Modulo per richiesta informazioni

MODULO PER RICHIESTA INFORMAZIONI E APERTURA PRATICHE
allegato 11 PQ 7.1/1, revisione n.4 del 26/05/2016
DATI DEL SOGGETTO CHE PRESENTA LA RICHIESTA
COGNOME E NOME (1) ……………………………………………………………………………………………..…………………………………...…
VIA/PIAZZA ……………….………….……………….………… N° ….…... LOC. ………….……..…..…………… CITTÀ ……………….…………
PROV. …….. TELEFONO ……………………..…...………… CELLULARE ……………………..….…….…… FAX ……………..……..……….……
E-MAIL ……………………….…………………………………………………………………………………………………………………….…..…
IN QUALITÀ DI:

INTESTATARIO DEL CONTRATTO CON CODICE UTENTE (2) ………………………………..………………………….……...…………………...
DELEGATO, IN NOME, PER CONTO O A TUTELA DEL SIG./ SIG.RA …….………...…………………………………………………..…………......
DATA DI NASCITA ………………… LUOGO DI NASCITA …………………………………… C.F. …………………..…………………………………

FORNITURA IDRICA: VIA/PIAZZA ………………….……………………………………..……. N° ……... LOC. …………..……………...……………
CITTÀ ……………………………………………..….. PROV. …….… TELEFONO ……………..…………………….………………………………..
(1)
oppure ragione sociale, organizzazione – (2) indicato in bolletta
RICHIESTA INFORMAZIONI (come definita dalla Carta del Servizio Idrico Integrato)
OGGETTO DELLA RICHIESTA: ………………………………………………………………………………………………………………………….….
CIRCOSTANZE DEI FATTI: DATA ………………… LUOGO …………………………………………………………………………………………….…
DESCRIZIONE: ……………………………………………………………………………………………......………………………………..……….…
………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………….
DESIDERA ALLEGARE NOTA PER SPAZIO INSUFFICIENTE
 SÌ
 NO
EVENTUALI DOCUMENTI GIUSTIFICATIVI (SI PREGA DI ALLEGARE COPIA) ..……………………………………………………..……………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………….
RICHIESTE RELATIVE A BOLLETTE E FATTURAZIONE CONSUMI

RICHIESTA DI RETTIFICA FATTURAZIONE (come definita da Carta del Servizio Idrico Integrato)

RICHIESTA DI VERIFICA/TARATURA CONTATORE, PER PRESUNTO MALFUNZIONAMENTO

ALTRA MOTIVAZIONE ……………………………………………………………………………………………..…………………………………
BOLLETTA N. ……………………………… PERIODO …………………….…… EMESSA IL ……………….….. IMPORTO €. …………………….…
DATA LETTURA ………….…….…….. MC. …..…………..……..
EVENTUALI NOTE E DOCUMENTI GIUSTIFICATIVI (SI PREGA DI ALLEGARE COPIA) ..……………………………………………………..………..…….
………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………….
FIRMA DEL RICHIEDENTE (e presa visione dell’Informativa Privacy riportata a pagina 2)
LUOGO …………………………….……….. DATA …………………………….. FIRMA ………………………………………………………………
RICEVENTE MODULO (non compilare, a cura di GAIA S.p.A.)
 Sportello al pubblico ……….….…….….…….…………...  Ufficio Protocollo - Operatore ………….……...…………...…..….……....
Richiesta fondata: SÌ 
NO 
LUOGO …………………….…….. DATA ………………….. FIRMA …………………..……………..
Modulo Richiesta Informazioni e Apertura Pratiche
allegato 11 PQ 7.1/1, revisione n.4 del 26/05/2016
INFORMATIVA PRIVACY
Gentile Utente,
ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003, in riferimento ai Vs. dati personali, Vi informiamo che:
 la raccolta ed il trattamento dei dati personali sono effettuati esclusivamente per gestire la Vs. richiesta;
 il conferimento dei dati è necessario, pertanto l’eventuale rifiuto a fornirli o al successivo trattamento potrà determinare
l’impossibilità di ottenere quanto richiesto;
 i dati verranno trattati in forma scritta e/o su supporto magnetico o elettronico da ns. incaricati preposti alla gestione clienti e
alla manutenzione del sistema informatico;
 ferme restando le comunicazioni effettuate in esecuzione di obblighi di legge, i dati potranno essere comunicati in Italia a
società o professionisti di nostra fiducia per attività contabile o amministrativa, per tutela del credito e degli altri diritti relativi
al singolo rapporto contrattuale; l’elenco aggiornato di tali soggetti è disponibile presso la sede del titolare del trattamento e
verrà fornito a richiesta dell’interessato.
Vi ricordiamo inoltre che, relativamente ai dati medesimi potete esercitare i diritti previsti dall’art. 7 del D.Lgs. 196/2003 (accesso,
aggiornamento, rettificazione, integrazione, cancellazione e opposizione al trattamento) scrivendo al Responsabile per il riscontro
all’interessato al seguente indirizzo e-mail: [email protected].
Titolare del trattamento dei dati è GAIA S.p.A., Responsabile per il riscontro all’interessato è il Responsabile Area Servizi Utenza.
NOTE PER LA COMPILAZIONE
A COSA SERVE IL MODULO
Questo modulo può essere utilizzato per richiedere informazioni pertinenti il Servizio Idrico Integrato erogato da GAIA S.p.A. (escluse
le richieste aventi per oggetto l’attivazione di pratiche commerciali o di pronto intervento) e le richieste pertinenti le bollette e la
fatturazione dei consumi (per rettifiche, verifiche contatore, sgravi per perdite occulte).
DOVE TROVARLO
Il modulo può essere scaricato dal sito internet di GAIA S.p.A. www.gaia-spa.it.
Il modulo è inoltre disponibile in tutti gli sportelli al pubblico, nelle sedi elencate di seguito, nei giorni e orari di apertura pubblicati sul
sito internet:
- AULLA, in viale Lunigiana n. 26
- CARRARA, in Via Roma n. 24
- GALLICANO, in Via della Rena n. 24
- MASSA, in Viale Stazione n. 81
- PIETRASANTA, in Via Aurelia Sud n. 47/B
- PONTREMOLI, in Piazza Repubblica n. 29
- SAN MARCELLO P.SE, in Via del Granduca n. 16/C
- VIAREGGIO, c/o URP Comune
DOVE CONSEGNARLO
Il modulo deve essere compilato correttamente in ogni sezione e restituito, completo di firma:
- presso agli sportelli al pubblico di GAIA sopra riportati
- inviandolo per posta, in busta chiusa, all’indirizzo: GAIA S.p.A., Casella Postale n.199, 55045 Marina di Pietrasanta (Lucca)
- mandando un fax al numero 0584 2804246
- tramite e-mail, all’indirizzo [email protected]
- tramite Pec, all’indirizzo [email protected]
QUANDO RISPONDE GAIA S.P.A.
GAIA S.p.A. risponde per iscritto nei tempi e nei modi previsti dalla “Carta della Qualità del Servizio Idrico Integrato”, la versione in
vigore, che può essere richiesta agli sportelli al pubblico o consultata sul sito internet www.gaia-spa.it.
SE NON SI È SODDISFATTI DELLA RISPOSTA
Qualora l’Utente non si ritenga motivatamente soddisfatto della risposta ricevuta, può accedere alla procedura di conciliazione,
paritetica e regionale, come previsto dal “Regolamento di Tutela dell’Utenza”, pubblicato sul sito internet dell’AIT
www.autoritaidrica.toscana.it
PER QUALSIASI INFORMAZIONE È POSSIBILE CHIAMARE IL SERVIZIO “CONSULENZA CLIENTI” AI NUMERI VERDI:
800-223377 GRATUITO DA TELEFONIA FISSA
199-113377 RAGGIUNGIBILE DA TELEFONIA MOBILE (su territorio nazionale, costi in base al proprio piano tariffario)
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