Richiesta per il rilascio della cartella clinica Il/la sottoscritto/a

G E S U N D HE I T S B E Z I R K
COMPRENSORIO SANITARIO DI
BOZEN
BOLZANO
Krankenhaus Bozen
Ospedale di Bolzano
Ärztliche Direktion
Direzione Medica
Richiesta per il rilascio della cartella clinica
Il/la sottoscritto/a………………………………………………………………………………………………………nato/a il……………………………….
richiede
in qualitá di
interessato/a
tutore/trice
erede
delegato/a
copia della cartella clinica sul ricovero ospedaliero del/la paziente
……………………………………………………………………………………………………………………………………nato/a il ……………….……………….
nel reparto di…………………………………………………………………...periodo/anno……………………………………………………….……….
nel reparto di…………………………………………………………………...periodo/anno……………………………………………………….……….
nel reparto di…………………………………………………………………...periodo/anno……………………………………………………….……….
La documentazione medica è richiesta per:
scopi assicurativi
scopi clinici
scopi personali
altro………………………………………………………………………
La copia della cartella clinica
viene ritirata di persona
deve essere spedita al mio indirizzo (prego specificare indirizzo)
deve essere consegnata a un/a delegato/a
Bolzano, il…………………………
………………………………………………………………..
firma
Va sempre allegata una copia della Carta di identitá in corso di validitá.
DELEGA
Il/la sottoscritto/a……………………………………………………………………………………………..……………………….delega il/la
Signor/a………………………………………………………….………….nato/a il…………….………………………….a ritirare la cartella
clinica in oggetto.
…………………………………………………………
firma
Nota: Se la presente richiesta (firmata dal legittimo richiedente*) viene spedita via fax, per posta o consegnata da terzi, deve essere corredata
di copia della Carta di identità in corso di validità del richiedente.
* i legittimi richiedenti sono:
•
il/la paziente stesso/a
•
i legali rappresentanti di minori o incapaci
•
gli eredi legittimi
In caso di dichiarazione mendace verranno applicate le sanzioni previste dall’art.16 della Legge del 4 gennaio 1968, nr. 15.
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Ärztliche Direktion
Ärztlicher Direktor: Dr. Flavio Girardi
Lorenz Böhlerstraße 5 | 39100 Bozen
Tel. 0471 908 210| Fax 0471 908 831
http://www.sabes.it | [email protected]
Öffnungszeiten: Montag–Freitag, 9:00-12:00 Uhr
Firmenbezeichnung: Sanitätsbetrieb der Autonomen Provinz Bozen
St.-Nr./MwSt.-Nr. 00773750211
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Direzione Medica
Direttore Medico: dott. Flavio Girardi
via Lorenz Böhler, 5 | 39100 Bolzano
tel. 0471 908 210 | fax 0471 908 831
http://www.asdaa.it | [email protected]
Orario di apertura: lunedì–venerdì, ore 9.00-12.00
Ragione soc.: Azienda Sanitaria della Provincia Autonoma di Bolzano
Cod. fisc./P. IVA 00773750211