Distocia di spalla: definizione e meccanismo

DISTOCIA DI SPALLA:
DEFINIZIONE E MECCANISMO
La distocia di spalle è una rara, terribile complicanza del parto nelle presentazioni cefaliche e
consiste nel fatto che, fuoriuscita la testa fetale, non segue “subito” l’espulsione del tronco (60
secondi), né in modo spontaneo, né con l’intervento delle manovre abituali per l’assistenza al parto
fisiologico. Nella patogenesi della Distocia delle Spalle è difficile identificare con sicurezza il
fattore determinante. Candussi, Carlomagno e Pecorari hanno individuato una classificazione dei
principali fattori di rischio ritenuti predisponenti la distocia di spalla (1991). (1)
Tabella I
Fattori identificabili prima della gravidanza
Megalosomia (della madre) alla nascita
Bassa statura
Anomalie della morfologia pelvica
Diabete (anche gestazionale pregresso)
Obesità (peso corporeo oltre il 15% del peso ideale ovvero oltre 80 Kg)
Multiparità
Età avanzata
Precedente parto di feto megalosoma
* Precedente distocia di spalla
Anomalie morfologiche del canale osseo
Fattori identificabili durante l’evoluzione della gravidanza
Aumento ponderale eccessivo (oltre 15 kg)
Intolleranza ai carboidrati (diabete gestazionale)
Gravidanza protratta vera
* Megalosomia fetale
* Aumento localizzato di volume di parti del corpo fetale (tumori fetali del collo e del tronco, anasarca fetale, ecc.)
Anencefalia
Fattori identificabili in travaglio
Fase di decelerazione protratta (oltre 2 ore nelle nullipare, oltre 1 ora nelle uni-pluripare)
Arresto della progressione della parte presentata
Arresto secondario della dilatazione per 1 ora
Ritardo della dilatazione (meno di 1 cm/ora nelle nullipare, meno di 2 nelle uni-pluripare)
Modellamento spiccato della testa fetale
* Scomposizione dell’atteggiamento fetale
* Brevità assoluta o relativa del funicolo
* Spasmo zonale del miometrio
Estrazione con forcipe o ventosa alla parte media o alta della pelvi
Estrazione rapida della testa con forcipe o ventosa alla parte bassa della pelvi e parto spontaneo precipitoso
Posizioni occipito-posteriori persistenti e presentazioni cefaliche deflesse
* Fattori di rischio caratteristico per la distocia delle spalle
Secondo Jacquemier (1851; 1857) esistono due forme di Distocia di spalle: nella prima, il diametro
bisacromiale (oltre 16-18 cm) viene bloccato all’impegno dello stretto inferiore e quindi
apparentemente assistiamo ad una anomalia della progressione della parte presentata. Nella seconda
l’arresto è invece più basso e quindi l’estremo cefalico è stato già disimpegnato. In questo caso una
spalla fetale in genere l’anteriore, si incunea nella pelvi. Il mancato impegno della spalla fetale può
essere riconosciuto con manovre esterne, perché, palpando la regione sovrapubica della partoriente,
si avverte la salienza della spalla sopra il margine superiore del pube. Alternativamente si può
tentare un procedimento simile alla manovra di Kinch, introducendo due dita in vagina tra sinfisi
pubica e collo fetale e cercando di identificare a quale livello si sia bloccata la spalla anteriore del
feto.
Nell’ambito del mancato impegno si deve distinguere ulteriormente un tipo da mancato impegno
bilaterale ed un tipo da mancato impegno unilaterale. Nel tipo da mancato impegno bilaterale
(distocia alta) ambedue le spalle del feto rimangono sopra il livello dello stretto superiore della
pelvi materna. Nel tipo da mancato impegno unilaterale (distocia bassa) una spalla penetra nel
canale osseo del parto mentre l’altro rimane fuori; di solito la spalla posteriore penetra nel canale
osseo del parto mentre la spalla anterore urta contro il bordo superiore del piccolo bacino e viene
trattenuta fuori dal canale osseo del parto. A parte vengono considerati i casi di “distocia delle
spalle inapparente” delle quali si riconoscono due tipi. Il primo si verifica quando il mancato
impegno bilaterale delle spalle impedisce addirittura il disimpegno della testa fetale, come già
ricordato. Il secondo tipo si verifica nelle posizioni posteriori della presentazione di vertice,
allorquando avviene bensì la rotazione interna interna del vertice di 3/8 di circonferenza verso la
posizione occipito-pubica e il disimpegno della testa fetale avviene in questa posizione, ma la
rotazione interna del diametro bisacromiale fetale è ostacolata. In tal modo si verifica una abnorme
sollecitazione sui tessuti del collo fetale, che può portare la lesione dei nervi del plesso brachiale,
anche se poi le spalle si disimpegnano in modo fisiologico. In questo caso manca il cosiddetto
“segno della tartaruga” che invece è presente nei casi da mancato impegno.
La macrosomia, che è una delle cause principali di distocia, può essere determinata con lo studio dei
parametri biometrici fetali e mediante l’esame ecografico (attendibilità con una approssimazione del
10%). La Letteratura consiglia il taglio cesareo dopo i 4500 gr di peso fetale, in caso che il bacino
della donna sia normale od in caso di macrosomia fetale in feto da madre diabetica a 4000 gr (in
quest’ulimo caso il feto è “tozzo”, quindi il diametro bisacromiale è aumentato di lunghezza).
Il concetto di macrosomia fetale è variabile. Alcuni Autori parlano di 4000 gr, altri di 4500 gr., altri
ancora di peso superiore al 90° percentile per l’epoca. Nelle gravide diabetiche il rischio è sei volte
maggiore (7).
L’applicazione alta di forcipe, della ventosa ostetrica, il parto precipitoso possono portare a distocia
di spalla in quanto non vengono rispettati i normali tempi del travaglio ed i conseguenti fenomeni di
adattamento del diametro bisacromiale. Nella donna obesa (con un peso maggiore di 80 Kg), il
cuscino adiposo di Sellheim localizzato nel canale da parto modifica la forma di quest’ultimo,
facendolo aumentare di lunghezza. Infatti, in una donna il cui pube è ricoperto da uno spesso
cuscinetto di grasso e la cui vulva è estroflessa dal grasso, la distanza tra l’orifizio vulvare e il punto
di impatto della spalla sull’osso pubico è più lunga del normale, per cui aumenta il rischio di
distocia ed, inoltre, essendo più accentuato lo stiramento del collo fetale, aumenta il rischio di
lesione del plesso brachiale.
La frequenza della Distocia di spalla è molto discussa: si va dallo 0,15% (O’ Leary) al 4,38%
(Pescetto).
Secondo il Royal College (Dicembre 2005), l’incidenza della Distocia di spalle è dello 0,6%. La
morbilità materna è aumentata: 11% dei casi per emorragie post-partum e il 3,8% per lacerazioni
perineali di IV grado.
Le lesioni del plesso brachiale incidono dal 4 al 16% con lesioni permanenti nel 10% dei casi. Tali
lesioni non sono solo dovute alle trazioni di chi assiste il parto, ma anche alle eccessive spinte
materne e si riscontrano anche dopo taglio cesareo (4%). Soprattutto le lesioni della spalla
posteriore non sono dovute a cattiva assistenza. Anche il Royal College riporta una sua lista di
fattori predisponenti (tabella II).
Tabella II: Factor associated with shouder dystocia
Pre-labour
Intrapartum
Previous shoulder dystocia
Prolonged first stage of labour
Macrosomia
Secondary arrest
Diabetes mellits
Prolonged second srage f labour
2
Maternal body mass index > 30 kg/m
Oxytocin augmentation
Induction of labour
Assisted vaginal delivery
Una conferma che la temuta macrosomia non è la sola causa di Distocia è data da fatto che nel 48%
dei casi i neonati hanno un peso inferiore ai 4000 gr. Quindi secondo questo Colleggio di
Specialisti, la Distocia è un evento non prevedibile.
Secondo l’ACOG (American College of Ostetrician and Ginecologist), l’incidenza della distocia è
tra lo 0,6% ed l’1.4%. Questa Associazione richiama l’attenzione anche sul rischio che, casi di
Distocia di Spalle non prontamente assistiti possono portare ad encfalopatia ipossi-ischemica con
danno cerebrale o morte neonatale. Secondo l’ACOG i fattori di rischio possono essere identificati,
ma il loro valore predittivo non è abbastanza alto per poter essere utile in ambito chimico.
Secondo gli esperti di questa Associazione il taglio cesareo andrebbe previsto per i feti di peso
inferiore ai 5000 gr (4500 gr in pregresse diabetiche).
Per quanto riguarda il trattamento, attualmente, in particolare grazie al fondamentale lavoro di J. A.
O’ Leary, vengono utilizzate fondamentalmente due manovre: la postura di Mc Roberts e la
manovra di Jaquemier. La Manovra di Mc Robert, che secondo alcuni va preceduta da quella di
Walcher (natiche della madre che sporgono di qualche centimetro dal lettino da parto con cosce e
gambe che pendono verso il pavimento), consiste nel flettere le ginocchia della paziente nella
direzione del mento con l’assistenza di due aiutanti. Tentare il disimpegno delle spalle in questa
posizione per un massimo di 30-60 secondi. Tale manovra sposta indietro la direzione del diametro
antero - posteriore per far sgusciare la testa del feto. Da evitare assolutamente è la manovra di
Kristeller, che potrebbe peggiorare il blocco delle spalle e potrebbe provocare la rottura dell’utero;
tantomeno sono da eseguire trazioni o tentativi di forzata rotazione sulla testa fetale già espulsa.
Utile invece la pressione sovrapubica per spostare la spalla anteriore lungo il diametro obliquo dello
stretto superiore (Rubin I). Manovre di secondo livello sono le manovre classiche che precedono la
fuoriuscita della spalla posteriore, come la manovra di Wood, che consiste nel premere sulla faccia
anteriore della spalla posteriore, in modo da farle eseguire una rotazione che la porta a diventare la
spalla anteriore. Con la manovra di Rubin II si realizza il movimento inverso rispetto a quella di
Wood: la mano viene posizionata sulla faccia posteriore della spalla anteriore, la conduce attraverso
un diametro obliquo permettendole di superare la branca ileopubica e quindi di liberarsi. Tra le
manovre di secondo livello la più classica è, sicuramente, quella di Jacquemier, che si attua
introducendo un mano in vagina con il palmo rivolto verso il dorso fetale per agire sulla spalla
posteriore, mentre con l’altra si esercita, al di sopra del pube, una pressione per spingere la spalla
anteriore verso l’eminenza ileopettinea più prossima. Si risale quindi con la mano interna verso la
concavità sacrale fino al seno sacroiliaco a raggiungere il braccio posteriore, che viene fatto ruotare
sul piano ventrale del feto e quindi allungato in vagina e portato all’esterno. Manovre di terzo
livello sono quelle che prevedono la spinta verso l’alto della testa e l’esecuzione del taglio cesareo
(Zavanelli).
Kinch (1962) ha proposto una manovra molto interessante e facile che ha valore preventivo e
talvolta curativo nelle distocie del primo tipo. Dopo la fuoriuscita della testa, in attesa della
contrazione successiva che deve far uscire le spalle si introduce in vagina indice e medio di una
mano con il palmo in alto e si fanno scivolare lungo la faccia posteriore della sinfisi pubica fin sulla
faccia dorsale della spalla anteriore cercando l’acromion, per assicurarsi che la spalla si trovi in
corrispondenza di un diametro obliquo del bacino: eventualmente spingendovela con le stesse dita.
Quindi si potrebbe trovare: la spalla già scesa sotto l’arcata pubica e si dovrebbe solo procedere con
le manovre abituali; oppure se la spalla anteriore è già assestata su un diametro obliquo dell’egresso
pelvico, si può accompagnare la sua progressione. Il terzo tipo di reperto potrebbe essere trovare la
spalla anteriore arrestata sopra la sinfisi pubica, come per distocia in atto.
La manovra di Kinch è tanto interessante quanto – immeritatamente- poco conosciuta. Kinch
afferma che dovrebbe essere usata in tutti i parti indistintamente, entrando quindi a far parte delle
manovre abituali, routinarie, di assistenza al parto.
Gli Autori anglosassoni riportano un acronimo che può essere utilizzato come flow-chart:
H (HELP) fare cessare le spinte volontarie della madre
- evitare trazioni eccessive o violente
- chiamare aiuto per l’assistenza al parto distocico
- allertare pediatra ed anestesista
- svuotare la vescica
E (EPISIOTOMIA) praticare o ampliare l’episiotomia
L (LEG) posizione di Mc Roberts’
P (PRESSURE) pressione sovrapubica
- diretta posteriormente (manovra di Mazzetti)
- diretta lateralmente (manovra di Rubin I)
E (ENTER) manovre di rotazione
- tecnica a vite di Wood
- seconda manovra di Rubin
R (REMOVAL) estrazione dell’arto posteriore (tecnica di Jacquemier)
FRATTURA INTENZIONALE DELLA CLAVICOLA
RIPOSIZIONAMENTO DELLA TESTA IN VAGINA E TAGLIO CESAREO (ZAVANELLI)
SINFISOTOMIA
BIBLIOGRAFIA
1. “Distocia delle spalle. Storia ed attualità”, E. Beer, G. Mangiante, D. Pecrari. Edizione 2006
(Capitolo 4 – Distocia delle Spalle: fattori predisponenti ed epidemiologia).
2. “Ginecologia e ostetricia”. G. Pescetto, L. De Cecco, D. Pecorari, N. Ragni. Edizione Roma
2001, II ristampa 2004.
3. “Shoulder Dystocia”, Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Ginecologists,
Number 40, November 2002 (Replaces Practice Pattern Number 7, October 1997).
4. “Shoulder Dystocia”, Royal College of Obstetricians and Ginecologists, Settino standard sto
imprve women’s health, Guidelne No. 42, December 2005.
5. “Shoulder Dystocia without versus with brachial plexus injury: a case-control study”, J
Maternal Fetal Neonatal Med. 2007 Apr; 20(4): 313-7. PMID: 17437239 (Pub Med-indexed
for MEDLINE).
6. “The all-fours maneuver for the management of shoulder dystocia”, Int J Gynaecol Obstet.
2006 Aug 21. PMID: 16919627 (Pub Med-indexed for MEDLINE).
7. “Adverse pregnancy outcome in women with mild glucose intolerance: is there a clinically
meaningful threshold value for glucose?”
Acta Obstet Gynecol Scand. 2008;87(1):59-62.
Jensen DM, Korsholm L, Ovesen P, Beck-Nielsen H, Mølsted-Pedersen L, Damm P.
8. “Shoulder dystocia”. Clin Perinatol. 2007 Sep;34(3):365-85 Gurewitsch ED, Allen RH.
9. “An underestimated technique for the management of shoulder dystocia: the all-fours
manoeuvre”. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 Jul 7;151(27):1493-7.
Coppus SF, Langenveld J, Oei SG.
10. J Obstet Gynaecol. 2007 May;27(4):374-8.
Walsh CA, Mahony RT, Foley ME, Daly L, O'Herlihy C.
“Recurrence of fetal macrosomia in non-diabetic pregnancies”.
11. Ginekol Pol. 2007 Mar;78(3):234-8.
“Obesity in pregnant women as a problem in obstetrics”
[Article in Polish]
Seremak-Mrozikiewicz A, Drews K, Nowocień G, Kaluba-Skotarczak A.
12. Am J Perinatol. 2007 Jun;24(6):365-71. Epub 2007 Jun 13.
“Shoulder dystocia with and without brachial plexus injury: experience from three centers”.
Chauhan SP, Cole J, Laye MR, Choi K, Sanderson M, Moore RC, Magann EF, King HL,
Morrison JC.
13. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD005543.
“Intrapartum interventions for preventing shoulder dystocia”.
Athukorala C, Middleton P, Crowther CA.
14. Am J Obstet Gynecol. 2006 Dec;195(6):1544-9. Epub 2006 Jul 17.
“Prediction of risk for shoulder dystocia with neonatal injury”.
Dyachenko A, Ciampi A, Fahey J, Mighty H, Oppenheimer L, Hamilton EF.
15. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2006 May 1;126(1):11-5.
“Determining factors associated with shoulder dystocia: a population-based study”.
Sheiner E, Levy A, Hershkovitz R, Hallak M, Hammel RD, Katz M, Mazor M.
16. Conn Med. 2006 Jan;70(1):21-3.
“The influence of body mass index on pregnancy outcomes”.
Fiala JE, Egan JF, Lashgari M.
17. Am J Obstet Gynecol. 2006 Feb;194(2):591; author reply 591-2.
Comment on:
Am J Obstet Gynecol. 2005 Jan;192(1):153-60.
“Comparing McRoberts' and Rubin's maneuvers for initial management of shoulder dystocia: an
objective evaluation”.
Escamilla JO.
18. E. Beer G. Mangiante D. Pecorari: “Distocia delle spalle: storia ed attualità”. 2006.