Modulo Iscrizione Univers.Terza Eta` 2013-14

U.T.E. Arbus
Università della Terza Età
(E-Mail: [email protected])
ANNO ACCADEMICO 2013/2014
Modulo di Iscrizione
Io sottoscritt…..Cognome…………………………………….Nome…………………………………………
Nat… a …………………………………………………………..(prov……. ) il …………………………...
Codice fiscale ……………… ………………Indirizzo:via……………………………………………N°..…..
C.A.P…………………………
Città………………………………………………………….(prov………)
Telefono…………………………………………
cellulare……………………………………..
Indirizzo di Posta Elettronica (E.mail)………………………………@.............................................................
Professione (attuale o precedente) ………………………………………………….
CHIEDO
a questa Associazione di potermi iscrivere in qualità di Socio ordinario.
- Dichiaro d’aver preso visione dello Statuto e di accettarlo.
- Dichiaro di essere a conoscenza delle proposte di attività dell’Associazione.
- Prendo atto che i programmi possono essere soggetti a modifiche in funzione delle esigenze
organizzative e che per particolari attività potrei dover contribuire con una quota aggiuntiva.
- Fornisco il mio indirizzo e-mail per ricevere comunicazioni inerenti l’attività dell’UTE-Arbus.
Aree tematiche di interesse per corsi e conferenze da programmare:
(es. Lingue straniere, Storia e archeologia, Attività pratiche, Informatica, Salute, o altro)
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Acconsento a che i miei dati personali siano utilizzati esclusivamente per i fini inerenti ai compiti
dell’Associazione .
Data…………………………
FIRMA……………………………………