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PAOLO MUTO
Introduzione
L'osso rappresenta la terza sede di metastasi dopo il polmone ed il fegato. Si stima in Italia una incidenza di
circa 35000 nuovi casi/anno. La maggior parte delle localizzazioni ossee sono secondarie a neoplasie
mammarie, polmonari e prostatiche, entità nosologiche differenti, con diverse possibilità di cura e con
variabile aspettativa di vita, anche in presenza di malattia avanzata.
Attualmente l'approccio ai pazienti con metastasi ossee si avvale di un approccio multimodale che prevede,
nel decorso della patologia l'utilizzo di farmaci antineoplastici, dell'ampio spettro dei farmaci antidolorifici,
della chirurgia ortopedica, della radioterapia con diverse metodiche e frazionamenti.
Materiali e metodi
Partendo dalla pratica clinica quotidiana, sono stati condotti studi osservazionali per la valutazione
dell’efficacia dei vari frazionamenti in radioterapia e dei trattamenti integrati farmacologici con oppioidi o con
bifosfonati.
Uno studio multicentrico ha valutato la gestione con morfina ad immediato rilascio del dolore prevedibile in
pazienti che necessitano di terapia radiante con erogazione della dose totale in più sedute e che non sempre
hanno un adeguato controllo del dolore di base (dolore sia durante il posizionamento che durante la
effettuazione del trattamento radiante). Da Luglio 2008 a Giugno 2009 sono stati arruolati 140 pazienti
metastatici con dolore da posizionamento (VAS >4; misurato con scala numerica da 0 a 10) misurato prima
dell’inizio del trattamento radiante, a metà trattamento e alla fine. E’ stato indicato trattamento con morfina a
rilascio immediato (MIR) per os (10mg) venti minuti prima del posizionamento radioterapico. Ai pazienti non
responders è stata anticipata la dose di MIR a 60 minuti prima della seduta radioterapica, ed eventualmente
20 mg di MIR prima della RT. La Radioterapia mediante tecnica 3D conformazionale è stata erogata a
livello della sede della lesione ossea con diversi dosaggi: la dose totale di 8 Gy (unica seduta), 20Gy (4/5
frazioni), 30 Gy (10 frazioni), 5 sedute/settimana. Lo studio ha dimostrato che la premedicazione con Morfina
solfato, prima della seduta radioterapica determina riduzione del dolore da posizionamento ed aumenta la
compliance del paziente (tutti i pazienti hanno concluso il trattamento)
E’ stato condotto uno studio osservazionale per valutare l’impatto della RT sul dolore osseo metastatico in
pazienti trattati anche con bifosfonati. Sono stati confrontati 104 pazienti trattati con sola RT vs 50 pazienti
trattati con RT + ac. Zoledronico. Per tutti i pazienti è stata fatta una valutazione del grado di dolore, della
terapia analgesica assunta e del Performance Status, prima durante e dopo la radioterapia. I pazienti trattati
con RT+Z mostravano una minore incidenza di dolore severo (16% vs 32%), minore necessità di terapia
antalgica con oppioidi e migliore risposta con riduzione della terapia farmacologica con oppioidi. La
valutazione degli eventi avversi indotti dal farmaco è risultata nei range della letteratura scientifica.
Risultati
Presso il nostro INT è attiva una collaborazione intensa con il reparto di terapia antalgica presso cui
disponiamo di due posti letto per ricovero. L’attivazione del comitato multidisciplinare di terapia antalgica e
palliativa ci ha consentito di ottenere un inquadramento clinico globale del paziente, di ottimizzare la
programmazione del percorso terapeutico (strategie e timing), di individuare rapidamente i pazienti
suscettibili di trattamento radiante creando così una corsia privilegiata per quelli che necessitano di cure
urgenti. Le tecniche ed i frazionamenti convenzionalmente usati in Radioterapia sono molteplici: presso il
nostro INT vengono usati perlopiù trattamenti 3DCRT con frazionamento standard (30 Gy in 10 frazioni) o
con ipofrazionamento (20 Gy in 5 frazioni oppure 8Gy in frazione singola) in base alla PS del paziente, al
tipo di metastasi, alla sede di malattia, alle aspettative di vita del paziente, allo scopo della terapia stessa:
dose singola elevata (8 Gy) per ottenere un effetto antalgico o 30 Gy in 10 frazioni per ottenere effetto
ripartivo. In alcune situazioni cliniche (pazienti non collaboranti, condizioni generali scadute, breve
aspettativa di vita) può essere opportuno utilizzare trattamenti più brevi che riducono i disagi per il paziente
e i suoi familiari.
Risultati
La nostra esperienza ci indica che il trattamento radioterapico nei pazienti affetti da metastasi ossee è ben
tollerato. I nostri risultati dal punto di vista clinico, sono comparabili con i dati della letteratura scientifica. La
nostra pratica clinica ci conduce, ogni giorno di più, verso un approccio multidisciplinare e personalizzato
nella terapia dei pazienti con metastasi ossee.