In anni recenti, sono molti gli studi che hanno cercato di

Scuola Italiana di Agopuntura e
Auricoloterapia GSATN
Gruppo di Studio sull’Agopuntura e le Terapie Naturali
Corso biennale di Agopuntura Auricolare
Aderente alla F.I.S.A.
FEDERAZIONE ITALIANA SOCIETÁ DI AGOPUNTURA
Affiliati alla FISM
FEDERAZIONE DELLE SOCIETÁ MEDICO SCIENTIFICHE ITALIANE
Direttore: Dott. Giancarlo BAZZONI
Coordinatore: Dott. Sebastiano BAURO
L’agopuntura nelle malattie reumatiche:
esperienza di trattamento con
agopuntura auricolare nella sindrome
fibromialgica
Tesista: Dott.ssa Annalisa CALIRI
Relatore: Ill.mo Dott……..
Biennio 2007-2009
1
Cap. 1
Introduzione
Popoli e culture diverse hanno espresso nel succedersi del tempo un tipo di
medicina che ha rispecchiato i propri modelli filosofici e scientifici, introducendo
talvolta conoscenze ed applicazioni che hanno evidenziato anche a distanza di
secoli
la
loro
efficacia,
non
trovando
tuttavia
una
giustificazione
immediatamente comprensibile ed applicabile ad una logica medica moderna.
L'agopuntura ne rappresenta un esempio classico.
Infatti, sebbene essa abbia raggiunto nelle considerazioni della medicina
occidentale quella dignità che le spettava da tempo, suscita ancora una
perplessità che ne impedisce un ampio utilizzo, e ciò soprattutto in conseguenza
della difficoltà di trasporre nella visione occidentale l'essenza del pensiero
medico e filosofico posto alla base della Medicina Tradizionale Cinese (MTC) che
ha le proprie radici in una remota antichità.
Eppure, l’agopuntura e le tecniche correlate, come l’auricoloterapia, utilizzate
come metodi terapeutici in Cina per più di 2000 anni, stanno guadagnando
crescente interesse in Occidente dove il loro utilizzo nelle ultime decadi si è
considerevolmente accresciuto, soprattutto per le patologie caratterizzate dalla
presenza di dolore.1
Con il termine 'agopuntura' si intende una metodologia terapeutica basata
sull'impiego di aghi infissi in punti determinati del corpo (agopunti), diffusa in
Europa dai Gesuiti e dai missionari francesi dopo che ne erano venuti a
conoscenza in Cina nel periodo della dinastia Qing (1644-1911 d.C).
Gli agopunti possono anche essere stimolati con correnti elettriche, laser, calore
ultrasuoni o pressione. Attualmente si possono riferire al termine "agopuntura"
interventi differenti:
Agopuntura classica, basata sulla medicina tradizionale cinese;
2
Agopuntura come procedimento di stimolazione elettrica e laser.
Microsistemi di agopuntura come l’auricoloterapia.
L' Agopuntura Classica somatica, basata sulla MTC, nasce in Cina 50 secoli fa e si
inserisce nel vasto armamentario della medicina tradizionale cinese. Essa si
fonde con le regole filosofiche taoiste e diviene un sistema complesso in cui
l'uomo è considerato un "microcosmo" raffrontabile al macrocosmo che ci
circonda. Le leggi fisiche che governano il mondo vengono così applicate al corpo
umano. Si anticipano quindi di diversi secoli i principi della fisica binaria, infatti i
principi filosofici taoisti si rifanno alle dinamiche polari: yin yang. Secondo
l'agopuntura classica il corpo sarebbe attraversato da canali energetici chiamati
meridiani in connessione con organi ed apparati. Ma i meridiani ed i punti
corrispondono in chiave moderna a: metameri e tragitti nervosi, mentre l'energia
corrisponde ai neurotrasmettitori, come Pomeranz2 e Terenius3 hanno
dimostrato.
In anni recenti, sono molti gli studi che hanno cercato di reinterpretare
l’agopuntura tradizionale all’interno della cornice della medicina scientifica
occidentale.4 Attualmente, si pensa che l’agopuntura moduli la trasmissione del
dolore e la risposta al dolore attraverso l’attivazione del sistema nocicettivo
endogeno. Endorfine, encefaline e vari neuropeptidi vengono rilasciati dopo
inserimento degli aghi. Studi sugli animali e sull’uomo hanno dimostrato che
l’effetto dell’agopuntura è reversibile con il naloxone.5 Peptidi oppioidi endogeni
possono, pertanto, costituire un ruolo chiave negli effetti analgesici
dell’agopuntura.
Nella storia della medicina la stimolazione elettrica a fini antalgici era conosciuta
fin dai tempi dei Greci e dei Romani che usavano a questo scopo pesci capaci di
dare scariche elettriche direttamente in corrispondenza di zone dolenti. Solo
intorno al 1970 la stimolazione elettrica si diffuse in Europa come analgesia intraoperatoria per ottenere insensibilità al dolore temporanea e costituì le basi per
3
l’elaborazione di terapie di elettrostimolazione per il controllo del dolore tramite
metodi trancutanei caratteristici della TENS.
La stimolazione del padiglione auricolare è usualmente impiegata come una
tecnica associata all’agopuntura somatica per il controllo del dolore, per i
disordini del sonno, l’ansietà
67
o i disturbi del sistema nervoso autonomo, 8 ma
può essere utilizzata da sola per il trattamento di diverse patologie muscoloscheletriche,9
10 11 12 13 14
probabilmente sfruttando il suddetto sistema
endorfinergico endogeno. 15
Il principio su cui si fonda questa metodica delle Medicine Complementari che
utilizza il padiglione auricolare a scopo diagnostico e terapeutico, è che a livello
del padiglione orecchio esterno, che costituisce un microsistema auricolare, è
presente una rappresentazione di strutture e funzioni dell’organismo.
Secondo il modello interpretativo riflessologico del meccanismo d’azione
dell’auricoloterapia, i punti e le zone auricolari sono la rappresentazione
dell’innervazione di un organo o territorio, dato che esiste tra esterno (cute e
mucose) e interno (visceri e organi) una corrispondenza funzionale bidirezionale
per cui, in presenza di patologia d’organo o d’organismo, si attivano, a livello
auricolare punti o zone corrispondenti, con caratteristiche definite, visibili
all’esame obiettivo ispettivo, con variazione dell’impedenza cutanea e delle
caratteristiche palpatorie.16 I punti o le zone auricolari possono essere dolenti
per il fenomeno della convergenza di impulsi a partenza dal padiglione auricolare
o dai territori periferici in stato di “phatos” su medesime unità neuronali della
formazione reticolare e del talamo.
Altro modello interpretativo sul meccanismo d’azione dell’auricoloterapia è
quello olografico: l’orecchio esterno costituirebbe un microsistema (parte del
tutto) che contiene informazioni globali dell’intero organismo (ologramma)
potendo ricevere e/o inviare segnali a quest’ultimo, attraverso meccanismi di
amplificazione centrali. Questo modello si rifà alla TNT (ThalamicNeuronTheory)
4
che prevede che a livello di SNC esista in ogni momento un’immagine
(engramma) dello stato di salute o malattia del nostro organismo. I circuiti
neurali presenti a livello del talamo, “homunculus talamico” in seguito
a“stressors”, anche di tipo psichico emotivo, possono alterarsi e mantenere
reattivo l’engramma dello status patologico di malattia anche dopo la guarigione
clinica. La stimolazione del microsistema auricolare permette di riorganizzare in
maniera corretta questi circuiti disfunzionali. L’organizzazione spaziale di queste
catene neuronali presenti nell’homunculus talamico si riverbera a livello
periferico nel percorso dei canali (meridiani) dell’agopuntura somatica e nella
mappa auricolare.
Altro modello interpretativo è quello della MTC che vede coinvolta la rete dei
meridiani e collaterali che collegano visceri e tessuti di tutto l’organismo con il
padiglione auricolare.
Una grande varietà di mappe è stata costruita a livello del padiglione auricolare,
basate sulla suddetta interconnessione tra orecchio esterno e resto del corpo,
somatotopicamente
rappresentato,
comprese
le
strutture
muscolo-
scheletriche.17 18 Già nel 1956 il francese P. Nogier, riconosciuto unanimemente
come il padre dell’auricoloterapia, ipotizzò che a livello dell’antelice esistesse la
rappresentazione del rachide e più in generale che nel padiglione si poteva
riconoscere l’immagine di un feto rovesciato. Dopo quasi 20 anni, mentre la
tecnica si diffondeva in Oriente, nel 1974 fu elaborata in Cina, per opera dello
Shanghai College of MTC una nuova mappa che si discostava per alcune
localizzazioni da quella francese (Nanjing Army Hospital 1974).
Da quel momento francesi e cinesi hanno percorso strade differenti, la scuola
francese è sfociata nell’Auricolomedicina, di contro la scuola cinese ha sviluppato
quegli aspetti della MTC che potevano essere applicati allo studio del padiglione,
sviluppando mappe che per alcune localizzazioni divergono anche in maniera
sostanziale. Così, il WHO ha creato una commissione di esperti con il compito
raggiungere la standardizzazione nella nomenclatura dei punti e proporre infine
5
una mappa condivisa. Nella riunione di Seoul del 1987 su 90 punti proposti dalla
scuola cinese solo per 43 si è raggiunto il consenso su tre criteri (punti conosciuti
a livello internazionale, efficacia terapeutica, sede generalmente accettata), per
altri 36 si è ottenuto il consenso solo sui primi due requisiti. Ai primi 43 punti è
stato assegnato un numero di codice, un nome in Pinyin, un carattere cinese e un
nome in inglese.
Nell’agopuntura somatica, si possono stimolare punti standardizzati sui meridiani
in ragione della diagnosi effettuata, ma nel rispetto dei meridiani della MTC, altre
tecniche comprendono l’elettrostimolazione (somministrazione di corrente di
frequenza ed ampiezza d’onda definite), massaggio, percussione, moxibustione,
coppettazione, magnetoagopuntura, chimioagopuntura, laseragopuntura.
Nell’auricoloterapia, il trattamento usualmente consiste nella localizzazione di
punti sensibili che vanno stimolati attraverso l’infissione di aghi19 del tutto simili,
se non per le dimensioni ridotte, a quelli usati in agopuntura somatica. A questa
si sono aggiunte altre metodiche: aghi a semipermanenza (ASP per la
stimolazione continua nel tempo), elettro-agopuntura (stimolazione elettrica
sugli
aghi),
stimolazione
elettrostimolatori),
elettrica
massaggio
transcutanea
auricolare,
(TES
con
laseragopuntura
utilizzo
di
(s’impiegano
preferibilmente strumenti capaci di emettere impulsi secondo le frequenze di
Nogier), iniezione di sostanze (procaina, xilocaina, omotossicologici iniettabili),
sanguinamento o microsalasso auricolare (azione antiflogistica, decontratturante,
antipiretica, antalgica).
6
Cap.2
Evidenze relative all’utilizzo dell’agopuntura nelle malattie
reumatiche
Le condizioni di dolore cronico del sistema locomotore, accompagnate da
limitazione funzionale articolare, sono spesso trattati con agopuntura, che non
solo allevia il dolore, ma riduce lo spasmo muscolare e con ciò aumenta la
mobilità. Il danno articolare è spesso il risultato di una disfunzione muscolare, e
molti pazienti presentano artralgia prima che sia dimostrabile un danno
articolare radiologicamente evidente: in questi casi, l’agopuntura può essere
curativa. Sono stati riportati da autori diversi studi controllati su varie patologie
muscolo-scheletriche, con risultati favorevoli per i trattamenti di agopuntura
comparati con terapie standard, mock TENS o le altre tecniche di sham
agopuntura.
Le patologie studiate includono spondilite cervicale o il dolore cervicale dovuto
ad altre cause,20
21 22 23 24
periartrite della spalla,25
26
fibromialgia,,27 fasciti, 28
epicondilite (gomito del tennista), 29 30 31 low back pain, 32 33 34 35 36 sciatica, 37 38
39 40
osteoartrite del ginocchio con gonalgia,
pseudoradicolari.
44
41 42 43
e sindromi radicolari e
In alcuni lavori, il confronto è stato determinato tra il
trattamento standard e l’agopuntura come terapia di associazione, dimostrando
che l’aggiunta dell’agopuntura alla terapia standard migliora l’efficacia
terapeutica. Nel 1998 l’Istituto Superiore della Sanità ha approvato l’uso
dell’agopuntura come trattamento di prima scelta o di accompagnamento per
alcune malattie reumatiche quali: la sindrome fibromialgica, l’epicondilite, la
lombalgia, l’osteoartrite e la sindrome del tunnel carpale.
L’ipotesi circa l’efficacia dell’agopuntura sarebbe il risultato del rilascio di
endorfine endogene e conseguente effetto analgesico. 45 46
7
Recenti evidenze
47 48 49 50
suggeriscono che la manipolazione dell’ago, oltre a
stimolare direttamente meccanocettori e nocicettori, produca una deformazione
meccanica del tessuto connettivo.
L’informazione relativa a tale alterazione è trasmessa alle cellule residenti
attraverso i complessi di adesione, che creano un ponte molecolare tra matrice
extracellulare e citoscheletro.
La risposta di tali cellule comporta il rilascio di sostanze, come citochine e fattori
di crescita, che contribuiscono alla modificazione persistente dell’ambiente in cui
terminano le fibre nervose, con possibile neuromodulazione.
L’agopuntura può modificare a livello neuronale l’espressione del fattore di
trascrizione c-Fos i cui prodotti proteici regolano la produzione di peptici
endogeni, dinorfine ed encefaline a livello del midollo spinale e possono indurre
cambiamenti a lungo termine delle funzioni cellulari, oltre a contribuire a
cambiamenti neuroanatomici, che potrebbero risultare importanti nell’avvio e
mantenimento di quelle sindromi dolorose “patologice” resistenti ai comuni
analgesici caratterizzate da sintomi abnormi della nocicezione: esiste una ricca
letteratura
riguardo
la
riduzione
dell’espressione
di
c-Fos,
operata
dall’agopuntura nei neuroni nocicettivi del midollo spinale, che dimostra come i
una stimolazione dolorosa possa produrre la sintesi di questo fattore.
Poiché c-Fos controlla l’espressione di proteine coinvolte nella produzione di
neurotrasmettitori, nella costituzione di recettori, di canali ionici, di strutture
citoscheletriche e nella rigenerazione neuronale, si può ragionevolmente
ipotizzare che uno stimolo agopunturale adeguato possa avere effetti persistenti
sui meccanismi molecolari basilari del dolore.
In presenza di dolore prolungato i neuroni del sistema nervoso tendono ad
aumentare l’attività, perdendo la relazione di risposta allo stimolo, e realizzando
il fenomeno del “wind-up”.
Tutte le modificazioni strutturali e funzionali che intervengono successivamente
portano a due eventi fondamentali:
- una aumentata sensibilità dei neuroni a stimoli diversi;
8
- variazioni morfologiche e biochimiche nel corno dorsale del midollo spinale.
Questo
insieme
viene
indicato
complessivamente
col
termine
di
“sensibilizzazione centrale”, fenomeno che contribuisce alla cronicizzazione del
dolore. Le manifestazioni cliniche di tale fenomeno sono: una esagerata risposta
all’input afferente (iperalgesia), un’espansione dei campi recettoriali dei
nocicettori periferici (allodinia, risposta dolorosa ad uno stimolo non doloroso),
attività spontanea.
In tale azione hanno un ruolo primario gli oppioidi, attraverso la stimolazione di
recettori oppioidi μ e δ, ma non dei recettori k, che potrebbero avere invece
effetti opposti.
Oltre alla modulazione sui peptidi oppioidi, l’agopuntura sembra anche
interferire su alcuni dei meccanismi fisiopatologici propri della “sensibilizzazione
centrale”.
Tra questi sono stati dimostrati:
- una modulazione della componente neurogena dell’infiammazione;
- una riduzione della espressione dei recettori per le neurochinine NK-1, sostanza
P, in particolare, a livello spinale indotto dalla infiammazione persistente;
- un’azione sui recettori NMDA (N-methyl-D-Aspartato).
Il ruolo centrale di tali recettori per il meccanismo d’azione dell’agopuntura è
stato dimostrato con la somministrazione di farmaci antagonisti, i quali hanno un
effetto sinergico con la stimolazione agopunturale sull’allodinia da dolore
neurogeno sperimentale. L’effetto dell’agopuntura sui recettori eccitatori NMDA
si esplica però anche tramite la riduzione di espressione dei recettori stessi sui
neuroni sensitivi primari, in particolare su quelli di piccola taglia, a livello delle
corna dorsali del midollo spinale.
I pazienti affetti da dolore cronico sono spesso sottoposti a trattamenti
terapeutici prolungati, ed in questi casi è frequente l’osservazione clinica di una
riduzione dell’efficacia analgesica, ma anche l’insorgenza di iperalgesia.
In entrambi i casi di iperalgesia e tolleranza, è stato dimostrato che i recettori
NMDA sono parte fondamentale per il meccanismo causale: il trattamento con
9
ketamina, inibitore degli NMDA-receptor, infatti, riduce l’insorgenza della
tolleranza da agopuntura e l’iperalgesia da oppiacei.
Questi dati sperimentali hanno notevole importanza clinica per individuare
strategie terapeutiche mirate al potenziamento dell’efficacia analgesica
dell’agopuntura per il trattamento del dolore infiammatorio e neuropatico e
ridurre il fenomeno della tolleranza.
2.1 Low Back Pain
IL low-back pain è una condizione patologica caratterizzata da dolore cronico alla
colonna che colpisce una larga fascia di popolazione che affolla gli studi medici e
fisioterapici portando dentro di se una lunga storia di medicalizzazione.51 Si stima
che negli Stati Uniti, ogni anno, il 5% degli individui adulti soffra di un episodio di
lombalgia.52 La tendenza alla cronicizzazione di questo disturbo, anche nei casi in
cui si attui una terapia correttiva della condizione che sostiene il sintomo (es:
discectomia nelle patologie erniarie) è piuttosto alta. L’origine è probabilmente
multifattoriale e tra le sue cause scatenanti contempla, oltre a cause
meccaniche, anche fattori sociali, psicologiche e affettive.
Le linee guida del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
indicano, come opzione di trattamento di prima linea, l’agopuntura per il lowback pain persistente non specifico nel precoce management del dolore
lombare.53 Un recente studio supporta tale indicazione.54
Anche la stimolazione pressoria del padiglione con microsfere magnetiche si è
dimostrata capace di migliorare la disabilità dei pazienti ultrasessantenni affetti
da lombalgia cronica.55 Nel gruppo attivo (trenta pazienti) già dopo tre settimane
dall’inizio della terapia la valutazione dei sintomi con la Aberdeen Low Back Pain
Disability Scale (versione cinese) mostrava un significativo miglioramento della
sintomatologia. I risultati favorevoli erano ancora presenti dopo quattro
settimane dalla conclusione della terapia. Questo lavoro conferma l’efficacia
dell’agopuntura auricolare nel dolore lombare cronico già evidenziata in altri
lavori pubblicati in precedenza.
10
Risultati estremamente positivi sul dolore lombare sono stati ottenuti da Sun in
un gruppo di pazienti ultrasessantenni, utilizzando l’agopressione auricolare con
microsfere magnetiche (magnetoterapia) e semi di vaccaia.56
Un altro RCT57 pubblicato sul BMJ nel 2006 aveva dimostrato che i risultati
ottenuti con l’agopressione auricolare in un gruppo di pazienti con low back pain
fossero significativamente migliori di quelli ottenuti soltanto con la terapia fisica.
L’Oswestry Disability Questionnaire somministrato nel follow-up a sei mesi
evidenziava ancora un miglioramento della disabilità legata alla lombalgia. La
stimolazione elettrica continua nel tempo dei punti di agopuntura auricolare
(auricular electroacupuncture) si è dimostrata più efficace di quella manuale
(sham electroacupuncture) nel trattare il dolore lombare cronico. La
stimolazione si è dimostrata particolarmente efficace
nell’alleviare la
componente neuropatica del chronic low back pain58
2.2 Cervicalgie
Alcune meta-analisi sull’agopuntura utilizzata per il trattamento del dolore
cervicale e della cefalea mostrano trend positivi a favore dell’agopuntura negli
studi controllati verso placebo. 59 60 61
La stimolazione elettrica transcutanea dei punti auricolari si è dimostrata efficace
nel controllare il dolore cervicale da radicolopatia.
Sator et coll. 62 hanno
utilizzato
permette
un
particolare
elettrostimolatore
che
di
trattare
contemporaneamente tre agopunti auricolari con microaghi collegati allo
strumento P-STIM, dimostrando che una stimolazione continua (intensità di 2
mA, frequenza di 1 Hz e un tempo di stimolazione di 48 ore con intervalli di tre
ore di assenza di stimolazione) dei punti auricolari riduce significativamente il
dolore cervicale, migliora il sonno, l’attività fisica ed il benessere, rispetto alla
tecnica di agopuntura auricolare manuale tradizionale.
11
2.3 Artrite Reumatoide
L’artrite reumatoide è una disordine infiammatorio sistemico a prevalente
interessamento poliarticolare, ad andamento cronico progressivo, con carattere
erosivo e tendenza anchilosante, il cui quadro tipico è costituito da polisinovite
persistente, distruzione della cartilagine, erosioni ossee e deformità articolari
invalidanti.63
L’esteso utilizzo dell’agopuntura nel trattamento delle affezioni dolorose
muscoloscheletriche potrebbe far supporre una sua utilità anche nei pazienti
affetti da AR, ma mancano evidenze di efficacia in questa patologia.64 65 Recenti
pubblicazioni sul tema hanno dimostrato un scarsa efficacia dell’agopuntura nel
trattamento dell’AR e le possibili spiegazioni di ciò sarebbero da ascrivere a
problemi metodologici, quali la sede, il numero di punti da trattare, la durata del
trattamento stesso e il numero delle sedute, l’impiego o meno di elettroagopuntura o della moxibustione. 66 In una revisione della letteratura sono stati
presi in esame 12 studi e sono state considerate la qualità scientifica e l’efficacia
dell’agopuntura nell’AR. La maggior parte degli studi non è riuscita a soddisfare
gli standards di qualità. Pertanto, al momento, non esistono prove convincenti
dell’efficacia dell’agopuntura nell’AR.67
In
un recente RCT,68 Bernateck M e
coll. hanno
dimostrato
che
l’elettroagopuntura auricolare può essere proposta come terapia di sostegno nei
pazienti con artrite reumatoide.
L'efficacia della stimolazione auricolare è stata comparata con una tecnica
psicologica quale il Training Autogeno (AT), già validata come terapia di sostegno
in questa patologia. Per valutare l’andamento dell’artrite i ricercatori tedeschi
hanno utilizzato il DAS 28 (Disease Activity Score), che era significativamente
ridotto maggiormente nel gruppo agopuntura auricolare, assieme agli indici di
flogosi quali il TNF-alpha e VES.
12
2.4 Gonartrosi
L’artrosi del ginocchio interessa circa il 25% della popolazione oltre i 55 anni,
determinando notevole peggioramento della qualità di vità.69 Il trattamento del
dolore è prioritario, giacché il cammino ed i movimenti risultano meglio
sopportati ed il paziente è incoraggiato a compiere gli esercizi di rinforzo,
allungamento e coordinamento muscolare che giovano all’articolazione colpita.
Gli antidolorifici ed antiifiammatori sono tra i farmaci più usati, con i frequenti
effetti sfavorevoli associati quali quelli gastrici, renali, emoreologici ed epatici,
come pure reazioni allergiche a volte fatali ed altre reazioni non prevedibili.
Sono passati ormai dieci anni da quando a Bethesda, nel 1997, la Consensus
Conference degli autorevoli National Institute of Health ha incoraggiato l’impiego
dell’agopuntura in molti ambiti di patologia, tra cui il dolore.
Una recente revisione sistematica,70 condotta fino al Giugno 2006 attraverso
Medline, EMBASE, Cochrane CENTRAL, AMED, CINAHL e PEDro, ha analizzato i
lavori pubblicati sull’utilizzo dell’agopuntura in campo di osteoartrosi del
ginocchio. Sono stati inclusi pazienti adulti con storia di gonartrosi
radiologicamente documentata e dolore da almeno tre mesi (sono stati esclusi
pazienti con dolore postoperatorio); i gruppi di controllo, rispetto al trattamento
con agopuntura somatica, hanno previsto sham agopuntura o terapia
tradizionale e gli outcomes valutati mediante la Scala WOMAC (Western Ontario
and McMaster Universities Osteoarthritis Index) sono stati: funzionalità
articolare e motoria e dolore a breve termine (intorno alla 12° settimana) e a
lungo termine (intorno alla 24a settimana).
Sono stati giudicati rilevanti 157 studi, di cui soltanto 13 eligibili per la revisione;
di questi solo 8 sono stati inseriti nella meta-analisi, ma solo 6 hanno ottenuto un
punteggio superiore al 50% alla Scala di Validità Interna;71 72questi ultimi hanno
infine consentito la valutazione, eseguita su 1334 pazienti.
L’agopuntura si è rivelata superiore alla sham anche nel lungo termine, sia per il
dolore (WOMAC dolore = 2.0, 95% CI 0.57-3.40), sia per la funzionalità (WOMAC
funzione = 4.32, 95% CI 0.60-8.05).
13
Il controllo del dolore sembra essere simile a quello ottenuto mediante l’impiego
quotidiano di farmaci non steroidei, come segnalato da una recente meta-analisi
che ha coinvolto 23 studi.73
Anche nei confronti dei farmaci ad uso topico il controllo del dolore nella 1a
settimana sembra sovrapponibile, mentre ad 1 mese il farmaco perde efficacia
nei confronti del placebo.
In conclusione, questa recente meta-analisi fornisce buone evidenze sulla
superiorità dell’agopuntura nel trattamento del dolore del ginocchio artrosico
nei confronti del placebo e, anche se le evidenze sembrano sufficientemente
robuste per incoraggiare l’impiego diffuso dell’agopuntura in questa patologia,
ulteriori revisioni saranno opportune specie al fine di ottenere dati più precisi
inerenti l’efficacia a lungo termine.
Ugualmente Christensen et al.
74
and Berman et al.
75
hanno mostrato che
l’agopuntura è significativamente migliore del placebo nel controllo del dolore in
pazienti affetti da artrosi del ginocchio; lo stesso risultato è stato ottenuto
confrontando l’agopuntura all’iniezione intraarticolare di steroide per il
trattamento della coxalgia da artrosi dell’anca. 76
2.5 Gotta
La gotta è una patologia dismentabolica caratterizzata da episodi ricorrenti di
artrite acuta, dovuta al deposito di cristalli di urato monosodico a livello
articolare, la cui prevenzione viene eseguita con il trattamento farmacologico
ipouricemizzante più diffuso, ovvero l’allopurinolo.
In uno studio randomizzato controllato l’agopuntura è stata comparata alla
terapia convenzionale con allopurinolo in pazienti affetti da gotta. Il gruppo
trattato con agopuntura mostrò un miglioramento significativo rispetto al gruppo
allopurinolo, con una riduzione simile di uricemia ed uricuria in entrambi i gruppi.
77
14
2.6 Fibromialgia e sindrome da fatica cronica
La fibromialgia, o meglio sindrome fibromialgica (SF), può essere definita come
una forma di dolore muscoloscheletrico diffuso associato ad astenia, rigidità
muscolare prevalentemente assiale e presenza di punti di dolorabilità specifici
(tender points), sintomi cui possono eventualmente associarsi alterazioni del
sonno, ansia o depressione, sindrome del colon irritabile, cefalea, dismenorrea,
in assenza di alterazioni ematochimiche o strumentali (78).
Il termine fibromialgia evidenzia il fatto che il dolore è localizzato sia a livello
muscolare che nelle strutture connettivali fibrose (tendini e legamenti), ed ha
sostituito il termine di fibrosite in quanto non si sono evidenziate alterazioni di
natura infiammatoria a carico delle strutture interessate.
La SF può essere primitiva o secondaria ad altre malattie reumatiche, (79)
endocrine (in particolare a carico della tiroide), metaboliche, infettive o a traumi.
Nelle forme secondarie, l’andamento è in genere correlato alla malattia
sottostante, ma può procedere anche indipendentemente. L’approccio al
paziente fibromialgico rimane una delle sfide più ardue per il medico; tenuto
conto tuttavia della plurifattorialità della FM, le terapie utilizzate nel controllo
dei sintomi non possono che essere farmacologiche e non farmacologiche. I
risultati più interessanti e duraturi dunque sembrano essere quelli dei
trattamenti multidisciplinari, che comprendono un approccio farmacologico
(miorilassanti, antidepressivi), la fisiochinesiterapia, metodiche cognitivocomportamentali e tecniche di stretching e rilassamento. Anche la medicina
complementare ed alternativa è largamente utilizzata tra i pazienti affetti da
fibromialgia: secondo un’analisi del 1997 il 91% dei pazienti ha ricorso alla CAM
80
e un altro lavoro ha dimostrato che i pazienti affetti da SF hanno usato la CAM,
soprattutto l’agopuntura, in misura significativamente maggiore rispetto a quelli
con altre affezioni reumatologiche.81 Una recente review82 sull’efficacia del
trattamento della SF con agopuntura, sono stati valutati 5 RCTs di cui 3, tra cui
sono annoverati i 2 studi più rigorosi, mostrano un trend positivo, ovvero
dimostrano l’efficacia dell’agopuntura (elettroagopuntura, elettrostimolazione
15
agopuntura manuale)83 84 85 nel trattamento della SF. Gli altri 2 RCTs
86 87
hanno
invece mostrato un trend negativo della stimolazione manuale degli agopunti
somatici nel trattamento della SF, non evidenziando nessun miglioramento della
qualità di vita delle pazienti rispetto ai controlli. Tutti gli studi valutavano
l’agopuntura come terapia adiuvante: Martin et al. ed Assefi et al. utilizzavano I
punti standardizzati, per tutti I pazienti, mentre gli altri RCTs usavano punti
individualizzati.
Non sono rintracciabili in letteratura lavori riguardanti il trattamento
auricoloterapico nella SF.
La sindrome da fatica cronica (Chronic Fatigue Sindrome CFS) è un disturbo dalle
origine ancora oscure, caratterizzato da una stanchezza prolungata e debilitante,
e da multipli sintomi non specifici, quali cefalea, mal di gola ricorrente,
artromialgie, disturbi del sonno, amnesie, difficoltà di concentrazione e da un
malessere generale. I sintomi per definizione si protraggono per minimo per 6
mesi, ma spesso nella realtà per anni. Non esiste ad oggi un farmaco specifico
per la C.F.S.. I trattamenti effettuati servono a ridurre i sintomi quale il dolore
muscolare e osseo, gli stati febbrili associati alla malattia.
Un recente RTC88 ha evidenziato l’efficacia dell’agopuntura somatica rispetto
alla sham agopuntura, in donne cinesi affette da sindrome da fatica cronica.
16
Cap. 3
Esperienza clinica
Disegno dello studio
Studio in aperto controllato della durata di 12 settimane
Obiettivo dello studio
Obiettivo del nostro studio è stata la valutazione dell’efficacia dell’agopuntura
auricolare come terapia adiuvante a quella standard con Venlafaxina, un potente
inibitore della ricaptazione sia della serotonina che della noreprinefrina, nel
trattamento dei pazienti con fibromialgia. Prima dell’arruolamento è stato
firmato da parte di ogni paziente un consenso informato scritto.
Materiali e Metodi
Sono stati arruolati 4 pazienti, affetti da sindrome fibromialgica diagnosticata
secondo i criteri ACR 1990,89 (Tab.1) di età media 42.2± 6.2 anni, tutti di sesso
femminile (Tab.2), e randomizzati a due bracci terapeutici:
Auricoloterapia + Venlafaxina alla dose stabile di 75 mg/die
17
Venlafaxina alla dose stabile di 75 mg/die
I punti utilizzati per i trattamento auricoloterapico erano i seguenti:
1.
2.
3.
4.
Shen Men
Subcortex
Liver point
2-3 Punti sensibili della
fossa scafoidea
5. Master omega nel lobo
6. P. Endocrino
Lo schema terapeutico prevedeva una seduta a settimana con l’infissione di aghi
per la durata di 30 minuti seguiti dall’applicazione di aghi a semipermanenza da
togliere il giorno prima della seduta successiva.
Le misure di outcome comprendevano le seguenti scale, entrambe
somministrate al baseline e dopo 12 settimane di trattamento:
FIQ (Fibromyalgia Impact Questionnaire) 90
VAS (Visual Analogic Scale) di valutazione del dolore del paziente.
Il questionario FIQ è stato sviluppato per venire incontro alla necessità di una
valutazione dello stato dei pazienti fibromialgici che fosse la più ampia possibile,
comprensiva di molteplici aspetti (funzionalità, livello di dolore, affaticabilità,
disturbi del sonno, alterazioni psicologiche ecc.) ed in grado di valutare l’efficacia
della terapia. E’stato proposto che una variazione del 20% o maggiore nel
punteggio totale sia considerata clinicamente significativa.
La tipica scala VAS è lunga 100 mm e presenta come riferimento agli estremi le
caratteristiche in valutazione: in pratica assenza di dolore o massimo dolore mai
sperimentato.
18
I criteri di esclusione comprendevano:
Età < 18 anni
Assenza di consenso informato
Presenza di malattie mentali
Disturbo bipolare
Ipersensibilità a Venlafaxina
Stato di gravidanza
Terapia con IMAO negli ultimi 14 giorni dal baseline
Terapia antidepressiva negli ultimi 7 giorni dal vaseline
Presenza di patologia flogistica al padiglione auricolare
Analisi statistica
Per la valutazione della modificazione dei parametri nel tempo nell’ambito di
ciascun gruppo di trattamento è stato utilizzato il Test di Wilcoxon
Il T test ha permesso di comparare i 2 gruppi di trattamento relativamente a FIQ
e VAS dolore.
In entrambi i casi è stato considerato significativo un valore P<0.05.
Risultati
Le pazienti in trattamento con auricoloterapia adiuvante hanno presentato un
miglioramento significativo del FIQ total score (P = 0.012) e del VAS score (P =
0.018) rispetto a quelle in trattamento con solo venlafaxina che hanno mostrato
un miglioramento significativo solo del FIQ total score (P=0.043) (Tab 3).
L’analisi comparativa tra gruppi mostrava una differenza significativa tra il
gruppo trattato con venlafaxina ed il gruppo trattato con auricoloterapia
adiuvante per quel che concerne il FIQ score (P = 0.044) ed il VAS score dopo
trattamento (P=0.048). (Graf. 1-2-3)
Nella popolazione studiata non sono stati riportati eventi avversi importanti, né
si
sono
evidenziate
cause
di
19
sospensione
del
trattamento.
TAB. 1
CRITERI DIAGNOSTICI ACR 1990
1
Storia clinica di dolore diffuso da più di 3 mesi
Il
dolore
è
considerato
diffuso
quando
sono
presenti tutte le seguenti localizzazioni: dolore al
lato sinistro del corpo, dolore al lato destro, dolore
al di sopra della vita, dolore al di sotto della vita;
dolore scheletrico assiale in almeno una sede
(rachide
cervicale,
torace
anterieore,
rachide
dorsale o lombo-sacrale).
2.
Dolore in 11 di 18 aree algogene alla
palpazione digitale
Mappa dei tender
points in SF
•
•
•
•
•
•
•
•
•
inserzione del muscolo suboccipitale
superficie anteriore dei processi trasversi di C5C7,
bordo superiore del muscolo trapezio,
spina della scapola vicino al bordo mediale
dell'osso,
seconda giunzione costo-condrale,
epicondilo laterale,
quadrante superiore del gluteo,
parte posteriore del grande trocantere,
cuscinetti adiposi mediali del ginocchio
20
Tab 2. Caratteristiche cliniche demografiche basali di pazienti affetti da
fibromialgia
Caratteristica
Sesso, n. (%)
Femminile
Età, media (DS), anni
Peso, media (DS), KG
Auricoloterapia+Venlafaxina 75 mg /D
Venlafaxina 75 mg /D
2 (100%)
2(100%)
49.2(6.9)
48.6(5.6)
68(13.7)
70(12.4)
Durata della fibromialgia,
media (DS), anni
Storia di depressione, n. (%)
5.5 (8.0)
1 (50)
2(100)
VAS Dolore score
91.2(2.3)
86(8.9)
Tender Points Score (0-18) (SD)
17.2 (3.2)
16.9 (3.6)
FIQ total score (SD)
91.25 (3.6)
6.3 (7.2)
89 (9.3)
Tab 3. Risultati per FIQ, valutazione dei tender points, VAS dolore score
Measure
Auricoloterapia+Venlafaxina Venlafaxina 75 mg /D
75 mg /D
Riduzione, media(DS)
Riduzione, media(DS)
FIQ total score, range 0–100
FIQ subscores, range 0–10
-58.1(24.5)
-32.8 (24.8)
Dolore
Fatica
Noia/ Apatia
Depressione
Ansietà
-5.4
-4.4
-4.1
-5.2
-4.9
-3
-3.6
-4.9
-3.6
-2.4
Tender points, range 0–18
-2.18
-1.08
VAS pain score
-59.2 (27.9)
-32(23.8)
21
Graf. 1 Variazione del FIQ e VAS pre e post-trattamento nei due
gruppi
100
80
60
40
20
0
FIQ pre
Venlafaxina
Auricoloter.+V
enlafaxine
FIQ post
100
VAS pre
VAS post
80
60
40
20
0
Auricoloter.+Venlafaxina
Venlafaxina
22
Mean FIQ score
Graf.2 riduzione percentuale del FIQ e VAS dolore nei due
gruppi di trattamento
100
80
60
40
20
0
baseline
Mean VAS pain score
Venlafaxina
12 weeks
Auricolot.+Venlafaxine
100
80
60
40
20
0
baseline
Venlafaxina
12 weeks
Auricoloter.+Venlafaxine
Grafico 3. Miglioramento medio di FIQ Total score e Vas dolore
score
0
-10
-20
Auricoloter.+Venlafaxin
a
-30
Venlafaxina
-40
-50
-60
FIQ Total score
VAS Pain
23
Discussione e Conclusione
L’effetto antalgico della stimolazione auricolare è conosciuto ormai da tempo e
proprio per le malattie reumatiche, dove il dolore muscoloscheletrico trova una
delle sue maggiori estrinsecazioni, esiste una delle principali indicazioni di
applicazione. I lavori in letteratura esaminati ne confermano l’efficacia .
Relativamente all’esperienza clinica di impiego dell’auricoloterapia nelle
sindrome fibromialgica, nonostante la brevità dello studio (12 settimane) e
l’esiguo numero di pazienti studiato, è possibile affermare che l’aggiunta del
trattamento auricoloterapico alla terapia farmacologia convenzionale della
fibromialgia ha innalzato l’efficacia dell’NSRI nel migliorare globalmente i sintomi
della SF: ciò potrebbe costituire, sulla base dei versi siti d’azione, un razionale per
una terapia di associazione e potenziamento al fine di un miglioramento della
funzionalità e della qualità di vita in pazienti con SF ed inadeguata risposta
terapeutica.
I punti prescelti per il protocollo terapeutico di agopuntura auricolare sono quelli
in grado di regolare diverse disfunzioni tipiche della SF: azione miorilassante del
liver point, regolazione della funzione vegetativa di diversi metameri lungo al
cosiddetta “linea o doccia neurovegetativa”, a livello della fossa scafoidea dove
proiettano i nuclei simpatici midollari, azione ansiolitica del master omega,
sedazione della corteccia cerebrale con efficacia anti-insonnia per il subcortex,
azione di riequilibrio della funzione della ghiandola pituitaria del punto
endocrino e l’azione di riequilibrio psichico generale dello Shen Men.
Gli studi futuri dovranno però valutare l’efficacia a più lungo termine e su
campioni rappresentativi delle diverse razze, etnie e classi di età, in modo da
riprodurre più da vicino le realtà cliniche. Inoltre, sarebbe auspicabile lo sviluppo
di un gruppo essenziale di parametri di esito al fine di consentire un confronto
adeguato tra i diversi tipi di trattamento per un più rapido sviluppo di uno
standard terapeutico uniforme per questa popolazione di pazienti.
24
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