DISTOCIA DI SPALLA Giornate Ostetriche

DISTOCIA DI SPALLA
Giornate Ostetriche Savonesi
18 Aprile 2008
Dott.Felis Salvatore, Dott.ssa Brignole Michela
Dipartimento Ginecologia ed Ostetricia
Università di Genova
Azienda Ospedaliera Universitaria San Martino DEFINIZIONI
• Mancanza nell’espulsione delle spalle fetali
• Parto che richiede manovre ostetriche supplementari dopo la usuale moderata trazione verso il basso della testa fetale per permettere l’espulsione delle spalle (ACOG‐ Practice Bulletin
n.40. Novembre 2002)
• Tempo prolungato tra la fuoriuscita della testa e il corpo fetale (> 60 secondi) e/o necessità di manovre ostetriche supplementari ( Spong CY et Al. Obstet Gynecol .1995; 16(4): 197‐
201).
Tempo usuale in parti normali = 24 sec circa
nella distocia = 86 sec circa
EPIDEMIOLOGIA
• 0,2‐ 3% (Gherman R.B. Clin. Obstet. Gynecol 2002 ; 45: 345‐62)
• Maggiore incidenza in donne Afroamericane e non Caucasiche
(Chang YW et al. Am. J. Obstet. Gynecol 2006; 195:856‐62. Wolf H. et al. – Eur. J. Obstet. Gynecol Reprod. Biolog. 2000; 88:133‐8)
Gherman R.B. et al Am.J.Obstet.Gynecol.2006:195,657‐72
FATTORI DI RISCHIO
Gherman RB et al;Am.J.Obstet.Gynecol.2006:195,657‐72
FATTORI DI RISCHIO
• Misura fondo uterino sensibilità 60.4%
VPP 7.8%
(Lewis DF et al:J.Reprod.Med 1998;43:654‐8)
• Valore predittivo positivo per fattori di rischio antepartum
<2% se singoli
<3% se combinati
(Geary M.et al:Eur.J.Obstet.Gynecol.Reprod.Biol. 1995;62:15‐8)
• Circa il 40‐60%dei casi di distocia di spalla in feti con peso <4000gr
(Gherman RB et al.Clin.Obstet.Gynecol.2002; 45:345‐61)
• Solo il 3.3%dei parti in feti con peso >4000gr è
complicato da distocia
(Kolderup LB et al.Am.J.Obstet. Gynecol.1997;177:37‐41)
FATTORI DI RISCHIO
• Sensibilità della stima clinica nella previsione di macrosomia 68%
• Sensibilità della stima ecografica nella previsione di macrosomia 58%
(Weiner Z et al.Eur.J.Obstet.Gynecol.Reprod.
Biolog.2002;105(1):20‐4)
• Valore dell’ecografia tridimensionale ancora da valutare (Ren‐Ing L et al. Am.J.Obstet.Gynecol.1997; 177:632‐8; Schild RL et al. Ultrasound Obstet.Gynecol.)
FATTORI DI RISCHIO
• La precisione nella determinazione del peso fetale, per sospetta macrosomia, utilizzando la biometria fetale non è migliore di quella che si ottiene con la palpazione clinica (Manovre di Leopold).
(ACOG Practice Bullettin n.22, 2000)
DETERMINAZIONE DEL PESO FETALE E TAGLIO CESAREO PROFILATTICO
Gherman RB et al. Am.J.Obstet.Gynecol.2006; 195:657‐72
DETERMINAZIONE ULTRASONOGRAFICA DEL PESO FETALE E TAGLIO CESAREO PROFILATTICO
1) Monitoraggio senza ultrasuoni
2) Monitoraggio con ultrasuoni e Taglio cesareo elettivo per peso stimato > 4000gr
3) Monitoraggio con ultrasuoni e Taglio cesareo elettivo per peso stimato > 4500 gr
Conclusioni: ‐Necessari da 2345 a 3695 Tagli cesarei per prevenire una paralisi del plesso brachiale.
‐Nel gruppo 3 si ha aumento dei tagli cesarei dell’8.5%
‐Nel gruppo 2 si ha aumento dei Tagli cesarei dell’11.5%
(Rouse DJ et al. JAMA 1996; 276 (18):1480‐6)
DISTOCIA DI SPALLA E INDUZIONE DEL TRAVAGLIO DI PARTO
• L’induzione del travaglio di parto, per sospetta macrosomia fetale, nelle pazienti non diabetiche, non modifica il rischio di morbilità neonatale
(Irion O et al. Cochrane Review. The Cochrane
Library, n.2, 2002)
• Si ha solo un aumento dei tagli cesarei nel gruppo sottoposto a induzione.
36% vs 17%
(Leaphart WL et al. J Maternal Fetal Med.1997; 6:99‐102) MORBILITA’ NEONATALE E DISTOCIA DI SPALLA
Gherman RB et al. Am.J.Obstet.Gynecol.2006, 195:657‐72
ENCEFALOPATIA IPOSSICO‐ISCHEMICA E DISTOCIA DI SPALLA
• Le lesioni cerebrali neonatali sono un evento raro nella distocia di spalla.
• Sono associate con un intervallo tra la fuoriuscita della testa fetale e le spalle significativamente prolungato
10.6 min vs 4.3 min
e con un intervallo superiore ai 7 min si ha una previsione di lesioni cerebrali con sensibilità 67%
specificità 74%
(Ouzounian JG. Am.J.Obstet. Gynecol. 1998; 178:976)
SORVEGLIANZA INTRAPARTUM
• Documentare sempre una stima del peso fetale
• Valutare la pelvimetria e documentarla
• Compilazione accurata del partogramma
(anche se non predittivo per distocia di spalla)
• Assicurarsi che la vescica sia vuota al momento del parto
• Presenza in sala parto, sempre, di un’infermiera oltre all’ostetrica
SORVEGLIANZA INTRAPARTUM E DISTOCIA DI SPALLA
• H chiamare aiuto
• E valutare se eseguire episiotomia
• L gambe (manovra McRoberts)
• P pressione sovrapubica
• E manovre interne
• R rimuovere braccio posteriore
• R girare la paziente
ALGORITMO PER IL TRATTAMENTO DELLA DISTOCIA DI SPALLA
COMPLICANZE MATERNE
• Emorragia post partum
11%
• Lacerazioni di 4° grado 3,6%
• Lacerazioni Vaginali,Cervicali,Atonia Vescicale
DOCUMENTAZIONE MEDICO‐LEGALE
È importante documentare:
• l’ora di disimpegno della testa
• le manovre eseguite, il loro timing e la sequenza
• la direzione verso cui guarda la faccia dopo la restituzione
•il tempo di disimpegno del corpo
• lo staff di assistenza e l’ora del loro arrivo
• le condizioni del neonato (score di APGAR)
• misure acido‐base del sangue del cordone ombelicale
è particolarmente importante documentare la posizione della testa fetale al momento del parto perchè permette l’identificazione della spalla anteriore e posteriore durante il parto. GESTIONE DELLE COMPLICANZE MEDICO‐LEGALI
DISTOCIA DI SPALLA E ADDESTRAMENTO PERSONALE
Tempo di esecuzione del parto
Personale addestrato 61 secondi
Personale non addestrato 146 secondi
(Deering SH et al. Obstet.Gynecol.2004; 103:1224‐8)