Modello domanda rilascio Licenza Conto Proprio

Tibro posta in arrivo
Protocollo
Marca da
Bollo vigente
Progr. ________
Alla Provincia di Latina
Settore Pianificazione Urbanistica - Trasporti
Servizio “licenze conto proprio”
a
Via F. Filzi,39 – Latina Tel. 0773/401631- 635 Fax:0773/401630 www.provincia.latina.it
ai sensi dell’art. 32 della L. 298/74 e successive modificazioni
_l_ sottoscritto ________________________________________________________
nato a______________________________ prov. ( _____ ) il____/_____/ _________
residente a__________________ prov. ( _____ ) via __________________________
C.F.: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , in qualità di ________________________
della Ditta____________________________________________________________
ubicata a______________________( ____ ) in via ___________________________
Partita I.V.A./Cod.Fiscale: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
già titolare di licenza con il seguente n° di iscrizione: _________________
e la seguente posizione meccanografica:
_________________
CHIEDE
per veicolo (telaio – ultime 8 cifre): _ _ _ _ _ _ _ _ avente portata utile di kg.: __________
portata potenziale kg. : ___________
intero complesso (se aggancia rimorchio) kg. : ___________
L’ ampliamento del parco veicolare
Licenza definitiva (già provvisoria)
Incremento/decremento di portata da Kg. ____________ a Kg. ____________
Sostituzione del veicolo _ _ _ _ _ _ _ _ di cui si allega copia atto di vendita o rottamazione
Verifica quinquennale
Variazione della denominazione - ragione sociale della Ditta o dell’ indirizzo
Variazione – sostituzione – aggiunta: Codici Mecc. - classi di trasporto e/o attività
Duplicato della licenza a seguito di:
Smarrimento – furto – deterioramento : carta circolazione – targhe - licenza
Riscatto leasing
Il primo rilascio di licenza trasporto merci in conto proprio, non essendone ancora titolare
_________________
Dichiarazione sostitutiva di certificazioni ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 28/12/2000 n° 445 (T.U.)
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Il sottoscritto, consapevole delle responsabilità amministrative e penali cui può andare
incontro in caso di dichiarazioni mendaci ai sensi degli artt. 75 e 76 del DPR 445/2000
DICHIARA
- che le esigenze di trasporto sono quelle che fanno riferimento alle attività
economiche con n° di Cod. Mecc.: ________/
per le seguenti cose o classi di cose da trasportare - Cod. Mecc.:
____/ ____/ ____/ ____/ ____/ ____/ ____/ ____/ ____/ ____/ ____/ ____/ ____/
____/ ____/ ____/ ____/ ____/ ____/ ____/ ____/ ____/
- che le cose trasportate sono da me/dalla Ditta:
prodotte/vendute
prese in locazione
elaborate, trasformate, ecc.
prese in comodato
tenute in deposito ad acquistare/vendere
- che la Ditta in oggetto, è iscritta alla C.C.I.A.A. di Latina con il n° R.E.A.: ________
- data inizio attività _________________
- che svolge nella propria sede legale attività di: __________________________
________________________________________________________________
- ha conseguito il seguente volume d’affari (come da pagina
I.V.A, quadro VE,
rigo 40 del Modello Unico dell’anno ________ redditi anno ________) :
€. ____________________,
- che ha n° ______ dipendenti per l’attività propria della Ditta;
- che il/i preposto/i alla guida del veicolo è:
Sè stesso in possesso di patente idonea
N° ___ addetti in possesso di patente idonea
- che non ha in corso procedure fallimentari o altre procedure concorsuali, né ha
avuto dichiarazioni di fallimento negli ultimi 5 anni;
- che il veicolo è:
di proprietà
in usufrutto
acquistato con patto di riservato dominio
in locazione
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Recapito telefonico: ______________________ Fax: ______________________
- di aver delegato - il/la sig. / l’Agenzia: ___________________________________
_________________________________________________________________
per l’espletamento di tutte le formalità inerenti l’acquisizione di Licenza per il
trasporto merci in conto proprio a cui si può inoltrare ogni comunicazione anche a
mezzo fax al numero: _____________________
____________, li _____________
Firma del titolare
(o legale rappresentante)
__________________________
Attestazione di Versamento
€ 20,00
c/c: 12596045
intestato al:
TESORIERE DELLA
PROVINCIA DI LATINA
Causale: DIRITTI LICENZA
C/PROPRIO
Allegati:
Copia documento di riconoscimento
Copia del modello Unico
Attestazione di versamento (diritti istruttoria)
Copia Carta di Circolazione o Certificato d’approvazione del veicolo
Copia Certificato di Proprietà
Copia conforme all’originale del libro matricola o “Unilav”
Copia patente degli addetti alla guida
Autocertificazione antimafia
Altro ……………………………………………………………….
Dichiaro altresì di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del DLgs. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno
trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.
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