I traumi della faccia

ABSTRACT
I traumi della faccia: aspetti generali
P.Marcolin
Docente di Otorinolaringoiatria al Master di II° Livello di Medicina
Subacquea ed Iperbarica dell’ Università di Pisa
• Anatomia maxillofacciale
Lo scheletro maxillofacciale si compone delle seguenti ossa:
- - mascellare superiore;
- - mascellare inferiore o mandibolare;
- - malare o zigomatico;
- - palatino;
- - ossa nasali
L'insieme di tali ossa contribuisce a formare alcune regioni della
faccia:
-
regione orbitaria;
regione nasale;
cavità orale;
fossa pterigomascellare;
fossa infratemporale.
Emergenze in chirurgia maxillofacciale
• Le lesioni traumatiche del massiccio facciale possono presentarsi
isolate oppure associate a lesioni del neurocranio e/o di altri
distretti.
• Gli obiettivi da porsi in questi casi sono fondamentalmente tre:
• 1) il mantenimento delle funzioni vitali;
• 2) il recupero della funzionalità;
• 1) 1) il ripristino del'equilibrio morfostrutturale precedente
all'evento lesivo.
• 2.1 Trattamento d'urgenza nel traumatizzato maxillofacciale
• I trattamenti d'urgenza per il mantenimento delle funzioni vitali
vanno distinti in locali e generali.
• Trattamento locale
• Tra i trattamenti locali, di più stretta pertinenza del medico
d'urgenza, due hanno un carattere preminente e sono:
• a) a) l'eliminazione di qualsiasi ostacolo alla respirazione;
• b) b) il controllo di eventuali emorragie.
Di minore urgenza, anche se non meno importanti, sono:
c) c) la sutura di eventuali ferite preceduta da una accurata toilette chirurgica;
d) d) la prevenzione di possibili infezioni;
e) e) la sedazione del dolore.
Tra le evenienze che richiedono un trattamento tempestivo, l'ostruzione delle vie
aeree superiori ricopre un carattere preminente. La gravità di un tale evento,
soprattutto nel paziente con perdita di coscienza (determinata da un trauma
cerebrale), è legata all'instaurarsi dell'ipossia e dell'ipercapnia; tale situazione, infatti,
può provocare danni cerebrali diretti per sofferenza neuronale fino alla necrosi, ed
indiretti per un incremento degli sforzi respiratori che, causando un aumento della
pressione venosa intracranica, insieme all'ipercapnia, possono provocare edemi ed
emorragie cerebrali. Le cause di ostruzione respiratoria alta da mettere in relazione
con traumatismi maxillofacciali
· ostruzione orofaringea da parte di corpi estranei liquidi o solidi come
sangue coagulato, vomito, protesi dentarie, etc.gli eventuali corpi estranei
devono essere, naturalmente, rimossi con la massima rapidità. Tra le cause
più frequenti di ostacolo al normale flusso aereo nel tratto compreso tra la
cavità orale e la laringe ricordiamo la presenza di liquidi viscosi come
sangue parzialmente coagulato,secrezioni mucose o eventuale materiale di
rigurgito emesso con il vomito.
· retropulsione del corpo linguale a causa del perduto ancoraggio
anteriore, determinato da un frattura bifocale parasinfisaria della
mandibola con depiazzamento posteriore del mentoun'altra causa di
ostruzione delle vie aeree superiori è l'occlusione della cavità faringea
determinata da una retropulsione del corpo linguale,causata da un
ematoma del pavimento buccale, o da uno stato di incoscienza per il
trauma cranico associato o dal perduto ancoraggio anteriore dei muscoli
genioglosso o genioioideo in pazienti con fratture bifocali della mandibola
in sede parasinfisaria. Nei pazienti con perdita di coscienza prolungata o
coma, i riflessi responsabili della pervietà delle vie aeree sono
frequentemente assenti; inoltre la perdita di tono muscolare, associata
all'assenza del riflesso laringeo e faringeo determina, nel paziente supino,
la caduta all'indietro del corpo linguale che, andando ad adagiarsi sulla
parte posteriore dell'ipofaringe, occlude il vestibolo laringeo. In ambedue i
casi l'intervento medico deve mirare al ripristino della pervietà delle vie
aeree, risollevando la lingua e cercando di fissarla in maniera stabile. La
trazione anteriore della lingua può essere facilitata dall'uso di una pinza ad
anelli, mentre la successiva fissazione può essere effettuata passando un
filo da sutura in seta a tutto spessore nel corpo linguale ed assicurandone
poi i capi ad un sicuro ancoraggio anteriore, inoltre si posiziona una
cannula di Mayo.
Le complicazioni della regione dello splancno- endocranio possono essere
riassunte in questo schema di Herbert B.Newton M.D della Ohio UnivHosp :
Clinical Features, Dive Profile and Treatment of the Neurologic Complications of
Scuba Diving
Disorder
Middle ear
barotrauma of
descent
Clinical features
Acute pain, vertigo, hearing
loss, rupture or hemorrhage of
tympanic membrane
Dive profile
During descent usually,
possible during ascent
Facial
baroparesis
Inner ear
barotrauma
Ipsilateral facial paralysis,
resolves within hours
Acute vertigo, nausea, emesis,
tinnitus, sensorineural hearing
loss; often associated with
middle ear barotrauma
During ascent
Arterial gas
embolism
Stupor, confusion, coma,
seizures, focal weakness,
visual loss
Inner ear DCS
Acute vertigo, nausea, emesis,
nystagmus, tinnitus,
sensorineural hearing loss
Cerebral DCS
Confusion, focal weakness,
fatigue, visual loss, diplopia,
speech dysfunction, gait
abnormality, headache
Paresthesias/sensory loss in
trunk and/or extremities, leg
weakness, loss of
bowel/bladder function
Severe generalized headache
associated with alteration of
consciousness and other signs
Within five minutes of
surfacing (> 80 percent)
or during ascent;
significant time-depth
exposure not required
Within 30 to 60 minutes of
surfacing (> 50 percent),
90 percent by six hours;
significant time-depth
exposure required
Same as above
Spinal cord
DCS
Headache
(arterial gas
embolism or
DCS)
Headache
(migraine)
Oxygen
Pounding, throbbing pain;
nausea, emesis, photophobia
Focal seizures, visual
During descent usually,
possible during ascent
Treatment
Improved equalization
techniques, oral and nasal
decongestants; with
otorrhea use antibiotics
No treatment
ENT evaluation, bed rest,
head elevation, stool
softeners; consider
surgical exploration if
symptoms persist
100 percent oxygen,
United States Navy Table
6 algorithm
recompression,
supportive care
Same as above
Same as above
Same as above
Same as above
Usually develops within
minutes of ascent, may
persist without
recompression treatment
Usually precipitated
during pre-dive activities
or at depth
Same as above;
analgesics
Occurs at depth
Avoid precipitating stimuli,
dive conservatively,
consider prophylactic
therapy
Reduce depth and oxygen
toxicity
constriction, nausea, emesis,
vertigo, paresthesias, rare
generalized seizures
exposure, supportive
care, seizure
management; see arterial
gas embolism treatment
Le alterazioni barotraumatiche dei seni paranasali
La flogosi di un seno paranasale causata dalla differenza di pressione tra
l’aria contenuta nel seno e l’ambiente esterno , cha può verificarsi per una
variazone di pressione si definisce sinusite barotraumatica
La sinusite b. si manifesta nella gran parte dei casi durante la discesa
dell’immersione, infatti ogni ostacolo alla penetrazione dell’aria nei seni
cre uno stato di ridotta pressione endosinusale nei confronti dell’ambiente
esterno con lesioni della mucosa, mentre , nella risalita con meccanismo
opposto si possono verificare delle lesioni da iperpressione e passaggio di
aria negli organi viciniori (orbita,fossa cranica anteriore ecc.)
Esistono stadi diversi a seconda della gravità clinica della lesione:
1 stadio : caratterizzato da semplice iperemia della mucosa
2 stadio : con trasudazione essudazione che viene a verificarsi per
differenze di pressione inferiori a 250 mm. Hg
3 stadio: caratterizzato da emorragia fino all’emoseno e all’ematoma
sottomucoso , per variazionidi pressione superiori a 250 mm.Hg
per quanto attiene alla frequenza , il seno frontale sembra il più
frequentemente interessato per la lunghezza del dotto naso frontale,
tra le cause predisponesti sono da annoverare:
Allergie
Deviazioni settali o neoformazioni delle cavita’ nasali ostruenti i COM
Irritazione cronica da fumo, gas di scarico, irritanti chimici
Uso prolungato di vasocostrittori
Rinite vasomotoria
Esiti di interventi chirurgici erronei