Modulo di tesseramento Fipol - Associazione Italiana Poker Online

Fipol - Associazione Italiana Poker Online
MODULO TESSERAMENTO - Stagione 2014-2015
Modulo di tesseramento A.S.D. Fipol—Associazione Italiana Poker Online C.F./P.IVA: 93048070044 Tesseramento: Tale tesseramento ha validità per il periodo Se embre 2014 ‐ Se embre 2015. Nome:_________________________Cognome:__________________________ Via:_______________________________________N°:____________________ Ci à:__________________________________________CAP:______________ Tel:_________________________Cell:_________________________________ C.F._________________________________________ E‐Mail:___________________________________________________________ Luogo di Nascita_______________________ Data di Nascita:____/____/________ DICHIARA di aver le o lo Statuto e trovandosi in accordo con i principi dell’Associazione, CHIEDE di entrare a far parte dell’A.S.D. Fipol Associazione Italiana Poker Online per l’anno corrente, come TESSERATO. A tal fine dichiara: Di esonerare dell’A.S.D Fipol da ogni responsabilità per tu i danni, fisici e/o patrimoniali, che potranno derivare al so oscri o dallo svolgimento delle a vità organizzate dall'Associazione nel caso non siano dire a conseguenza di dolo o colpa grave dell'Associazione stessa. Mi impegno a versare la quota associa va annuale di 25€ come da regolamento. Inoltre, in caso di convocazione a even live, acce o quanto previsto dall' art. 14 del regolamento del Campionato Italiano della stagione 2014/15 e dell' art. 12 del regolamento generale Fipol. Data:_____________ Firma:_____________________________ www.fipol.it
La presente informativa non costituisce un’offerta o una sollecitazione al pubblico risparmio.