La gestione del Diabete nel post-intervento

La gestione
del Diabete
nel post-intervento
Giuseppe Marelli
Dichiaro sotto la mia responsabilità che negli ultimi due anni ho avuto i
seguenti rapporti diretti di finanziamento con soggetti portatori di
interessi commerciali in campo sanitario:
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Lilly
Novo Nordisk
Neopharmed Gentili
Lifescan
Roche
Abbott
Classificazione del rischio della Società
Americana di Anestesia (ASA)
• Classe Definizione : (5 classi di rischio)
• •CLASSE 1 Paziente candidato ad intervento chirurgico per una
patologia localizzata, peraltro sano.
• •CLASSE 2 Malattia sistemica lieve-moderata (es. ipertensione
arteriosa, ben controllata farmacologicamente, senza
interessamento d’organo).
• •CLASSE 3 Malattia sistemica grave (es. diabete mellito con
complicazioni vascolari, grave malattia cardiaca).
RISCHIO CHIRURGICO
NEL PAZIENTE DIABETICO
Macroangiopatia (coronarica e periferica),
microangiopatia e neuropatia assieme alla maggiore
suscettibilità alle infezioni ed alla iperglicemia di per sé
condizionano tutto l’iter chirurgico.
Dati epidemiologici dimostrano che
un buon controllo glicemico
correla con una migliore prognosi sia
post-operatoria che a lungo termine.
PROBLEMI DEL PAZIENTE DIABETICO
IN CORSO DI ANESTESIA E CHIRURGIA
A. CHIRURGIA DI ELEZIONE
1.problemi del periodo preoperatorio:
1.1 la valutazione della malattia diabetica;
1.2 la valutazione delle complicanze;
1.3 il riequilibrio metabolico ed idro-elettrolitico;
1.4 la (ri)definizione di eventuali terapie mediche accessorie;
1.5 la preparazione farmacologica all'intervento:
1.5.1 la terapia insulinica;
1.5.2 la premedicazione anestetica;
1.5.2.1 la profilassi della trombosi venosa profonda;
1.5.2.2 la prevenzione della sindrome da inalazione.
2. problemi del periodo intraoperatorio:
2.1 la scelta della tecnica anestesiologica;
2.2 la somministrazione di insulina;
2.3 in monitoraggio in generale e quello metabolico, in particolare.
3. problemi del periodo postoperatorio immediato:
3.1 il monitoraggio postoperatorio in generale;
3.2 il trattamento insulinico postoperatorio.
Fattori condizionanti il
periodo post-operatorio
• tipo intervento chirurgico
• grado di compenso metabolico pre
intervento
• tipo diabete e schema terapeutico
adottato in fase pre intervento
• il tempo previsto per la ripresa della
normale alimentazione
(tipo di intervento)
Tipo di intervento
intervento
in elezione
chirurgia
minore
chirurgia
maggiore
intervento in
emergenza
CHIRURGIA MINORE IN ELEZIONE
SCHEMA TERAPEUTICO PERI-OPERATORIO
Compenso
buono
Terapia precedente dieta e/o ipo-orali
• ipoglicemizzanti
orali fino alla sera
precedente,
sospendere
metfomina 48h
prima e 24-48 h
dopo
•Alimentazione
“leggera” la sera
precedente
• glicemia, elettroliti, chetonuria preoperatori
• HGT ogni ora,
elettroliti alla fine
dell’intervento;
insulina e.v. solo
se glicemia >200
mg/dl
• dopo l’intervento
HGT ogni 2 ore,
sol. fisiologica;
insulina solo se
BG >200 mg/dl
(0.05-0.075U/kg
s.c. ogni 4 hs)
• ritornare allo
schema terapeutico
abituale con la
ripresa della
alimentazione
CHIRURGIA MINORE IN ELEZIONE
SCHEMA TERAPEUTICO PERI-OPERATORIO
Compenso
buono
Terapia precedente insulina o combinata
• mantenere schema
insulinico e dietetico
fino al giorno prima
dell’intervento; la sera
prima ridurre insulina,
se previsto
semidigiuno
• sospendere
metfomina 48 ore
prima e 24-48 ore
dopo
• glicemia, elettroliti,
chtonuria p.o.
• se durata prevista
breve, ½ dose insulina
regolare; HGT ogni ora,
elettroliti alla fine
dell’intervento; insulina
e.v. solo se glicemia
>200 mg/dl (eventuale
correzione con boli s.c.)
• se intervento lungo
infusione insulina a
velocità variabile +
glucosio e potassio (GIK)
• nel post-operatorio
HGT ogni 2 ore
• soluz. fisiologica;
insulina per BG>200
mg/dl(0.05-0.075U/kg
s.c. ogni 4 hs)
• se alla fine
dell’intervento
glicemia >280 mg/dl
infusione GIK
• riprendere il
trattamento insulinico
abituale con ripresa
alimentazione
CHIRURGIA MINORE IN ELEZIONE
SCHEMA TERAPEUTICO PERI-OPERATORIO
Compenso
glicemia > 180 mg/dl
Terapia precedente dieta e/o
ipoglicemizzanti orali e/o insulina
• fino alla sera
precedente
abituale schema
terapeutico
(sospendere
metformina;
eventuale terapia
insulinica)
• glicemia, elettroliti,
chetonuria p.o.
• la mattina
dell’intervento inizia
infusione di insulina a
velocità variabile +
glucosio e potassio
(GIK); HGT ogni ora,
elettroliti alla fine
dell’intervento
• nel post-operatorio
HGT ogni due ore
• GIK fino alla ripresa
dell’alimentazione e
dello schema
terapeutico abituale
CHIRURGIA MAGGIORE IN ELEZIONE
SCHEMA TERAPEUTICO PERI-OPERATORIO
Compenso
buono
Terapia precedente dieta e/o
ipoglicemizzanti orali
• sospendere
ipoglicemizzanti
orali 24-48 ore
prima dell’intervento, metformina
72 ore prima
•semidigiuno la
sera precedente
ove indicato
• glicemia, elettroliti,
chetonuria p.o.
• la mattina
dell’intervento inizia
infusione di insulina a
velocità variabile +
glucosio e potassio
(GIK); HGT ogni ora,
elettroliti alla fine
dell’intervento
• nel post-operatorio
HGT ogni due ore;
elettroliti dopo 12 e
poi ogni 24 ore
ketonuria ogni 24 ore
• GIK fino alla ripresa
dell’alimentazione e
dello schema
terapeutico abituale
(valutare quantità
glucosio necessaria);
se digiuno prolungato
NA (NE o NPT)
TRATTAMENTO POST- OPERATORIO
MONITORAGGIO
Glicemia ogni 2 ore
Elettroliti
ECG
PA
Diuresi, chetonuria
Funzionalità renale
TRATTAMENTO POST- OPERATORIO
MONITORAGGIO
Glicemia ogni 2 ore
Elettroliti
ECG
PA
Diuresi, chetonuria
Funzionalità renale
Adeguato supporto
nutrizionale (ev
NA)
Idratazione, ev GIK
Terapia ottimale
Il trattamento dell’iperglicemia in Ospedale
Il trattamento dell’iperglicemia in Ospedale
Il trattamento dell’iperglicemia in Ospedale
Passaggio dalla terapia insulinica infusionale
alla terapia insulinica sottocute
Predictors of outcomes of the transition
from intravenous to subcutaneus insulin
Variables associated with unsuccessful transition were:
Old age (> 72 years)
High mean dose of iv insulin infused in the 24
h preceding the transition (> 1,6 units/h
Wide BG coefficient of variation in the 24 h
preceding the transition
Cosa fare quando la ripresa dell’alimentazione
per os non è prevista a breve ??
“La nutrizione artificiale è
comunemente considerata una delle
principali cause di iperglicemia nei
pazienti ricoverati.”
Fatati G and Coaccioli S. Clin Ter 2006
Diabetes Care 33:739–741, 2010
Come si tratta l’iperglicemia in corso
di nutrizione artificiale ??
Guillermo E. Umpierrez – Diabetes Care April 2009
Few studies have focused on the optimal management of
hyperglycemia during enteral nutrition therapy.
Several clinical Reviews and small uncontrolled studies
recommend a variety of subcutaneous regimens including
the administration of regular insulin (every 4–6 h), NPH
insulin (every 8–12 h), or once- or twice- daily insulin
glargine .
2009
Although several subcutaneous insulin regimens are proposed for
managing patients during ENT in noncritical care units, there are no
studies comparing these strategies (Clement 2004)
This is the first randomized study comparing subcutaneous insulin
regimens in non–critically ill inpatients with diabetes receiving ENT :
- Sliding-scale regular insulin administered every 4-6 h with the
addition of NPH for persistent hyperglycemia (SSRI) (n=25)
- Insulin glargine (n=25)
MARY T. KORYTKOWSKI Diabetes Care 32:594–
596, 2009
Nutrizione enterale (NE)
e trattamento insulinico
Raccomandazione 1
Il trattamento insulinico deve essere scelto in relazione
alle modalità di somministrazione della NE.
(Livello di Prova V, Forza della raccomandazione B)
Raccomandazione 2
Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo
può essere utilizzato un analogo a lunga durata d’azione
sottocute per correggere l’iperglicemia.
(Livello di Prova V, Forza della raccomandazione B)
Nutrizione continua: prevede la somministrazione del volume
prescritto di miscela a velocità costante durante un periodo di 2024 ore e rappresenta la modalità più vantaggiosa ed efficace in
quanto riduce la velocità di riempimento gastrico e diminuisce gli
effetti collaterali gastrointestinali.
Quando la nutrizione è somministrata in maniera continua,
l’intake di carboidrati per ora di infusione rimane costante.
Raccomandazione 3
In caso di NE ciclica che preveda un tempo di 10-12 ore,
come quella notturna, è utilizzabile insulina ad azione
intermedia con una piccola dose di insulina rapida.
(Livello di Prova V, Forza della raccomandazione B)
Nutrizione enterale ciclica o notturna:
in caso di NE ciclica che preveda un tempo di 10-12 ore, come
quella notturna, è utilizzabile insulina ad azione intermedia con
una piccola dose di insulina rapida.
In alternativa possono essere utilizzati analoghi lenti.
Alcuni soggetti potrebbero trarre benefico dalle premiscelate .
Raccomandazione 4
Se si utilizza una metodica intermittente deve essere
utilizzato uno schema insulinico con boli o basal bolus.
(Livello di Prova V, Forza della raccomandazione B)
Se si utilizza una metodica intermittente, che preveda la
suddivisione della quantità totale di miscela in porzioni uguali
somministrate più volte al giorno per un periodo di 20-30 minuti
può essere utilizzato uno schema insulinico con boli o basal bolus,
considerando questa metodica molto simile alla normale
alimentazione.
Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia prima
dell’inizio della NE e due ore dopo il termine
Nutrizione Enterale
• NE intermittente notturna (10-12h)
– Insulina intermedia (NPH, NPL) o bifasica con 25-30% di
analogo rapido
• NE intermittente in tre “pasti”
– Insulina pronta o analogo rapido o bifasica 70/30 in
schema multiiniettivo
• NE continua a basso flusso (mediante pompa
peristaltica)
– Insulina basale con analogo a curva piatta
Nutrizione parenterale (NP)
e trattamento insulinico
Raccomandazione 1
La NP va iniziata con un quantitativo di glucosio non
inferiore a 100-150 g/die utilizzando 0,1 unità di
insulina per grammo di glucosio infuso.
(Livello di prova V, Forza della raccomandazione B)
Le persone con diabete sottoposte a nutrizione parenterale
possono facilmente andare incontro ad iperglicemia: è necessario
adeguare il trattamento insulinico piuttosto che ridurre la
nutrizione artificiale.
I dati della letteratura relativi alla nutrizione parenterale
depongono per l’infusione iniziale di una quantità di glucosio che
eviti l’overfeeding. E’ consigliabile iniziare con un quantitativo
non inferiore a 100-150 g/die ed in rapporto al compenso
glicemico si può aumentare l’apporto di glucosio di 50 g/die.
Raccomandazione 2
Il fabbisogno insulinico va stabilito in base alle
caratteristiche cliniche e glicometaboliche del soggetto.
(Livello di prova V, Forza della raccomandazione B)
Nei pazienti con anamnesi negativa di diabete ma che abbiano
presentato due valori glicemici consecutivi >120 mg/dL, e in quelli
diabetici, si può iniziare con 0,1 unità di insulina per g di glucosio
infuso e 0,15 unità qualora le glicemie siano superiori a 150 mg/dL.
Le persone con diabete tipo 2 e obese possono aver bisogno anche
di 0,2 unità di insulina per ogni grammo di glucosio mentre quelle
con diabete tipo 1 e magre il fabbisogno insulinico può ridursi fino al
valore di 0,5 unità per ogni g di glucosio.
Se nelle 24 h le glicemie non sono a target, possono essere fatti
aggiustamenti infondendo una quota maggiore di insulina regolare
pari a 0,05 unità per ogni g di glucosio
Take home message
• Il paziente diabetico è un paziente ad alto
rischio chirurgico
• Un buon compenso metabolico precedente
l’intervento chirurgico è indice di prognosi
migliore e buon esito
• Una buona gestione del periodo postoperatorio in tutte le sue componenti è
garanzia di un buon esito e passa da una
efficace collaborazione tra tutti gli interessati
al problema (condivisione dei percorsi)
Un grande ringraziamento ai miei
genitori che mi hanno permesso di
arrivare fino a qui ….
Grazie
Together
Everyone
Achieves
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