità Sanitaria Locale (USL)
competente per il territorio (art. 34 della legge 180/78).
In genere è a ciò preposto un medico del Servizio Psichiatrico o della Direzione Sanitaria
dell’ospedale ove si trova il Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (SPDC) competente.
Il provvedimento di TSO viene disposto dal Sindaco in qualità di autorità sanitaria locale
(art. 35).
Sintesi della procedura per il provvedimento di TSO:
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•
Proposta del medico che certifica l’esistenza delle suddette tre condizioni.
•
Convalida della proposta da parte di una medico, dipendente pubblico.
•
Emanazione da parte del Sindaco dell’ordinanza esecutiva (entro 48 ore).
•
Notifica al Giudice Tutelare (entro 48 ore) che provvede a convalidare o meno il
provvedimento, comunicandolo al Sindaco.
•
Durata del provvedimento: 7 giorni.
•
Possibilità di proroga (da comunicare al Sindaco ed al Giudice Tutelare).
•
Cessazione del TSO da comunicare al Sindaco ed al Giudice Tutelare.
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Bibliografia:
•
American Psychiatric Association, DSM-IV-TR. Manuale Diagnostico e Statistico
•
dei Disturbi Mentali. Trad. it. Milano: Masson, 2001
•
Bear m. F., Connors B. W., Paradiso M. A., Neuroscienze: esplorando il cervello, Masson,
Milano, 2007.
•
Cassano G.B. e al., Trattato italiano di psichiatria, Masson, Milano , 2002.
•
Casacchia M, Sconci U., Urgenza, emergenza e crisi, In urgenza in psichiatria, Milano,
Masson, 1990.
•
Fornari U., Trattato di psichiatria forense, UTET,Torino, 1997.
•
Monaco .F., Torta R., Neurolexicon, Dizionario Integrato di Neurologia, Neuroscienze,
Psichiatria e Psicologia, Centro Scientifico Editore, Torino, 2001.
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Sitografia
•
www.psichiatria.it
•
www.psychiatryonline.it
•
www.consulta-salutementale.it
•
www.psychomedia.it
•
www.sospsiche.it
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